DIAGNOSI CLINICA

Visualizzazione della membrana timpanica Accertamento della mobilità

I quadranti con i punti di repere

COLORE Molti pediatri ritengono che il colore della membrana sia una chiave diagnostica. Tuttavia è stato trovato che il colore della membrana timpanica non correla con patogeni isolati nell’effusione dell’orecchio medio ( Pelton ed all. PIDJ 1998 Otoscopy for diagnosis of otitis media )

Il colore della membrana timpanica è meno importante della posizione e della mobilità. M. Pichichero April 2000 Amer. Fam.Physician

Il colore del timpano è d’importanza minore anche se pazienti con Otite media Acuta

hanno più spesso una Membrana timpanica rossa.

POSIZIONE DELLA MEMBRANA

Nell’oma il soggetto ha una membrana timpanica sotto pressione positiva (rigonfia ) e i patogeni sono isolati nel 90 % dei casi Nell’ome la membrana timpanica è sotto pressione negativa ( membrana retratta ) o normale ( posizione normale ) e i patogeni sono trovati solo nel 10 % dei casi. ( Halsted C A. J. Dis Chil 1968 ) .

L’indicatore otoscopico più importante associato a patogeni nell’orecchio medio è il rigonfiamento della membrana o la membrana timpanica piena. L’iperemia della membrana da sola è un indicatore poco utile. David P. McCormick, M.D.Elizabeth Lim-Melia, M.D. Kokab Saeed, M.D. Constance D. Baldwin, Ph.D. Tasnee Chonmaitree, M.D.University of Texas Medical Branch Vol. 19, No. 3, March, 2000 257 THE PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL

TABLE 5. Appearance of the tympanic membrane in 528 inflamed ears of 363 children with acute otitis media* ============================================== % --------------------------------------------- Position Full or bulging 89 Normal 11 Color Red 46 Cloudy 52 Yellow 24 Injected 57 Fluid level 33 Bullous myringitis 6 =================================================== * From Arola et all. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media Pediatrics1990

Fullness/bulging was the most important single clinical finding associated with AOM. TM color was less important as a clinical sign in AOM, perhaps because the TM becomes erythematous when children cry during the examination. David P. McCormick, M.D.Elizabeth Lim-Melia, M.D. Kokab Saeed, M.D. Constance D. Baldwin, Ph.D. Tasnee Chonmaitree, M.D.University of Texas Medical Branch Vol. 19, No. 3, March, 2000 257 THE PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASE JOURNAL

La posizione della membrana è la chiave per differenziare un’otite media acuta da un’otite media effusiva. Nell’otite media acuta la membrana timpanica e rigonfia , mentre nell’otite media effusiva la membrana è retratta. Picchichero M. Acute otitis media Part I:improving diagnostic accuracy Amer. Fam. Phycician April 2000

Una membrana retratta può essere dolorosa, ciò è dovuto alla pressione negativa presente nell’orecchio medio J Owen Hendley Otitis media NEJM Ottobre 2002

L’OTOSCOPIA PNEUMATICA L’otoscopio pneumatico deve essere usato per valutare le quattro principali caratteristiche della membrana timpanica. Posizione, colore, translucidità e mobilità L’uso delle otoscopio convenzionale da solo deve essere scoraggiato perché non riesce ad apprezzare la mobilità della membrana. ( Klein Otitis media CID 1994)

La sensibilità dell’otoscopia pneumatica è definita come l'abilità di identificare effusione nell’orecchio medio quando presente. La specificità è l'abilità di definire l'assenza di effusione nell’ orecchio medio quando il fluido nell’orecchio medio è assente. Una sensibilità alta con specificità bassa rappresenta “overdiagnosis” (falsa positività) Una sensibilità bassa con specificità alta rappresenta “underdiagnosis” (falsa negatività ).

Definizione L’impedenzometria è un test diagnostico audiologico obiettivo che consente di valutare lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare (timpanometria) e dell’arco riflesso cocleo-stapediale (riflesso stapediale).

A cosa serve l’impedenzometria e il riflesso stapediale L’impedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio (impedenza acustica intrinseca dell’orecchio medio). Questo avviene attraverso la quantificazione dell’energia riflessa dalla membrana timpanica. Dallo studio delle variazioni di impedenza, si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare (s.t.o.) che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso.

Il riflesso stapediale è la contrazione del muscolo stapedio evocata da uno stimolo sonoro adeguato mediante l’attivazione dell’arco riflesso stapediale: esso pertanto misura l’integrità anatomo-funzionale di questo arco riflesso. La sua ricerca trova applicazione in ambito strettamente audiologico come nella diagnostica differenziale delle ipoacusie. In ambito otoneurologico come per esempio nella patologia retrococleare e tronco encefalica o nella topodiagnosi delle lesioni del nervo facciale.

TIMPANOMETRIA

L’esame consiste nella somministrazione continua di una pressione che parte da valori positivi (+200 mmH20) e giunge a valori negativi (-400, -500 mmH20). Il sistema registra le variazioni di pressione sonora riflessa che, riportate in un sistema di assi cartesiani (in ascisse le variazioni pressorie e in ordinate i valori di compliance), consentono di ottenere il timpanogramma.

Nella valutazione di un timpanogramma sono rilevanti dal punto di vista clinico: – la forma del timpanogramma – la posizione del picco di impedenza – la ampiezza del picco. Secondo Jerger (1970) i timpanogrammi sono fondamentalmente di 3 tipi: A,B,C.

il riflesso stapediale è garantito dalla efficienza dell’arco riflesso stapediale che è anatomicamente costituito da: coclea, nervo acustico (VIII n.c.), nuclei cocleari omolaterali, complesso olivare omo e controlaterale, nuclei di origine del nervo facciale (VII n.c.) omo- e controlaterali, muscolo stapedio

Il più importante parametro del riflesso stapediale è la ‘soglia del riflesso che è la più bassa intensità di stimolo per la quale si può evocare la contrazione del muscolo stapedio. Molti autori (Metz 1952, Moller 1962, Jepsen 1963, Jerger 1970, Margolis 1975, Wilson 1978) hanno documentato che il range della soglia del riflesso stapediale è fra 80 dB HL e 100 dB HL (mediana di 85 dB HL) per toni puri in soggetti con udito normale.

Interpretazione clinica Considerato isolatamente lo studio del riflesso stapediale fornisce informazioni sulla integrità dell’arco riflesso, ma il suo utilizzo deve essere integrato con altre indagini audiologiche Come più volte ribadito il parametrodi valutazione più importante è la soglia del riflesso stapediale (l’intensità di stimolo più bassa in grado di evocare una contrazione del muscolo stapedio per ciascuna delle frequenze stimolate). L’innalzamento della soglia o l’assenza di un riflesso stapediale può essere espressione di una patologia dell’orecchio medio/ipoacusia trasmissivacosì come può essere espressione di una patologia dell’VIII n.c.(n. cocleare) o del VII n.c. (n. faciale). .

L’audiometria tonale in cuffia (Soglia uditiva per via ossea e per via aerea), è la procedura che consente il rilievo della soglia uditiva per stimoli semplici come i toni puri. Lo scopo dell’audiometria tonale è di misurare la soglia uditiva monoaurale attraverso la conduzione per via aerea e via ossea, in modo da fornire una descrizione del “grado” e del “tipo”di deficit uditivo.

1. Audiometria tonale in cuffia (Soglia uditiva per via ossea e per via aerea): È la procedura che consente il rilievo della soglia uditiva per stimoli semplici come i toni puri. I toni puri, ossia toni con una singola frequenza di vibrazione, sono presentati: – Per via aerea attraverso l’utilizzo di cuffie e/o inserti – Per via ossea attraverso un vibratore osseo Quando lo stimolo viene inviato per via aerea il suono attraversa l’orecchio esterno e medio prima di raggiungere la coclea ed il nervo acustico. Lo stimolo condotto per via ossea raggiunge invece la coclea attraverso la vibrazione delle ossa craniche

1.4.2. Rilievo della via aerea Si inizia a misurare la soglia nell’orecchio che il paziente ritiene migliore alla frequenza di 1000 Hz. Successivamente si saggiano le frequenze 2000, 4000, 8000, 500 e 250 Hz. Solo in casi particolari la soglia viene rilevata per le frequenze 125, 750, 1500, 3000 e 6000 Hz. Viene quindi esaminato l’orecchio contro-laterale nello stesso ordine. La durata dello stimolo presentato deve essere tra 1 e 3 secondi. L’intervallo tra gli stimoli deve variare tra 1 e 3 secondi per non indurre fenomeni di abitudine. Gli stimoli pulsati sono particolarmente utili perché più facilmente riconoscibili e meno confondibili. Il metodo di rilievo della soglia più comunemente utilizzato è definito “+5-10”: 1. una volta ottenuta una risposta soddisfacente, si riduce l’intensità di 10 in 10 dB sino a che lo stimolo non viene più percepito 2. si incrementa quindi l’intensità di 5 in 5 dB fino a che lo stimolo non sia nuovamente percepito si procede con decrementi di 10 dB ed incrementi di 5 dB fino a che la stessa soglia non sia rilevata almeno il 50% delle volte.), si raccomanda che il soggetto risponda tre volte su tre o quattro presentazioni dello stimolo

. 1.4.3. Rilievo della via ossea Il vibratore osseo sorretto da un archetto è posto sulla mastoide dell’orecchio peggiore (come definito dalla soglia media per via aerea 500- 4000 Hz). È necessario accertarsi che tra vibratore osseo e superficie cutanea non vi sia interposizione di capelli e che il vibratore non sia in contatto con il padiglione auricolare. Si testano le frequenze 500, 1000, 2000, 4000 Hz. La tecnica di esecuzione della ricerca di soglia per via ossea è la stessa della via aerea. Tutti gli audiometri devono essere forniti di un sistema di mascheramento. .

Diapositiva numero 1I quadranti con i punti di repereDiapositiva numero 3Diapositiva numero 4Il colore del timpano è d’importanza minore anche se �pazienti con Otite media Acuta hanno più spesso una Membrana timpanica rossa. Diapositiva numero 6Diapositiva numero 7Diapositiva numero 8Diapositiva numero 9Diapositiva numero 10Diapositiva numero 11Diapositiva numero 12Diapositiva numero 13Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Diapositiva numero 22Diapositiva numero 23Diapositiva numero 24Diapositiva numero 25Diapositiva numero 26Diapositiva numero 27Diapositiva numero 28Diapositiva numero 29Diapositiva numero 30Diapositiva numero 31Diapositiva numero 32Diapositiva numero 33Diapositiva numero 34Diapositiva numero 35Diapositiva numero 36Diapositiva numero 37Diapositiva numero 38Diapositiva numero 39Diapositiva numero 40Diapositiva numero 41Diapositiva numero 42Diapositiva numero 43Diapositiva numero 44Diapositiva numero 45Diapositiva numero 46Diapositiva numero 47Diapositiva numero 48Diapositiva numero 49Diapositiva numero 50Diapositiva numero 51Diapositiva numero 52Diapositiva numero 53Diapositiva numero 54Diapositiva numero 55Diapositiva numero 56