DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Litiasis Renoureteral

Dra. Silvana F. Ciardullo

Médica Especialista en Diagnóstico Por Imágenes

Introducción

El 12% de la población tendrá un cólico renal durante su vida, y un 50% de ellos tendrá recurrencia.

La presentación clínica es típica: dolor agudo localizado en el flanco que irradia a la pelvis y zona genital. Cuando el cálculo se aproxima a la unión vesico-uréteral comienzan los síntomas urinarios, urgencia miccional, disuria, dolor uretral. Los pacientes habitualmente se encuentran molestos e inquietos, con sensibilidad cutánea aumentada en dicho flanco.

Las imágenes siempre han tenido un rol preponderante en el manejo de los pacientes con dolor en el flanco y posible urolitiasis, buscando confirmar la/s litiasis, su localización, grado de obstrucción y posibles complicaciones.

Objetivos

Recordar los métodos de diagnóstico que tienen indicación en la detección, caracterización y seguimiento de la litiasis renoureteral.

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos.

Identificar los hallazgos en imágenes, directos e indirectos, que establecen el diagnóstico de esta patología.

Aplicar estos conocimientos en la práctica clínica diaria, indicando en cada paciente el algoritmo más apropiado.

Métodos de Diagnóstico

1. Radiología:

A. Rx Simple de árbol urinario.

B. Radiología contrastada:

• Urograma Excretor o Pielografía Excretora.

• Pielografía Retrógrada.

• Pielografía Anterógrada Percutánea.

2. Ultrasonografía o Ecografía.

3. Tomografía Computada.

4. Resonancia Magnética.

En desuso

Clasificación según su composición

Litiasis Cálcica:

Idiopática: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc.

Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc.

Litiasis de ácido úrico:

Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemolítica.

Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de proteínas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosúricos.

Litiasis de xantinas: déficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinol

Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolíticos(Proteus)

Litiasis cistínica: manifestación clínica de la cistinuria humana (tubulopatía hereditaria)

Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores

etiológicos

asociados

Oxalato de

calcio

40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes

metabólicos (Hipercalciuria;

hiperoxaluria)

Hidroxi

apatita

20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin

alteraciones

Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 …

Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia

o

hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones

renales

Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria

(tubulopatía

hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

1A. Radiografía de Árbol Urinario

Las litiasis coraliformes son

fácilmente diagnosticadas en la Rx

simple por su configuración, que

representa un molde del sistema

pielocalicial y su densidad cálcica.

Litiasis Coraliforme

1A. Radiografía de Árbol Urinario

Paciente se sexo masculino de 62

años de edad.

Consulta por dolor tipo cólico

derecho.

Ecografía renal que muestra

dilatación pielocalicial derecha.

En la Rx simple de árbol urinario

se identifica imagen focal

ovoidea de densidad cálcica

paravertebral derecha (flecha).

Combinación de los Métodos

Cuando a la ecografía se le agrega la radiografía directa de abdomen, se observa una sensibilidad del 77% y una especificidad del 92%.

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

1B. Urograma Excretor

Jack W. T Sao, et al.

Indinavir Crystalluria

N ENGL J MED 1999; 340:1329

Litiasis por Indinavir

Litiasis Radiolúcida

Rx Directa Rx 5 minutos Rx 15 minutos

Urograma Excretor:

Sensibilidad: 45% Especificidad: 77%

Nefrocalcinosis

En la etapa de excreción del UE se demuestra su localización en el parénquima renal:

• Calcificaciones corticales o distróficas

• Calcificaciones medulares o intersticiales

• Calcificaciones intratubulares

2. Ecografía

Signo Directo: visualización de la litiasis imagen hiperecogénicacon sombra acústica posterior, sean radiopacos o no.

Sensibilidad: 37%

Signo Indirecto: Dilatación del sistema pielocalicial y del uréter proximal a la obstrucción.

Sensibilidad: 74%

SIGNO DIRECTO SIGNOS INDIRECTOS

2. Ecografía

VENTAJAS:

Amplia disponibilidad y bajo costo.

No tiene contraindicaciones.

Es la primera elección en niños y embarazadas.

Diagnóstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal.

INCONVENIENTES:

La visualización directa del cálculo es más difícil cuando su tamaño es menor a 4mm y cuando se localiza los tercios medio y distal del uréter (excepto el segmento intramural) por la interposición de aire intestinal.

No evalúa la función renal.

Es operador y equipo dependiente.

2. Ecografía

Eco Doppler Color:

La evaluación del jet ureteral con doppler color en un corte axial a la altura del trígono vesical, mostrará en el caso de una obstrucción, una asimetría del registro con menor velocidad, amplitud y duración, o incluso ausencia del jet de ese lado.

1. Dilatación pielocalicial 2.Uréter distal dilatado 3. Jet ureteral asimétrico

3. Tomografía Computada

TC Helicoidal o Multidetector sin contraste:

Sensibilidad: 94%

Especificidad: 100%

VPP: 93-98%

VPN: 83-97%

Litiasis en tránsito postlitotricia

3. Tomografía Computada

Hallazgo VPP Incidencia Observación

1. Signo del anillo 90% 50-70% >Litos <5m

2. Dilatación ureteral 60% 60-90% Otras causas

3. Estriación periureteral 100% 60-70% >Drenaje linfático

1 2 3

3. Tomografía Computada

Hallazgo VPP Incidencia Observación

1. Estriación renal 80% 40-80% >6 días de obstrucción

2. Obliteración del seno renal 70% 60-70% Raro en pacientes jóvenes

3. Aumento del tamaño renal 60% 30-70% Edema aguda

1 2 3

3. Tomografía Computada

INCONVENIENTES:

La más importante es la dosis de

radiación que recibe el paciente,

ya que la posibilidad de

recurrencia es alta en esta

patología y es probable que el

paciente requiera nuevos

exámenes o exámenes repetidos.

Para subsanar este problema se

han creado protocolos de baja

dosis, con similares especificidad y

sensibilidad, y una reducción de la

dosis radiante de la mitad (similar

a la de un urograma excretor).

VENTAJAS:

Es un examen de fácil realización.

La adquisición de un volumen de

información de todo el abdomen

en una única apnea (60 segundos),

No requiere preparación aunque es

conveniente una retención de

orina de una o dos horas.

No requiere la administración de

contraste oral o EV, que podrían

dificultar la identificación de un

cálculo o su diagnóstico

diferencial.

Comparación de los Métodos

1. Radiología:

Sensibilidad………………..45%

Especificidad………………77%

2. Ecografías:

Sensibilidad

• Litisasis……………………37%

• Uronefrosis………………..74%

• Asimetría “jet ureteral”……81%

Especificidad……………….90-92%

3. TCMD:

Sensibilidad………………..94-96%

Especificidad………………96-99%

Radiology 2000;217: 792-797

Radiology 2003;228: 319-329

4. Resonancia Magnética

Utiliza ondas de radiofrecuencia, no irradia al paciente.

Es necesaria la colaboración del paciente.

Para evaluar la función renal es necesario administrar contraste EV, el gadolinio (no es un compuesto iodado).

Pueden obtenerse imágenes del sistema excretor sin necesidad de administrar un contraste EV: UroRM

Es una opción en pacientes pediátricos y embarazadas, cuando hay dudas con la ecografía.

4. Resonancia Magnética

INCONVENIENTES:

No siempre está disponible.

Alto costo

Tiempo de examen: al menos 30 minutos.

Recordar las contraindicaciones absolutas (P.ej: marcapasos cardíaco; neuroestimuladosres;etc.).

Cólico

renal

Rx árbol urinario

+

Ecografía

Positiva:

Litiasis ureteralDudosa

Pielo TC

Sin contraste

Litiasis

Uretral

Tratamiento

Litiasis Ureteral

Diagnóstico de

Otra patología

Otra

Patología

Tratamiento

Específico

Algoritmo Diagnóstico

Conclusiones

1. Actualmente la TCMD sin contraste se considera el goldstandard en el diagnóstico de la litiasis.

2. Teniendo en cuenta la alta incidencidencia de recurrencias, la radiología convencional y contrastada deben considerarse para el seguimiento del paciente.

3. En ciertos escenarios, una Rx de árbol urinario y una ecografía con hallazgos positivos pueden establecer el diagnóstico.

4. En pacientes embarazdas y niños la primera opción es la ecografía, en caso de dudas, puede indicarse la RM, si no existen otras contraindicaciones.