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Diagnóstico clínico e exames subsidiários da trombose venosa profunda

The clinical diagnosis and routine tests of the deep venous thrombosis

Amélia Cristina Seidel Descritores: trombose venosa profunda, diagnóstico Key words: deep venous thrombosis, diagnosis

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que se caracteriza pela formação aguda de trombos em veias profundas1.

O diagnóstico acurado e o tratamento precoce são essenciais e têm demonstrado que podem reduzir a incidência de embolia pulmonar e mortalidade associada; aliviar os sintomas agudos na perna e prevenir a extensão da TVP de veias da perna para veias proximais2,3.

A falência no diagnóstico e tratamento da TVP pode levar a síndrome pós-trombótica, a doença tromboembólica pulmonar crônica e a hipertensão pulmonar4. E os riscos do tratamento com a heparina parenteral está associado com 5% de risco de sangramento e com o anticoagulante oral 5 a 20% de risco de sangramento5.

O diagnóstico clínico é pouco confiável, necessitando exames complementares para sua confirmação, pois 50% ou mais dos casos confirmados não apresentam sinais clínicos1.

Importante para o diagnóstico, são os fatores de risco, que associados aos sinais e sintomas podem facilitar o diagnóstico de TVP1,4: 1. operações ortopédicas: que apresentam alta incidência de TVP devido o tempo de imobilização, a lesão vascular e a ativação dos fatores de coagulação. Incidência em prótese de quadril = 51%, em prótese de joelho = 71% e em fratura de quadril = 48%. 2. operação abdominal e outras: quanto maior a operação maior o risco de TVP. Incidência em grandes operações abdominais eletivas = 25 - 30%, em urológicas = 41%, em vasculares = 23 - 34% e em ginecológicas = 17.5%. 3. anestesia: é mais freqüente na anestesia geral, devido a diminuição da velocidade de fluxo na veia femoral e também a ação dos anestésicos locais sobre leucócitos, plaquetas, hemácias e sobre a interação endotélio-componentes sangüíneos. 4. trauma: a interpretação da incidência é difícil devido a associação com fraturas de quadril e de membros inferiores. Incidência em trauma de membros inferiores = 69% e trauma de tórax, face ou abdome = 50%. 5. neoplasia: principalmente em pacientes submetidos a condições desencadeantes de TVP como operações, imobilização, fratura de quadril. Também porque certos tumores produzem ou induzem a produção de fatores pró-coagulantes e em outros há diminuição da atividade fibrinolítica. E ainda a infiltração ou compressão pelo tumor levando a redução do fluxo sangüíneo. 6. quimioterapia: como possível mecanismo trombogênico tem sido referida a diminuição de inibidores fisiológicos da coagulação, como de proteínas C e S e de

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antitrombina III. Mas pode ser difícil diferenciar o efeito trombogênico das drogas daquele causado pela própria doença neoplásica. 7. insuficiência cardíaca: devido ao aumento da pressão venosa central, a diminuição da velocidade de circulação, imobilidade do paciente e talvez a hipóxia tecidual. 8. idade: a incidência é maior após os 40 anos, havendo aumento progressivo com a idade. A hipótese para explicar este fato é que a diminuição da resistência da parede da veia poderia propiciar a dilatação da mesma, com conseqüente diminuição da velocidade sangüínea, facilitando o desenvolvimento da trombose. Também foi encontrada uma menor atividade fibrinolítica nas veias das pernas de indivíduos de mais de 65 anos. 9. imobilização: o tempo de imobilização é um fator clínico muito importante. Mesmo com um período de imobilização menor que 7 dias a incidência de trombose pode ser de 15% e em períodos mais longos pode chegar até a 80%. 10. gravidez e puerpério: são períodos de maior risco para TVP que ocorre provavelmente por diminuição da atividade fibrinolítica no último trimestre da gravidez e no início do trabalho de parto, liberação de tromboplastina tecidual no momento da separação placentária e estase venosa pela contração uterina e pela vasodilatação. O risco de TVP em grávidas aumenta ainda mais em mulheres com desordens trombofílicas inerentes, tais como: resistência a proteína C ativada, deficiência de proteína C, proteína S e anti-trombina III. Risco maior é no puerpério. 11. anticoncepcionais e terapia de reposição: os estrógenos aumentam os níveis sangüíneos de fatores de coagulação como o II, VII, VIII, IX e X, reduzem os níveis de antitrombina III, depletam o ativador do plasminogênio das paredes vasculares e aumentam complexos solúveis de monômeros de fibrina no plasma. Também alterações na viscosidade sangüínea e da parede vascular foram descritas com o uso de estrógenos. O risco de TVP aumenta 2 - 8 vezes com uso de anticoncepcional e 2 - 4 vezes na terapia de reposição. 12. tromboembolismo venoso prévio: a ocorrência de TVP prévia aumenta de 3 a 4 vezes o risco de TVP em pacientes submetidos a operações. Este aumento pode ser por alguma predisposição do indivíduo (perpetuação dos fatores de risco individuais) ou por fatores locais, como obstrução venosa, alteração da parede ou da válvula venosa no local da TVP prévia. 13. trombofilia: devem se pesquisadas a deficiência congênita de proteína C, proteína S e anti-trombina III em pacientes jovens com TVP em locais não comuns. Assim como fator de Leiden, alteração da protrombina, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia, displasminogenemia e disfibrinogenemia, entre outros, que também podem aumentar a incidência da doença. 14. outros: a. obesidade – possivelmente pela dificuldade de mobilização de pacientes acamados e talvez a uma diminuição da atividade fibrinolítica que ocorreria em obesos. b. varizes – duas vezes mais freqüente nestes pacientes c. infecção d. doença intestinal inflamatória e. policitemia vera ou secundária - pelo aumento da viscosidade e a trombocitose. f. hemoglobinúria paroxística noturna g. doença de Behçet

Os sinais e sintomas podem estar presentes precocemente, em algumas horas ou em dias ou mais tarde, após semanas. O sintoma mais freqüente é a dor causada pela própria distensão da veia, pelo processo inflamatório vascular e perivascular e pelo edema muscular que expande o volume dos músculos no interior da fáscia pouco

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distensível, ocasionando pressão sobre as terminações nervosas. Outra queixa é o aparecimento de edema porque o aumento da pressão venosa é responsável pelo aumento da pressão venular e capilar resultando em acúmulo de líquido no meio intersticial. É mais evidente na deambulação devido ao aumento da pressão hidrostática. Outros: febre, taquicardia, mal-estar1,4. O exame físico deve ser cuidadoso em pacientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risco.

Na inspeção, as veias superficiais estarão visíveis no membro acometido. Poderá haver alteração de coloração como cianose, eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilíacofemoral, devido ao espasmo arterial.

Na palpação, evidencia-se edema de tecido subcutâneo com cacifo ou godê, edema muscular, dor a palpação muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compressão da musculatura contra o plano ósseo, dor a palpação do trajeto venoso dependente do processo inflamatório perivascular.

Outros sinais que podem estar presentes: presença de dor em panturrilha com a dorsoflexão passiva do pé com a perna estendida provocada pela distensão dos músculos edemaciados e das veias inflamadas. Piora da dor ao longo da veia com trombose pela tosse ou espirro1,4.

"A combinação destes dados na forma de índices de predição clínica pode ter melhor acurácia preditiva para diagnóstico de TVP que sinais e sintomas individualmente4". Os achados preditivos devem ser precisamente definidos, facilmente avaliados pelo médico e serem confiáveis. O sistema de escore tem provado ter acurácia similar e ser adjunto útil ao testes não-invasivos para manuseio de pacientes com suspeita de TVP6.

Alguns índices de predição clínica já foram descritos para diagnóstico de TVP. Vine et al. (1981)7 usaram dados de história, exame físico e resultados de laboratório para avaliação dos pacientes, mas algumas falhas foram apontadas. Informações inadequadas na seleção dos pacientes, dados retrospectivos sem informação da quantidade de dados perdidos, usado somente para os pacientes do estudo e não para a população em geral, e não era possível seu uso diário. Em 1990, Landefeld et al.8 também usaram dados retrospectivos, sianis, sintomas, doenças associadas e testes de laboratório e novamente existiram falhas.

Mas em 1995, Wells et al.9 desenvolveram um modelo, baseado na literatura e na clínica (quadro 1) para serem usados em pacientes ambulatoriais classificando-os em 1 de 3 prováveis grupos para TVP (quadro 2): grupo de baixo risco - 5% de probabilidade, médio risco de 33% e alto risco de 85%. Esses critérios de probabilidade podem ser usados para classificar o risco do paciente, porém, não são suficientemente exatos para excluir ou confirmar TVP. A avaliação clínica não pode tomar lugar de estudos de imagem, mas deveria ser usado em conjunto com estas técnicas diagnósticas em pacientes com suspeita de TVP. Quadro 1. - Critérios clínicos de TVP em pacientes ambulatoriais sem história prévia desta condição. Fatores maiores: - câncer ativo - paralisia recente ou paresia de membros inferiores - imobilização recente por mais de 3 dias e / ou grandes operações dentro de 4 semanas - dor localizada ao longo do sistema venoso profundo - edema de coxa ou panturrilha

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- aumento de panturrilha mais de 3cm em perna sintomática - forte história familiar de TVP Fatores menores: - hospitalização nos últimos 6 meses - trauma em perna nos últimos 60 dias - achados em perna sintomática: edema, veias superficiais dilatadas não varicosas, eritema. Quadro 2. - Probabilidade de TVP baseada nos achados clínicos. Alta probabilidade: 85% -- não ter mais alternativa diagnóstica com 3 ou mais fatores maiores; ou 2 ou mais fatores maiores e 2 ou mais fatores menores. Moderada probabilidade: 33% -- inclui todos os pacientes sem alta ou baixa probabilidade de TVP. Baixa probabilidade: 5% -- não ter alternativa diagnóstica com 1 fator maior e 1 ou nenhum fator menor; ou nenhum fator maior e 2 ou menos fatores menores. Tem diagnóstico alternativo com 1 fator maior e 2 ou menos fatores menores; ou nenhum fator maior e 3 ou menos fatores menores.

Pela complexidade do modelo, Wells et al. (1997)10 refinaram-no e simplificaram-no apresentando-o de uma maneira revisada, fornecendo "escore" para cada achado. Achado clínico escore câncer ativo 1 paralisia 1 imobilização recente ou grande operação 1 dor ao longo do sistema venoso profundo 1 edema de todo membro > 3 cm de diferença na panturrilha comparada com a outra perna 1 edema 1 veias superficiais colaterais 1 provável diagnóstico alternativo -2

Com o uso deste pré-teste, a probabilidade da ocorrência de TVP era alta com escore > 3, moderada = 1-2, baixa < 0.

Porém, como nos outros estudos, neste também foram apontadas falhas como: os fatores de risco não incluídos no modelo poderiam ser úteis na predição de TVP e sua acurácia em grupo de pacientes excluídos (TVP recorrente, suspeita embolia pulmonar) não podia ser estimada.

Há na literatura vários trabalhos que usaram ou compararam este método para validar seus resultados, como Miron et al.11 que utilizaram 2 métodos de avaliação clínica: escore de Wells e uma avaliação empírica baseada em uma lista de ítens pré-definidos que podem ter importância individualmente. Relataram que a concordância entre os dois métodos foi pobre, mas a acurácia foi excelente com uma prevalência para TVP de1,3%, 18,1% e 100% (avaliação empírica) e 3,2%, 19,4% e 73,9% (escore de Wells) para uma pequena, intermediária e alta probabilidade clínica estimada respectivamente. Citaram como principais diferenças entre os dois métodos um resultado ligeiramente melhor em pacientes da classe de alta probabilidade quando avaliados pelo método empírico e em pacientes da classe de baixa probabilidade com uso do escore de Wells. Concluíram que a avaliação clínica pode ser feita com acurácia semelhante empiricamente ou usando escore e que as instituições deveriam incorporar a

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avaliação de probabilidade clínica com método dependente de sua estratégia diagnóstica para suspeita de TVP.

Para confirmação do diagnóstico, além dos fatores de risco, dados de história e do exame físico são necessários alguns métodos auxiliares classificados em não- invasivos e invasivos.

1. Eco-color Doppler: possibilita a avaliação tanto da situação anatômica quanto a funcional do sistema venoso. O transdutor é colocado longitudinal para localizar a veia e transversalmente para realizar ótima compressão que deve ocluir o calibre venoso12,13.

Descrito por Talbot (1982)14 a detecção de segmento venoso não compressível é considerado sinal direto de trombose venosa. A idade do trombo é definida através de sua ecogenicidade. Se recente é anecóico, homogêneo como o sangue fluído, enquanto que o antigo tem caráter hipoecóico, heterogêneo12. Duplex e Doppler colorido são usados para confirmar a perviedade venosa em áreas nas quais a compressão é difícil como no canal dos adutores, ligamento inguinal, veias pélvicas e veia cava inferior13.

A ausência do sinal de Doppler registrada em segmento não-compressível, a resposta atípica ao teste de compressão manual realizada distalmente ao transdutor e a falta de fasicidade com a respiração são dados imprescindíveis para confirmar o diagnóstico de TVP. Mas mesmo com duplex a trombose de veias da panturrilha é de difícil diagnóstico13.

Apesar de ser um exame de fácil realização e não-invasivo, Puls et al. (1999)15 descreveram falhas ao sinal do Doppler como a baixa velocidade do sangue em veias periféricas, presença de trombose não oclusiva, alterações parietais pós-trombóticas, localização anatômica profunda das veias pélvicas e presença de gases intestinais e o ângulo de insonação inapropriado levando a alteração do resultado. Após a realização de um trabalho analisando 43 pacientes com Doppler e outros estudos adicionais, concluíram que esta associação ajudou a diminuir os resultados falsos positivos e falsos negativos. Em outro estudo16 prospectivo utilizando o Doppler ultra-som para avaliar a ocorrência e distribuição da TVP isolada em 100 pacientes submetidos a flebografia que não apresentavam enchimento de veias tibiais posteriores e/ou veias musculares da panturrilha, os autores tiveram como resultado a confirmação de TVP em 31% dos pacientes, presença de outras doenças, sem TVP concomitante (edema, ruptura de músculos e ligamentos, cisto de Baker, trombose venosa superficial) em 38% e não encontraram doença que explicasse o não enchimento identificado em 31% dos pacientes; por isso concluíram que o não enchimento isolado da veia tibial posterior ou das veias musculares da panturrilha encontradas na flebografia pode ser um sinal indireto de TVP mas pode comumente ser causada por outras condições patológicas ou não ter explicação. 2. Ultra-som em tempo real: tem como critério principal e mais simples a não compressibilidade venosa. Mas também a ausência de aumento do diâmetro da veia femoral comum com a manobra de Valsalva que deve ser superior a 50% de seu diâmetro normal, a distensão venosa e a presença de sinais ecóicos dentro da luz do vaso facilitam o diagnóstico12. Para trombose de veias poplíteas e femoral tem sensibilidade de 86 - 100% e especificidade de 86 - 100% quando comparadas com a flebografia12. Nas tromboses das veias da perna é menos preciso. Imagem das veias da panturrilha consome mais tempo devido ao número, pequeno calibre e variação da localização anatômica dos vasos envolvidos6. O ultra-som é relativamente insensível para TVP em veia isolada de panturrilha, mas uma estratégia de teste seriado, baseado na premissa que trombo de

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veia da panturrilha se estenderá em uma semana e então pode ser detectado, tem provado ser seguro em pacientes ambulatoriais (Wells)17. Em pacientes sintomáticos com TVP proximal a sensibilidade é de 97% e para todas as tromboses profundas a especificidade é de 94%. Em pacientes assintomáticos com TVP proximal a sensibilidade é de 62% e em TVP das veias da panturrilha a sensibilidade é baixa6.

Barloon et al.13 citam como vantagens na realização deste exame sua disponibilidade na maioria das clínicas, sua alta sensibilidade e especificidade, a imagem direta do coágulo, ser relativamente barato, portátil e ser usualmente realizado em menos de 20 minutos. E como desvantagens o fato de não poder visibilizar as veias da panturrilha, não poder diferenciar alterações agudas e crônicas e ser operador dependente. Frazee et al.18, Kraaijenhagen et al.19 relataram que o diagnóstico de TVP necessita testes objetivos confirmatórios porque sinais clínicos e sintomas são pouco confiáveis e citam que a avaliação da compressibilidade das veias da perna com ultra-som em tempo real é um teste acurado para TVP que pode ser realizado rapidamente e ao lado do leito. Também Gallus20 cita que o diagnóstico clínico é difícil, pois sinais e sintomas não são específicos. Que a imagem com ultra-som é agora a primeira investigação de escolha para trombose venosa proximal (poplítea e femoral), apesar da venografia reter um alto índice de positividade em casos com suspeita de trombose de veias da panturrilha (onde o ultra-som é relativamente insensível) ou em doença recorrente. Um exame ultra-sonográfico negativo para sintomas da panturrilha deve ser seguido por venografia ou repetir o ultra-som em 1 semana para avaliar a progressão ou coágulos não detectados.

Na avaliação de trombose de membros superiores freqüentemente relacionada ao uso de cateter venoso (30 - 52%), mas que também pode ocorrer após exercícios físicos, estudo recente21 mostra que podem ocorrer complicações como embolia pulmonar em 8-36%, trombose recorrente após término de tratamento com anticoagulante em 2-15% e síndrome pós-trombótica em mais de 50% dos casos. Assim, quando há suspeita clínica de TVP de membros superiores o diagnóstico deve ser realizado por ultra-som de compressão seguido de flebografia se negativo.

Outros autores22 referem-se a TVP de membros superiores como aquela que corresponde a 2% de todas as tromboses venosas de membros, e concordam que sua gravidade depende do tipo das possíveis complicações. Em seu estudo avaliaram os fatores predisponentes e a evolução da doença estudando 49 pacientes com TVP documentada pelo eco-Doppler (47) e flebografia (2). Apresentaram como incidência a trombose em veia umeral (26,5%), veia axilar (46,9%), veia subclávia (73,5%) e veia jugular (24,5%) e citaram como causas a malignidade (32,7%), o cateter venoso (22,4%), a trombose de esforço ou desfiladeiro torácico (22,5%) e a trombofilia (8,2%). Com esta série também concluíram que o eco-colorDoppler pode ser útil para diagnóstico da doença.

3. Doppler ultra-som de onda contínua: por ser um exame cego, só faz diagnóstico de trombose oclusiva nos casos de obstrução total de veia única, da poplítea para cima, tendo seu melhor resultado na oclusão fêmoro-poplítea. Nos membros inferiores a velocidade do fluxo sangüíneo aumenta durante a expiração e diminui durante a inspiração pela relação com a pressão intra-abdominal e nos membros superiores, a velocidade aumenta durante a inspiração e diminui durante a expiração, pois o fluxo está relacionado coma veia cava superior. Caso haja trombose a modulação da velocidade pelos movimentos respiratórios estará ausente ou diminuída12.

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4. Pletismografia: tem por objetivo detectar alterações de volume dos membros relacionadas com a capacidade de enchimento e esvaziamento do sistema venoso. Um resultado normal praticamente exclui o diagnóstico de TVP em veia proximal, mas não exclui trombose de veia da perna. O resultado positivo em pacientes com quadro clínico compatível pode indicar o tratamento sem necessidade de outros exames. Os resultados duvidosos são indicados a realização de outro método mais objetivo (ultra-som ou flebografia). Terá resultado falso-negativo se com posição inadequada do paciente e como falso-positivo se com doenças que diminuam o fluxo arterial do membro como insuficiência cardíaca congestiva, obstrução arterial e hipotensão23.

França24 usando eco-colorDoppler e pletismografia a ar em 32 pacientes (36 membros) com TVP proximal, concluiu que com análise do índice de esvaziamento venoso, é um importante método diagnóstico no seguimento de pacientes com TVP proximal (10meses).

Elford et al.25 estudaram pacientes que com suspeita de TVP foram submetidos a pletismografia "strain-gauge" e venografia ascendente dentro de 24 h e a presença ou ausência de trombos em veias poplítea, femoral superficial ou ilíaca foi observado. Os resultados foram utilizados para determinar a acurácia da pletismografia em detectar TVP abaixo do joelho. Concluíram que na população com suspeita de TVP, a pletismografia não é aceitável para uso como teste "screening" devido a inaceitabilidade da alta proporção de exames falso negativos.

Outro trabalho26 com 215 pacientes com hipótese diagnóstica de TVP e 144 destes com pletismografia adequada, os autores relataram uma sensibilidade de 96% e valor preditivo negativo de 97%. Assim concluíram que a pletismografia é um método não-invasivo para testar rapidamente presença de TVP o qual pode ser seguramente usado como teste inicial. O teste é menos útil em pacientes idosos, ou aqueles incapazes de manter-se por um período de 2 minutos. Com a fotopletismografia comparada a venografia ascendente e ao duplex em 100 pacientes (103 pernas), os autores27 obtiveram resultados que validaram o uso da fotopletismografia como "screening" útil para diagnóstico de suspeita clínica de TVP de membro inferior. Também relataram que um teste positivo requeria confirmação por um dos métodos padrão ouro, enquanto o teste negativo excluía efetivamente a TVP. 5. Termografia: foi usada inicialmente por Cooke e Pilcher em 1974. É um teste baseado no princípio de que a presença de trombos obstruindo o fluxo sangüíneo e causando congestão dos tecidos, associada ao desvio de sangue para as veias superficiais leva a um aumento da temperatura local28.

6. Tomografia computadorizada: se com uso de contraste, a veia com trombose aparece com um conteúdo intraluminal de baixa densidade e com a parede de alta intensidade. Sua maior indicação é na visibilização de trombose de veia cava e de veias ilíacas1. 7. Ressonância magnética: este exame tem a vantagem de verificar a exata extensão proximal do trombo e a diferenciação entre quadro agudo e crônico. Permite ainda o diagnóstico de trombose em veias de difícil visibilização como as pélvicas, mas parece ter menor acurácia na detecção da obstrução do fluxo venoso em vasos mais distais devido a presença do fluxo lento. Suas desvantagens: é caro, operador dependente e pode não ser disponível em todos os serviços13. Moody et al.29, Hoshi et al.30 e Ruehm et al.31 realizaram estudos para avaliação de sistema venoso de membros inferiores comparando a MR venografia com a venografia convencional e concluíram que é uma técnica não-invasiva, rápida, reproduzível e permite avaliação de todo sistema venoso de MMII. Que a sensibilidade foi de 100%, a especificidade de 92% e a acurácia de 93% para os casos de trombose de

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panturrilha30; a MR venografia permite a avaliação de alterações pós-trombóticas e varicosas e a viabilidade da veia safena para uso de enxerto31; e ainda que é possível obter-se a imagem direta do trombo29.

8. US abdome. Em um estudo retrospectivo32 135 pacientes que apresentaram TVP confirmada foram submetidos a realização de ultra-som abdominal em um período de 30 meses. Os autores confirmaram a presença de tumor maligno em 10% (14) pacientes, sendo 7 no exame abdominal de rotina, 3 durante a hospitalização, e 4 no período de evolução. Concluíram que o ultra-som de abdome foi útil para detectar uma variedade de achados clínicos relevantes em metade dos tumores malignos encontrados no estudo. 9. laboratório: muitos são os testes realizados para diagnóstico de TVP. a. teste imunoensaio ligado à enzima competitiva (CELIA) para fibrinopeptídeo A que mede especificamente a ação da trombina sobre a cadeia A do fibrinogênio, já que mede a quantidade de fibrinopeptídeo A liberada, sendo este teste positivo durante o tempo que o trombo está se formando23. b. medida dos peptídeos liberados durante a formação de trombina a partir da protrombina, como os fragmentos F1 + 223. c. dosagem complexo trombina – antitrombina medido por ELISA, que se forma quando a trombina é bloqueada pela anti-trombina III23. d. testes que medem produtos de degradação da fibrina pela plasmina seriam mais úteis, pois se mantém positivos mesmo após o trombo estar estabelecido. Eles são de modo geral pouco sensíveis. A medida da concentração de D-dimer tem sido possível pelo desenvolvimento de anticorpos monoclonais (MaAbs) que podem distinguir entre produtos de degradação da fibrina e fibrinogênio. Esta condição inclui CIVD, TVP, EP, malignidade, pós-operatório, trauma e pré-eclâmpsia. Níveis elevados de D-dimer não são específicos para processos tromboembólicos; entretanto, a concentração normal pode ser útil como preditivo negativo excluindo TVP ou embolia de pulmão1,31. e. técnica de radioimunoensaio para detecção de fragmento E parece ser suficientemente específica para excluir o diagnóstico23.

Todos estes testes apresentam inconvenientes. Embora extremamente sensíveis, sua especificidade é pequena, pois os produtos medidos liberam-se sempre que há formação ou degradação de fibrina ou ativação de plaquetas; portanto, embora sua negatividade possa ajudar a excluir a trombose venosa, sua presença pode ser indicação de diferentes afecções. São testes caros23,33.

van der Graaf et al.33 realizaram a comparação entre 13 métodos de dosagem de dimer em 99 pacientes com suspeita de TVP, usando venografia como referência, que demonstrou presença de TVP em 50 pacientes. Com os resultados deste estudo concluíram que as avaliações quantitativas (VIDAS, Tina-quant e LIATEST) permitem a exclusão de TVP em pacientes não hospitalizados. Os modelos qualitativos e os outros quantitativos têm demonstrado uma performance diagnóstica inadequada.. O efeito da idade do trombo nos níveis de D-dimer têm sido relatados. Isto tem sido atribuído ao fato que trombos antigos não sofrem o mesmo grau de fibrinólise que os recentes. Estudos prévios têm mostrado níveis aumentados de D-dimer atribuídos a alta freqüência de doenças associadas em pacientes idosos. Este fenômeno resulta na diminuição da especificidade de teste D-dimer com o aumento da idade.

Villa et al.34 usaram testes baseados na metodologia ELISA que têm alta sensibilidade diagnóstica e são adequados para excluir TVP. As desvantagens é que são demorados, usam mais de uma amostra e são caros. Foram comparados IL test e ELISA em 86 pacientes com diagnóstico de TVP baseado na história clínica e confirmado pelo ultra-som de compressão com Doppler em 62 pacientes. Este estudo mostrou que o

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novo método pode ser incluído em ensaios clínicos prospectivos para testar a utilidade da medida D-dimer em combinação com outros procedimentos não-invasivos para diagnótico de TVP.

Permpikul et al.35 usaram teste de aglutinação de todo o sangue (D-dimer - SimpliRED) realizado na admissão de 43 pacientes seguido de venografia com contraste que confirmou TVP oclusiva proximal em 31. O teste foi sensível mas não específico para TVP. Entretanto quando foca o diagnóstico de TVP proximal, o teste teve excelente sensibilidade e valor preditivo negativo. Este teste pode ser efetivo para "screening" devido alto risco embólico de TVP proximal. Discordando de Farrel et al.36 que usando o mesmo teste comparado ao ultra-som de membros inferiores concluíram que o resultado negativo falha em excluir o diagnóstico de TVP ou embolia pulmonar. 10. flebografia com contraste: demonstra o fluxo em veias pérvias ou ausência de fluxo devido a trombos intraluminares. Considerada técnica "gold standard" pode detectar TVP isolada de veias da panturrilha, veias ilíacas ou veia cava inferior. Também é o método mais acurado para diagnóstico de trombo assintomático que pode ocorrer seguindo procedimentos cirúrgicos de alto-risco. Quanto a técnica pode ser: 1. ascendente ou anterógrada - Dos Santos (1938) foi quem primeiro descreveu sistematicamente a técnica de flebografia para estudo direto das veias dos membros inferiores. Permite avaliar as veias profundas, as perfurantes comunicantes e as válvulas das mesmas, não só quanto aos aspectos anatômicos, como eventualmente aos funcionais, especialmente os relacionados às veias da perna. 2. descendente ou retrógrada - para avaliação da localização e função das válvulas das veias proximais. Para o resultado usam-se os seguintes critérios: avaliação da perviedade; presença ou ausência de imagens valvulares; regularidade do trajeto venoso, do calibre e do contorno das veias; avaliação da suficiência e do calibre dos ramos perfurantes; presença ou ausência de circulação colateral e a velocidade de enchimento ou esvaziamento da substância de contraste no sistema venoso37.

Barloon et al.13 descreveram como vantagens deste exame, o fato de ser disponível na maioria das clínicas, apresentar alta sensibilidade e especificidade, mostrar a imagem direta do trombo, poder determinar a extensão do trombo na panturrilha, membro inferior proximal e pélvis e ser relativamente barato. E como desvantagens por ser invasivo, de difícil realização em pacientes criticamente doentes ou pacientes com edema de membro inferior, obeso ou celulite, visibilização inadequada do sistema venoso profundo em 20 a 25% dos pacientes devido trombose prévia, diluição do contraste na porção proximal do membro e não ser portátil (é difícil de ser realizada em pacientes que não podem ser transportados). Pode apresentar como complicações: reações alérgicas, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal aguda e trombose venosa. 11. flebografia radioisotópica: usa tecnécio 99m aplicado a macroagregados de albumina ou microesferas de albumina. A imagem das veias da perna são menos nítidas, não correspondendo à distribuição anatômica dessas veias. Seus critérios para resultado são: retardo da circulação do material radioativo até região ilíaca, que normalmente ocorre em torno de 15 segundos, ausência de fluxo pelas veias profundas, aumento de fluxo pelas veias superficiais, oclusão das veias profundas com aumento das veias colaterais e persistência dos pontos quentes38,39.

O tecnécio 99m é um peptídeo que se liga com alta afinidade e especificidade a receptores da glicoproteína IIb/IIIa presente nas plaquetas ativadas que estão presentes na trombose aguda. Com objetivo de comparar a cintilografia com a venografia para localizar TVP aguda, Tailiefer et al.40 avaliaram 243 pacientes e concluíram que a

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cintilografia com tecnécio 99m é uma nova modalidade diagnóstica altamente sensível para localizar TVP aguda. 12. teste de captação do fibrinogênio marcado com I-125: sua principal indicação é o diagnóstico precoce de trombos ainda em formação. É o melhor método para diagnóstico diferencial entre trombo residual antigo e um novo trombo. Está praticamente fora de uso devido ao risco de contaminação do fibrinogênio por vírus. O diagnóstico da trombose depende da incorporação, pelo trombo, de fibrinogênio marcado in vitro com um isótopo radioativo, no caso o iodo 125, que é detectado pelo aumento da radioatividade medida na superfície do corpo, no local correspondente ao trombo.

Seu critério de resultado é o aumento de pelo menos 20% na porcentagem da radioatividade do ponto com relação à leitura feita no mesmo ponto no dia anterior, ou com relação à radioatividade dos pontos adjacentes no mesmo dia, desde que este aumento se mantenha por mais de 24 horas.

Apresenta como limitações o fato de ser mais sensível para o diagnóstico de trombos em formação do que os já formados e dar falso-positivo quando existe qualquer outra causa para coleção de fibrina, como hematomas, inflamações locais e processo cicatricial, contra-indicando sua utilização nas operações de quadril. Também não pode ser usado em operações no hemitórax esquerdo, pela grande concentração de fibrinogênio local. Só pode ser usado para diagnóstico de trombo nos membros. Na região ilíaca, seu uso não é possível pela alta contagem de fundo devido à intensa irrigação dos órgãos pélvicos e urina radioativa na bexiga38. Após uma leitura cuidadosa da literatura, avaliação de todos os métodos citados e ainda em concordância com o Fórum sobre TVP da SBACV, concluímos citando o algoritmo indicado para ser seguido em todos os pacientes com suspeita de TVP.

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ALGORITMO1

suspeita clínica

há duplex scan não há duplex scan

confirma duvidoso ultra-som com Doppler contínuo

flebografia normal ou duvidoso

exclui

exclui

confirma

confirma

observação semanal

tratamento

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Amélia Cristina Seidel Professora Adjunta do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá - PR. Correspondência: Amélia Cristina Seidel Rua Dr. Gerardo Braga 118 fone: 44 269-1521 fax: 44 225-0999 Jardim Vila Rica - 87050-610 Maringá - PR. E-mail: seidel@wnet.com.br