diálisis peritoneal

Diálisis peritoneal: Fisiología, adecuación y prescripción (parte 1)

Dr. Camilo U. Jaén RussoResidente de NefrologíaServicio de Nefrología

CHDrAAM

La diálisis peritoneal (DP) fue efectuada por primera vez en humanos en Alemania por Ganter en la década de los 20.El tratamiento exitosos en pacientes con LRA no fue reportado hasta finales de la década de los 40 gracias a Palmer.

En los años 60 se inicia su uso como terapia crónica en pctes con ERCT.

En los años 70 gracias a Boen, McDonald y Tenckhoff se desarrollan los catéters con almohadilla (cuff) y las cicladoras.En 1977 Moncrief y Popovich desarrollan la terapia continua ambulatoria (CAPD), dando paso a su uso masivo como TRR.

Historia

Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. CHAPTER 59 – Peritoneal Dialysis; Ajay Sharma Peter G. Blake

La diálisis peritoneal es el transporte de solutos y agua a través de una membrana que separa

dos compartimentos.

• El intravascular (sangre de los capilares intraperitoneales).

• La solución dializante en la cavidad peritoneal

Estos compartimento

s son:

• Volumen (dwell)• Frecuencia de recambio• Concentración osmótica de la solución

La eficiencia de la terapia dialítica

depende de:

Definición

Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

Durante el curso de la

terapia se dan 3 mecanismos de

transporte de forma simultánea:

Difusión Ultrafiltración Absorción

Tipos de transporte


El peritoneo es la membrana que envuelve la cavidad peritoneal.Su superficie se asemeja a la superficie corporal total (1-2 m2).

Se divide en:

• Visceral: 80%• Parietal: 20%

Anatomía


Peritoneo visceral:• Arteria mesentérica superior• Vena sistema porta

Peritoneo parietal:• Arterias lumbares, intercostales y epigástrica • Vena cava inferior

Drenaje linfático:• Linfáticos diafragmáticos, conducto linfático derecho

Anatomía


La membrana peritoneal está compuesta por:• Monocapa de células mesoteliales:• El mesotelio posee microvellosidades que producen una

delgada capa de fosfolípidos y aumentan la superficie peritoneal efectiva.

• Intersticio:• Fibras de colágeno• Fibroblastos• Adipocitos• Capilares peritoneales• Capilares linfáticos

Histología


Histología


•La capa de gel del capilar endotelial•El endotelio capilar•La membrana basal endotelial•El intersticio•El mesotelio•La capa de gel mesotelial

Dentro de la membrana peritoneal existen 6

resistencias al

transporte de solutos:

Modelos de transporte peritoneal


Modelo de los 3 poros

Los capilares peritoneales son la barrera crítica para

el transporte peritoneal.

El movimiento através de ellos es mediado por poros

de 3 tamaños distintos.



Poros de

gran tamaño

•Tienen un radio de 20-40 nm.•Permiten el paso de moléculas de gran tamaño como proteínas mediante convección.

Poros de pequeño tamaño

•Tienen un radio de 4-6 nm.•Son muy abundantes.•Permiten el paso de moléculas pequeñas (urea, creatinina, sodio, potasio, asociadas a agua).

Ultraporos

•Tienen un radio de < de 0.8 nm.•Son responsables del transporte de agua únicamente (aquaporinas).



Ultraporo r < 0.8 nm

Poro pequeñor= 4.0 – 6.0 nm

Poro grande R > 20.0 nm

Agua

Solutos pequeños:Urea, creat

Na, K

Macromoléculas



Modelo distributivo

Se basa en la distribución de los capilares en la membrana peritoneal.

Y la distancia que tienen que viajar los solutos y el agua

de los capilares al mesotelio.



Modelo distributivo

Fluido peritoneal

Mesotelio

Capilares

Flessner MD Peritoneal Transport Physiology: Insights from Basic Research; J Am Soc Nephrol 1991

En base a este modelo el transporte de solutos y agua es dependiente del área de superficie de los capilares peritoneales y su distancia del peritoneo.

No depende de la superficie peritoneal total.

De este modelo se obtiene el concepto de área de superficie peritoneal efectiva.

Modelo distributivo


Difusión: Los solutos urémicos y el potasio difunden de los capilares peritoneales a la solución dializante, mientras que el bicarbonato, la glucosa y el lactato lo hacen en dirección opuesta.

Fisiología del transporte peritoneal


La difusión peritoneal depende de varios factores:

Gradiente de concentración:

Es máximo al inicio de la

diálisis.

Se puede contrarrestar su pérdida mediante

aumento de intercambios y

mayores volúmenes.

Superficie peritoneal efectiva:

Se puede aumentar mediante mayores

volúmenes de infusión.

Resistencia intrínseca de la m. peritoneal

Peso molecular del soluto



Ultrafiltración: Ocurre como consecuencia del gradiente osmótico entre la solución dializante hipertónica y el capilar peritoneal relativamente hipotónico.



La ultrafiltración peritoneal depende de:Gradiente

de concentrac

ión del agente

osmótico (ej.

glucosa)Es máximo al inicio de la diálisis

Disminuye en la presencia

de hiperglicemia

Disminuye por dilución y

difusión de la glucosa a la

sangre

Área de superficie peritoneal efectiva

Conductividad

hidráulica de la m.

peritoneal

Coeficiente de

reflexión para el agente

osmóticoMide el grado

de difusión del agente osmótico

Va de 0 a 1 (siendo menor su difusión al acercarse a 1)

Gradiente de presión hidrostátic

a

Gradiente de presión oncótica

Tamizado (sieving)



Nivel de glucosa en el dializado vs tiempo de permanencia

Gradiente de concentración


Absorción: Este proceso ocurre vía linfática a una tasa relativamente constante, la mayoría de la absorción de fluídos y solutos se da a nivel del peritoneo parietal hacia los tejidos de la pared abdominal. Típicamente la absorción se da a una tasa de 1.0 a 2.0 ml/min.



Prueba de equilibrio peritoneal (PET)Se utilizan tasas de equilibrio

entre el dializado y el plasma (D/P).

Urea

Creatinina

Sodio

Permite valorar la

difusión y la ultrafiltración

de forma combinada.

Determina la velocidad de transporte de

la m. peritoneal (tipo de

transportador)

La tasa D/P es influenciada por:

Peso molecular del soluto

Permeabilidad de la membrana

Área de superficie efectiva

Valoración Clínica


Se utiliza una solución dializante estándar de 2L de dextrosa al 2.5%.

Se toman muestras del dializante a las 0,2 y 4 horas y una muestra de plasma a las 2 horas (creatinina y glucosa).

El cálculo de la relación glucosa en el dializado a la hora 4, entre la glucosa en el dializado a la hora cero. (D/D0 G), nos permite estimar el grado de difusión de la misma al plasma.

Cálculo del PET


Para poder ser reproducible, el cálculo del PET es un

procedimiento estandarizado, que toma en cuenta los siguientes factores:

Duración del intercambio previo a la prueba

Volumen de infusión

Posición durante la infusión, tiempo de permanencia y drenaje.

Duración de la infusión y el drenaje

Método de toma de la muestra y procesamiento

Cálculo del PET

Twardowski, ZJ, Nolph, KD, Khanna, R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138.

Realizar una pre-infusión

nocturna 8 a 12h

previas al procedimie

nto.

Drenar el dializado nocturno

en posición supina por un

tiempo no superior a

los 25 minutos.

Infundir 2 L de sol.

dializante en un

período de 10

minutos con el

paciente en

posición supina.

El paciente

debe girar de

un lado al otro cada 400ml de infusión.

Al completar la infusión

(tiempo 0) y a los 120 min (2h), extraer

200ml de sol.

dializante, tomar 10ml

para muestra y

regresar los 190 ml

restantes.

Procedimiento para el cálculo del PET


Obtener una

muestra de sangre a los

120 min.

Permitir que el paciente deambule libremente durante las

4 horas.

Al finalizar las 4h,

drenar el dializado

(no exceder 20 min).

Medir el volumen total del

dializado y tomar 10ml de muestra.

Procedimiento para el cálculo del PET


Cálculo del PET

Twardowski ZJ, Clinical Value of Standardized Equilibration Test in CAPD Patients, Current Concepts of CAPD, Blood Purif 1989;7:95-108.

Clasificación del

tipo de membrana peritoneal.

Escogencia del tipo de

prescripción de diálisis.

Monitoreo de la función de la m. peritoneal

Dx de daño agudo a la m.

peritoneal.

Aplicaciones clínicas del PET

Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen tasas de transporte promedio.

El tercio restante se divide en partes iguales entre transportadores altos y bajos.

Parece existir una asociación entre transportador alto y mayor edad.

Tipos de transportadores

Rumpsfeld M, McDonald SP, Purdie DM, et al. Predictors of baseline peritoneal transport status in Australian and New Zealand peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2004; 43:492.

Clasificación funcional de la membrana peritoneal


Tipos de transportadores

Transportador altoEquilibrio rápido y completo: urea y creatinina

• Área de superficie peritoneal efectiva extensa• Elevada permeabilidad intrínseca de la membrana

Pierden rápidamente el gradiente osmótico para UF:

• Glucosa difunde hacia la sangre a través de la membrana de alta permeabilidad

Tienen valores altos de D/P (urea, Cr, Na)

Tasas de UF y valores de D/D0 bajas

Mayor pérdida de proteínas y albúmina sérica baja


Se benefician de prescripciones con tiempos de permanencia cortos (2h)

Se recomienda el uso de terapias como NIPD o APD (automatizada).

Transportador alto

Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Transportador bajo

Equilibrio menos completo y más lento para urea y Cr• Baja permeabilidad de la membrana• Menor área de superficie peritoneal efectiva

Valores bajos de D/P (urea, Cr, Na)

Valores de UF: buenos, elevados

Valores de D/D0: elevado

Menor pérdida de proteínas y albúmina sérica más alta


Se benefician de prescripciones con tiempos de permanencia largos (CAPD).

Transportador bajo


Tienen rangos intermedios para las tasas:D/P Cr, D/D0 G, UF

Transportadores promedio


Transportadores rápidos vs lentos en DP


TIPO DE TRANSPORTE DE MEMBRANA

TRANSPORTE DE SOLUTOS

UF EN 4 HRS

ALTO Rápido Mala

PROMEDIO – ALTO Moderadamente rápido

Regular

PROMEDIO - BAJO Moderadamente lento

Buena a muy buena

BAJO Lento Muy buena

Estudios contradictorios.

Estudios iniciales fueron hechos en pacientes en CAPD.

Se argumenta el aumento de la mortalidad en transportadores rápidos a sobrecarga hídrica, malnutrición e incremento en las pérdidas proteicas.

Estudios mas recientes apoyan que el riesgo de mortalidad está mas relacionado al manejo y la prescripción adecuada que al tipo de transportador.

Transportadores rápidos y mortalidad

Estudio CANUSA 606 pacientes fueron evaluados mediante PET.

Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285

Churchill DN, peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. The Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1998; 9:1285

Depende del balance entre la UF peritoneal y la absorción peritoneal.

Tanto el tipo de membrana como el flujo linfático son variables que no son modificables.

Eliminación neta de líquido


•Soluciones de mayor hipertonicidad (ej. Dextrosa al 4.25%).•Menores tiempos de permanencia.•Mayores volúmenes de infusión.

Maximizado del gradient

e osmótico

:



Utilización de agentes osmóticos con mayor coeficiente de reflexión (ej. Icodextrina).

Incremento el gasto urinario (uso de diuréticos).



Eliminación neta de líquido en transportador promedio alto

Icodextrina

4.25%

2.5%

1.5%

Ultrafiltración para Glucosa e Icodextrina en transportador alto vs

bajo

Mayores volúmenes de infusión:

• Aumentan la UF:• Gradiente osmótico persiste durante más

tiempo (mas glucosa IP).• Incremento en el área de superficie

peritoneal efectiva• Disminuyen la UF:

• Aumenta la presión intraabdominal • Aumenta la absorción linfáticaEl efecto neto de ambas fuerzas es difícil de predecir



Presión intraabdominal vs UF


Volumen de recambio (ml/kg de peso corporal)

Pre

sión intr

aabdom

inal (c

m H

2O

)

En DP la remoción de sodio es menor que la remoción de agua.

Esto se da por el fenómeno de tamizado (sieving) del sodio a nivel de las acuaporinas.

En las etapas iniciales de la diálisis la concentración de sodio de la sol. dializante cae rápidamente.

En fases mas tardías (4h), el gradiente de concentración favorece la difusión de sodio al dializante nuevamente.

Se requiere de soluciones de mayor hipertonicidad para remover mas sodio (ej. dextrosa al 4.25%).

Remoción de sodio


En promedio se pierden 5-10g de proteínas/día.

La mitad es albúmina.

Las pérdidas proteicas son mayores y el nivel sérico de albúmina es menor en transportadores altos.

Las pérdidas proteicas son mayores en regímenes continuos vs intermitentes.

La peritonitis incrementa la pérdida proteica (aumento de superficie peritoneal efectiva).

Pérdidas proteicas


Existe evidencia de que la FRR persiste por

mas tiempo y a un nivel mas alto en los pacientes en DP vs HD.1

Función renal residual

Estudio CANUSA (1996)• Disminución de 0.1 unidades del Kt/V (peritoneal y residual) se asoció

a un incremento del 5% de riesgo de muerte.

Estudio ADEMEX (2002) • 11% incremento en mortalidad por cada 10ml/sem/1.73m2

disminución de Ccr• 6% aumento mortalidad por cada 0.1 unidad de disminución de Kt/V

urea2

1. Manual de Diálisis 4ta Ed. John T. Daugirdas

2. Principles and Practice of Dialysis. 4th Ed. William Henrich

Kt/V vs mortalidad en CAPD

Diálisis peritoneal: Fisiología, adecuación y prescripción (parte 2)

Dr. Camilo U. Jaén RussoResidente de NefrologíaServicio de Nefrología

CHDrAAM

Continuous ambulatory peritoneal

dialysis (CAPD).

Automated peritoneal

dialysis (APD).

Híbridos

Tipos de diálisis peritoneal


La solución dializante está siempre presente en el abdomen.

3-5 recambios/día.

El drenaje y la infusión de la sol. dializante se realiza de forma manual y con ayuda de la gravedad.

CAPD


Ventajas:

Es un sistema sencillo.

Bajo costo (relativo).

No depende de equipos

(cicladoras).

Desventajas:

Requiere múltiples sesiones (30 a 40 min por sesión).

Limitación en las actividades

diarias.

CAPD


Volumen:• Existen bolsas para

adultos disponibles en 1.5, 2.0, 2.25, 2.5 o 3.0 L.

• El volumen mas utilizado es de bolsas de 2.0 L.

Concentración:• Glucosa (1.5%, 2.5%, 4.25%)• No contienen potasio• Concentración del resto de los

electrolitos varía según fabricante.

• Concentración de sodio usualmente es entre 132-134mM.

Soluciones en CAPD


Composición de algunas soluciones usadas en CAPD

Concentración de glucosa anhidra:• 1.36%, 2.27%, 3.86%

Existen soluciones que utilizan bicarbonato en lugar de lactato, (causa menos molestia al infundirse).

En los últimos años se ha optado por soluciones con nivel de calcio mas bajo (1.0-1.25 mM), por el menor riesgo de hipercalcemia.

El agente osmótico mas utilizado es la dextrosa.

La dextrosa predispone a:• hiperglicemia, dislipidemia, obesidad, daño a la membrana

peritoneal.

Soluciones en CAPD


Hipótesis: La bioincompatibilidad de las soluciones basadas en dextrosa son atribuibles a la presencia de PDG generados durante la esterilización con calor.

Se midió el efecto de 6 PDG:

Acetaldehído

Formaldehído

2-furaldehído

Glioxal

Metilglioxal

5-hidroximetil-furaldehído

Cultivos de células mesoteliales humanas.

Efecto en la proliferación celular, la síntesis de IL-6, viabilidad celular.

Los resultados indicaron que existe un alto potencial citotóxico y de daño a la m. peritoneal al exponerse a los PDG.

Se sugiere que el daño se da por exposición prolongada y daño acumulativo, no por lesión directa aguda.

Mecanismos de glucotoxicidad de la m. peritoneal

Solución a base de aminoácidos:• Se utilizan para soporte nutricional.• Tienden a causar acidosis y elevación del BUN en

uso prolongado.

Icodextrina:• Es una sol. isoosmolar.• Su absorción por los linfáticos es mucho menor

que la de la dextrosa.• Se utiliza en pacientes con falla en la UF.• Se utiliza en intercambio nocturno en CAPD,

intercambio diurno en APD.

Soluciones en CAPD


CAPD

Peritoneal Dialysis Prescription Pocket Guide. Baxter

Es el método utilizado en la mayoría de los países desarrollados.

Utiliza cicladoras.

La APD se divide en:

Diálisis peritoneal cíclica continua

(CCPD).

Diálisis peritoneal nocturna

intermitente (NIPD).

APD


Ventajas:

Permite realizar una TRR continua sin la

necesidad de recambios durante el

día.

Reduce la fatiga y el desgaste del

paciente.

No limita las actividades diarias

(individuos activos).

Desventajas:

Necesita una cicladora.

Es mas costosa y compleja que la

CAPD.

Puede haber complicaciones asociadas a la infusión diurna

prolongada (CCPD)

APD


Son máquinas que

ciclan automáticamente las soluciones dializantes hacia adentro y afuera

de la cavidad abdominal.

Utilizan bombas hidráulicas.

Calientan la solución previo a su infusión (a temperatura corporal).

Contienen diversas alarmas (presión, flujo,

UF, tiempo).

Tiempo total en la cicladora varía entre 8

a 10 horas.

Los volúmenes varían entre 1.5 a 3.0L por

ciclo.

El número de ciclos varía entre 3 a 10 por

noche.

Cicladoras


APD


• Se realiza un recambio nocturno durante el período en que el paciente duerme, requiere el uso de cicladora.

CAPD con recambio nocturno

automatizado:

• Se realiza en casos en que se desee mejorar la UF y la depuración.

• El recambio diurno puede ser realizado manualmente o por cicladora.

APD con recambio adicional

durante el día:

Híbridos


Formas combinadas (híbridos)


Prescripción inicial y medidas de adecuación

La modalidad de DP depende de varios factores:

Tipo de membrana

Preferencias del paciente:

Estilo de vida

Tipo de empleo

Lugar de residencia

Comodidad con el uso de la cicladora

Soporte social y familiar

Costo de la terapia


La meta de depuración

(clearence target) es un tema crítico

a la hora de prescribir el tipo

de DP.

Se puede definir esta meta como:

El valor (del índice) que una

vez alcanzado su incremento no

conlleva a mejora

clínicamente significativa en

el pronóstico del pcte.

Metas de depuración


La depuración en la DP se mide a través de índices como el Kt/V y/o la Depuración de creatinina (CrCl).

Ambos índices incluyen la depuración peritoneal y la función residual renal.

Medición de la depuración


Es un índice que mide la depuración de Urea.

Deriva de cálculos de depuración en hemodiálisis.

Se mide el contenido de urea de una colección de dializado de 24h.

La FRR se calcula en base a la depuración de urea en orina de 24h.

Cálculo del Kt/V


Cálculo del Kt/VKt/V peritoneal = Volumen del dializado en 24h x D/P de urea. / Volumen de agua corporal total

Kt/V renal = dep. de urea en orina de 24h.

Kt/V total diario = Kt/V peritoneal + Kt/V renal

Kt/V semanal = Kt/V total diario x 7.

Para el cálculo del volumen (ACT) se recomienda utilizar la fórmula de Watson o Humer-Weyers.


La depuración total se ajusta en base a la SCT (1.73 m2).

CrCl peritoneal semanal es = D/P de Cr x Vol. drenado 24h x 7.

CrCl renal semanal = { [(CreatU/CreatP) x (Vol. Orina de 24h/1440 min/día) ] + [(NUu/NUp) x (Vol. Orina de 24h/1440 min/día) ]}/2 x x 7.

CrCl total semanal = CrCl peritoneal semanal + CrCl renal semanal

Cálculo del CrCl semanal


Estudio prospectivo aleatorizado controlado. 1000 pacientes. 2 grupos:

Control: CAPD convencional (4x2L). Intervención: Prescripción modificada para alcanzar una

CrCl de 60L/sem, (4x2.5L; 4x3L) Seguimiento a 2 años. Kt/V promedio fue 1.62 y 2.12 respectivamente.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a falla en la técnica, mortalidad o calidad de vida entre ambos grupos.

Frecuencia de monitoreo

• Al mes de iniciada la terapia.

• c/4 meses subsecuentes.

• Al hacer un cambio en la prescripción.

• Al haber un cambio en la condición clínica del paciente.

Las guías KDOQI (2006)

recomiendan medir el

Kt/V:


Se debe mantener un

Kt/V semanal ≥ 1.7

Medir Función renal residual cada 2 a 3 meses si es > de 100

ml/día.La medición del PET puede cambiar ligeramente en el

tiempo, se recomienda medirlo 2 veces al año.

Frecuencia de monitoreo

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations; Peritoneal Dialysis Adequacy 2006 Updates.

Guías de adecuación de DP

Medidas complementarias en la adecuación

PET

Kt/VCcr


Función rena

l residual

:

• Puede llegar a ser hasta el 50% del total de depuración en DP. (al inicio de la terapia).

• Es un predictor de pronóstico mas importante que la depuración peritoneal per se.

• Puede ser preservada mediante:• Uso de IECA´s o ARA II.• Minimizando la exposición a

nefrotóxicos (AG´s, AINES, radiocontrastes).

Determinantes de la depuración en DP


Tipo de

transportador:

• Es un factor pronóstico determinante de sobrevivencia del paciente y de la técnica especialmente en CAPD.

Tamaño

corporal:

• Los índices de depuración son normalizados en base al ACT o SCT.

• Mayor masa corporal se asocia a mayor dificultad para conseguir las metas del tx.

• Existe controversia en cuanto a peor pronóstico en pacientes de mayor SCT.



Tipo de

prescripción:

• CAPD:• Frecuencia• Volumen de intercambios• Concentración de la solución.

• APD:• Recambios diurnos• Tiempo en la cicladora• Volumen de cada recambio• Frecuencia de los ciclos (no mas de 9).• Concentración de la solución



Objetivo: Determinar la frecuencia óptima de

intercambios en APD que brinde el mayor beneficio en la depuración, en contraste con el mayor tiempo en la cicladora, así como de infusión y drenaje.

18 pacientes. 4 prescripciones de APD (todas de 9h).

5x2L, 7X2L, 9X2L, 50% TPD. Conclusión: La prescripción de 7x2L y de 9x2L es

superior en el control de electrolitos, UF, depuración a la de 5x2L, sin embargo son mas costosas.

Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 548–556, 2000.

Prescripción inicialDos escenarios:

• Pte con FRR (diuresis > 100 ml/día)• Dosis menos intensa

• Ptes sin FRR:• Requiere dosis más intensa

Al inicio no conocemos las características de la membrana:

• Asumir transportador promedio

Al conocer el PET:

• Ajustar la dosis de diálisis


Individualizar la terapia


Gracia

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