Stent Thrombosis with Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes: An Analysis from the Prospective Randomized PLATO Trial

Mário Barbosa Guedes NunesR3 Angioplasta Clínico

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo – Brasil

05 DE SETEMBRO DE 2013

Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al.Circulation. Publicação eletrônica em 30 de julho de 2013

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

• TROMBOSE DE STENT É UMA IMPORTANTE NA ANGIOPLASTIA CORONÁRIA PERCUTÂNEA

• MAIOR INCIDÊNCIA DE TROMBOSE DE STENT QUANDO A ANTIAGREGAÇÃO DUPLA COM AAS E CLOPIDOGREL É INADEQUADA

• VARIABILIDADE DA INIBIÇÃO DA P2Y12 COM CLOPIDOGREL

• PLATO TRIAL: TICAGRELOR SUPERIOR AO CLOPIDOGREL NO DESFECHO COMBINADO MORTALIDADE CV, IAM E AVC NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

PERGUNTA DO ESTUDO

O Ticagrelor, em associação ao AAS, é superior ao clopidogrel na prevenção de trombose de stent na síndrome coronariana aguda?

MÉTODOS

• DESENHO DO ESTUDO:

• Randomizado, duplo-cego, multicêntrico

• Pacientes internados por SCA

• Randomização: Ticagrelor ou Clopidogrel nas 24h do início dos sintomas e antes da ATC

• Ticagrelor: Ataque 180 mg, manutenção 90 mg 12/12h.

• Clopidogrel: Ataque de 300 mg (se não estivesse tomando clopidogrel ou ticlopidina por < 5 dias) e manutenção 75 mg/dia

MÉTODOS

• DESENHO DO ESTUDO:

• Procedimento realizado > 24h da randomização: Dose adicional de 90 mg/placebo e, a critério do investigador, carga adicional de clopidogrel 300 mg/placebo em qualquer momento a partir da randomização

• AAS: 75 – 100 mg/dia. Ataque de 325 mg na ausência de uso prévio. Nos primeiros 6 meses pós ATC, aceitava-se até 325 mg/dia de AAS

MÉTODOS• PACIENTES INCLUÍDOS NA SUBANÁLISE:

• Outubro de 2006 a Julho de 2008

• Julho de 2007: incluído trombose de stent como desfecho, após definições de trombose da ARC

• Pacientes que receberam stent durante o estudo, independente de história de angioplastia prévia.

• Diagnóstico da trombose: revisão sistemática das mortes, suspeita de IAM e evento isquêmico recorrente por um comitê de adjudicação, cego em relação a randomização, mas SEM REVISÃO DA ANGIOGRAFIA

• Avaliada adesão à droga do estudo: Uso em 80% do tempo

DEFINIÇÕES DA ARC PARA TROMBOSE DE STENT:• DEFINITIVA:

• Confirmação angiográfica ou anatomopatológica de oclusão trombótica total ou parcial na região peri stent e AO MENOS UM dos seguintes: (1) Sintomas isquêmicos agudos; (2) Alterações isquêmicas do ECG ou (3) Elevação dos biomacadores de injúria

• PROVÁVEL:

• Qualquer morte inexplicada em até 30 dias da angioplastia• Qualquer IAM, relacionado a isquemia aguda documentada no

território do stent implantado, sem confirmação angiográfica, na ausência de qualquer outra causa óbvia

• POSSÍVEL:

• Qualquer morte inexplicada após 30 dias da angioplastiaCutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

DEFINIÇÕES DA ARC PARA TROMBOSE DE STENT:

1 mês 1 ano

Aguda≤ 1 d

Tardia > 1 mês ≤ 1 ano

Subaguda> 1d – ≤ 1 mês

Precoce < 1 mês Muito tardia > 1 ano

0 dias a 1 dia Trombose aguda de stent>1 dia a 1 mês Trombose subaguda de stent>1 mês a 1 ano Trombose tardia de stent

> 1 ano Trombose muito tardia de stent

Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

• ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Frequências e porcentagens: Variáveis categóricas

• Mediana e quartis: Variáveis contínuas

• Curvas de Kaplan-Meier: Sumarização de eventos em até 1 ano

• Regressão univariada Cox: Hazard ratio comparando os grupos e análise de subgrupos

• Regressão multivariada Cox: Análise de preditores independentes de trombose

• Nível de significância estatística estabelecido como < 0,05

• Software SAS® 9.2

MÉTODOS

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE

ESTUDO

RESULTADOS

• 18.624 incluídos no PLATO

• 11.289 (60,6%) receberam stent:

• ATC prévia: 1.904 (16,9%)

• ATC durante o seguimento: 9.885 (83,1%)

• Randomização prévia à ATC em 94,1% dos pacientes

(94,9% Ticagrelor x 93,3% Clopidogrel)

RESULTADOSCaracterísticas dos pacientes conforme randomização

RESULTADOSCaracterísticas dos pacientes conforme randomização

RESULTADOSCaracterísticas dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

RESULTADOSCaracterísticas dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

RESULTADOSCaracterísticas dos pacientes que evoluiram ou não com trombose definitiva

RESULTADOS

EFEITO DO TRATAMENTO NA

INCIDÊNCIA DE TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

• Mediana de Follow-up de 11,8 meses

• Ao final de 1 ano:• Trombose definitiva: 177 casos (1,65%)• Trombose definitiva ou provavel: 275 casos (2,54%)• Trombose definitiva, possível ou provável: 355

casos (3,36%)

RESULTADOS

TROMBOSE DEFINITIVA

1,93%

1,37%

RESULTADOS

TROMBOSE DEFINITIVA OU PROVÁVEL

2,87%

2,21%

RESULTADOS

TROMBOSE DEFINITIVA, PROVÁVEL OU POSSÍVEL

3,77%

2,94%

RESULTADOS85,9% DE BOA ADERÊNCIA!

RESULTADOS

ANÁLISE DE SUBGRUPOS NA

TROMBOSE DEFINITIVA

RESULTADOS

RESULTADOS

PREDITORES DE TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

TROMBOSE DEFINITIVA

RESULTADOSTROMBOSE DEFINITIVA OU PROVÁVEL

RESULTADOSTROMBOSE DEFINITIVA, PROVÁVEL OU POSSÍVEL

RESULTADOS

TEMPO PARA A TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

CONSEQUÊNCIAS DA TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

LIMITAÇÕES

• Decisão por angioplastia foi após a randomização

• Trombose de stent foi um evento raro, poder limitado de análise em avaliação de subgrupos

• Adjudicação realizada sem revisão da angiografia

• Comparações post-hoc entre trombose aguda, subaguda e tardia não preservam a randomização inicial do estudo

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Ticagrelor, comparado ao clopidogrel, reduziu a incidência de trombose de stent na SCA nos pacientes incluídos no ensaio PLATO que foram submetidos a angioplastia.

• O benefício do ticagrelor em reduzir a trombose definitiva de stent foi consistente em uma ampla variedade de pacientes e stents