diabetes y autocontrol - enfermeriaaps · publicaciones de la fid, debe dirigirse a: idf...

N Ú M E R O E S P E C I A L

Octubre 2009Volumen 54

Diabetes y autocontrol

P E R S P E C T I V A S M U N D I A L E S D E L A D I A B E T E S

See beyond HbA1c Discover your patients’ blood glucose patterns. Provide tailored treatment. The HbA1c test is the standard method used for assessing diabetes control over the last 2–3 months.1 However, significant changes in blood glucose remain difficult to pinpoint. This makes it hard to keep blood glucose at recommended levels, which is shown to reduce the risk of cardiovascular complications.2 Encouraging your patients to test in a structured way makes it easier to capture more valuable information. This allows you to identify blood glucose patterns, see beyond HbA1c, and provide more specific treatment.3

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References: 1. Jeffcoate SL. Diabetic Medicine. 2004 (21): 657–665.2. The DECODE Study Group. Arch Intern Med. 2001; 161: 397–404. 3. Cox DJ. Diabetes Care. 2007(30): 1370–1373.

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N Ú M E R O

E S P E C I A LOctubre 2009Volumen 54

Diabetes y autocontrol

P E R S P E C T I V A S M U N D I A L E S D E L A D I A B E T E S

P U N T O S D E V I S T A

El gran despertar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Martin Silink

La necesidad de conocerse a uno mismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Helmut R Henrichs

D I F I C U L T A D E S Y

O P O R T U N I D A D E S

Obstáculos para el autocontrol en personas afectadas por una enfermedad crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Michael Vallis

Aprender de quien ya aprendió: convertir la esperanza en acción. . . . . . . . .9Alan Glaseroff

Dificultades para el autocontrol diabético en países en vías de desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stéphane Besançon, Sidibé Assa Traoré

I M P L I C A C I O N E S P A R A L A

P R Á C T I C A C L Í N I C A

Automonitorización de la glucemia en personas con diabetes tipo 2: la necesidad de entender mejor. . . . . . . .15Andrew Farmer

Guía de la FID para la automoni-torización de la glucemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Educación y apoyo para el autocontrol diabético: la clave de la atención diabética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Martha Funnell

Mejorar el autocuidado en jóvenes con diabetes: la importancia de la autoeficacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Shelagh Mulvaney

Afrontar la diabetes y el autocuidado: perspectiva de un adolescente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Adam Elliot

I N I C I A T I V A S Y

N U E V O S E N F O Q U E S

Terapia de enfoque conductual para el autocontrol: el Programa Flinders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland

Participar en una visión compartida del autocontrol: el enfoque WISE. . . .33Anne Kennedy

Algo más que una terapia: cuando pacientes y proveedores sanitarios comparten protagonismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Phillipe Assal

El arte como proceso de desarrollo para personas con una afección crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Tisziana Assal

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

Índice

FID | Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo

Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org

Redactor JefeHelmut R Henrichs, Alemania

Redactora GeneralCatherine [email protected]

RedactorTim [email protected]

Maquetación e impresión Luc VandensteeneEx Nihilo, Bélgicawww.exnihilo.be

Equipo asesor Pablo Aschner, ColombiaRuth Colagiuri, AustraliaPatricia Fokumlah, CamerúnAttila József, HungríaViswanathan Mohan, India

La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General:

Federación Internacional de Diabetes Chaussée de la Hulpe 166 1170 Bruselas – BélgicaTeléfono: +32-2-5431627Fax: [email protected]

Es una traducción del original inglés. También se publica en francés y ruso.

© Federación Internacional de Diabetes, 2009 Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Chaussée de la Hulpe 166, B-1170 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico a [email protected].

Las opiniones que se expresan en los artículos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.

ISSN: 1437-4064

© Federación Internacional de Diabetes, 2009 Foto de portada © Istock


Puntos de vista2

En 1989, se presentó ante la Asamblea Mundial de la Salud la prueba de que la diabetes estaba creciendo en proporciones epidémicas y que la prevalencia estimada en el mundo para 1985 era de 35 millones. Esto fue el origen de muchas Resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud que trataban sobre la necesidad a nivel mundial de prevenir la diabetes y otras enfermedades no contagiosas. A pesar de las buenas palabras, pocos fueron los hechos y la OMS, los gobiernos, las agencias de donantes bilaterales y las organizaciones filantrópicas apenas asignaron recursos a este problema.

Por lo que respecta a la ONU, el inicio del milenio actual vino marcado por un ambicioso conjunto de objetivos para el desarrollo: los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que definen una serie de metas a alcanzar para 2015. Para nuestro desencanto, los ODM relacionados con la salud olvidaron incluir las enfermedades no contagiosas. Al mundo le ha llevado bastante tiempo darse cuenta de que el 80% de la carga de diabetes y demás enfermedades no contagiosas recae sobre el mundo en desarrollo y no en el desarrollado. Un informe hito de la OMS de 2008 sobre los determinantes sociales de la salud destacó el vínculo entre desventaja social y mala salud. Este vínculo es aplicable tanto en el mundo en desarrollo como en el ya desarrollado. Esto se vio ratificado por el reciente informe de Diabetes UK, que presentó pruebas de que las personas más pobres son quienes se enfrentan a los mayores riesgos por la diabetes. En el RU, las personas pobres tienen una probabilidad 2,5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 que la media del país y los miembros más pobres de la sociedad también tienen una probabilidad del doble de desarrollar complicaciones discapacitadoras y potencialmente fatales que las familias menos necesitadas. Los datos procedentes de otros países desarrollados muestran tendencias similares.

Un informe del RU indica que la necesidad va vinculada a una alta prevalencia de factores de riesgo (obesidad, inactividad física, dieta insana, tabaquismo, mal control

de la tensión arterial) de diabetes y otras enfermedades crónicas. Este número de Diabetes Voice refleja el reco-nocimiento de la FID de los elementos comunes (factores de riesgo y problemas sanitarios) de la diabetes y otras enfermedades no contagiosas, como muchos tipos de cán-cer, la enfermedad cardíaca y las afecciones respiratorias.La necesidad de acción contra las enfermedades no con-tagiosas es de la máxima urgencia, si tenemos en cuenta el impacto que tiene la edad avanzada sobre todos los aspectos de la prevención y el control de enfermedades crónicas. Un informe reciente de la oficina del censo de los EE UU, destaca el cambio de la población mundial que ya está provocando cambios sociales y económicos en todo el mundo. Por primera vez, la proporción de población mundial de 65 años o más está a punto de superar a la de niños por debajo de cinco años.

Un hallazgo clave de este informe es que este envejeci-miento de la población en general, que hasta hace poco se consideraba un fenómeno del mundo desarrollado, afecta cada vez más a los países más pobres. Hasta mediados del 2008, más del 80% del aumento de personas mayo-res al año se daba en los países en vías de desarrollo. Para 2040, más de 1.000 millones de personas de 65 años o más (el 76% de la población mundial) vivirá en países pobres.

La Federación Internacional de Diabetes ha unido sus fuerzas a las de la Federación Mundial del Corazón (FMC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) para aportar una voz más fuerte y unida que pida a la OMS y la ONU que emprenda acciones inmediatas con-tra las enfermedades no contagiosas. Por primera vez, el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) ha incluido las enfermedades no contagiosas (y, concretamente, la diabetes) en su reciente Declaración Ministerial de Alto Nivel. Con mayor insistencia, los de-fensores de alto nivel piden que se convoque una sesión especial de la ONU sobre enfermedades no contagiosas y su inclusión en los ODM. Sin duda alguna, el mundo se está despertando y dándose cuenta.

El gran despertarMartin Silink

es Presidente

de la FID. Es

Catedrático de

Endocrinología

Pediátrica en la

Universidad de

Sydney y en el

Hospital Infantil

de Sydney

(Australia).

Puntos de vista 3

En términos sencillos, cuando hablamos de autocontrol de una enfermedad crónica nos referimos a las acciones que las personas con una enfermedad a largo plazo llevan a cabo a fin de controlar su afección, su tratamiento y la prevención de las complicaciones derivadas. Tal y como Michael Vallis indica en este número especial, la diabetes es posiblemente el campo en el que el modelo de auto-control se ha desarrollado e implementado con más rigor.

Desde el punto de vista de la persona con diabetes, el autocontrol diario implica la toma constante de decisiones: cuándo, qué y cómo comer, por ejemplo; cuándo y cómo realizar ejercicio físico; qué elementos llevar consigo per-manentemente. Éstas, entre muchas otras, se repiten hasta el infinito, durante todo el día, todos los días. La persona tam-bién debe tomar otro tipo de decisiones, menos frecuentes pero extremadamente importantes, como las relativas a la elección de terapia y del enfoque general de su tratamiento. Todas ellas conforman el autocontrol diabético, una tarea muy compleja que es de importancia crítica a la hora de conseguir objetivos metabólicos y demás resultados.

Es fundamental que haya una educación que ayude a llevar este tipo de autocontrol. La educación para el autocontrol diabético debe preparar a las personas con diabetes para adoptar decisiones documentadas que pueden influir sobre su calidad de vida y, de hecho, su esperanza de vida. En su artículo (así como en la bibliografía que lo acompaña), Martha Funnel presenta pruebas de que la educación dia-bética sirve para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida, a menos a corto plazo. Describe la evolución de la educación para el autocontrol diabético, desde las presen-taciones didácticas primarias hasta modelos más teóricos basados en la capacitación. Aunque insiste en que no existe un enfoque educativo “mejor” que los demás, afirma que los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejorar los resultados.

Los problemas conductuales y psicológicos, así como los medioambientales y sociales que dificultan un buen autocon-trol se resumen en el informativo y práctico artículo de Vallis

sobre los obstáculos que dificultan un buen autocontrol. Los problemas motivaciones surgen como factor clave en la capacidad de la persona para lograr con éxito los cambios conductuales necesarios para controlar su afección. Y, tal y como nos recuerda Vallis, la motivación es algo muy deli-cado. Para nosotros, como proveedores sanitarios, una de nuestras principales dificultades es motivar a las personas con diabetes para que consigan modificaciones terapéuticas constantes de su comportamiento. Vallis nos ofrece un útil resumen de los distintos factores implicados y ofrece un modelo práctico para ayudar a la persona a determinar su propia disposición a realizar cambios de estilo de vida.

En varios artículos se llega a la conclusión de que nosotros, los profesionales sanitarios, también debemos adoptar una transformación continua respecto al autocuidado. En nuestro caso, se está produciendo más en el campo profesional que en el estilo de vida. Para lograr el cam-bio de paradigma de la percepción de nuestro papel dentro de la atención diabética moderna, que hemos mencionado en distintas editoriales de Diabetes Voice a lo largo de los últimos siete años, más o menos, también se necesita educación y apoyo. Aceptar que la persona con diabetes es, de hecho, la principal responsable de la toma de decisiones en relación a su tratamiento, y renunciar a nuestro antiguo poder de mando, exigirá un aumento de la autoconcienciación y grandes dosis de empatía. Como mínimo, deberíamos leer el artículo de Alan Glaseroff, en el que nos habla de su labor de escu-cha activa y aprendizaje de las personas con diabetes.

Dos artículos procedentes de Suiza defienden que las tera-pias “alternativas” y creativas, basadas en el arte, pueden ofrecer un escenario (literalmente, en el caso del artículo de Benedetta Barabino, Marcos Malavia y Jean-Philippe Assal) de aprendizaje y entendimiento mutuo entre personas con diabetes y proveedores sanitarios. Estos programas, aparentemente desenfadados, en realidad encierran unos objetivos muy serios y parecen servir como añadido eficaz a la educación para una amplia de personas afectadas por o que trabajan en el campo de la diabetes.

La necesidad de conocerse a uno mismo


Helmut R Henrichs

es catedrático de

medicina interna

y diabetólogo.

Fundó el Centro

de Diabetes

Quakenbrück y el

grupo de estudio

alemán sobre

Tecnología y

Diabetes, y trabajó

como presidente

de la Asociación

Alemana de

Diabetes y la

Unión Alemana

de Diabetes.

www.worlddiabetesday.org

ciclismo

30 minutos de ejercicio diario puede reducir en un 40%su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

ENTIENDA LA DIABETES TIPO 2REDUZCA EL RIESGO

Andar apaso ligero

bailar

nadar

La diabetes puede afectar a cualquiera. Si no se trata es mortal.

14 noviembre

Los proveedores sanitarios en diabetes no son ajenos al modelo de autocuidado. De hecho,

podríamos decir que la diabetes es el campo en el cual el modelo de autocontrol se ha

desarrollado e implementado más a fondo. El matrimonio entre atención clínica experta y

autocuidado es una unión ideal y un objetivo cada vez más habitual. Es una meta excelente,

que muchos pueden alcanzar. Pero existe una serie de obstáculos sistemáticos que dificultan

el autocontrol. Sin embargo, éstos se pueden identificar y utilizar como un “mapa de

carreteras” para alertar a las personas sobre los problemas más frecuentes y orientarlas

hacia soluciones efectivas. Michael Vallis nos ofrece un resumen de los obstáculos más

extendidos en el autocuidado y sugiere una fórmula para estimular un aumento de la

motivación para el autocontrol entre las personas afectadas por una enfermedad crónica.

Podemos clasificar los obstáculos para el autocontrol de una enfermedad crónica en tres amplias categorías según su origen: en el individuo, en las relaciones y en el entorno.

Obstáculos para el

autocontrol en personas afectadas por una

enfermedad crónica Michael Vallis

Obstáculos basados en el individuo El autocontrol tiene muchas ventajas. Coloca el control en manos del individuo y puede ser una gran fuente de autoeficacia y autoestima, aparte de ser un medio eficaz

para mejorar las experiencias con los sín-tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida. Ésta es la parte positiva. La ne-gativa es que el autocontrol puede resultar difícil. Una serie de obstáculos sistemáticos

5Dificultades y oportunidades



pueden surgir del individuo: motivaciona-les, conductuales o emocionales.

Obstáculos motivacionalesSaber que un comportamiento concreto es bueno para uno mismo es una cosa; saber cómo comprometerse a llevar esta conducta es otra y, de hecho, conseguir mantenerla a largo plazo otra completamente distinta. Parece que muchos de nosotros estamos preparados para participar en oleadas a corto o medio plazo de comportamiento positivo para la salud, pero que nos cuesta mantener este comportamiento a largo pla-zo. Esto resulta desafortunado, ya que las pruebas sugieren que una conducta sana, incluso en pequeñas cantidades, puede tener unos efectos positivos notables sobre la salud si se mantiene a largo plazo.1

Con el fin de implicarse en una conduc-ta que promueva la buena salud a largo plazo, las personas necesitan estar moti-

vadas. Pero la motivación es complica-da. Los proveedores sanitarios tienen un importante papel que jugar a la hora de ayudar a las personas con una afección crónica a encontrar motivaciones que ten-gan sentido, descubiertas por ellas mismas. Mediante el uso de una serie de preguntas, un proveedor sanitario puede ayudar a una persona a encontrar el tipo adecuado de motivación.

“ Las personas necesitan saber si están listas para actuar y entender las razones de su disposición o de la ausencia de la misma.

”Además, es importante determinar la dis-posición de una persona a comenzar a cambiar de conducta. Las personas nece-sitan saber si realmente están dispuestas a actuar y comprender las razones para

esta disposición o la ausencia de la misma. Muchos de nosotros pensamos que estamos listos cuando, de hecho, lo que queremos es eliminar el problema. Esto podría no significar necesariamente que estemos de-seando hacer todo el trabajo necesario para conseguir el objetivo. El siguiente enfoque puede ayudar a determinar la disposición de actuar de una persona: ¿Considera que X (la conducta no salu-dable) es un problema?

¿Le angustia X? ¿Está usted interesado en hacer algo por cambiar X?

¿En este momento está usted preparado para actuar?

Sus respuestas a estas preguntas le ayudarán a determinar su disposición a actuar.

Ya que muchas personas se basan en prin-cipios, la motivación para una conducta a largo plazo se ve aumentada si la pregunta

Para las personas con una afección crónica, una buena relación con los proveedores sanitarios puede ser de gran ayuda a la hora de promover la autoeficacia.

6 Dificultades y oportunidades

“¿Quiere usted conseguir el objetivo Y?” se responde de manera que refleje razo-nes personales y con sentido. Y, ya que muchas personas tienden a deslizarse hacia el camino de la mínima resistencia (la alternativa no saludable a menudo va asociada a un placer más inmediato), la motivación eficaz implica la voluntad de tomar una decisión que pueda generar un placer menos inmediato. Esto significa que viene bien un cierto grado de tolerancia ante la angustia: por ejemplo, “Lo que más me apetece es sentarme en el sofá tras un duro día de trabajo, pero he decidido ir a dar un paseo ligero bajo la fría lluvia”.

“ Cuando inicialmente una persona se ve motivada por sentimientos negativos, estas conductas se suelen interrumpir al comenzar a sentir en positivo.

”Frecuentemente, en entornos sanitarios las personas inician una conducta saludable porque, de algún modo, sienten angustia: preocupación, frustración, autocrítica. Los sentimientos negativos son motivadores poderosos. Pero, una vez que las personas han cambiado su comportamiento, dejan de sentirse angustiadas; en algunos casos, se sienten muy bien consigo mismas. Y esto es lo irónico: debido a que inicialmente se vieron motivadas por sentimientos ne-gativos, las personas interrumpen estos comportamientos al comenzar a sentir en positivo. La motivación a largo plazo re-quiere fuentes de motivación tanto positivas como negativas: “Estoy preocupado, así que voy a empezar; me siento orgulloso de mi mismo por cambiar, así que seguiré así.”

La motivación para una conducta saludable puede verse ayudada por un análisis de

las ventajas y desventajas del cambio. Es muy frecuente que las desventajas del cambio interfieran con el autocontrol a largo plazo. Si soy un comedor emocional y reduzco la cantidad que ingiero durante la cena, podría no ser capaz de controlar mis emociones tan fácilmente cuando siento angustia, aumentando la posibilidad de que vuelva a comer. Identificar las venta-jas y las desventajas puede ayudar a las personas a identificar las acciones que necesitan emprender con el fin de evitar que las desventajas interfieran con la mo-tivación para cambiar.

Obstáculos conductualesUna vez que una persona tiene la motiva-ción para cambiar, su conducta se convier-te en la protagonista principal. Hay cuatro pasos en la modificación de conducta que pueden ayudar a evitar dar dos pasos hacia delante y tres pasos hacia atrás. Establecer objetivos: muchas personas se proponen objetivos que no pueden conseguir. Los objetivos recomendados son concretos, medibles, alcanzables, relevantes y oportunos (conocidos como objetivos ‘SMART’).

Dar forma al comportamiento: muchas personas adoptan un enfoque de “todo o nada” de su comportamiento. Las prue-bas sugieren que el éxito es más probable si se secuencian los objetivos SMART de modo que el siguiente paso no sea mayor que el anterior y que tan sólo se trabaje sobre una cantidad limitada de objetivos a un mismo tiempo.2,3 Este plan maximiza la probabilidad de que un experiencia de éxito venga seguida de otra experiencia de éxito, etc. Además, si el siguiente paso es tan sólo igual de difícil que los ya completados, aumen-tará la confianza, la cual es un potente indicador de un cambio futuro.4 Controlar estímulos: aunque a muchas personas les gusta pensar que su com-portamiento está enteramente bajo su control, las pruebas sugieren que mu-chos factores, como las situaciones y las personas, afectan a la hora de elegir. El control de estímulos consiste en identificar las situaciones que van asociadas a las elecciones menos saludables y alterar dichas situaciones con el fin de reducir su influencia. Por ejemplo, si a una per-sona le gusta comer patatas fritas, podría

“ Lleva mucho tiempo que un comportamiento saludable se instaure permanentemente dentro del estilo de vida de una persona.

”



Michael VallisMichael Vallis es adjunto de cátedra del Departamento de Psicología en la Universidad de Dalhousie (Canadá) y ejerce como psicólogo en la Autoridad Sanitaria del Distrito Capital de Halifax, en Nova Scotia (Canadá).

Bibliografía 1 National Institutes of Health, National Heart,

Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: The evidence report. Obes Res 1998; 6(Suppl): S5-S210.

2 Funnell MM, Anderson RM. Empowerment and Self-Management of Diabetes. Clinical Diabetes 2004; 22: 123-7.

3 Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ 2000; 26: 597-604.

4 Glasgow RE, Toobert DJ, Gillette CD. Psychosocial Barriers to Diabetes Self-Management and Quality of Life. Diabetes Spectrum 2001; 14: 33-41.

5 Polonsky WH, Fisher L, Earles J, et al. Assessing psychological distress in diabetes: Development of the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2005; 28: 626-31.

6 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care 1999; 37: 5-14.

autoimponerse una norma para no llevar patatas fritas a casa y comerlas tan sólo cuando salga, así como comprar tan sólo bolsas pequeñas en vez de grandes.

Controlar refuerzos: parece ser que lleva mucho tiempo que los comportamientos saludables recién adquiridos se instauren dentro de la vida de una persona. Definir objetivos y autorrecompensarse por conse-guirlos es una buena manera de ayudar a las personas a cambiar una conducta saludable por un estilo de vida saludable.

Obstáculos emocionalesExisten pruebas de que la angustia emo-cional, especialmente la depresión y la ansiedad, interfieren con el autocontrol.5 Los proveedores sanitarios de diabetes pueden resultar de gran ayuda para las personas que estén experimentando angus-tia emocional, ya que pueden ofrecer ayu-da, así como intervenciones psicológicas organizadas. El bajo nivel de confianza en uno mismo o autoeficacia representa otro importante obstáculo emocional que dificulta un buen autocontrol.4 También en este caso, una relación positiva con los proveedores sanitarios puede ser de gran ayuda para estimular la autoefica-cia (aumentar la fe de una persona en su capacidad de conseguir objetivos, como el cambio de comportamiento).

Obstáculos basados en las relacionesNo vivimos aislados. Los seres humanos son altamente sociables y nuestra conducta viene fuertemente influenciada por quienes nos rodean: nuestros familiares, compañe-ros de trabajo, proveedores sanitarios. Si estas personas nos prestan su apoyo para el autocontrol, puede resultar una influencia muy positiva. Por las mismas razones, si una persona está rodeada por personas que no la apoyan en su autocontrol, su tarea resultará mucho más difícil.

Resulta útil si una persona emplea cierto tiempo en identificar a las personas que respaldan su conducta de autocontrol y a las que no. Tener un plan para tratar con las personas que menos ayudan es una estrategia muy útil. Las técnicas de comunicación asertiva pueden resultar de gran ayuda a la hora de interactuar con personas que podrían no respaldar las conductas sanas de autocontrol.

“ Resulta útil identificar a quienes respaldan las conductas de autocontrol y quienes no lo hacen.

”En el caso de las personas con una afec-ción crónica, la relación con sus provee-dores sanitarios es clave. Las interacciones abiertas y de apoyo, en las cuales las per-sonas se puedan sentir libres para hablar sobre sus dificultades, así como sobre los cambios positivos que intentan alcanzar, pueden ser de gran ayuda a la hora de su-perar dichas dificultades. Pruebas recientes procedentes de programas de autocontrol de enfermedades crónicas sugieren que se puede mejorar el tipo de apoyo que aporta la relación con los proveedores sanitarios.6

Obstáculos medioambientalesUn buen comportamiento para el autocon-trol suele ir contracorriente dentro de una sociedad industrializada. En este contex-to, ser consciente de los determinantes sociales de la salud resulta muy útil. En muchas sociedades, resulta más fácil po-der permitirse y escoger alimentos pocos saludables que alimentos sanos; el medio ambiente urbano hace que resulte difícil ser físicamente activo; la necesidad de realizar las múltiples tareas que implica el estilo de vida de muchas personas hace que sea difícil controlar el estrés y tomar el tiempo necesario para el autocuidado.



Resulta útil que las personas trabajen con su proveedor sanitario para identificar los obstáculos medioambientales que dificultan su autocontrol. Una planificación creativa y el apoyo social pueden servir de gran ayu-da a la hora de superar dichos obstáculos.

De vez en cuando, el médico de familia y director médico Alan

Glaseroff entrevista a un panel de personas con diabetes

ante un público formado por otras personas con la afección,

profesionales de la medicina, educadores diabéticos y

equipos clínicos. Los miembros del panel son personas que,

tras haber conseguido superar obstáculos que al principio

les hicieron luchar contra su afección, están deseando

compartir su historia. Se pregunta a los miembros del panel

sobre: su peor momento con diabetes; el modo en el que lo

superaron en ese momento; cómo la atención médica que

recibieron les retrasó y cómo les ayudó. Este artículo resume

algunas de las respuestas más frecuentes y ofrece una serie

de lecciones para proveedores sanitarios de personas que

están aprendiendo a gestionar su afección cada día.

Aprender de quien ya aprendió: convertir la esperanza en acción

Alan Glaseroff

¿Cuál ha sido su peor momento con la diabetes?Los peores momentos de cada persona llegan en diversas formas y tamaños. Una joven madre describió el día en que le diagnosticaron a su hija de cuatro años

diabetes tipo 1. El pediatra que realizó el ingreso le dijo que no sólo el hospital no sabía cómo tratar a una niña tan pequeña, sino que no estaba seguro de que pudiesen encontrar otro hospital que pudiese encar-garse de ella. Otra mujer con diabetes

tipo 1 y retinopatía (y un historial de 19 ingresos previos en la unidad de cuida-dos intensivos por cetoacidosis diabética) que cuidó de su abuela cuando era niña, cambiándole las vendas de sus miembros amputados, fue averiguar que ella tenía la misma enfermedad. Un profesor universi-tario describió su creciente sensación de fracaso tras ver que su régimen diario de ejercicios y medicación oral no conseguía controlar su glucemia antes de que le diag-nosticasen diabetes tipo 2, lo que le dejó con el miedo de no merecer que le fuese bien porque era “débil” y, por lo tanto, no merecía que la ayudasen.

“ Muchas personas se aferran a la negación, eliminando de su mente cualquier cosa relacionada con la diabetes.

”Hay tantas historias como personas. El factor común entre ellas es la sensación de falta de control sobre el futuro. Esto crea



una sensación de fatalidad inminente. Sin esperanza, las acciones de una persona tendrán pocas consecuencias. Muchas per-sonas se aferran a la negación, eliminando de su mente cualquier cosa relacionada con la diabetes.

Mi peor momento llegó la noche en la que descubrí que tenía diabetes, a los 31 años, tras acabar de finalizar mi formación como médico de familia. Había estudiado en la facultad de medicina y en los cursos de formación para medicina familiar que la diabetes probablemente reduciría mi tiempo de vida en una o dos décadas y que correría durante toda la vida el riesgo de sufrir una discapacidad. Esto sucedió en 1983, tan sólo unos años antes de que llegase al mercado el primer glucómetro

doméstico y ocho años antes de que se publicase el Ensayo sobre el Control de la Diabetes y sus complicaciones (DCCT), que demostró que un estrecho control glucémico podría reducir de manera importante el riesgo de complicaciones en personas con diabetes tipo 1. También tenía un vívido recuerdo de mi infancia de un buen amigo de la familia con diabetes tipo 1 que per-dió la vista, las dos piernas y, finalmente, murió de insuficiencia renal con poco más de cincuenta años.

Aquella noche, tumbado en la cama, estaba próximo a la desesperación. Me encontré sufriendo por mi posible futuro, ya que no iba a vivir lo suficiente como para ver a mis hijos convertirse en adultos, perdiendo a mi amada esposa. Me sentía

Tener un proveedor sanitario que sepa escuchar, que formule preguntas abiertas y no juzgue se percibe como una gran ayuda.

enfadado y deprimido. Había perdido un mecanismo de afrontamiento clave que permite a los profesionales médicos distan-ciarse emocionalmente de la tragedia, la muerte y la discapacidad que les rodean. Y la enfermedad que yo tenía era la cau-sa principal de ceguera en adultos y de insuficiencia renal en mi país. Tenía tanto miedo que apenas podía controlar mi respi-ración. Me llevó 45 minutos administrarme mi primera dosis de insulina, a pesar de haber colocado agujas de gran calibre en todo tipo de vena y en la mayoría de los órganos del cuerpo humano.

“ Tener un modelo de actuación cambió su sistema de creencias desde la tragedia inevitable hacia la esperanza.

”Además, cuando hice mi solicitud de segu-ro de discapacidad, vi que yo era de un riesgo tan alto que no podía ni permitirme la prima que ofrecían. Me sentí expuesto y muy vulnerable. ¿Dónde iba a encontrar esperanza? Me convencí a mí mismo de que la causa principal de ceguera e insu-ficiencia renal en adultos era, de hecho, una diabetes fuera de control, y no la propia diabetes. Me negué a estar en ese grupo: pensaba controlar mi futuro. Cuando se publicó el DCCT en 1991, me

sentí reivindicado.



¿Cómo consiguió salir intacto de su crisis?La mujer que había sido ingresada 19 veces en urgencias con complicaciones visuales nos contó que conoció a una joven médica con diabetes tipo 1, que era la imagen viva de la buena salud. ¿Cómo era posible que la experiencia de esta doctora fuese tan distinta de la suya? Por primera vez, tenía un modelo de actua-ción. Esto le permitió cambiar su sistema de creencias desde la tragedia inevitable hacia la esperanza.

Un hombre con diabetes tipo 2, que se rebelaba contra su enfermedad ne-gándola completamente, conoció a un educador diabético que le dijo: “Eres el director del Consejo de Administración de tu cuerpo. ¿Quieres contratar o des-pedir?” Esta simple analogía le permi-tió verse a sí mismo como alguien que mandaba, y no como un “sirviente” que necesita rebelarse a fin de escapar de la opresión. La joven madre de la niña de cuatro años con diabetes tipo 1 co-noció a otros padres en la misma situa-ción a través de su clínica de diabetes pediátrica e inmediatamente se sintió acompañada y apoyada.

Mi propia escapatoria de la desesperanza vino impulsada por un libro, ‘Diabetes: The GlucograF Method’ (Diabetes, el Método GlucograF), escrito por Richard Bernstein, otro médico con diabetes tipo 1 que de-sarrolló un método para controlar la glu-cemia utilizando los análisis en casa para autoajustarse la insulina, dosis a dosis. Este enfoque fue inicialmente condenado como “herejía” por un sistema médico que estaba más acostumbrado a dar órdenes que a “ceder” el control de la gestión de una enfermedad crónica a las personas con diabetes.

Alan GlaseroffAlan Glaseroff es director médico de Humboldt IPA en el norte de California (EE UU) y mantiene una clínica privada a tiempo parcial de medicina familiar. Le diagnosticaron diabetes tipo 1 en 1983 y fue nombrado Médico de Familia del Año en 2009 por la Academia de California de Médicos de Familia.

Para saber más… Bernstein RK. Diabetes: The GlucograF

Method for Normalizing Blood Sugar. Crown Press. New York, 1981.

El libro de Bernstein reforzó mi convicción de que podía controlar mi afección, y de que el autocontrol es el modelo ideal para la atención diabética. Pronto me encontré a mí mismo rodeado de personas que también estaban decididas a controlar su propio futuro. Aunque podía recetar medicamentos (y quizá entendía mejor la fisiología y el metabolismo), mi práctica clínica se con-virtió en una especie de punto de contacto entre iguales.

Atención médica: ¿qué le ha retrasado y qué le ha ayudado? Este ciclo de preguntas representa una oportunidad de oro para las personas afectadas por la diabetes del panel, así como para los proveedores sanitarios del público: por una parte, una oportunidad para decirle a los proveedores sanitarios lo que saben acerca de la vida con diabetes; por la otra, una oportunidad de formular preguntas sobre personas reales con dia-betes sin sentirse incómodo.

Por lo general, las personas con diabetes quieren que sus proveedores sanitarios eviten utilizar el miedo para aplicar presión (para seguir un régimen o una recomenda-ción); perciben que les sirve de mucha más ayuda una actitud de ánimo. Las historias positivas en esta sección incluían por lo general a un educador que se preocupaba, a un igual con diabetes experimentado que les ayudó y/o a una familia o grupo de iguales que les dio su apoyo. Tener un proveedor sanitario que sepa escuchar, formule preguntas abiertas y no les juzgue fue algo que se mencionó con frecuencia.

Muchas personas reconocieron que, aun-que son conscientes de lo que se supone que deben hacer en cuanto a su control dia-bético, a veces no lo hacen. Además, cuan-do se ven frente a su proveedor sanitario,

se ponen a la defensiva y se resisten a seguir los consejos y cambiar de actitud. La búsqueda de la perfección deja a muchas personas desanimadas y puede generar agotamiento. Pero, cuando se identifican los problemas de una manera distinta a la confrontación y se negocian las solucio-nes, las personas están más que deseando comprometerse. Además, aprender a re-solver problemas descomponiéndolos en piezas manejables hace que aumenten las probabilidades de éxito.

Aprender de quien aprendióSe pide a las personas con una afección crónica como la diabetes que “realicen a diario actos de heroísmo”. La total apre-ciación de lo que tienen que atravesar, y cómo esto afecta a las creencias que mantienen acerca de su afección y sus perspectivas de futuro son pasos iniciales clave hacia la construcción de una colabo-ración clínica eficaz. Como proveedores sanitarios, podemos ayudar a las personas a moverse hacia la acción permitiéndolas que nos cuenten lo que quieren y pueden hacer y ayudándoles a conseguir sus ob-jetivos convirtiendo una esperanza recién encontrada en acción.



Dificultades para las personas con diabetes Hay una gran cantidad de pruebas que respaldan la idea de que las dificultades relacionadas con la observancia del tratamiento tienen distintas causas: las intervenciones terapéuticas en las enfer-medades crónicas son múltiples, simultáneas o secuenciales. Dichas intervenciones se basan en percepciones causales, en la etapa y la gravedad de la enfermedad, en el contexto social y económico y en el acceso a los recursos y la atención sanitaria. En los países en desarrollo, es frecuente que las personas con una enfermedad crónica busquen la ayuda de un curandero tradicional o religioso.

Sin embargo, en cualquier caso, las personas con diabetes nece-sitarán tarde o temprano la ayuda de la biomedicina, sea cual

Dificultades para el autocontrol diabético en países en vías de desarrollo Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stéphane Besançon, Sidibé Assa Traoré

En los países en desarrollo, los recursos económicos y humanos son limitados, a pesar

de las graves necesidades y los múltiples problemas sanitarios. Más de tres cuartas

partes de la población diabética del mundo viven en países en desarrollo. Entre 2000 y

2025, el aumento del número de casos en estos países rondará el 170%. En el mundo en

desarrollo, la diabetes, al igual que otras enfermedades crónicas, suele ignorarse a la

hora de considerar las prioridades sanitarias; se sigue dando un mayor protagonismo a la

atención inmediata y aguda frente a la prevención. La oferta de educación para capacitar

a las personas para autocontrolar su afección crónica se encuentra con dificultades a

tres niveles: pacientes, proveedores sanitarios y sistemas sanitarios.

sea su estatus social o económico.1 Las distintas interacciones e influencias a nivel social, cultural y material dentro del entorno de una persona hacen que las relaciones entre conocimientos, actitudes y comportamientos sea compleja.2 A nivel práctico, es importante tener en cuenta los límites de las iniciativas educativas terapéuticas en relación a la accesibilidad, la falta de apoyo social y el coste para el individuo, especialmente en entornos de bajos recursos de países en desarrollo.

Dificultades para los profesionales sanitariosLos proveedores sanitarios encuentran grandes problemas a la hora de controlar a largo plazo a las personas con diabetes. El acceso a la medicación diabética oral y a la insulina es limitado y estos



medicamentos son caros.3 Lo más frecuente es que las personas con diabetes tengan que pagar la totalidad de su tratamiento. Además, muchos países en desarrollo sufren una falta de médicos y otros proveedores sanitarios. A menudo, la falta de rastreos de población y de acceso a una revisión suele tener como consecuencia que la diabetes tan sólo se detecte cuando ya se hayan desarrollado complicaciones graves. La disponibilidad de un sistema de control glucémico es extremadamente limitada. Los análisis de HbA1c tan sólo están disponibles en las grandes ciudades. Los análisis son muy caros y en la mayoría de los casos los realizan laboratorios privados.

En Mali y Burundi, en donde el salario mensual medio es de 60 EUR, un análisis de HbA1c cuesta 15 EUR. Dentro de este contexto, más del 70% de las personas jamás se somete a un análisis de glucemia a largo plazo y tienen que monitorizarse mediante un análisis de mensual de orina o de glucemia capilar. Un aparato para realizar análisis de sangre cuesta alrededor de 100 EUR; el precio de las tiras reactivas va de los 25 EUR a los 40 EUR por caja de 50 unidades.4

Las actividades educativas para personas con diabetes son prácticamente inexistentes. Los principales obstáculos son la falta de tiempo, las limitaciones culturales y económicas, la falta de disponibilidad de los tratamientos, el coste de los alimentos y la falta de formación para proveedores sanitarios. Dentro de un entorno dominado por las enfermedades infecciosas, los profe-sionales sanitarios suelen renunciar a la inversión necesaria para un control eficaz de las enfermedades crónicas.

Dificultades para los sistemas sanitarios En los países en desarrollo, las políticas sanitarias se centran en la amenaza que presentan las enfermedades agudas. En la mayoría de los casos faltan guías y protocolos nacionales sobre diabetes: no hay una política estructurada para comprar medicamentos genéricos a bajo coste, al contrario de lo que sucede en el caso del VIH/SIDA. Los sistemas sanitarios públicos afrontan importantes dificultades, mientras que los costes de la atención sanitaria, el tratamiento y los rastreos los cubren las personas con diabetes.

Algunas solucionesA pesar de los problemas relacionados con la insuficiente canti-dad de proveedores sanitaros y el acceso mínimo a tratamientos y rastreos, se podrían explorar varias soluciones potenciales: Se podrían combinar iniciativas educativas con los rastreos, la prevención y el seguimiento y adaptarse a las circunstancias locales. Esta estructura facilitaría la identificación de las personas que tienen necesidad real de asesoramiento médico, basándose en sencillos indicadores clínicos y umbrales realistas (IMC, perí-metro de cintura, tabaquismo, niveles de glucemia, duración de la diabetes, síntomas clínicos de complicaciones), y se reduciría la necesidad de medicamentos si se actuase simultáneamente sobre los distintos factores de riesgo. Los iguales y los proveedores sanitarios, además de los mé-dicos, podrían utilizarse para el seguimiento, la prevención y la educación. Con la formación adecuada y con la ayuda de la experiencia médica necesaria para tratar la diabetes y sus complicaciones, estas personas pueden responsabilizarse del

Tanto los iguales como los distintos proveedores sanitarios, además de los médicos, podrían participar en el seguimiento, la prevención y la educación.



Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stéphane Besançon, Sidibé Assa TraoréXavier Debussche es jefe de la unidad de endocrinología y diabetología del Centro Hospitalario Regional Félix Guyon de Saint-Denis, en Réunion (Francia).

Maryvette Balcou-Debussche es etnosocióloga encargada de la educación sanitaria en la Universidad IUFM de La Réunion, en Saint-Denis (Francia).

Stéphane Besançon es directora de Santé Diabète Mali.

Sidibé Assa Traoré es catedrático de Endocrinología en el Hospital Universitario de Medicina Interna del Hospital Nacional de Bamako, responsable de la unidad de diabetología y endocrinología.

Bibliografía 1 Debussche X, Roddier M, Fianu A, et al. Health perceptions of diabetic

patients in the REDIA study. Diabet Metab 2006; 32: 50-5.

2 Balcou-Debussche M. L’éducation des malades chroniques : une approche ethnosociologique. Ed. des archives contemporaines 2006: 280.

3 Beran D, Yudkin S. Diabetes care in sub-Saharan Africa. Lancet 2006; 368: 1689-95.

4 Sidibé AT, Besançon S, Beran D. Le diabète : un nouvel enjeu de santé publique pour les pays en voie de développement : l’exemple du Mali. Médecine des Maladies Métaboliques 2007; 1: 93-8.

5 Bakker K, Abbas ZG, Pendsey S. Step by Step, improving diabetic foot care in the developing world. Pract Diab Int 2006; 23: 8.

6 Besançon S, Sidibe AT, Nientao I, Sow DS. Comment a été développé le programme de prévention et de prise en charge spécifique du pied diabétique au Mali ? Développement et Santé 2009; 193 : 45.

7 Balcou-Debussche M. Une approche ethnosociologique de l’éducation thérapeutique : les nids d’apprentissage dans le diabète de type 2. L’éducation thérapeutique en France : pratiques, modèles, évaluations. INPES. Paris, 2009.

seguimiento. Este enfoque permitiría a los médicos emplear más tiempo en su campo de experiencia. En cada país, al menos debería identificarse un centro de espe-cialistas en diabetes como referencia nacional para esta afección.

Algunos ejemplosMali y TanzaniaEn Mali y en Tanzania, la descentralización ha permitido el acceso simultáneo a un tratamiento y una educación básica en diabetes. En Mali, han descendido los ingresos de urgencia por casos de hipoglucemia grave. La presencia de médicos al nivel más bajo de la pirámide sanitaria ha facilitado la impartición de educación al paciente para la inyección de insulina. Esto ha tenido como resultado una reducción de los riesgos vinculados a la administración de dicha hormona.

En muchos países en desarrollo, los profesionales sanitarios no recomiendan la automonitorización por ser demasiado cara. El ejemplo de Mali, sin embargo, demuestra que la descentralización de la atención, sumada a iniciativas relacionadas con las tiras reactivas, puede generar una reducción de entre el doble y el triple del coste del control glucémico y un aumento importante de su disponibilidad.

La estructura de la atención es complementaria al establecimiento de la educación. El enfoque “Step by Step”5, que se ha probado en India, Tanzania y Mali, ha optimizado la prevención y el control de las lesiones del pie, con resultados espectaculares en Tanzania. En Mali, los resultados conseguidos por la unidad del pie del distrito de Bamako también resultan bastante impresionantes.6

BurundiTras los conflictos militares de Burundi, la fragilidad del sistema sanitario convirtió la implementación de iniciativas preventivas en una prioridad. En 2007, se organizó un programa estructu-rado de educación y prevención en Bujumbura. Combinando los esfuerzos de varios centros sanitarios, ONGs y asociaciones de pacientes, se consiguió ofrecer análisis gratuitos de glucemia. En menos de 2 años, más de 2.000 personas iniciaron un ciclo educativo. Indicadores precisos recopilados durante las sesiones educativas aportaron una perspectiva del estatus de salud de la población y permitieron a los servicios sanitarios centrarse en la máxima necesidad de tratamiento. Los programas educativos tuvieron en cuenta los problemas de accesibilidad para las per-sonas con baja alfabetización.7 Desde junio de 2007 y hasta

marzo de 2009, 27 médicos, 44 enfermeros y 2 educadores sanitarios recibieron formación.

ConclusiónEl acceso al autocontrol diabético es un importante desafío en los países en desarrollo. Con el fin de que las iniciativas exis-tentes sean sostenibles, es necesario establecer un sistema de atención diabética con recursos humanos preparados, tanto a nivel central como periférico. El acceso geográfico y económico a un tratamiento son factores clave. Igualmente, el acceso a la educación debe convertirse en una prioridad. Estas inversiones engendrarán a largo plazo una reducción de los altos costes que generan las complicaciones diabéticas.



La diabetes aumenta el riesgo de una persona de desarrollar

múltiples complicaciones para su salud. Pero estos riesgos

se pueden ver notablemente reducidos mediante un estrecho

control de la glucemia. Aunque la monitorización directa

de los niveles de glucosa como orientación para ajustar los

niveles de insulina es hoy día parte probada del autocontrol

en personas con diabetes tipo 1, el papel de la monitorización

de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 está bastante

menos definido. A lo largo de la vida de una persona con

diabetes tipo 2, las prioridades de autocontrol cambian

como reflejo del descenso de la capacidad de producir

insulina endógena, de la sensibilidad a dicha hormona y

las exigencias de un régimen de medicación cada vez más

complejo. Andrew Farmer nos explica por qué debería

plantearse la necesidad de automonitorización rutinaria

de la glucemia en todas las personas con diabetes tipo 2

según vaya progresando el curso de su afección.

Automonitorización de la glucemia en personas con

diabetes tipo 2: la necesidad de entender mejor

Andrew Farmer

El éxito del control diabético se puede juz-gar mediante la monitorización de los nive-les de HbA1c, que coinciden estrechamente con los niveles medios de glucosa a lo largo de las seis a ocho semanas precedentes. La elevación constante del nivel de HbA1c va asociada a un aumento del riesgo de complicaciones; su reducción va asociada a una disminución del riesgo. Sin embargo, los niveles de HbA1c suelen medirse en intervalos de dos a tres meses y tan sólo pueden indicar una necesidad general de intensificar o moderar el control glucémico.

Se necesitan otras estrategias, además de la medición de la HbA1c, para ayudar a las personas con diabetes a juzgar, a intervalos frecuentes, el grado en el que están consiguiendo cumplir su plan de autocontrol. La medición regular de la glucemia es un componente clave del autocontrol para muchas personas con diabetes. Sin embargo, utilizar o no la

15Implicaciones para la práctica clínica


prueba, la frecuencia y el momento de realizarla, el modo de interpretar sus re-sultados y las acciones que se emprendan en consecuencia, variarán según el tipo de diabetes, la etapa de la afección y el entorno en donde se realice.

Aunque los niveles de glucemia se pueden medir con gran exactitud a partir de mues-tras de sangre en un laboratorio, los glucó-metros manuales permiten realizar análisis convenientes, aunque menos exactos, en casa, el lugar de trabajo o en momentos de ocio. El glucómetro medio tiene hoy día el tamaño de la palma de la mano. Para cada medición se utiliza una tira o un disco reactivo de plástico desechable. Las tiras reactivas podrían variar de un lote a otro y muchos glucómetros aún necesitan ser calibrados, ya sea manualmente o mediante un chip electrónico.

Los glucómetros más modernos tienen una exactitud similar cuando el aparato está correctamente calibrado y se utilizan ade-cuadamente. Sin embargo, el coste de cada tira reactiva va de los 0,30 USD a 1,00 USD. Algunos sistemas sanitarios reembolsan los costes de los análisis, pero

muchas personas con diabetes deben cos-tear los análisis de su propio bolsillo.

¿De qué sirve?En el momento del diagnóstico, para al-gunas personas con diabetes tipo 2 no resulta fácil aceptar que tienen diabetes. Se les podría haber diagnosticado como resultado de un análisis de sangre y no tras haber desarrollado síntomas provocados por los altos niveles de glucemia y, por lo tanto, no ven pruebas que les convenzan de que existe un problema. Algunas per-sonas con diabetes tipo 2 manifiestan que un período corto de automonitorización de la glucemia (AMG) sirve para comprender mejor su afección y el modo en que la in-gesta de carbohidratos y la actividad física podrían afectar sus niveles de glucosa. El valor de utilizar las pruebas de glucemia de este modo probablemente variará según el entorno o el grupo de personas.

La AMG también es necesaria para las personas con diabetes tipo 2 que inician un tratamiento con insulina, momento en que la cantidad de insulina inyectada debe aumentarse cada tres o cuatro días hasta conseguir reducir los niveles de glucemia

a los objetivos recomendados. Algunas de estas personas no habrán iniciado (o aumentado) las dosis de medicación oral hipoglucemiante. La AMG podría resul-tar útil en estas circunstancias para evitar largos retrasos a la hora de alcanzar el control, a la vez que se monitorizan los niveles de HbA1c a intervalos trimestrales. Algunos estudios han aportado pruebas de que la AMG podría ayudar a las personas a aumentar la cantidad de medicación oral hipoglucemiante según sea necesario.1 Sin embargo, se necesita más información acerca de quién se verá más beneficiado de este enfoque, ya que el impacto sobre el control general demostrado hasta el momento es pequeño.

Algunas personas utilizan la AMG para poder recordar continuamente el impacto día a día de su estilo de vida, observar cómo aumenta la glucemia según la in-gesta de carbohidratos o desciende con la actividad física, y utilizar esta informa-ción para emprender las modificaciones apropiadas de estilo de vida. Sin embargo, faltan pruebas que demuestren que este nivel de motivación pueda conseguirse de manera rutinaria, incluso con niveles óptimos de apoyo.

Aunque algunas personas manifiestan que aumenta su motivación gracias a los aná-lisis regulares de glucemia, otras destacan su frustración cuando no son capaces de darle sentido a lo que parece ser un patrón al azar dentro de los resultados de las pruebas. Como consecuencia, a algunas personas otras les podrían resultar más atractivas formas alternativas de automo-nitorización para poder revisar la eficacia de su autocontrol. Entre estas opciones se encuentra el registro de los medicamentos administrados según prescripción médica; anotar las variaciones del peso según

“ Un período corto de automonitorización de la glucemia podría servir de ayuda a la hora de entender mejor la diabetes.

”Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

16 Implicaciones para la práctica clínica

mediciones semanales; registrar la ingesta de alimentos o utilizar un podómetro para contar el número de pasos que se dan al día. Registrar el progreso hacia un objetivo es una manera muy eficaz de identificar y controlar dicho progreso y reforzar la automotivación.

“ Si las personas perciben que los proveedores sanitarios no están interesados en sus resultados, cuestionarán el valor de este procedimiento.

”Fomentar un mejor uso Muchas personas con diabetes tipo 2 siguen revisando su glucemia con regu-laridad a lo largo de varios años, y man-tienen un registro de los resultados en su glucómetro, en un diario en papel o en el ordenador. Sin embargo, en algunos casos, los resultados no son revisados ni por las personas con diabetes tipo 2 ni por sus proveedores sanitarios. Si las personas perciben que sus proveedores sanitarios no están interesados en sus resultados, registrados con tanto esmero, cuestionarán el valor de este procedimiento.2

Muchas recomendaciones recientes acerca del uso de la automonitorización han destacado la necesidad de que la

Algunas personas encuentran motivación en los análisis regulares de glucemia; otras se sienten frustradas ante lo que parece ser un patrón aleatorio de los resultados.



automonitorización vaya acompañada de una educación sobre el uso de los resultados. Sin embargo, el grado en el que el apoyo o la formación por parte de profesionales sanitarios puede mejorar la comprensión de los resultados de las pruebas no está claro.2 Por lo tanto, se han realizado esfuerzos por desarrollar programas que animen a las personas con diabetes tipo 2 no tratada con insulina a darle el mejor uso posible a la AMG.

Un vistazo a las pruebasAnalizar los resultados de los ensayos en los cuales se asignan distintos tratamientos al azar a varios grupos de personas es el mejor modo de decidir si la AMG genera-rá o no beneficios, aunque las personas que aceptan participar en un ensayo de este tipo podrían no ser un reflejo típico de la población general con diabetes tipo 2. Desde 2000, una serie de ensayos al azar de seis meses de duración ha comparado el uso de la automonitorización con la no monitorización. Una revisión reciente de estos ensayos llegó a la conclusión de que, en el caso del tipo de personas incluidas en los ensayos, el beneficio extra de utilizar la AMG es un descenso del 0,2% de la HbA1c.3

“ Es posible que el uso de la automonitorización pueda haber ganado muchos adeptos sin que haya suficientes pruebas de su eficacia económica.

”Sin embargo, otras revisiones han dado lugar a que exista la posibilidad de que la AMG resulte más útil cuando la llevan a cabo personas con una diabetes peor controlada, o que el efecto de la AMG no se pueda discernir al compararla con un

historial de buena educación diabética. Algunos estudios también llevan a pensar en la posibilidad de que la carga que supone realizar pruebas de glucemia con regularidad pueda reducir la motivación para seguir efectuando análisis, gene-rando una disminución de la calidad de vida.4 Por lo tanto, es posible que el uso rutinario de AMG “haya ganado muchos adeptos sin que haya suficientes pruebas de su eficacia económica para todas las personas con diabetes”.5

Algunas conclusionesCon toda claridad, la AMG debería po-nerse a disposición de las personas con diabetes cuando la información que ob-tengan de los análisis se pueda utilizar para ajustar activamente el tratamiento, mejorar el entendimiento de la diabetes y evaluar la eficacia del plan de control de la glucemia. La AMG podría jugar un papel de ayuda a la hora de ajustar la medicación oral hipoglucemiante y de ofrecer información sobre hipoglucemia y, de este modo, poder evitarla. Nuevas investigaciones podrían determinar el mejor modo de utilizar los autoanálisis en personas que no estén controlando su afección con eficacia, o como parte de un programa educativo inicial o intermitente. Sin embargo, no hay pruebas que respal-den que se pida a todas las personas con diabetes tipo 2 bien controlada, no tratada con insulina, que se automonitoricen la glucemia con regularidad.

Andrew FarmerAndrew Farmer es profesor especializado y director de la Unidad de Ensayos Clínicos del Departamento de Atención Primaria en la Universidad de Oxford (RU).

Bibliografía 1 Barnett AH, Krentz AJ, Strojek K, et al. The

efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1239-47

2 Peel E, Douglas M, Lawton J. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients’ perspectives. BMJ 2007; 335: 493.

3 Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, et al. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.

4 Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335: 132.

5 Kahn R, Anderson JE. Improving Diabetes Care: The Model for Health Care Reform. Diabetes Care 2009; 32: 1115-8.



Los datos procedentes de ensayos controlados al azar sugieren que la AMG probablemente sólo sirva de herramienta eficaz para el autocontrol cuando proveedores sanitarios y/o personas con diabetes revisan sus resultados y actúan en consecuencia para modificar el comportamiento y/o ajustar el tratamiento. Aunque es necesario seguir investigando para evaluar mejor los beneficios, el uso óptimo y la eficacia económica de la AMG, se han propuesto las siguientes recomendaciones para orientar a las personas con diabetes no tratada con insulina y sus proveedores sanitarios en el uso de la AMG.

Recomendaciones 1 La AMG tan sólo se debería utilizar cuando los individuos con

diabetes (y/o sus cuidadores) y/o sus proveedores sanitarios tengan los conocimientos, las técnicas y la voluntad de incor-porar la monitorización de la AMG y el ajuste consiguiente de la terapia a su plan de atención diabética con el fin de conseguir los objetivos de tratamiento acordados.

2 La AMG debería plantearse en el momento del diagnóstico como

modo de mejorar el entendimiento de la diabetes, formando parte de la educación del individuo y con el fin de facilitar la iniciación oportuna del tratamiento y la optimización del ajuste de las dosis.

3 También debería plantearse la AMG como parte de la edu-cación diabética continuada para el autocontrol con el fin de ayudar a las personas con diabetes a comprender mejor su enfermedad y ofrecer un medio para participar de manera activa y eficaz en su control y tratamiento, modificando las intervenciones conductuales y farmacológicas según sea nec-esario, consultando con su proveedor sanitario.

4 Los protocolos de AMG (intensidad y frecuencia) deberían personalizarse, de modo que cubran los requisitos específicos

educativos/conductuales/clínicos de cada individuo (para identificar/prevenir/controlar la hiper e hipoglucemia aguda), así como los requisitos del proveedor en referencia a los datos sobre patrones glucémicos, monitorizando así el impacto de cada decisión terapéutica.

5 El/los propósito(s) de realizar la AMG y el uso de los datos

obtenidos mediante la misma debería convenirse entre la per-sona con diabetes y el proveedor sanitario. Estos propósitos/objetivos convenidos y la revisión de los datos de la AMG deberían registrarse por escrito.

6 Para utilizar la AMG, es necesario que los pacientes sigan un procedimiento sencillo que les permita monitorizar con regularidad el funcionamiento y la exactitud de su glucómetro.

El uso apropiado de la AMG por parte de personas con diabetes no tratada con insulina tiene el potencial de optimizar el control diabético mediante ajustes oportunos del tratamiento basados en los resultados de AMG y mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida. Sin embargo, el valor y la utilidad de la AMG podrían evolucionar dentro de un modelo de atención preventiva que se basa en la monitorización continua y la capacidad de ajustar el control según la diabetes progrese a con el paso del tiempo. Mientras tanto, se necesita una mejor formación del paciente y el proveedor en torno al uso de la AMG. Se espera que estas guías para la AMG estimulen el desarrollo y la introducción sistemática de modelos más eficaces para la educación/formación para el autocontrol diabético y los modelos basados en el valor de la toma de decisiones clínicas y la prestación de atención sanitaria.

La Guía de la FID para la automonitorización de la glucemia en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina se puede encargar a través de la librería online de la FID, en www.idf.org/bookshop.

Guía de la FID para la automonitorización de la glucemia

En octubre de 2008, el Grupo de Trabajo de la FID para Guías Clínicas, en conjunto con el Grupo de Trabajo Internacional de Automonitorización de la Glucemia, convocó un taller en Ámsterdam para tratar sobre el uso de la automonitorización de la glu-cemia (AMG) en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina. La guía recientemente publicada sobre el uso de la AMD en personas con diabetes tipo 2 se desarrolló basándose en los hallazgos de dicho taller. A continuación, presentamos un resumen de dichos hallazgos y recomendaciones.



La educación diabética se puede impartir mediante una

serie de métodos y en una serie de entornos: una clase

sobre, por ejemplo, carbohidratos y monitorización de la

glucosa, una reunión individual cara a cara con un educador

o un dietista; una sesión de grupo en donde un educador y

un grupo de personas con diabetes pueden actuar como

recursos educativos. Puede celebrarse en una clase, en

una oficina o bajo un árbol, con el apoyo de fotografías

y carteles profesionales o con dibujos hechos a mano.

Pero, independientemente del modo en el que se imparta la

educación diabética, el objetivo es siempre el mismo: ayudar a

las personas con diabetes y a quienes les asisten a aumentar

los conocimientos, técnicas y habilidades que necesitan para

controlar la diabetes con eficacia. Este proceso debe tener

en cuenta las necesidades, objetivos, cultura y experiencias

vitales de los participantes y debería venir orientada por

las pruebas científicas relativas a la educación diabética,

el comportamiento y las guías de tratamiento.

Educación y apoyo para el autocontrol diabético: la clave de la atención diabética Martha Funnell

Suele decirse que la educación para el autocontrol diabético (EACD) es la pie-dra angular de la atención diabética. A diferencia de las enfermedades agudas y las emergencias médicas, que en su mayoría son controladas por proveedo-res sanitarios, la diabetes la gestiona en gran parte la persona afectada. Se calcula que más del 99% de la atención diabética y el 98% de los resultados dia-béticos se pueden atribuir a la persona con la afección.

El autocontrol incluye las múltiples tareas desarrolladas a diario por la persona con diabetes para cuidar de su afección. Comprende muchas elecciones día a día, así como decisiones importantes relativas a la elección de terapia de la persona y su forma de enfocar el tratamiento. Es una empresa compleja, de importancia crítica para conseguir los objetivos me-tabólicos acordados y toda una serie de resultados distintos.



Educación para el autocontrol diabético El autocontrol es una realidad en diabetes: la persona con la afección es quien está a cargo de la situación. Sin embargo, el objetivo de la EACD es ayudar a las personas con diabetes a hacerse cargo de la situación. Su propósito no es ha-cer que las personas con diabetes sean más “obedientes” u “observantes”, sino ayudarlas a incorporar la diabetes en su vida del modo que mejor funcione en cada caso, basándose en sus propias circunstancias, prioridades y objetivos. Una EACD eficaz estará orientada por la evidencia científica. Incluye conocimientos recogidos a partir de la investigación so-bre atención y educación diabética, ense-ñanza y aprendizaje, cambio conductual y aspectos psicológicos y sociales a los que se enfrentan las personas con diabe-tes. Gran parte de esta evidencia viene respaldada por varios grandes estudios y análisis de estudios múltiples.

La EACD es eficaz Cuando me convertí en educador, hace ya 25 años, estaba extendida la creencia que la EACD era inútil. Pero, en años recientes, hemos aprendido que la EACD mejora los resultados clínicos y de calidad de vida a corto plazo.1 Es económicamente eficaz2 y puede generar un ahorro en el gasto sanitario al prevenir hospitalizaciones y visitas a las salas de urgencia.

La EACD ha cambiadoEn años recientes, se ha producido un cam-bio desde los programas que se basan en una clase dictada hacia otros programas más centrados en el alumno, basados en la capacitación.1 Por ejemplo, se han di-señado programas de grupo basados en las preguntas, las preocupaciones y los problemas que proponen los participantes

del curso.3 De hecho, hay una cantidad creciente de programas educativos en gru-po y, dentro de la educación diabética en general, se hace un gran énfasis sobre la necesidad de programas y currículos adap-tados a la edad y la cultura del alumnado.

Los aspectos conductuales y psicosociales: parte integral de la educación diabética Hace muchos años apenas se prestaba atención a los aspectos conductuales y psicosociales a los que se enfrentaban las personas con diabetes. Si se hablaba de este tema, tan sólo era después de haber hablado de todo el contenido clínico (lo que el profesional sanitario considerase importante). Esto ha cambiado. Hemos evolucionado para llegar a entender que la angustia que provoca vivir con diabetes tiene un importante impacto sobre la capa-cidad de la persona de llevar un autocon-trol eficaz.4 las emociones negativas son frecuentes y persistentes, y deben tratarse como parte de la EACD.

Antes también se creía que dar informa-ción a las personas era suficiente para que ellas adoptasen cambios conductuales

terapéuticos: cómo comer, hacer ejercicio, tomar la medicación y gestionar el estrés. Hoy todo el mundo sabe que la educación diabética es fundamental, pero no suficien-te para engendrar cambios de comporta-miento. La EACD en la actualidad anima y capacita a la persona para aprender cómo realizar cambios que ella misma elige al establecer sus propios objetivos y ofrece apoyo para identificar y resolver problemas y superar obstáculos.

“ La EACD en la actualidad destaca el apoyo para identificar y resolver problemas y superar obstáculos.

”No hay “talla única”Ningún programa se puede implementar con eficacia por cualquier educador en cualquier situación. Aunque los progra-mas de grupo o individuales pueden ser igualmente eficaces, algunas persona con diabetes prefieren un enfoque a otro. Sin embargo, los programas de éxito tienden a tener una serie de elementos en común: una base teórica sólida, por ejemplo. Integran

“ La educación para el autocontrol diabético mejora los resultados a corto plazo, es económicamente eficaz y puede significar un ahorro sanitario.

”



La educación para el autocontrol es un servicio esencial para las personas con diabetes y quienes las apoyan.


elementos conductuales y psicosociales en los aspectos clínicos. Algo fundamental, es-tán diseñados para cubrir las necesidades del público diana en términos de cultura y edad y son impartidos por personas que tienen amplios conocimientos acerca de la diabetes y sobre cómo ofrecer educación diabética y apoyo psicosocial, facilitando el cambio conductual.

La evaluación es críticaMuchos de los avances en EACD durante los últimos 25 años se han producido gracias a que existen pruebas sobre su eficacia en términos de resultados y cos-tes. Al prestarse más atención a la EACD y hacerse más cara su impartición, la evaluación ha ido aumentando en im-portancia. Los estudios a gran escala por

un solo educador podrían no ser viables. Pero incluso los educadores con recursos limitados necesitan evaluar y utilizar los resultados para mejorar sus programas de manera continuada.

“ Al irse estrechando los presupuestos sanitarios, para la supervivencia de la EACD se necesita documentar la eficacia.

”Aunque los resultados metabólicos son ele-mentos clave a la hora de evaluar la EACD, nunca cuentan la historia completa. También es necesario recopilar información acerca de los resultados que son específicos del proceso educativo y usarse para mejorar

continuamente la calidad. Los objetivos con-ductuales autoseleccionados, la calidad de vida, el ajuste psicosocial y la depresión son resultados que pueden verse positivamente influidos por la educación, y que pueden terminar por influir sobre los resultados clí-nicos. Al irse estrechando los presupuestos sanitarios en todo el mundo, para la supervi-vencia de la EACD es necesario documentar los resultados y la eficacia.

Apoyo para el autocontrolAunque sabemos que la EACD es eficaz a corto plazo, se ha demostrado que los resultados positivos conseguidos como re-sultado de la educación tienden a declinar tras unos seis meses.1 Una experiencia aislada con la EACD no es suficiente para sostener toda una vida de autocuidado


diabético. Tampoco es sorprendente ni una crítica a la EACD; es simplemente poco realista esperar que los beneficios de una sola experiencia educativa puedan aportar a una persona la capacidad y la motiva-ción para gestionar una afección crónica compleja, progresiva y exigente como la diabetes. Por lo tanto, se está haciendo cada vez más énfasis sobre el apoyo al autocontrol diabético (AACD): el proceso continuado de ayudar a las personas con diabetes a implementar y sostener los ajus-tes conductuales y psicosociales necesarios para controlar su afección a largo plazo.

La AACD puede adoptar múltiples formas, y gran parte del apoyo continuado se puede ofrecer en entornos comunitarios fuera del sistema sanitario. Un papel clave del equipo sanitario diabético es ofrecer opciones de apoyo y vínculos con progra-mas educativos, a la vez que reconoce que cada persona necesita un tipo diferente de apoyo y es quien mejor puede juzgar sus necesidades. Entre los ejemplos de métodos utilizados para ofrecer apoyo con-tinuado para el autocontrol se encuentran: los grupos de apoyo dirigidos por iguales, trabajadores sanitarios no médicos de la comunidad o proveedores sanitarios sesiones educativas continuadas dirigidas por iguales, trabajadores sanitarios no médicos de la comunidad o proveedores sanitarios control de casos visitas médicas en grupo apoyo telefónico o visitas a domicilio llevadas a cabo por un educador, un trabajador sanitario no médico de la comunidad o un igual para establecer objetivos conductuales, resolver proble-mas y resolver obstáculos que dificultan el autocuidado programas de actividad física, pérdida de peso o para dejar el tabaco

programas basados en la fe asesoramiento psicológico, ya sea indi-vidual o en grupo.

El camino a seguirLa Federación Internacional de Diabetes ha revisado recientemente y ha publica-do sus Estándares Internacionales para la Educación Diabética.5 Éstos se han dise-ñado para ser utilizados por educadores en una serie de entornos de todo el mundo con el fin de ayudar a crear la estructura y el proceso de un programa de EACD y determinar sus resultados, mejorando de este modo la calidad de EACD para todas las personas afectadas por la diabetes. Se hace un fuerte énfasis sobre los aspectos conductuales y psicosociales de la diabetes y la importancia del AACD continuado.

“ El objetivo de la educación y el apoyo para el autocontrol diabético sigue siendo la esencia de la capacitación.

”Los “Conversation Maps” de diabetes son unas herramientas educativas con imáge-nes y metáforas basadas en textos des-plegadas sobre un mantel, y sirven como herramienta para involucrar a las personas en conversaciones acerca de los aspectos clínicos, conductuales y psicosociales con el fin de facilitar el aprendizaje. Más de 13.000 educadores en los EE UU han sido formados para utilizarlos.

La educación para el autocontrol diabé-tico es un terreno dinámico y cambiante que sigue ofreciendo un servicio esencial para personas con diabetes y quienes les apoyan. El objetivo de la educación y el apoyo para el autocontrol diabético es facilitar el descubrimiento por personas

Martha FunnellMartha Funnell es investigadora del Departamento de Educación Médica y el Centro de Investigación y Formación en Diabetes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, en Ann Arbor, Michigan (EE UU).

Agradecimientos La autora cuenta con el apoyo parcial de una beca del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón de los Institutos Nacionales de Salud (EE UU).

Bibliografía 1 Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-

management education for adults with type 2 diabetes: A meta-analysis on the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71.

2 Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valdmanis VG. Nutritionist visits, diabetes classes, and hospitalization rates and charges. Diabetes Care 2008; 31: 655-60.

3 Anderson RM, Funnell MM, Nwankwo R, et al. Evaluating a problem based empowerment programme for African Americans with diabetes: results of a randomized controlled trial. Ethnicity and Disease 2005; 15: 671-8.

4 Skovlund SE, Peyrot M. DAWN International Advisory Panel. Lifestyle and behaviour: The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) programme: A new approach to improving outcomes of diabetes care. Diabetes Spectrum 2005; 18: 136-42.

5 International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. International Standards for Diabetes Education. IDF. Brussels, 2009.

con diabetes de su propia capacidad in-nata de mejorar su maestría a la hora de controlar su diabetes, la auténtica esencia de la capacitación.



Los jóvenes con diabetes se enfrentan a una serie de desafíos a la hora de controlar su afección. Entre las razones para que se produzca un autocuidado inadecuado se encuentra la naturaleza de las múltiples tareas implicadas; la naturaleza de las técnicas y la ayuda necesarias para identificar y superar las dificultades que obstaculizan el régimen terapéutico y la

Mejorar el autocuidado en jóvenes con diabetes: la importancia de la autoeficacia Shelagh Mulvaney

A los jóvenes se les dan responsabilidades de distinto tipo y en distinto grado según culturas

y familias. Sin embargo, familias de distinto origen se enfrentan a desafíos similares a

la hora de respaldar el autocuidado de un joven con diabetes. Para que pueda aprender

a llevar a cabo de manera consistente y a diario las tareas de autocuidado diabético,

necesitará la ayuda y el apoyo de las personas relevantes en todos los ámbitos de su vida:

padres, hermanos, amigos, familia en general, cónyuges/parejas y, finalmente, los hijos.

Los objetivos educativos específicos de la diabetes durante la infancia y la adolescencia

van desde obtener conocimientos técnicos concretos relacionados con la comprensión

de la relación entre dieta y glucemia, hasta ayudar a un joven a dar prioridad en su vida

a las opciones saludables y a la atención diabética. Independientemente de la tarea, la

necesidad de autoeficacia, o fe en la propia capacidad de llevar a cabo con éxito una

tarea, podría ser uno de los aspectos más importantes del autocuidado.

necesidad de motivación continuada y de autoeficacia. Las tareas de autocuidado pueden ser bastante difíciles para una persona joven, debido a su frecuencia y a su relación con la comida, así como a la necesidad de aplicar técnicas, como el autocontrol, la perspicacia y la planificación. Algunos de los obstáculos más importantes según los adolescentes están



relacionados con la priorización de la diabetes en situaciones sociales. Resolver problemas sociales que influyen sobre la diabetes implica aplicar técnicas relacionadas con elementos de percepción personal, comunicación con los demás y toma de decisiones según la situación.

“ La autoeficacia es la fe de una persona en su propia capacidad de conseguir realizar las tareas que implica el autocontrol diabético.

”

Autoeficacia y autocuidado Independientemente del estado de desarrollo o de los objetivos específicos de autocuidado, un autocuidado consistente e inde-pendiente es el resultado de muchas lecciones repetidas sobre identificación y superación de obstáculos que dificultan la aten-ción diabética. En muchos casos, los jóvenes saben qué es lo que deberían hacer, pero los obstáculos psicosociales, como la vergüenza, se interponen. Uno de los aspectos más críticos a la hora de desarrollar con éxito y aplicar la resolución de problemas a los obstáculos relacionados con la diabetes a lo largo de una

vida se conoce como “autoeficacia”: la fe de una persona en su propia capacidad de conseguir realizar con éxito las tareas implicadas en el autocontrol diabético.1

Cuando los jóvenes creen que son capaces de llevar a cabo sus tareas de autocuidado, tienen más probabilidades de alcanzar el éxito en dichas tareas.2,3 A lo largo de muchos estudios en los que han participado niños, adolescentes y adultos, la autoefica-cia se ha identificado de manera consistente como un aspecto importante que facilita el autocuidado.

En niños más jóvenes con diabetes tipo 1, la autoeficacia es lo primero que necesitan para aprender acerca de las tareas de autocuidado, como la revisión de la glucemia, el recuento de carbohidratos y la dosificación de la insulina. En esta etapa del desarrollo, la autoeficacia de los padres también juega un papel fundamental. Al madurar el niño, los esfuerzos por desa-rrollar autoeficacia deberían centrarse en la implementación de los conocimientos sobre diabetes en la vida diaria, superando obstáculos que dificultan el autocontrol y aplicando las técnicas relacionadas, como la comunicación.

En niños pequeños con diabetes tipo, la autoeficacia es necesaria a fin de que aprendan las tareas de autocuidado, como la revisión de la glucemia.



Los efectos de la alta autoeficacia en jóvenes con diabetes podrían resultar evidentes cuando observamos que se vuelven más seguros de sí mismos a la hora de adoptar decisiones relacionadas con la diabetes y que no se asustan ante las tareas difíciles (como hablar con los amigos sobre cómo tratar la hipoglucemia), o que experimentan cierta determinación, a la vez que disfrutan, a la hora de resolver un problema. Dentro de un contexto de alta autoeficacia, no conseguir resolver un problema o no obtener el resultado deseado no se interpreta como un fracaso personal, sino que aumenta la motivación para superar obstáculos que se interponen en el autocuidado.

Modos de mejorar la autoeficacia Alfred Bandura, el científico social que describió por primera vez la autoeficacia, identificó cuatro fuentes a través de las cuales obtene-mos información sobre nuestra propia autoeficacia. La autoeficacia para el autocuidado diabético podría venir influenciada por el éxito en la realización de tareas de autocuidado (experimentar el dominio), la observación de otras personas que aprenden a realizar una tarea o resolver un problema (modelling), el ser persuadido de que uno es capaz de llevar a cabo una tarea (persuasión social) y la interpretación individual de experiencias subjetivas y emocionales o fisiológicas (como la interpretación del aceleramiento del latido del corazón como excitación y no como miedo).1

Antes de que los jóvenes sean capaces de calcular su propia capacidad de llevar a cabo una tarea, necesitan comprender la naturaleza de dicha tarea y cualquier obstáculo potencial,

así como tener una clara definición de éxito. Uno de los aspectos más difíciles para los jóvenes del establecimiento de objetivos y la resolución de problemas en diabetes es que podrían intentar alcanzar objetivos no realistas o que queden más allá de su nivel de conocimientos. La experimentación del dominio suele denominarse “experimentación guiada”, debido a que consiste en vencer un desafío conductual con la orientación y el apoyo adecuados. A través de los ciclos de experimentación del dominio (establecer pequeños objetivos y conseguirlos mediante la práctica), las personas desarrollan un sentido de autoeficacia.4

“ Si no se ha desarrollado autoeficacia, los fracasos repetidos tendrán un mayor impacto negativo sobre la motivación.

”Si los objetivos establecidos son demasiado elevados, es más probable que se produzca un fracaso. Si el fracaso se produ-ce con demasiada frecuencia y aún no se ha desarrollado la autoeficacia, estos fracasos tendrán un impacto negativo aún mayor sobre la motivación. La clave de este proceso es que los jóvenes están haciendo una tarea ellos mismos, y no uno de sus padres ni un clínico, de modo que pueden, con toda la razón, atribuirse el éxito a sí mismos. El estrés que origina la diabetes podría venir asociado a sentimientos de no tener el control. Así que este “dominio dirigido” podría utilizarse para reducir el estrés, a la vez que para desarrollar técnicas de autocontrol diabético.

ModellingOtro método que se ha utilizado para mejorar la autoeficacia en diabetes es el aprendizaje indirecto u observación de modelos. Éste consiste en mirar o experimentar cómo otras personas realizan con éxito una tarea. Varias intervenciones diseñadas para mejorar la educación diabética pediátrica y el autocuidado han utilizado con éxito este enfoque. Un factor importante en la eficacia de este método es que la persona que demuestra cómo se realiza la tarea, o el “actor”, se percibe como alguien similar al joven que está observando. Por ejemplo, si un clínico quiere enseñar a los jóvenes cómo superar obstáculos a la hora de realizar elecciones saludables de alimentación en un restaurante, deberían utilizar a personas que sirvan de modelo de ese comportamiento y que se parezcan lo más posible a esa población en términos de edad, género, raza y estatus socioeconómico. Esto facilitará la implicación en esta experiencia de aprendizaje.

“ No conseguir resolver un problema con la diabetes o no obtener el resultado deseado no se interpreta como un fracaso personal.

”



Interacción entre iguales Las interacciones entre iguales suelen desarrollarse a partir del modelling y son un medio prometedor de mejorar la educación diabética. Los iguales suelen percibirse por lo general como alguien similar a nosotros mismos y, en teoría, pueden aportar un modelo positivo en relación a actitudes, creencias y conduc-tas fundamentales en la diabetes. Sin embargo, la interacción entre iguales, como los foros online y los sitios de contactos sociales, no puede ser controlada por proveedores sanitarios e los investigadores en diabetes, y tiene el potencial de reducir la autoeficacia en algunos jóvenes. Aunque los adolescentes manifiestan disfrutar las interacciones sociales online sobre diabetes y saber que otras personas tienen las mismas expe-riencias, el modo específico en que estas interacciones entre iguales se pueden utilizar para mejorar el autocuidado aún no se ha estudiado a fondo.

Interacciones familiaresLas interacciones con los miembros de la familia representan otra fuente potencial para mejorar la autoeficacia en la diabetes. Por ejemplo, los jóvenes con diabetes tipo 2 a menudo tienen uno o más miembros de la familia con la misma afección. En las me-jores situaciones, los miembros de la familia que controlan bien su diabetes comparten sus éxitos con el joven y le proporcionan apoyo para el dominio dirigido a la hora de establecer objetivos y de ayudar a desarrollar la autoeficacia.

“ Los adultos con diabetes necesitan ser conscientes de la influencia que su propio comportamiento puede tener sobre los jóvenes que le rodean.

”Sin embargo, al igual que sucede con los iguales, los miembros de la familia podrían actuar como modelos de actuación positivos o negativos.5 Independientemente de la calidad de su propio autocuidado, los adultos deben ser conscientes de la influencia que su propia conducta puede tener sobre la autoeficacia de los jóvenes que les rodean. Por el contrario, hay niños y ado-lescentes con diabetes tipo 1 que podrían verse aislados a la hora de tratar con la diabetes debido a la posibilidad de que no haya nadie en su entorno familiar inmediato con la afección. Los adolescentes con diabetes tipo 1 manifiestan encontrar ventajas en del uso de las tecnologías, como Internet, que les ponen en contacto con otros jóvenes con diabetes. Los teléfonos móviles también se están utilizando como medio de mejorar el apoyo

a la hora de resolver problemas relacionados con la diabetes mediante la oferta de información, orientación e indicaciones “justo a tiempo”.

La “bala de plata”No existe una única solución para que los jóvenes desarrollen y mantengan unas prácticas adecuadas de autocuidado. Sin embargo, independientemente del objetivo específico de apren-dizaje o comportamiento, la relevancia de la autoeficacia a la hora de facilitar el cambio conductual es un hallazgo consistente en todos los estudios en los que participan personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 en diferentes poblaciones y dentro de distintas culturas. La autoeficacia juega un papel importante a la hora de promover conductas saludables e influye sobre el modo en el que los profesionales de la diabetes crean y estructuran las experiencias de aprendizaje para jóvenes.

Un primer paso hacia la promoción de cambios conductuales es incorporar un método probado para promover y mejorar la fe de un joven en que puede y conseguirá cuidar de sí mismo. Si creen que son capaces de cuidarse, los jóvenes estarán más motivados a la hora de aplicarse en la resolución de los problemas que origina la diabetes y se verán beneficiados en términos de salud general y calidad de vida durante toda su edad adulta.

Shelagh MulvaneyShelagh Mulvaney profesora adjunta, psicóloga pediátrica e investigadora en la Facultad de Enfermería y el Departamento de Pediatría del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, en Nashville, Tennessee (EE UU).

Bibliografía1 Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. WH Freeman. New York,

1997.

2 Holmes CS, Chen R, Streisand R, et al. Predictors of youth diabetes care behaviors and metabolic control: a structural equation modeling approach. J Pediatr Psychol 2006; 31: 770-84.

3 Stewart SM, Lee PWH, Waller D, et al. A follow-up study of adherence and glycemic control among Hong Kong youths with diabetes. J Pediatr Psychol 2003; 28: 67-79.

4 Ott J, Greening L, Palardy N, et al. Self-efficacy as a mediator variable for adolescents’ adherence to treatment for insulin-dependent diabetes mellitus. Child Health Care 2000; 29: 47-63.

5 Mulvaney SA, Mudasiru E, Schlundt DG, et al. Self-management in type 2 diabetes: the adolescent perspective. Diabetes Educ 2008; 34: 674-82.



Tras habérsele diagnosticado diabetes a los 12 años, Adam

Elliot lleva casi tres años con tipo 1. En la actualidad, estudia

en el Instituto Católico de Todos los Santos de Kanata, en

Ontario (Canadá). En su artículo, comparte sus experiencias

con la diabetes tipo 1 y explica cómo el autocuidado ha

hecho que su vida con la afección no sea sólo soportable

sino, tal y como él lo ve, “un verdadero viaje, que creo que

me está aportando muchas lecciones útiles para la vida”.

Afrontar la diabetes y el autocuidado: perspectiva de un adolescente Adam Elliot

El tiempo que rodea al diagnóstico de cual-quier afección siempre es difícil. Significa un cambio enorme, y, en mi caso, me hizo sentir como si hubiesen puesto mi mundo cabeza abajo. Me había acostumbrado a vivir como cualquier chico de 12 años, y esto no era parte de mi definición de un co-mienzo normal de las vacaciones de verano.

“ Cuanto mejor comprendiese la diabetes, más feliz, más a salvo y más seguro me sentiría.

”Mi nueva vida con diabetes implicaba que tenía que aprender a monitorizar mis niveles de glucemia y a inyectarme insulina. Tras unos pocos días, comencé a sentir una gran curiosidad sobre las

El 2 de julio de 2006, yo mostraba todos los síntomas de hiperglucemia. Mi madre, que tenía diabetes tipo 1, utilizaba su mo-nitor de glucemia para revisar mi sangre: los resultados eran muy altos. Mis padres me llevaron al hospital infantil de mi ciu-dad. Tras un sencillo análisis de sangre, una enfermera me dijo que tenía diabetes.

Estaba devastado. En el coche, de camino a casa, no pude evitar pensar que esto iba a cambiar mi vida para siembre. Y tenía razón; mi diagnóstico era de los que te cambian la vida. Pero también sabía que tenía que elegir: podía centrarme en las ventajas o en las desventajas, en los “pros” o en los “contras”.



razones por las que hacer todo eso iba a beneficiarme. Formulé a mi madre y a mis médicos múltiples preguntas: ¡muchísimas! Tras un tiempo, las respuestas que recibí me llevaron a pensar de una manera nueva: caí en la cuenta de que, cuanto mejor comprendiese la diabetes, más feliz, más a salvo y más seguro me sentiría.

Me siento muy a salvo cuando estoy ha-ciendo algo que exige un esfuerzo físico sa-biendo que mi glucemia se encuentra de un intervalo saludable. Recuerdo una ocasión en la que estaba practicando snowboard con un amigo. Me estaba haciendo un aná-lisis de sangre y me preguntó: “¿te obligan a hacerte todos esos análisis de sangre?” Le expliqué que me sentía mucho mejor si salía a la montaña sabiendo que no me iba a desmayar. Nadie me “obligaba” a controlar mi diabetes; esto me ayudaba a saber más, a hacerme con el el control. Es genial saber exactamente qué dice el médico cuando habla sobre uno de los temas más complicados asociados a la diabetes. Es horrible sentirse totalmente perdido durante una cita médica.

“ Monitorizo mi diabetes estrechamente para poder seguir haciendo las cosas que me encantan.

”Lo que más me devastó cuando me diag-nosticaron fue pensar que mi vida nunca volvería a ser normal. Mi padre me dijo a los pocos días del diagnóstico que la diabetes nunca podría definir quién soy yo, sino que simplemente “quien yo era” tenía diabetes. Y, en el momento de escribir este artículo, me siento “normal” porque mi glucemia es de 5,4 mmol/l, y mi familia está aquí relajándose y disfrutando de una bonita tarde de domingo.

Tras decir esto, no hay duda de que, a veces, desearía no tener esta afección. Sin embargo, lo realmente importante es que tengo muchos momentos maravillosos: jue-go al hockey, practico el monopatín con mis amigos y esquío por las pendientes con mi hermano. Tengo diabetes. Esto es un hecho. Así que he aprendido sobre el tema todo lo que he podido. Sé que puedo llevar una vida sana si mantengo mi glucemia lo más cercana posible a los objetivos, así que me reviso con fre-cuencia. Utilizo una bomba de insulina que me da una enorme flexibilidad y he aprendido a aprovechar sus avanzadas características. No hago nada de esto por-que alguien me haya dicho que lo haga: lo hago porque quiero seguir haciendo las cosas que me encantan.

Durante un día típico entre semana, me reviso la glucemia de seis a ocho veces al día. Esto podría parecer exagerado, pero fortalece mi control sobre la diabetes, me ayuda a mantenerme sano y aumenta mi sensación de bienestar. Me la reviso antes del desayuno, la comida o la cena y vuelvo a hacerlo dos horas después de cada una de estas comidas. Una de las primeras cosas que aprendí a hacer fue a contar carbohidratos, para poder hacer

Adam ElliotAdam Elliot fue diagnosticado con diabetes tipo 1 a los 12 años. Es un estudiante de secundaria que vive en Ontario (Canadá).

cosas independientemente. Podría decir con exactitud cuántos carbohidratos hay en un plato de patatas fritas y un vaso de leche. Estos conocimientos me dan una enorme libertad y la capacidad de comer sin tener que pedir su opinión a mis padres.

Soy feliz, estoy sano y me siento bien por-que soy capaz de controlar yo mismo mi diabetes. Lo sorprendente es que tener diabetes me ha aportado algunas expe-riencias fantásticas, como escribir este artículo, poder compartir todo esto. Es importante para mí, especialmente si con ello pudiese ayudar a alguien a sentirse mejor respecto a su diabetes.

“ Soy feliz, estoy sano y me siento bien porque soy capaz de controlar yo mismo mi diabetes.

”



Iniciativas y nuevos enfoques30

Las afecciones crónicas, como la diabetes, son la primera causa de discapacidad y consumen

la mayor parte del gasto sanitario a nivel internacional. La mayor parte de la atención

diabética la llevan a cabo personas con diabetes y sus familiares o las personas que les

ayudan. Por lo tanto, es de máxima importancia comprender cómo mejorar el autocontrol

diabético si queremos de resolver este creciente problema. El autocontrol eficaz de la diabetes

tipo 2 va estrechamente vinculado a factores medioambientales y al estilo de vida de una

persona. En este artículo, los autores describen el Programa Flinders para el Autocontrol

de Afecciones Crónicas, que destaca la perspectiva de la persona, y ofrece un ejemplo de

su aplicación práctica entre la población aborigen del sur de Australia.

Terapia de enfoque conductual para el autocontrol: el Programa Flinders

Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland

autocontrolar afecciones crónicas como la diabetes. Esta colaboración para el control incluye cuatro elementos esenciales:1

definición del problema en colaboración: lo que la persona ve como su principal problema, no sólo lo que el proveedor sa-nitario piensa que es el principal problema focalización, definición de objetivos y planificación: organizarse, saber qué pasos adoptar para el autocontrol, tener un plan y unos objetivos que la perso-na considere importantes, que quiera y pueda conseguir

El autocontrol se encarga de maximizar la calidad de vida, evitando complicaciones innecesarias y maximizando los apoyos informales y formales, como las redes so-ciales comunitarias y las aportaciones de los proveedores sanitarios. Las personas con diabetes tienen derecho a tener opor-tunidades de adquirir la información, la educación y las técnicas que les permitan participar en su control diabético. De hecho, esto es esencial para conseguir controlar su afección y evitar complicaciones innece-sarias. Para que las personas se impliquen

activamente en su atención, deberán com-prender su afección, sus efectos y cómo controlarla. Es fundamental que exista una buena comunicación, tanto entre la persona y los proveedores sanitarios como entre dichos proveedores.

La Organización Mundial de la Salud ha destacado la importancia de una buena comunicación y una estrecha relación con los proveedores sanitarios y el resto de apo-yos (clasificada como “colaboración para el control”) cuando una persona intenta


formación para el autocontrol y servicios de apoyo continuados: servicios y per-sonal que conozcan su papel a la hora de ofrecer apoyo y trabajar juntos para conseguir dar apoyo a la persona con una afección crónica seguimiento activo y sostenido: ser pro-activo, no esperar a que surjan nuevos problemas.

Herramientas para respaldar el autocontrolLas recomendaciones para el tratamiento de la diabetes incluyen una serie de con-sejos e información relativos a la dieta, los cuidados del pie, el ejercicio, los cuidados de la vista y la monitorización habitual. Sin embargo, esto no garantiza que la perso-na con diabetes entienda estos consejos o que los sigua. Un enfoque conductual innovador, conocido como el Programa Flinders para el Autocontrol de Afecciones Crónicas, quiere comprender el estatus de salud de la persona desde la perspectiva de esta última, comprender los puntos fuer-tes y los obstáculos que influyen sobre el modo en el que las personas enfocan su control diabético y el modo en el que se comprometen con los servicios sanitarios que les ofrecen apoyo para el autocontrol. Con frecuencia, éstos tienen menos que ver con la afección y mucho que ver con los valores de la persona en relación a la salud, su fe en su propia capacidad, así como con factores medioambienta-les. Comprender y resolver los factores subyacentes influirá sobre la eficacia del autocontrol y sus resultados para la salud.

La Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana y Salud desarrolló el Programa Flinders, un conjunto genérico de herramientas que permiten a los tra-bajadores sanitarios y a las personas con diabetes emprender un proceso estructurado

que permita la evaluación de las conduc-tas de autocontrol y la colaboración para la identificación de problemas, así como para el establecimiento de objetivos. Éstos llevan al desarrollo de planes de atención individualizados, propiedad del cliente, que respaldan el autocontrol. El enfoque Flinders acepta que la comprensión y la motivación son fundamentales para ayudar al cambio conductual. Estas herramientas incluyen: la “Escala de colaboración para la sa-lud”, en donde la persona autoevalúa sus capacidades para el autocontrol

una entrevista estímulo-respuesta, en la cual la persona y el proveedor sanitario hablan sobre dichas capacidades, se puede determinar cualquier obstáculo o punto fuerte y evaluar la motivación

evaluación de problemas y objetivos, en donde se identifica el principal problema de la persona y se establece un objetivo específico, mensurable, alcanzable, rea-lista y oportuno (conocido como objetivo SMART), creando una colaboración entre el proveedor sanitario y la persona con diabetes en la cual la persona es quien toma las decisiones y el proveedor sanitario es el intermediario, el profesor y el asesor un plan de tratamiento, que documen-te los puntos acordados, los objetivos acordados, las tareas a emprender, qué persona es responsable de las mismas, la fecha de revisión y el progreso.2

El Modelo Flinders se basa en seis princi-pios reconocidos internacionalmente para un autocontrol eficaz: Conocer la propia afección. Seguir un plan de tratamiento de acuerdo con los proveedores sanitarios. Compartir activamente a la hora de tomar decisiones con los proveedores sanitarios.

Monitorizar y controlar los signos y los síntomas de la afección.

Controlar el impacto de la afección sobre la vida física, emocional y social.

Adoptar un estilo de vida que promueva la salud.

“ La escala de Colaboración para la Salud y la entrevista estímulo-respuesta exploran cada uno de estos puntos en detalle.

”Distintos enfoques del apoyo para el autocontrol El Programa Flinders es uno de una serie de enfoques del apoyo para el autocontrol. Es un proceso cara a cara con el proveedor sanitario. El curso Stanford es un programa de seis semanas de duración, dirigido por iguales y desarrollado por iguales prepara-dos o proveedores sanitarios. Sin embargo, ambos son totalmente complementarios. Una persona lleva a cabo una evaluación Flinders personalizada con un proveedor sanitario con el fin de establecer sus obje-tivos a corto y largo plazo, acordar tareas y necesidades educativas. Una vez que la persona está de acuerdo en que necesita una serie de técnicas que le ayudarán en el autocontrol, es frecuente que se la envíe al curso Stanford como resultado del proceso de planificación del tratamiento.

Una vez que una persona ha completado su curso Stanford de seis semanas de duración, las tareas y los objetivos establecidos en el plan de tratamiento y las técnicas aprendi-das durante el curso pueden ser revisadas y reforzadas por el proveedor sanitario durante los siguientes seis a 12 meses. Estos distintos enfoques en la prestación de apoyo para el autocontrol hacen que la persona con diabetes se implique y se comprometa a plantearse el autocontrol en formas distintas.

31Iniciativas y nuevos enfoques


Cada enfoque tiene sus propios puntos fuertes y débiles. Mejorar la comprensión de los mismos puede ayudar a los pro-veedores sanitarios a decidir qué podría funcionar mejor para sus clientes al con-siderar la agencia, su ubicación y a qué personas atiende. Los programas dirigidos por iguales podrían llevarse a cabo dentro de la comunidad o dentro de los servicios sanitarios o las instalaciones hospitalarias de la comunidad, según las necesidades de la persona con diabetes.

Los enfoques de planificación del autocon-trol representan un medio altamente eficaz de comunicar y organizar el tratamiento en donde hay una serie de proveedores sanita-rios dentro y a lo largo de varios sectores de servicio. También pueden funcionar como proceso útil para construir planes acordados entre personas con diabetes y proveedores sanitarios, que funcionan en gran parte de manera autónoma y en donde los enfoques de control de casos son la norma.

Utilizar el Programa Flinders con la población Indígena australiana La prevalencia de diabetes tipo 2 entre la población indígena australiana es 3,4 veces más alta que entre la población no indígena. En la reciente Encuesta Nacional de Salud entre Aborígenes e Isleños de Torres Strait, realizada en 2004-2005, se detectó que una de cada 16 personas aborígenes tenía un alto nivel de glucemia o diabetes.3 Estas cifras reflejan una mayor preocupación por el estatus de salud y la desventaja social entre estas poblaciones.

En 2001, el Departamento Sudaustraliano de Servicios Humanos (conocido hoy día como “SA Health”), financió un proyecto piloto de 12 meses de duración para el Autocontrol de las Afecciones Crónicas entre los Aborígenes en la península de Eyre, una

región remota del sur de Australia, dirigido a la diabetes.4 Los principales colaboradores fueron el Servicio de Salud Aborigen de Port Lincoln, el Servicio de Salud Aborigen de Ceduna Koonibba y La División de Médicos de Familia de la Península de Eyre. La Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana y Salud ofreció formación y apoyo continuado durante el proyecto a los trabajadores sanitarios aborígenes de estos centros de salud primaria para que llevasen a cabo una evaluación del autocontrol y una planificación del tratamiento centrados en el cliente utilizando las herramientas del Programa Flinders.

“ El resultado más importante fue una reducción de la media de HbA1C a lo largo de 12 meses.

”Tras un proceso de consulta de tres meses de duración con las comunidades, cada lugar reclutó a 30 personas aborígenes con diabetes tipo 2. Tras una evaluación efectuada con las herramientas Flinders, los trabajadores sanitarios aborígenes ayuda-ron a las personas a acceder a los servicios de apoyo y a conseguir sus objetivos a lo largo de los meses siguientes.

El resultado más importante del uso de estas herramientas y de la colaboración entre tra-bajadores y personas con diabetes que va asociado al mismo fue una clara reducción de la media de HbA1C, que pasó del 8,7 al 8,1 durante los siguientes 12 meses, lo cual representa una reducción general del riesgo de complicaciones. Se podría llegar a la conclusión de que el programa de autocon-trol diabético que ofrecen los trabajadores sanitarios aborígenes es aceptable, mejora el autocontrol y es considerado útil por parte de las comunidades aborígenes.

Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene AcklandSharon Lawn es catedrática de la Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana y Salud de la Universidad Flinders, en Adelaida (Australia).

Malcolm Battersby es director de la Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana.

Peter Harvey conferenciante de alto rango en la Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana.

Rene Pols es catedrática de la Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana.

Arlene Ackland dirige el equipo de educación y formación de la Unidad Flinders de Investigación sobre Conducta Humana.

Para más información sobre los programas Flinders, visite http://som.flinders.edu.au/FUSA/CCTU/default.htm.

Para más información sobre el curso Stanford, visite http://patienteducation.stanford.edu/programs/.

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3 Australian Bureau of Statistics. National Aboriginal and Torres Strait Islander Health Survey 2004-2005. ABS. Canberra, 2006. (www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/Lookup/C36E019CD56EDE1FCA256C76007A9D36)

4 Battersby M, Ah Kit J, Prideaux C, et al. Implementing the Flinders Model of Self-management Support with Aboriginal People who have Diabetes: Findings from a Pilot Study. Australian Journal of Primary Health 2008: 14: 66-74.



En años recientes, múltiples iniciativas procedentes de distintas fuentes han tenido como

objetivo mejorar la capacidad de las personas de controlar una afección médica crónica,

yendo desde programas con políticas hasta proyectos a pequeña escala desarrollados

por individuos. Este tipo de investigaciones, por lo general, han venido impulsadas por

la labor relacionada con la atención a personas con diabetes. Los programas dirigidos al

desarrollo de planes tienden a centrarse en maximizar la eficacia del uso de los servicios

sanitarios, mientras que las iniciativas que proceden de individuos es más probable que

traten de compartir experiencias relativas a un tratamiento eficaz. Pero, aunque tras cada

iniciativa se esconda una motivación diferente, todas ellas tienen como objetivo mejorar la

salud y el bienestar de las personas afectadas. Anne Kennedy nos describe una iniciativa

de Inglaterra (RU), que da prioridad tanto a la eficacia económica como al individuo.

Participar en una visión compartida del autocontrol:

el enfoque WISE Anne Kennedy

El autocuidado es la acción que emprenden los individuos y sus cuidadores para prote-ger y promover la salud de una persona. Es probable que influya a largo plazo sobre la salud de la familia de la persona y puede incluir la atención de afecciones tanto agudas como crónicas. El apoyo para el autocuidado es la prestación de servicios por parte de entidades sanitarias y sociales que capaciten a las personas para cuidar mejor de sí mismas.1

El Programa de Pacientes Expertos, un curso de 6 semanas dirigido por legos que tuvo como objetivo ayudar a las personas con afecciones crónicas a adquirir técnicas para su autocuidado, fue una importante iniciati-va política del RU.2 Aunque prácticamente todas las fundaciones de atención primaria por toda Inglaterra decidieron adoptar este curso, no se accedía al mismo a través del sistema sanitario y muchos médicos genera-les (de familia) no supieron de su existencia.

(Las fundaciones de atención primaria ofre-cen servicios sanitarios primarios y comuni-tarios como parte del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y solicitan la atención secundaria en nombre del paciente.)

El enfoque del Whole System Informing Self-Management Engagement (WISE, Compromiso para que todo el sistema dé información dirigida al autocuidado), de-sarrollado por un equipo de investigadores



de la Universidad de Manchester, en el noroeste de Inglaterra, es un intento de comprometer a todo un sistema sanitario en un enfoque estratégico con el fin de mejorar la atención y el control de las personas con afecciones crónicas. En el modelo WISE participan pacientes bien informados que reciben apoyo y orientación de médicos bien preparados que trabajan dentro de un sistema sanitario equipado para responder ante las necesidades de las personas.3

Los principios clave del enfoque WISE se basan en la necesidad de apoyo para el autocuidado con el fin de: trabajar para las personas con una afec-ción crónica y sus proveedores sanitarios, encajando dentro de una organización de servicios sanitarios incluir los distintos modos en los que las personas se autocontrolan desarrollar las técnicas que ya utilicen las personas afectadas y los proveedores sanitarios

garantizar la inclusión de las personas de los grupos más desfavorecidos.

La necesidad de un enfoque de sistemas completos Muchos proveedores sanitarios en Inglaterra se quejan de que hay una gran cantidad de iniciativas de pequeña escala no sostenibles. Dicen saber poco de los servicios de apoyo para el autocuidado que hay disponibles en la actualidad para las personas a las que atienden, dado que los lugares y los detalles de contacto cambian frecuentemente.

Otro problema importante identificado por los investigadores es el desequilibrio so-cioeconómico entre personas que acceden a estos servicios: los programas de auto-cuidado son muy atractivos para las per-sonas de más ingresos y mejor educadas,

que están preparadas y son capaces de averiguar sobre su existencia. Esto viene a querer decir que las personas de grupos desfavorecidos, que probablemente se be-neficiarían más de dichos programas que sus iguales con más medios económicos, se los pierden por una serie de razones: no buscan los programas de manera activa tienen problemas de acceso (incluidos los costes de transporte) algunos grupos de personas podrían pensar que no son candidatos aptos para estos programas debido a que confunden básicamente su propósito.

Adoptar un nuevo paradigma Esto lleva a uno de los principales proble-mas relacionados con la captación de ini-ciativas para el autocuidado: la necesidad, tanto por parte de las personas afectadas como por la de los proveedores sanitarios, de cambiar su modo de pensar y actuar. Muchas de las personas afectadas por una enfermedad crónica se esfuerzan por lograr cambios conductuales que necesitan para poder controlar bien su afección.

Al mismo tiempo, procuran resolver las incertidumbres de la vida con una afección crónica y quieren llevar una vida lo más cercana posible a lo normal.

En el caso de médicos y enfermeros, tam-bién supone un esfuerzo adaptarse a los cambios de rol necesarios para ayudar a las personas a convertirse en autogestoras capaces y seguras de sí mismas. Esto no sólo implica trabajar con las personas en un modo puramente biomédico (concentrar-se en los síntomas, el tratamiento y la medi-cación), sino trabajar como colaboradores, comprendiendo los métodos y necesidades de afrontamiento de las personas en cada momento y encontrando modos de ayudar a cada individuo en particular a cambiar su comportamiento.

También es importante tener en cuenta otros factores en la vida de una persona. Además de gestionar un problema de salud crónico, las personas afectadas tienen que soportar el estrés diario de la vida familiar y laboral. Resolver los problemas de la vida

Paciente Proveedor sanitario Sistemas

Estrategia Utilizar mejor el apoyo para el autocuidado

Ofrecer un mejor apoyo para el autocuidado

Mejorar el acceso a las opciones de autocuidado

Método específico

Encontrar la mejor opción para la información sobre autocuidado y apoyo basándonos en: capacidad y necesi-dades actuales objetivos y priori-dades personales un plan negociado

Cambiar la respuesta profesional mediante: la formación evaluación compartir la toma de decisiones apoyar el cambio opciones de apoyo para el autocuidado

Mejorar: formación del personal datos sobre recursos locales acceso al apoyo para el paciente

Figura: El enfoque WISE se plantea realizar cambios a nivel del paciente, del profesional y del sistema.



suele tener prioridad sobre la solución de una afección médica crónica. Los provee-dores sanitarios necesitan tener esto en cuenta a la hora de plantearse modos de ofrecer apoyo para el autocuidado.

Existe una serie de expectativas y actitudes frecuentes acerca de la atención sanitaria que representan un obstáculo para la capta-ción del apoyo para el autocuidado. Muchas personas no esperan recibir este tipo de apoyo por parte del Servicio Nacional de Salud del RU ni tampoco ser tratadas como colaboradoras en la toma de decisiones. En general, las personas tienen dificultades a la hora de evaluar el riesgo de una conducta poco saludable; quienes tienen más de una afección con frecuencia no están seguros de a qué afección dar prioridad. A los provee-dores sanitarios no les gusta desafiar a las personas de un modo que pueda deteriorar la relación que llevan años construyendo; por lo general, es más fácil que un profesional se acomode en el papel tradicional de dar asesoramiento paternalista.

Beneficios del enfoque WISELa extensión de la formación WISE a lo largo de la Fundación Salford de Atención Primaria, en el noroeste de Inglaterra, es un ejemplo de un enfoque de sistemas comple-tos. En Salford, la formación de los profesio-nales sanitarios es genérica: el enfoque se puede utilizar para personas con cualquier afección crónica en donde sea apropiado el autocuidado. Sin embargo, también hemos desarrollado opciones de apoyo en torno a las necesidades de las personas con dia-betes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome del colon irritable.

Se ha desarrollado un paquete de formación para todo el personal, que incluye herra-mientas para ayudar a prestar la ayuda adecuada para el autocuidado, a saber:

el formulario Informe del Paciente sobre Información para el Autocuidado, que se utiliza para ayudar a evaluar las ne-cesidades y prioridades de la persona modelos explicativos: modos de definir los problemas con lógica y destacar las creen-cias que a veces sostienen las personas acerca del control de una afección crónica un menú de opciones: una lista de recur-sos y opciones locales disponibles para ofrecer apoyo para el autocuidado que incluye fuentes de información, forma-ción en grupo y apoyo en el sector del voluntariado y local.

Hemos desarrollado guías basadas en las necesidades y experiencias de las personas respecto a la información y hemos incluido opciones de autocuidado que vienen res-paldadas por pruebas procedentes de la investigación. Nuestra intención es dar un empuje a las expectativas de las personas de recibir apoyo para el autocuidado por parte de médicos de cabecera y enfermeros, ofreciéndoles un folleto para que se distribu-ya en las consultas que resuma con sencillez los tipos de apoyo que pueden esperar. A nivel de sistema, la fundación de atención primaria está contratando educadores para impartir la formación WISE, con la intención de que actúen como vínculo entre las nece-sidades según evaluación de cada persona y la prestación continuada de recursos de apoyo para el autocuidado por parte de la fundación de atención primaria.

Paquete de formación de dos días El curso de formación se extiende a lo largo de dos tardes. La primera sesión trata sobre todos los tipos de práctica clínica (medicina general, enfermería y administración) y presenta el enfoque WISE. Se da a todos los participantes un manual de formación con detalles sobre los antecedentes, técni-cas y ejercicios de este enfoque. El primer

Anne KennedyAnne Kennedy es investigadora principal del Centro Nacional de Investigación y Desarrollo en Atención Primaria de la Universidad de Manchester (RU).

Bibliografía 1 Department of Health. Self Care – A Real

Choice, Self Care Support – A Practical Option. (Gateway reference 4401.) Department of Health. London, 2005. (www.dh.gov.uk/SelfCare)

2 Department of Health. The Expert Patient: A new approach to chronic disease management in the 21st Century. Department of Health. London, 2001. (www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4006801)

3 Kennedy A, Rogers A, Bower P. Support for self care for patients with chronic disease. BMJ 2007; 335: 968-70.

ejercicio consiste en que todo el personal en ejercicio trabaje unido para plantearse el modo en el que los pacientes obtienen apo-yo en la actualidad para el autocuidado y los obstáculos que impiden que éste mejore. Después se presentan las herramientas que se han desarrollado para ayudar a llevar el modelo WISE a la práctica.

Esta sesión termina con el uso de técnicas de resolución de problemas para desarrollar estrategias que ayuden a presentar las he-rramientas y los enfoques del modelo WISE en la práctica diaria. La segunda sesión va dirigida a proveedores sanitarios y utiliza un DVD con ejemplos de las herramientas y el enfoque que se está utilizando en tres consultas (en las que participan médicos de cabecera reales y actores que interpretan el papel de personas con una afección crónica). Después se utilizan técnicas de juego de rol para practicar, aplicando el enfoque WISE en la evaluación, la toma compartida de decisiones y la búsqueda de opciones de apoyo apropiadas.



La atención sanitaria se basa en unos conocimientos sólidos

en el campo de la biomedicina, sostenidos por una medicina

de base científica. Hay otra dimensión fundamental: la relación

entre proveedor sanitario y paciente. Balint estudió el desajuste

existente entre la identidad profesional de los médicos y la

realidad de los pacientes: un océano de mensajes no hablados

separa sus mundos. La otra dimensión es la de la educación

terapéutica, cuyo objetivo es ayudar a las personas a aumentar

su autonomía. En estos tres aspectos de la atención sanitaria,

la relación entre paciente y médico nunca está igualada. Los

proveedores sanitarios, hagan lo que hagan, siguen siendo los

“expertos” que dejan aisladas a las personas a quienes cuidan.

Esta situación nos ha obligado a examinar otros sectores en

los que los proveedores sanitarios y los pacientes podrían

convertirse en colaboradores iguales. Aquí entramos en una

nueva dimensión, la de la expresión artística. En este terreno

(literatura, teatro, música, danza y pintura) los proveedores

sanitarios y sus pacientes son básicamente iguales.

Algo más que una terapia: cuando pacientes y proveedores sanitarios comparten protagonismo

Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Philippe Assal

Hoy día, está generalmente admitido que muchos proveedores sanitarios no son capaces de escuchar a las personas a quienes atienden, incluidas las afecta-das por una enfermedad crónica como la diabetes. En muchos casos, hay una falta de diálogo. Esto se ve potenciado al contribuir la tecnología al remplazo gra-dual de la relación médico-paciente por una relación médico-ordenador-paciente. La falta de diálogo cara a cara acaba por obstruir el desarrollo de relaciones terapéuticas eficaces.

Con frecuencia, los proveedores sanita-rios no son conscientes del enorme po-der que ejercen sobre las personas con diabetes a través de sus propias creen-cias, palabras y acciones. Además, la medicina sufre de sí misma: lo limitado del tiempo, la presión organizativa, la hiperespecialización y la necesidad de eficacia pueden interferir con los inter-cambios médico-paciente.



Es urgentemente necesario reforzar activi-dades conjuntas en las que tanto proveedo-res sanitarios como personas con diabetes puedan compartir ciertos aspectos de sus experiencias vitales individuales. En dichos procesos, se rompen los moldes rígidos para dejar a la vista la humanidad que es común a todos nosotros.

La expresión artística y el cambio de papelesLa expresión artística es un vector muy só-lido a la hora de compartir la experiencia vital personal de cada uno y una impor-tante vía a través de la cual pacientes y proveedores sanitarios podrían redescubrir un terreno común para desarrollar una re-lación de respeto entre adultos iguales. Les permite ejercer su papel singular personal y creativo como seres humanos, más allá de su enfermedad o su profesión.

La oportunidad de mirarse a uno mismo y a los demás desde una perspectiva más amplia ejerce un notable impacto sobre la relación terapéutica: en el proveedor sani-tario se desarrolla una nueva capacidad de escuchar al paciente en su complejidad y en el paciente aumenta su sentido de la responsabilidad. Esto genera una capa-citación, tanto en el paciente como en el proveedor sanitario, a la hora de ejercer sus roles respectivos.

Igual protagonismoEn 2002, el diabetólogo Jean-Philippe Assal y el director teatral Marcos Malavia desarrollaron un taller con el objetivo de capacitar a pacientes y proveedores sa-nitarios para expresar y compartir sus ex-periencias vitales mediante la escritura y la dirección teatral.

Desde entonces, más de 160 participantes han participado en este proceso creativo:

los pacientes que sufren de enfermedades y afecciones crónicas (diabetes, obesidad, insuficiencia renal, amputación, cáncer, duelo debido a una pérdida, anorexia, en-fermedades cardiovasculares, depresión) y proveedores sanitarios que les acompañan.

“ Un director teatral profesional acompaña a los participantes durante este complejo y elaborado proceso.

”El taller dura 3 días, con entre 5 y 8 par-ticipantes. El proceso está formado por cinco pasos: Durante el primer día, los participantes escriben un texto en forma de diálogo o monólogo, en donde cuentan una impor-tante experiencia vital personal. No están obligados a hablar sobre la enfermedad o la profesión médica. Al final del día, cada participante lee su texto ante el resto del grupo. La mañana siguiente dos actores profe-sionales leen todos los textos. Después, cada uno de los “escritores” ini-cia el proceso, individualmente, de llevar

su texto al escenario dirigiendo a estos dos actores, jugando con la iluminación, escogiendo la música y diseñando un escenario. Un director teatral profesional acompaña a cada participante paso a paso a través de este complejo y elabo-rado proceso, que podría llegar a durar hasta 3 horas para una actuación final de 5 minutos. Aunque el director teatral podría formular sugerencias, la última palabra respecto a la creación de la escena la tiene el participante.

El paso final consiste en la representación de todas las actuaciones, una tras otra. Con el fin de proteger su intimidad, tan sólo los participantes y el personal inter-vienen en todo este proceso.

La escena teatral añade un elemento esen-cial al texto: los actores dan vida a las palabras, que se traducen a colores, mo-vimientos y música. Una experiencia del pasado puede, de este modo, revivirse; mediante el poder metafórico del teatro, el participante puede expresar lo que por lo general no pueden expresar las palabras por sí mismas, transformando así un hecho de su vida en espectáculo.

“ La oportunidad de mirarse a uno mismo y a los demás desde una perspectiva más amplia influye de manera importante sobre la relación terapéutica.

”



Un ejemplo sería la experiencia de un participante que acaba de perder a su hijo de 21 años. Este inmenso dolor lo expresó en su texto mediante dos voces internas en conflicto: “¡Ayuda, ayuda! ¡Me duele, me duele!”, frente a otra que con-testa: “¡Cállate! ¡Eres una pesada! ¡Estoy cansada de oírte!” En un esfuerzo por re-presentar estas dos voces entrelazadas, la autora diseñó una falda común para los dos

actores (Fotos A-B). El acompañamiento del director teatral profesional y los acto-res, expertos en el lenguaje metafórico del teatro, le permitió separar las dos “voces” en el escenario permitiendo que los actores actuasen independientemente (Foto C). Al trabajar por separado en cada una de ellas, pudo afrontar ambas mejor y, por lo tanto, experimentar el efecto positivo de tomar distancia de su lucha interna (Foto D).

Los temas expresados a lo largo de los años por los 160 participantes van desde el shock de recibir un diagnóstico hasta el dolor al anunciarlo, desde la carga de una nueva responsabilidad hasta el dolor de la pérdida, desde el sentimiento de aislamiento y soledad hasta la importancia de la presencia de un ser querido, desde la frustración de verse constreñido dentro de un papel en el que no nos reconocemos a

A La participante (en amarillo) une a los dos actores que representan sus voces internas en conflicto.

B y C El director teatral (de violeta) y los actores (en negro) proponen un diseño de escena en donde los actores se puedan mover.

D Los dos actores expresan las dos voces internas dentro del proceso de desenmarañar su experiencia vital.



A

C

B

D

Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Philippe AssalBenedetta Barabino es doctora en Biología. En la actualidad, trabaja para la Fundación Formación e Investigación para la Educación del Paciente en Ginebra (Suiza), en donde es responsable del desarrollo del taller teatral.

Marcos Malavia es actor, director y autor teatral. Es el director artístico de la Academia Nacional de teatro en La Paz (Bolivia). Es el fundador y codirector de la compañía SouruS en París (Francia).

Jean-Philippe Assal es catedrático de Medicina y Educación Terapéutica. Es el fundador y el ex director de la División de Educación Terapéutica en el Hospital Universitario Cantonal de Ginebra (Suiza) y del Grupo Europeo de Estudios sobre la Diabetes (DESG). En la actualidad, dirige la Fundación Formación e Investigación para la Educación del Paciente de Ginebra.

Agradecimientos Los autores agradecen a Valentine Sergo, Jean-Luc Grandin, Stefania Nuzzo, Giovanna Carrassi, Melodie Kaeser y Emily Halban por su valiosa contribución a esta labor.

Para más información, visite: www.education-patient.net

Para saber más… Foundation for Research and Training in

Patient Education. A citizen’s guide to chronic disease care: taking action to make your voice heard. Foundation for Research and Training in Patient Education. Geneva, 2007.

Assal J-P, Malavia M, Roland M. De la mise en scène à la mise en sens. Harmattan.Paris, 2009.

Balint M. The doctor, his patient, and the illness. International Universities Press. New York, 1957.

Barabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative elaboration of a real-life experience and its transformation in a work of art. Journal of Medicine and the Person 2007; 5.

Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients 2nd edition. Maloine. Paris, 2003.

nosotros mismos hasta la necesidad de que nos escuchen, desde afrontar el nacimien-to hasta afrontar una muerte. Al afrontar estos desafíos de la vida, cada uno de los participantes deja de ser un terapeuta o un paciente, sino un simple ser humano con sus dudas y miedos.

Este proceso creativo es profundamente íntimo, individual y, al mismo tiempo, una experiencia de grupo. Con frecuencia, cuando nos vemos confrontados por una situación dolorosa, tendemos a creer que nadie puede entendernos y que nuestro sufrimiento es único e incomparable. Hacernos conscientes de la lucha de los demás nos permite tomar distancia de nuestro propio sufrimiento y verlo como parte de un panorama mucho más am-plio. En consecuencia, accedemos mejor a nuestros propios recursos creativos ya a un mayor sentido de poder sobre nuestra situación.

Al descubrir el terreno común y universal en donde todo el mundo está, muchos participantes dijeron: “La historia de cada uno se convierte en mi propia historia”. El proceso, por lo tanto, permite cambiar la imagen del paciente ante los médicos y viceversa.

“ El arte ofrece un espacio en el que ambos grupos pueden expresar muchos de sus sentimientos relacionados con la salud y la vida en general.

”El director teatral y los actores acom-pañantes son profesionales del arte del teatro, mientras que un animador es un profesional de la educación de adultos. Ninguno de ellos participa en ningún tipo de terapia. Éste es un elemento esencial

para crear el terreno neutral en donde pacientes y proveedores sanitarios pueden encontrarse en una base completamente igual, en un terreno propio y no dentro del mundo médico.

ConclusionesLos mundos biomédico, pedagógico y psicosocial inducen un desequilibrio per-manente entre quienes tienen los conoci-mientos y quienes tienen necesidades. Es un mundo de soledad. El diálogo a través de la expresión artística nos puede ayudar a cubrir este vacío permanente.

Compartir las experiencias vitales es im-portante, a fin de que tanto proveedores sanitarios como pacientes encuentren un terreno común de encuentro. El arte ofrece un espacio en el que ambos grupos pueden expresar muchos de sus sentimientos en relación a la salud y la vida en general. En este espacio artístico, tanto pacientes como proveedores sanitarios tienen el mismo poder y papel; los médicos no necesitan ser médicos y los pacientes no necesitan ser pacientes. Lo único que importa es su experiencia vital.



Hay distintas maneras de mejorar la capacidad de las personas de afrontar la carga

psicológica de una afección crónica. Un programa reciente, basado en la autoexpresión a

través de la pintura, demostró un modo de descubrir el potencial de una persona de desarrollo

y autoeficacia. Este informe describe la estructura y el proceso de un programa que consiste

en un taller de pintura para personas afectadas por una enfermedad crónica. Tras asistir

a uno o varios talleres de pintura, los participantes utilizaron el material plástico para

expresar y dar forma al sufrimiento interno derivado de su afección. Pintar, con su proceso

inherente de introspección y creación, permitió a los participantes adquirir autoconciencia

y una nueva perspectiva de su experiencia con la enfermedad. Toda la actividad, que fue

dirigida por artistas profesionales (y no por terapeutas del arte), mostró un claro impacto

positivo sobre la conducta de autocuidado y sobre la calidad de vida en general.

El diagnóstico de una enfermedad crónica es un suceso que presagia una perspectiva de sufrimiento y cambios radicales de estilo de vida. Es un punto de ruptura con los aspectos previos familiares de la vida diaria y puede generar sentimientos de pérdida e inseguridad. Esta resistencia, a menudo inconsciente, a aceptar un diagnóstico, interfiere con la eficacia del trata-miento e impide que las personas se adapten a su afección,

El arte como proceso de desarrollo para personas con una afección crónica Tiziana Assal

retrasando por lo tanto el progreso hacia un nuevo y pleno estilo de vida. Además de apoyo cognitivo y emocional, todas las personas que afrontan una afección crónica necesitan un enfoque existencial que se centre en la expresión y la revelación de sus sentimientos y recursos internos. Los talleres de pintura, dirigidos por artistas profesionales, tienen el potencial de cubrir estas necesidades.



Los talleresLos talleres de pintura han tenido una duración de dos días y medio y se han venido celebrando una vez al mes, entre 2004 y 2009. El profesor de arte era un pintor profesional. Los participantes, de edades comprendidas entre los 35 y los 65 años, estaban afecta-dos por una enfermedad crónica: diabetes, anorexia, obesidad, alcoholismo, amputación o depresión recurrente. Las sesiones se estructuraron en dos etapas: se ayudó a los participantes a implicarse en un proyecto personal; después, se compartió la experiencia personal con el resto del grupo.

El artista-profesor hacía un seguimiento y estimulaba el trabajo de cada uno, proponiendo modos positivos de alcanzar objetivos individuales. Su papel era transformar la angustia existencial en expresión creativa, alejando a los participantes de los estereo-tipos y la pintura rápida. Dirigía la pintura hacia la claridad y la coherencia, impulsando que surgiese un estilo personal. Las dificultades encontradas hicieron la experiencia autogratificante y ayudaron a estimular nuevos intentos.

Al final de cada taller, había un debate de mesa redonda, en el que los participantes exponían sus obras y expresaban sus expe-riencias. Los participantes con frecuencia querían explicar cómo habían creado una pintura en concreto, las fases de transición y parte del significado oculto. Este compartir ideas y emociones fue muy importante; el grupo sirvió al mismo tiempo de ayuda y fuerza impulsora.

“ Compartir ideas y emociones fue muy importante; el grupo sirvió al mismo tiempo de apoyo y fuerza impulsora.

”Los talleres de pintura con objetivos terapéuticos suelen estar dirigidos por terapeutas del arte. Nosotros sólo escogimos a artistas profesionales por su papel fundamental de profesor y compañero. El artista conoce por experiencia las etapas que llevan a la creación y tiene una profunda experiencia profesional con las técnicas y las herramientas artísticas. Sabe cómo estimular el acto creativo, un acto curativo en sí mismo.

El proceso creativo impulsa al participante hacia la claridad y la coherencia, fomentando que surja un estilo personal.



La creación como proceso curativo y que mejora la vida El arte no sólo consiste en el acto creativo, sino también en la elaboración de la experiencia interior de cada uno, que lleva la realización de la obra de arte.

Promover la conciencia de uno mismo En un principio, el arte aparece y se desarrolla en el inconsciente. La creación tiene su raíz en la memoria, y puede abrir camino hacia sentimientos o emociones ignorados o congelados. El pintor avanza hacia lo desconocido. En este proceso de inmersión, a veces se ve confrontado con la resistencia interna, que se nie-ga, pero que se puede expresar en la pintura de tal modo que se vuelve clara. En palabras de uno de los participantes: Estos talleres me han permitido viajar hacia las profundidades de mí mismo y comprender el origen de algunas de mis actitudes. El aumento de la conciencia de uno mismo puede estimular nuevos modos de pensar en uno mismo.

“ La conciencia del potencial, los recursos y las competencias personales ayuda a construir una imagen positiva de uno mismo.

”Construir autoestimaEl arte no es una técnica, sino una emoción capturada en una forma. Las emociones están esperando a una actividad artística para darles forma, color, línea. Éste es el momento en el que el pintor organiza sus componentes y se ve liberado de la confusión.

Las líneas se vuelven más precisas, las formas se despliegan y todos los elementos encuentran coherencia y significado. El mundo que emerge se vuelve claro y visible a través de un proceso exploratorio autogratificante. Con frecuencia, los participantes se vieron sorprendidos por la riqueza de su trabajo y se sintieron orgullosos de él. La conciencia del propio potencial, de los

propios recursos y competencias ayuda a construir una imagen positiva de uno mismo.

“ Pintar permite expresar el sufrimiento que origina un trauma y fomenta una nueva manera de percibir una experiencia negativa.

”Reforzar la identidad personalUna afección sanitaria crónica afecta a la integridad del indivi-duo, engendrando confusión en el modo de percibir la identidad personal. El taller de pintura tenía en cuenta a los individuos en su totalidad y les permitió expresar y compartir sus conflictos físi-cos, emocionales y existenciales. El proceso creativo les permitió adquirir una mayor perspicacia y un mejor criterio, así como una mejor comprensión de las identidades personal y social. Una autoidentidad positiva ayuda también a rechazar las etiquetas relacionadas con la propia enfermedad.

Mejorar la capacidad de afrontar la ansiedadLa pintura es una modalidad metafórica no verbal de la expresión que puede ser muy beneficiosa para las personas que necesitan resolver conflictos desbordantes. Cuando se pinta un sentimiento, una idea o un sueño, toma forma, se coloca en un escenario y se le puede observar desde fuera. Uno incluso puede iniciar un diálogo con la imagen y darle nuevos significados. Externalizar un sentimiento que produce miedo puede crear una distancia,



Al final del taller, se exponen las obras y se comparte la experiencia interna de cada individuo con el resto del grupo.

Tiziana AssalTiziana Assal es historiadora del arte y está especializada en educación del adulto. Es miembro de la junta de la Fundación para la Investigación y la Formación en Educación del Paciente y responsable de las actividades artísticas de dicha Fundación.

Para saber más… Lacroix A, Assal J-P. L’éducation thérapeutique des patients. Maloine.

Paris, 2003.

Winnicott DW. Jeu et réalité. Gallimard. Paris, 1975.

Rothko M. Ecrits sur l’art 1934-1969. Flammarion. Paris, 2007.

Barabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative elaboration of a real-life experience and its transformation in a work of art. Journal of Medicine and the Person 2007; 5.

Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients 2nd edition. Maloine. Paris, 2003.

lo cual permite a la persona reconocer cada vez mejor el senti-miento y, tarde o temprano, integrarlo o adoptar nuevas actitudes hacia el mismo.

Promover la resistenciaPintar permite expresar a la persona el sufrimiento que origina un trauma, e indirectamente estimula una nueva manera de percibir una experiencia negativa. Además, el apoyo del grupo del taller ayudó a los participantes a restaurar la confianza en los demás e, indirectamente, en sí mismos. Los antiguos patrones de pen-samiento y las rígidas creencias sobre la salud se derriban. Esto abre el camino a nuevas formas de pensamiento y, por lo tanto, estimula la elaboración de un nuevo proyecto.

Aumentar la capacitación Experimentar con nuevas técnicas y aceptar riesgos dentro de un entorno seguro puede aumentar la concienciación de la ca-pacidad de una persona de tomar decisiones. Se puede adoptar una actitud proactiva ante la vida, sin tener que afrontar sus difi-cultades directamente. Es importante destacar que, al convertirse en creadoras, las personas dejaron de percibirse a sí mismas como víctimas.

“ El enfoque creativo es un añadido muy útil en el control de una enfermedad crónica.

”Resultados estimulantes Los datos recopilados a lo largo de cinco años arrojaron luz sobre el proceso de cambio que se produjo durante la experiencia con la pintura y los efectos a largo plazo de esta experiencia sobre la calidad de vida. Se identificaron tres categorías principales de beneficios inmediatos (en transcripciones de los debates de grupo semiestructurados al final de cada taller): aumento de la autoestima vinculado a una nueva concienciación del potencial personal un sentido de poder sobre la capacidad de afrontar las difi-cultades una nueva fortaleza psicológica procedente del apoyo del grupo.

Se midieron los efectos a largo plazo utilizando un cuestionario individual. Las respuestas de los participantes indicaron que los sentimientos positivos inmediatos habían generado transforma-ciones importantes con el tiempo. Las personas observaron que el programa del taller les había ayudado a: reforzar sus sentimientos de autonomía y valor personal

clarificar sus problemas existenciales fortalecer su capacidad de afrontamiento recibir apoyo social y emocional procedente de las interac-ciones del grupo y las reuniones regulares (especialmente los participantes de más edad, más aislados).

ConclusiónExisten claras pruebas que respaldan que el enfoque creativo es un añadido muy útil en el control de una enfermedad crónica. El proceso creativo tiene en cuenta la experiencia subjetiva de una afección crónica y promueve su aceptación, aumenta la capacidad de una persona de afrontar las dificultades y mejora su calidad de vida.



DESCRIPTIONSYMLIN® (pramlintide acetate) injection is an antihyperglycemic drug for use in patients with diabetes treated with insulin. Pramlintide is a synthetic analog of human amylin, a naturally occurring neuroendocrine hormone synthesized by pancreatic beta cells that contributes to glucose control during the postprandial period. Pramlintide is provided as an acetate salt of the synthetic 37-amino acid polypeptide, which di� ers in amino acid sequence from human amylin by replacement with proline at positions 25 (alanine), 28 (serine), and 29 (serine).

The structural formula of pramlintide acetate is as shown:

Lys-Cys-Asn-Thr-Ala-Thr-Cys-Ala-Thr-Gln-Arg-Leu-Ala-Asn-Phe-Leu-Val-His-Ser-Ser-Asn-Asn-Phe-Gly-Pro-Ile-Leu-Pro-Pro-Thr-Asn-Val-Gly-Ser-Asn-Thr-Tyr-NH2 acetate (salt) with a disul� de bridge between the two Cys residues.

Pramlintide acetate is a white powder that has a molecular formula of C171H267N51O53S2• x C2H4O2 (3≤ x ≤8); the molecular weight is 3949.4. Pramlintide acetate is soluble in water.

SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile solution for subcutaneous (SC) administration. The disposable multidose SymlinPen® pen-injector contains 1000 mcg/mL of pramlintide (as acetate); SYMLIN vials contain 600 mcg/mL of pramlintide (as acetate). Both formulations contain 2.25 mg/mL of metacresol as a preservative, D-mannitol as a tonicity modi� er, and acetic acid and sodium acetate as pH modifi ers. SYMLIN has a pH of approximately 4.0.

CLINICAL PHARMACOLOGYAmylin PhysiologyAmylin is co-located with insulin in secretory granules and co-secreted with insulin by pancreatic beta cells in response to food intake. Amylin and insulin show similar fasting and postprandial patterns in healthy individuals (Figure 1).

Figure 1: Secretion Pro� le of Amylin and Insulin in Healthy Adults

Amylin a� ects the rate of postprandial glucose appearance through a variety of mechanisms. Amylin slows gastric emptying (i.e., the rate at which food is released from the stomach to the small intestine) without altering the overall absorption of nutrients. In addition, amylin suppresses glucagon secretion (not normalized by insulin alone), which leads to suppression of endogenous glucose output from the liver. Amylin also regulates food intake due to centrally-mediated modulation of appetite.

In patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes, the pancreatic beta cells are dysfunctional or damaged, resulting in reduced secretion of both insulin and amylin in response to food.

Mechanism of ActionSYMLIN, by acting as an amylinomimetic agent, has the following e� ects: 1) modulation of gastric emptying; 2) prevention of the postprandial rise in plasma glucagon; and 3) satiety leading to decreased caloric intake and potential weight loss.

Gastric Emptying. The gastric-emptying rate is an important determinant of the postprandial rise in plasma glucose. SYMLIN slows the rate at which food is released from the stomach to the small intestine following a meal and, thus, it reduces the initial postprandial increase in plasma glucose. This eff ect lasts for approximately 3 hours following SYMLIN administration. SYMLIN does not alter the net absorption of ingested carbohydrate or other nutrients.

Postprandial Glucagon Secretion. In patients with diabetes, glucagon concentrations are abnormally elevated during the postprandial period, contributing to hyperglycemia. SYMLIN has been shown to decrease postprandial glucagon concentrations in insulin-using patients with diabetes.

Satiety. SYMLIN administered prior to a meal has been shown to reduce total caloric intake. This e� ect appears to be independent of the nausea that can accompany SYMLIN treatment.

Pharmacokinetics Absorption. The absolute bioavailability of a single SC dose of SYMLIN is approximately 30 to 40%. Subcutaneous administration of diff erent doses of SYMLIN into the abdominal area or thigh of healthy subjects resulted in dose-proportionate maximum plasma concentrations (Cmax) and overall exposure (expressed as area under the plasma concentration curve or (AUC)) (Table 1).

Table 1: Mean Pharmacokinetic Parameters Following Administration of Single SC Doses of SYMLIN

SC Dose(mcg)

AUC (0-∞)

(pmol*min/L)Cmax

(pmol/L)Tmax

(min)Elimination t½

(min)30 3750 39 21 5560 6778 79 20 4990 8507 102 19 51

120 11970 147 21 48

Injection of SYMLIN into the arm showed higher exposure with greater variability, compared with exposure after injection of SYMLIN into the abdominal area or thigh.

There was no strong correlation between the degree of adiposity as assessed by BMI or skin fold thickness measurements and relative bioavailability. Injections administered with 6.0-mm and 12.7-mm needles yielded similar bioavailability.

Distribution. SYMLIN does not extensively bind to blood cells or albumin (approximately 40% of the drug is unbound in plasma), and thus SYMLIN’s pharmacokinetics should be insensitive to changes in binding sites.

Metabolism and Elimination. In healthy subjects, the half-life of SYMLIN is approximately 48 minutes. SYMLIN is metabolized primarily by the kidneys. Des-lys1 pramlintide (2-37 pramlintide), the primary metabolite, has a similar half-life and is biologically active both in vitro and in vivo in rats. AUC values are relatively constant with repeat dosing, indicating no bioaccumulation.

Special Populations.Renal Insu� ciency: Patients with moderate or severe renal impairment (ClCr >20 to ≤50 mL/min) did not show increased SYMLIN exposure or reduced SYMLIN clearance, compared to subjects with normal renal function. No studies have been done in dialysis patients.

Hepatic Insu� ciency: Pharmacokinetic studies have not been conducted in patients with hepatic insu� ciency. However, based on the large degree of renal metabolism (see Metabolism and Elimination), hepatic dysfunction is not expected to a� ect blood concentrations of SYMLIN.

Geriatric: Pharmacokinetic studies have not been conducted in the geriatric population. SYMLIN should only be used in patients known to fully understand and adhere to proper insulin adjustments and glucose monitoring. No consistent age-related di� erences in the activity of SYMLIN have been observed in the geriatric population (n=539 for patients 65 years of age or older in the clinical trials).

Pediatric: SYMLIN has not been evaluated in the pediatric population.

Gender: No study has been conducted to evaluate possible gender e� ects on SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent gender-related di� erences in the activity of SYMLIN have been observed in the clinical trials (n=2799 for male and n=2085 for female).

Race/Ethnicity: No study has been conducted to evaluate the e� ect of ethnicity on SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent di� erences in the activity of SYMLIN have been observed among patients of di� ering race/ethnicity in the clinical trials (n=4257 for white, n=229 for black, n=337 for Hispanic, and n=61 for other ethnic origins).

Drug Interactions: The e� ect of SYMLIN (120 mcg) on acetaminophen (1000 mg) pharmacokinetics as a marker of gastric-emptying was evaluated in patients with type 2 diabetes (n=24). SYMLIN did not signi� cantly alter the AUC of acetaminophen. However, SYMLIN decreased acetaminophen Cmax (about 29% with simultaneous co-administration) and increased the time to maximum plasma concentration or tmax (ranging from 48 to 72 minutes) dependent on the time of acetaminophen administration relative to SYMLIN injection. SYMLIN did not signi� cantly a� ect acetaminophen tmax when acetaminophen was administered 1 to 2 hours before SYMLIN injection. However, the tmax of acetaminophen was signi� cantly increased when acetaminophen was administered simultaneously with or up to 2 hours following SYMLIN injection (see PRECAUTIONS, Drug Interactions).

PharmacodynamicsIn clinical studies in patients with insulin-using type 2 and type 1 diabetes, SYMLIN administration resulted in a reduction in mean postprandial glucose concentrations, reduced glucose � uctuations, and reduced food intake. SYMLIN doses di� er for insulin-using type 2 and type 1 patients (see DOSAGE AND ADMINISTRATION).

Reduction in Postprandial Glucose Concentrations. SYMLIN administered subcutaneously immediately prior to a meal reduced plasma glucose concentrations following the meal when used with regular insulin or rapid-acting insulin analogs (Figure 2). This reduction in postprandial glucose decreased the amount of short-acting insulin required and limited glucose � uctuations based upon 24-hour glucose monitoring. When rapid-acting analog insulins were used, plasma glucose concentrations tended to rise during the interval between 150 minutes following SYMLIN injection and the next meal (see DOSAGE and ADMINISTRATION).

Figure 2: Postprandial Plasma Glucose Pro� les in Patients With Type 2 and Type 1 Diabetes Receiving SYMLIN and/or Insulin

Reduced Food Intake. A single, subcutaneous dose of SYMLIN 120 mcg (type 2) or 30 mcg (type 1) administered 1 hour prior to an unlimited bu� et meal was associated with reductions in total caloric intake (placebo-subtracted mean changes of ~23% and 21%, respectively), which occurred without decreases in meal duration.

CLINICAL STUDIESA total of 5325 patients and healthy volunteers received SYMLIN in clinical studies. This includes 1688 with type 2 diabetes and 2375 with type 1 diabetes in short- and long-term controlled clinical trials, long-term uncontrolled clinical trials, and an open-label study in the clinical practice setting.

Clinical Studies in Type 2 DiabetesThe e� cacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled and open-label clinical trials in insulin-using patients with type 2 diabetes. Based on results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients with insulin-using type 2 diabetes is 120 mcg administered immediately prior to major meals.

Two, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled studies of SYMLIN were conducted in patients with type 2 diabetes using fi xed dose insulin to isolate the SYMLIN e� ect. Demographic and baseline characteristics for the 871 SYMLIN-treated patients are as follows: mean baseline HbA1c ranged from 9.0 to 9.4%, mean age was 56.4 to 59.1 years, mean duration of diabetes ranged from 11.5 to 14.4 years, and mean BMI ranged from 30.1 to 34.4 kg/m2. In both of these studies, SYMLIN or placebo was added to the participants’ existing diabetes therapies, which included insulin with or without a sulfonylurea agent and/or metformin.

Table 2 summarizes the composite results across both studies for patients assigned to the 120-mcg dose after 6 months of treatment.

Table 2: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes

Variable Placebo SYMLIN (120 mcg)Baseline HbA1c (%) 9.3 (0.08) 9.1 (0.06)Change in HbA1c at 6 Months Relative to Baseline (%)

-0.17 (0.07) -0.57 (0.06)*

Placebo-Subtracted HbA1c Change at 6 Months (%) NA -0.40 (0.09)*

Baseline Weight (kg) 91.3 (1.2) 92.5 (1.2)Change in Weight at 6 Months Relative to Baseline (kg)

+0.2 (0.2) -1.5 (0.2)*

Placebo-Subtracted Weight Change at 6 Months (kg)

NA -1.7 (0.3)*

Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Rapid/Short-Acting

+6.5 (2.7) -3.0 (1.6)*

Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Long-Acting

+5.2 (1.4) -0.2 (1.3)*

* Statistically signi� cant reduction compared with placebo (p-value < 0.05).

In a cohort of 145 patients who completed two years of SYMLIN treatment the baseline-subtracted HbA1c and weight reductions were: -0.40% and -0.36 kg, respectively.

Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study of SYMLIN was conducted at the recommended dose of 120 mcg in 166 patients with insulin-using type 2 diabetes who were unable to achieve glycemic targets using insulin alone. A fl exible-dose insulin regimen was employed in these patients (see DOSAGE and ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen based on pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was 8.3%, mean age was 54.4 years, mean duration of diabetes was 13.3 years, and mean BMI was 38.6 kg/m2. SYMLIN was administered with major meals. SYMLIN plus insulin treatment for 6 months resulted in a baseline-subtracted mean HbA1c reduction of -0.56 ± 0.15% and a baseline-subtracted mean weight reduction of -2.76 ± 0.34 kg. These changes were accomplished with reductions in doses of total, short-acting, and long-acting insulin (-6.4 ± 2.66, -10.3 ± 4.84, and -4.20 ± 2.42%, respectively).

Clinical Studies in Type 1 DiabetesThe e� cacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled and open-label clinical trials conducted in patients with type 1 diabetes. Based on results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients with type 1 diabetes is 30 mcg or 60 mcg administered immediately prior to major meals.

Three, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled studies of SYMLIN were conducted in patients with type 1 diabetes (N=1717). Two of these studies allowed only minimal insulin adjustments in order to isolate the SYMLIN eff ect; in the third study, insulin adjustments were made according to standard medical practice. Demographic and baseline characteristics for the 1179 SYMLIN-treated patients were as follows: mean baseline HbA1c range was 8.7 to 9.0%, mean age range was 37.3 to 41.9 years, mean duration of diabetes range was 15.5 to 19.2 years, and mean BMI range was 25.0 to 26.8 kg/m2. SYMLIN or placebo was added to existing insulin therapies.

Table 3 summarizes the composite results across these studies for patients assigned to the 30 or 60 mcg dose after 6 months of treatment.

Table 3: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients With Type 1 Diabetes

Variable Placebo SYMLIN(30 or 60 mcg)

Baseline HbA1c (%) 9.0 (0.06) 8.9 (0.04)Change in HbA1c at 6 Months Relative to Baseline (%)

-0.10 (0.05) -0.43 (0.04)*

Placebo-Subtracted HbA1c Change at 6 Months (%) NA -0.33 (0.06)*

Baseline Weight (kg) 75.1 (0.6) 76.1 (0.5) Change in Weight at 6 Months Relative to Baseline (kg)

+0.6 (0.1) -1.1 (0.1)*

Placebo-Subtracted Weight Change at 6 Months (kg)

NA -1.7 (0.1)*

Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Rapid/Short-Acting

+1.7 (3.3) -3.6 (2.9)

Percent Change in Insulin Doses at 6 Months: Long-Acting

+2.5 (1.9) +1.9 (1.3)

* Statistically signi� cant reduction compared with placebo (p-value < 0.05).

In a cohort of 73 patients who completed two years of SYMLIN treatment the baseline-subtracted HbA1c and weight changes were: -0.35% and 0.60 kg, respectively.

SYMLIN Dose-Titration Trial. A dose-titration study of SYMLIN was conducted in patients with type 1 diabetes. Patients with relatively good baseline glycemic control (mean HbA1c = 8.1%) were randomized to receive either insulin plus placebo or insulin plus SYMLIN. Other baseline and demographics characteristics were: mean age of 41 years, mean duration of diabetes of 20 years, mean BMI of 28 kg/m2. SYMLIN was initiated at a dose of 15 mcg and titrated upward at weekly intervals by 15-mcg increments to doses of 30 mcg or 60 mcg, based on whether patients experienced nausea. Once a tolerated dose of either 30 mcg or 60 mcg was reached, the SYMLIN dose was maintained for the remainder of the study (SYMLIN was administered before major meals). During SYMLIN titration, the insulin dose (mostly the short/rapid-acting insulin) was reduced by 30-50% in order to reduce the occurrence of hypoglycemia. Once a tolerated SYMLIN dose was reached, insulin dose adjustments were made according to standard clinical practice, based on pre- and post-meal blood glucose monitoring. By 6 months of treatment, patients treated with SYMLIN and insulin and patients treated with insulin and placebo had equivalent reductions in mean HbA1c (-0.47 ± 0.07% vs. -0.49 ± 0.07%, respectively); patients on SYMLIN lost weight (-1.33 ± 0.31 kg relative to baseline and -2.6 kg relative to placebo plus insulin-treated patients). SYMLIN-treated patients used less total insulin (-11.7% relative to baseline) and less short/rapid-acting insulin (-22.8%) relative to baseline.

Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study of SYMLIN was conducted in patients with type 1 diabetes who were unable to achieve glycemic targets using insulin alone. A fl exible-dose insulin regimen was employed in these patients after SYMLIN titration was completed (see DOSAGE and

ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen based on pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was 8.0%, mean age was 42.7 years, mean duration of diabetes was 21.2 years, and mean BMI was 28.6 kg/m2. SYMLIN daily dosage was 30 mcg or 60 mcg with major meals.

SYMLIN plus insulin reduced HbA1c and body weight from baseline at 6 months by a mean of 0.18% and 3.0 kg, respectively. These changes in glycemic control and body weight were achieved with reductions in doses of total, short-acting, and long-acting insulin (-12.0 ± 1.36, -21.7 ± 2.81, and -0.4 ± 1.59%, respectively).

INDICATIONS AND USAGESYMLIN is given at mealtimes and is indicated for:

• Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy.

• Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin.

CONTRAINDICATIONSSYMLIN is contraindicated in patients with any of the following:

• a known hypersensitivity to SYMLIN or any of its components, including metacresol;

• a confi rmed diagnosis of gastroparesis;

• hypoglycemia unawareness.

WARNINGSPatient SelectionProper patient selection is critical to safe and e� ective use of SYMLIN. Before initiation of therapy, the patient’s HbA1c, recent blood glucose monitoring data, history of insulin-induced hypoglycemia, current insulin regimen, and body weight should be reviewed. SYMLIN therapy should only be considered in patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who ful� ll the following criteria:

• have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized insulin management;

• are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled in the use of insulin and supported by the services of diabetes educator(s).

Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for SYMLIN therapy:

• poor compliance with current insulin regimen;

• poor compliance with prescribed self-blood glucose monitoring;

• have an HbA1c >9%;

• recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months;

• presence of hypoglycemia unawareness;

• confi rmed diagnosis of gastroparesis;

• require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility;

• pediatric patients.

Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated to be co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN increases the risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. Severe hypoglycemia associated with SYMLIN occurs within the � rst 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Therefore, when introducing SYMLIN therapy, appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulin-induced severe hypoglycemia. These precautions include frequent pre- and post-meal glucose monitoring combined with an initial 50% reduction in pre-meal doses of short-acting insulin (see DOSAGE and ADMINISTRATION).

Symptoms of hypoglycemia may include hunger, headache, sweating, tremor, irritability, or di� culty concentrating. Rapid reductions in blood glucose concentrations may induce such symptoms regardless of glucose values. More severe symptoms of hypoglycemia include loss of consciousness, coma, or seizure.

Early warning symptoms of hypoglycemia may be di� erent or less pronounced under certain conditions, such as long duration of diabetes; diabetic nerve disease; use of medications such as beta-blockers, clonidine, guanethidine, or reserpine; or intensi� ed diabetes control.

The addition of any antihyperglycemic agent such as SYMLIN to an existing regimen of one or more antihyperglycemic agents (e.g., insulin, sulfonylurea), or other agents that can increase the risk of hypoglycemia may necessitate further insulin dose adjustments and particularly close monitoring of blood glucose.

The following are examples of substances that may increase the blood glucose-lowering e� ect and susceptibility to hypoglycemia: oral anti-diabetic products, ACE inhibitors, diisopyramide, fi brates, fl uoxetine, MAO inhibitors, pentoxifylline, propoxyphene, salicylates, and sulfonamide antibiotics.

Clinical studies employing a controlled hypoglycemic challenge have demonstrated that SYMLIN does not alter the counter-regulatory hormonal response to insulin-induced hypoglycemia. Likewise, in SYMLIN-treated patients, the perception of hypoglycemic symptoms was not altered with plasma glucose concentrations as low as 45 mg/dL.

PRECAUTIONSGeneralHypoglycemia (See WARNINGS).

SYMLIN should be prescribed with caution to persons with visual or dexterity impairment.

Information for Patients: Healthcare providers should inform patients of the potential risks and advantages of SYMLIN therapy. Healthcare providers should also inform patients about self-management practices including glucose monitoring, proper injection technique, timing of dosing, and proper storage of SYMLIN. In addition, reinforce the importance of adherence to meal planning, physical activity, recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment of diabetes complications. Refer patients to the SYMLIN Medication Guide and Patient Instructions for Use for additional information.

Instruct patients on handling of special situations such as intercurrent conditions (illness or stress), an inadequate or omitted insulin dose, inadvertent administration of increased insulin or SYMLIN dose, inadequate food intake or missed meals.

SYMLIN and insulin should always be administered as separate injections and never be mixed.Women with diabetes should be advised to inform their healthcare professional if they are pregnant or contemplating pregnancy.

Renal Impairment: The dosing requirements for SYMLIN are not altered in patients with moderate or severe renal impairment (ClCr >20 to ≤50 mL/min). No studies have been done in dialysis patients (see CLINICAL PHARMACOLOGY; Special Populations).

Hepatic Impairment: Studies have not been performed in patients with hepatic impairment. However, hepatic dysfunction is not expected to aff ect blood concentrations of SYMLIN (see CLINICAL PHARMACOLOGY; Special Populations).

Allergy: Local allergy. Patients may experience redness, swelling, or itching at the site of injection. These minor reactions usually resolve in a few days to a few weeks. In some instances, these reactions may be related to factors other than SYMLIN, such as irritants in a skin cleansing agent or improper injection technique.

Systemic Allergy. In controlled clinical trials up to 12 months, potential systemic allergic reactions were reported in 65 (5%) of type 2 patients and 59 (5%) of type 1 SYMLIN-treated patients. Similar reactions were reported by 18 (4%) and 28 (5%) of placebo-treated type 2 and type 1 patients, respectively. No patient receiving SYMLIN was withdrawn from a trial due to a potential systemic allergic reaction.

WARNING SYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia associated with SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection, careful patient instruction, and insulin dose adjustments are critical elements for reducing this risk.

PRESCRIBING INFORMATIONRx only

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Drug InteractionsDue to its e� ects on gastric emptying, SYMLIN therapy should not be considered for patients taking drugs that alter gastrointestinal motility (e.g., anticholinergic agents such as atropine) and agents that slow the intestinal absorption of nutrients (e.g., α-glucosidase inhibitors). Patients using these drugs have not been studied in clinical trials.

SYMLIN has the potential to delay the absorption of concomitantly administered oral medications. When the rapid onset of a concomitant orally administered agent is a critical determinant of e� ectiveness (such as analgesics), the agent should be administered at least 1 hour prior to or 2 hours after SYMLIN injection.

In clinical trials, the concomitant use of sulfonylureas or biguanides did not alter the adverse event pro� le of SYMLIN. No formal interaction studies have been performed to assess the e� ect of SYMLIN on the kinetics of oral antidiabetic agents.

Mixing SYMLIN and InsulinThe pharmacokinetic parameters of SYMLIN were altered when mixed with regular, NPH, and 70/30 premixed formulations of recombinant human insulin immediately prior to injection. Thus, SYMLIN and insulin should not be mixed and must be administered separately. Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of FertilityCarcinogenesis. A two-year carcinogenicity study was conducted in CD-1 mice with doses of 0.2, 0.5, and 1.2 mg/kg/day of SYMLIN (32, 67, and 159 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on area under the plasma concentration curve or AUC, respectively). No drug-induced tumors were observed. A two-year carcinogenicity study was conducted in Sprague-Dawley rats with doses of 0.04, 0.2, and 0.5 mg/kg/day of SYMLIN (3, 9, and 25 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on AUC, respectively). No drug-induced tumors were observed in any organ.

Mutagenesis. SYMLIN was not mutagenic in the Ames test and did not increase chromosomal aberration in the human lymphocytes assay. SYMLIN was not clastogenic in the in vivo mouse micronucleus test or in the chromosomal aberration assay utilizing Chinese hamster ovary cells.

Impairment of Fertility. Administration of 0.3, 1, or 3 mg/kg/day of SYMLIN (8, 17, and 82 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on body surface area) had no signi� cant e� ects on fertility in male or female rats. The highest dose of 3 mg/kg/day resulted in dystocia in 8/12 female rats secondary to signi� cant decreases in serum calcium levels.

PregnancyTeratogenic E� ects: Pregnancy Category C. No adequate and well-controlled studies have been conducted in pregnant women. Studies in perfused human placenta indicate that SYMLIN has low potential to cross the maternal/fetal placental barrier. Embryofetal toxicity studies with SYMLIN have been performed in rats and rabbits. Increases in congenital abnormalities (neural tube defect, cleft palate, exencephaly) were observed in fetuses of rats treated during organogenesis with 0.3 and 1.0 mg/kg/day (10 and 47 times the exposure resulting from the maximum recommended human dose based on AUC, respectively). Administration of doses up to 0.3 mg/kg/day SYMLIN (9 times maximum recommended dose based on AUC) to pregnant rabbits had no adverse eff ects in embryofetal development; however, animal reproduction studies are not always predictive of human response. SYMLIN should be used during pregnancy only if it is determined by the healthcare professional that the potential bene� t justi� es the potential risk to the fetus.

Nursing MothersIt is unknown whether SYMLIN is excreted in human milk. Many drugs, including peptide drugs, are excreted in human milk. Therefore, SYMLIN should be administered to nursing women only if it is determined by the healthcare professional that the potential bene� t outweighs the potential risk to the infant.

Pediatric UseSafety and e� ectiveness of SYMLIN in pediatric patients have not been established.

Geriatric UseSYMLIN has been studied in patients ranging in age from 15 to 84 years of age, including 539 patients 65 years of age or older. The change in HbA1c values and hypoglycemia frequencies did not di� er by age, but greater sensitivity in some older individuals cannot be ruled out. Thus, both SYMLIN and insulin regimens should be carefully managed to obviate an increased risk of severe hypoglycemia.

ADVERSE REACTIONSAdverse events (excluding hypoglycemia, discussed below) commonly associated with SYMLIN when co-administered with a fi xed dose of insulin in the long-term, placebo-controlled trials in insulin-using type 2 patients and type 1 patients are presented in Table 4 and Table 5, respectively. The same adverse events were also shown in the open-label clinical practice study, which employed fl exible insulin dosing.

Table 4: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With ≥5% Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared With Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Trials. Incidence of the Same Events in the Open-Label Clinical Practice Study (Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes, 120 mcg)

Long-Term, Placebo-Controlled Studies

Open-Label, Clinical Practice

StudyPlacebo + Insulin

(n(%))(N=284)

SYMLIN + Insulin (n(%))

(N=292)


(N=166)Nausea 34 (12) 81 (28) 53 (30)

Headache 19 (7) 39 (13) 8 (5)Anorexia 5 (2) 27 (9) 1 (<1)Vomiting 12 (4) 24 (8) 13 (7)

Abdominal Pain 19 (7) 23 (8) 3 (2)Fatigue 11 (4) 20 (7) 5 (3)

Dizziness 11 (4) 17 (6) 3 (2)Coughing 12 (4) 18 (6) 4 (2)

Pharyngitis 7 (2) 15 (5) 6 (3)

Table 5: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With ≥5% Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared to Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Studies. Incidence of the Same Events in the Open-Label Clinical Practice Study (Patients With Type 1 Diabetes, 30 or 60 mcg)

Long-Term, Placebo-Controlled Studies


StudyPlacebo + Insulin

(n(%))(N=538)


(N=716)


(N=265)Nausea 92 (17) 342 (48) 98 (37)

Anorexia 12 (2) 122 (17) 0 (0)In� icted Injury 55 (10) 97 (14) 20 (8)

Vomiting 36 (7) 82 (11) 18 (7)Arthralgia 27 (5) 51 (7) 6 (2)

Fatigue 22 (4) 51 (7) 12 (4.5)Allergic Reaction 28 (5) 41 (6) 1 (<1)

Dizziness 21 (4) 34 (5) 5 (2)

Most adverse events were gastrointestinal in nature. In patients with type 2 or type 1 diabetes, the incidence of nausea was higher at the beginning of SYMLIN treatment and decreased with time in most patients. The incidence and severity of nausea are reduced when SYMLIN is gradually titrated to the recommended doses (see DOSAGE and ADMINISTRATION).

Severe HypoglycemiaSYMLIN alone (without the concomitant administration of insulin) does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and co-administration of SYMLIN with insulin can increase the risk of insulin-induced hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes (see Boxed Warning). The incidence of severe hypoglycemia during the SYMLIN clinical development program is summarized in Table 6 and Table 7.

Table 6: Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, Clinical Practice Studies in Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes

Long-Term, Placebo-Controlled Studies(No Insulin Dose-Reduction

During Initiation)


Study (Insulin Dose-Reduction

During Initiation)

Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin

Severe Hypoglycemia

0-3 Months

(n=284)

>3-6 Months

(n=251)

0-3 Months

(n=292)

>3-6 Months

(n=255)

0-3 Months

(n=166)

>3-6 Months

(n=150)Patient-Ascertained* Event Rate

(event rate/patient year)

0.24 0.13 0.45 0.39 0.05 0.03

Incidence (%) 2.1 2.4 8.2 4.7 0.6 0.7Medically Assisted** Event Rate


0.06 0.07 0.09 0.02 0.05 0.03

Incidence (%) 0.7 1.2 1.7 0.4 0.6 0.7

* Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual (including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention.

** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator.

Table 7: Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, Clinical Practice Studies in Patients With Type 1 Diabetes

Long-Term, Placebo-Controlled Studies(No Insulin Dose-Reduction

During Initiation)


Study (Insulin Dose-Reduction

During Initiation)

Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin

Severe Hypoglycemia

0-3 Months

(n=538)

>3-6 Months

(n=470)

0-3 Months

(n=716)

>3-6 Months

(n=576)

0-3 Months

(n=265)

>3-6 Months

(n=213)Patient-Ascertained* Event Rate


1.33 1.06 1.55 0.82 0.29 0.16

Incidence (%) 10.8 8.7 16.8 11.1 5.7 3.8Medically Assisted** Event Rate


0.19 0.24 0.50 0.27 0.10 0.04

Incidence (%) 3.3 4.3 7.3 5.2 2.3 0.9

* Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual (including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention.

** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator.

Post Marketing ExperienceSince market introduction of SYMLIN, the following adverse reactions have been reported. Because these events are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure.

General: Injection site reactions.

OVERDOSAGESingle 10 mg doses of SYMLIN (83 times the maximum dose of 120 mcg) were administered to three healthy volunteers. Severe nausea was reported in all three individuals and was associated with vomiting, diarrhea, vasodilatation, and dizziness. No hypoglycemia was reported. SYMLIN has a short half-life and in the case of overdose, supportive measures are indicated.

DOSAGE AND ADMINISTRATIONSYMLIN dosage di� ers depending on whether the patient has type 2 or type 1 diabetes (see below). When initiating therapy with SYMLIN, initial insulin dose reduction is required in all patients (both type 2 and type 1) to reduce the risk of insulin-induced hypoglycemia. As this reduction in insulin can lead to glucose elevations, patients should be monitored at regular intervals to assess SYMLIN tolerability and the e� ect on blood glucose, so that individualized insulin adjustments can be initiated. If SYMLIN therapy is discontinued for any reason (e.g., surgery or illnesses), the same initiation protocol should be followed when SYMLIN therapy is re-instituted (see below).

Initiation of SYMLIN therapy Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes In patients with insulin-using type 2 diabetes, SYMLIN should be initiated at a dose of 60 mcg and increased to a dose of 120 mcg as tolerated. Patients should be instructed to:

• Initiate SYMLIN at 60 mcg subcutaneously, immediately prior to major meals;

• Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages, including fi xed-mix insulins (70/30) by 50%;

• Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and at bedtime;

• Increase the SYMLIN dose to 120 mcg when no clinically signi� cant nausea has occurred for 3-7 days. SYMLIN dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional. If signi� cant nausea persists at the 120 mcg dose, the SYMLIN dose should be decreased to 60 mcg;

• Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional;

• Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose concentrations are stable.

Patients With Type 1 DiabetesIn patients with type 1 diabetes, SYMLIN should be initiated at a dose of 15 mcg and titrated at 15-mcg increments to a maintenance dose of 30 mcg or 60 mcg as tolerated.Patients should be instructed to:

• Initiate SYMLIN at a starting dose of 15 mcg subcutaneously, immediately prior to major meals;

• Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages, including fi xed-mix insulins (e.g., 70/30) by 50%;

• Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and at bedtime;

• Increase the SYMLIN dose to the next increment (30 mcg, 45 mcg, or 60 mcg) when no clinically signi� cant nausea has occurred for at least 3 days. SYMLIN dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional. If signi� cant nausea persists at the 45 or 60 mcg dose level, the SYMLIN dose should be decreased to 30 mcg. If the 30 mcg dose is not tolerated, discontinuation of SYMLIN therapy should be considered;

• Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by the healthcare professional;

• Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose concentrations are stable.

Once Target Dose of SYMLIN is Achieved in Type 2 or Type 1 PatientsAfter a maintenance dose of SYMLIN is achieved, both insulin-using patients with type 2 diabetes and patients with type 1 diabetes should be instructed to:

• Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin dose adjustments should be made only as directed by a healthcare professional;

• Contact a healthcare professional in the event of recurrent nausea or hypoglycemia. An increased frequency of mild to moderate hypoglycemia should be viewed as a warning sign of increased risk for severe hypoglycemia.

AdministrationSYMLIN should be administered subcutaneously immediately prior to each major meal (≥250 kcal or containing ≥30 g of carbohydrate).

SYMLIN should be at room temperature before injecting to reduce potential injection site reactions. Each SYMLIN dose should be administered subcutaneously into the abdomen or thigh (administration into the arm is not recommended because of variable absorption). Injection sites should be rotated so that the same site is not used repeatedly. The injection site selected should also be distinct from the site chosen for any concomitant insulin injection.

• SYMLIN and insulin should always be administered as separate injections.

• SYMLIN should not be mixed with any type of insulin. • If a SYMLIN dose is missed, wait until the next scheduled dose and

administer the usual amount.SymlinPen® pen-injectorThe SymlinPen® pen-injector is available in two presentations:

• SymlinPen® 60 pen-injector for doses of 15 mcg, 30 mcg, 45 mcg and 60 mcg.

• SymlinPen® 120 pen-injector for doses of 60 mcg and 120 mcg.

See the accompanying Patient Instructions for Use for instructions for using the SymlinPen® pen-injector.

The patient should be advised:

• to con� rm they are using the correct pen-injector that will deliver their prescribed dose;

• on proper use of the pen-injector, emphasizing how and when to set up a new pen-injector;

• not to transfer SYMLIN from the pen-injector to a syringe. Doing so could result in a higher dose than intended, because SYMLIN in the pen-injector is a higher concentration than SYMLIN in the SYMLIN vial;

• not to share the pen-injector and needles with others;

• that needles are not included with the pen-injector and must be purchased separately;

• which needle length and gauge should be used;

• to use a new needle for each injection.

SYMLIN vialsTo administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a 0.3 mL [0.3 cc] size) for optimal accuracy. If using a syringe calibrated for use with U-100 insulin, use the chart below (Table 8) to measure the microgram dosage in unit increments.

Table 8: Conversion of SYMLIN Dose to Insulin Unit EquivalentsDosage Prescribed

(mcg)Increment Using a

U-100 Syringe (Units) Volume (cc or mL)

15 2½ 0.02530 5 0.0545 7½ 0.07560 10 0.1

120 20 0.2

Always use separate, new syringes and needles to give SYMLIN and insulin injections. Discontinuation of TherapySYMLIN therapy should be discontinued if any of the following occur:

• Recurrent unexplained hypoglycemia that requires medical assistance;

• Persistent clinically signifi cant nausea;

• Noncompliance with self-monitoring of blood glucose concentrations;

• Noncompliance with insulin dose adjustments;

• Noncompliance with scheduled healthcare professional contacts or recommended clinic visits.

Preparation and HandlingSYMLIN should be inspected visually for particulate matter or discoloration prior to administration whenever the solution and the container permit.

HOW SUPPLIEDSYMLIN is supplied as a sterile injection in the following dosage forms:

• 1.5 mL disposable multidose SymlinPen® 60 pen-injector containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate).

• 2.7 mL disposable multidose SymlinPen® 120 pen-injector containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate).

• 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate), for use with an insulin syringe.

To administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a 0.3 mL [0.3 cc] size). If using a syringe calibrated for use with U-100 insulin, use the chart (Table 8) in the DOSAGE AND ADMINISTRATION section to measure the microgram dosage in unit increments.

Do not mix SYMLIN with insulin.SYMLIN Injection is available in the following package sizes:

• SymlinPen® 60 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate) 2 X 1.5 mL disposable multidose pen-injector(NDC 66780-115-02)

• SymlinPen® 120 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate) 2 X 2.7 mL disposable multidose pen-injector(NDC 66780-121-02)

• 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate), for use with an insulin syringe(NDC 66780-110-01)

STORAGESYMLIN pen-injectors and vials not in use: Refrigerate (36°F to 46°F; 2°C to 8°C), and protect from light. Do not freeze. Do not use if product has been frozen. Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the expiration (EXP) date printed on the carton and the label.

SYMLIN pen-injectors and vials in use: After � rst use, refrigerate or keep at a temperature not greater than 86°F (30°C) for 30 days. Use within 30 days, whether or not refrigerated.

Storage conditions are summarized in Table 9.

Table 9: Storage Conditions

Dosage FormUnopened (not in use)

Refrigerated

Open (in use)Refrigerated or

Temperature Up To 86°F (30°C)

1.5 mL pen-injector2.7 mL pen-injector

5 mL vialUntil Expiration Date Use Within 30 Days

The SymlinPen® pen-injectors and SYMLIN vials are manufactured for:Amylin Pharmaceuticals, Inc.San Diego, CA 92121 USA1-800-349 8919http://www.SYMLIN.com

Rx onlyThe SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc.

Copyright © 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved.

Literature Revised July 2008 812003-CC

01-05-1341-D


SYMLIN® (SĬM-lĭn)(pramlintide acetate) injectionRead the Medication Guide and the “Patient Instructions for Use” that come with your SYMLIN product before you start using it and each time you get a re� ll. There may be new information. This Medication Guide does not take the place of talking to your doctor about your medical condition or treatment.

What is SYMLIN?SYMLIN is an injectable medicine for adults with type 2 and type 1 diabetes to control blood sugar. SYMLIN slows down the movement of food through your stomach. This a� ects how fast sugar enters your blood after eating. SYMLIN is always used with insulin to help lower blood sugar during the 3 hours after meals.

Who should not use SYMLIN?Do not use SYMLIN if you:• cannot tell when your blood sugar is low (hypoglycemia unawareness).• have a stomach problem called gastroparesis. This is when your stomach does not empty as

fast as it should.• are allergic to SYMLIN or any ingredients in SYMLIN. See the end of this Medication Guide

for a complete list of ingredients.SYMLIN has not been studied in children.

What should I tell my doctor before starting SYMLIN?Tell your doctor about all of your medical conditions including if you:• are pregnant or planning to become pregnant. It is not known if SYMLIN can harm

your unborn baby. You and your doctor will decide how to best control your blood sugar levels during pregnancy.

• are breastfeeding. It is not known if SYMLIN passes into your milk and if it can harm your baby. You and your doctor will decide the best way to feed your baby if you are using SYMLIN.

Keep a list of all the medicines you take. Tell your doctor about all the medicines you take including prescription and non-prescription medicines, vitamins, and

herbal supplements. SYMLIN can slow down how other medicines pass through your stomach and may a� ect how much of them get into your body. You may have to change the times you take certain medicines.

How should I use SYMLIN?• You must use SYMLIN exactly as prescribed. The amount of SYMLIN you use will

depend on whether you have type 2 or type 1 diabetes. You and your doctor will decide if you can use SYMLIN.

• It is important for you to carefully read, understand and follow the “Patient Instructions for Use” that comes along with this Medication Guide and your SYMLIN.

• SYMLIN is available in vials and two SymlinPen® pen-injectors. Your doctor will prescribe the type of SYMLIN that is right for you.• If you have been using the SYMLIN vial with an insulin syringe and you are changing to

the SymlinPen® pen-injector: Your doctor will prescribe the SymlinPen® pen-injector that is right for you, tell you how much SYMLIN to inject and when to inject it.

• It is important that you understand how to inject the right SYMLIN dose. Read the “Patient Instructions for Use” carefully BEFORE giving your � rst dose with the SymlinPen® pen-injector. The SYMLIN in the pen-injector is a di� erent strength than the SYMLIN in the vial.

• The way you inject SYMLIN is similar to the way you inject insulin. Inject SYMLIN under the skin (subcutaneously) of your stomach area (abdomen) or upper leg (thigh). Inject SYMLIN at a site that is more than 2 inches away from your insulin injection. Do not inject SYMLIN and insulin in the same site.

• To help reduce the chances of getting a reaction at the injection site, allow SYMLIN to come to room temperature before injecting.

• Use a new needle for each SYMLIN injection.• Never mix SYMLIN and insulin. Insulin can a� ect SYMLIN when the two are

mixed together.• Do not use SYMLIN if the liquid looks cloudy. • If you take more than your prescribed dose of SYMLIN, you may get nauseous or vomit, and

you may not be able to eat the amount of food you usually eat. If you take more SYMLIN than your prescribed dose, pay careful attention to the amount of insulin you use because you may be at more risk for low blood sugar. Contact your doctor for guidance.

• If you miss or forget a dose of SYMLIN, wait until the next meal and take your usual dose of SYMLIN at that meal. Do not take more than your usual dose of SYMLIN.

Using SYMLIN and insulin with Type 2 Diabetes 1. Start SYMLIN at 60 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal

must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate.2. Reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including � xed-mix insulin such as 70/30,

used before meals by 50 percent. This means half of the dose you usually use.3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime.4. Increase your dose of SYMLIN to 120 mcg on your doctor’s instructions if you have not had

any nausea for 3 days or more.5. Tell your doctor right away if you have nausea with the 120 mcg dose. Your doctor will tell

you how to adjust your dose of SYMLIN.6. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar

once you are using the 120 mcg dose of SYMLIN. All insulin changes should be directed by your doctor.

Using SYMLIN and insulin with Type 1 Diabetes 1. Start SYMLIN at 15 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal

must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate.2. When starting SYMLIN, reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including � xed-mix

insulin such as 70/30, used before meals by 50 percent. This means half of the dose you usually use. All insulin changes should be directed by your doctor.

3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime.4. Increase your dose of SYMLIN to 30 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any

nausea for 3 days or more. If you have nausea with SYMLIN at 30 mcg, call your doctor right away. Your doctor may decide that you should stop SYMLIN.

5. Increase your dose of SYMLIN to 45 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any nausea for 3 days or more while using the 30 mcg dose.

What is the most important information I should know about SYMLIN?• SYMLIN is used with insulin to lower blood sugar, especially high blood sugar

that happens after meals. • SYMLIN is given at mealtimes. The use of SYMLIN does not replace your daily

insulin but may lower the amount of insulin you need, especially before meals. • Even when SYMLIN is carefully added to your mealtime insulin therapy, your

blood sugar may drop too low, especially if you have type 1 diabetes. If this low blood sugar (severe hypoglycemia) happens, it is seen within 3 hours after a SYMLIN injection. Severe low blood sugar makes it hard to think clearly, drive a car, use heavy machinery or do other risky activities where you could hurt yourself or others.

• SYMLIN should only be used by people with type 2 and type 1 diabetes who:• already use their insulin as prescribed, but still need better blood sugar control.• will follow their doctor’s instructions exactly.• will follow up with their doctor often.• will test their blood sugar levels before and after every meal, and at bedtime.• understand how to adjust SYMLIN and insulin doses.

Medication Guide


6. Increase your dose of SYMLIN to 60 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any nausea for 3 days or more while using the 45 mcg dose.

7. Call your doctor right away if you are bothered with nausea on the 45 mcg or 60 mcg dose. Your doctor may decide that you should reduce SYMLIN to the 30 mcg dose.

8. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar once you are on a dose of SYMLIN that is right for you. All insulin changes should be directed by your doctor.

Staying on SYMLIN• Once you reach your recommended dose of SYMLIN, talk to your doctor about changing your

insulin doses to better control your blood sugar. You may have to increase your long-acting insulin to prevent high blood sugar (hyperglycemia) between meals. Insulin changes should always be directed by your doctor based on blood sugar testing.

• Call your doctor if nausea or low blood sugar continues while on your recommended dose of SYMLIN. Low blood sugar that happens often is a warning sign of possible severe low blood sugar, especially if you have type 1 diabetes.

• If you stop taking SYMLIN for any reason, such as surgery or illness, talk to your doctor about how to re-start SYMLIN.

When should I not use SYMLIN?Do not use SYMLIN if:• your blood sugar is too low.• you do not plan to eat. Do not inject SYMLIN if you skip a meal.• you plan to eat a meal with less than 250 calories or 30 grams of carbohydrate.• you are sick and can’t eat your usual meal.• you are having surgery or a medical test where you cannot eat.• you are pregnant or breastfeeding and have not talked to your doctor.Talk to your doctor if you have any of these conditions.

What should I avoid while taking SYMLIN?• Do not drive or operate dangerous machinery until you know how SYMLIN a� ects your blood

sugar. Low blood sugar makes it hard to think clearly, drive a car, use heavy machinery or do other risky activities where you could hurt yourself or others. Discuss with your doctor what activities you should avoid.

• Alcohol may increase the risk of low blood sugar.• Your doctor will tell you which medicines you can take while using SYMLIN. Do

not take other medicines that slow stomach emptying.

What are the possible side e� ects of SYMLIN?Low blood sugar (hypoglycemia)• SYMLIN is used with insulin to lower your blood sugar, but your blood sugar may

drop too low, especially if you have type 1 diabetes. See “What is the most important information I should know about SYMLIN?”

• When starting SYMLIN, reduce your doses of insulin before meals as recommended by your doctor to reduce the chance of low blood sugar. You and your doctor should talk about a plan to treat low blood sugar. You should have fast-acting sugar (such as hard candy, glucose tablets, juice) or glucagon with you at all times. Call your doctor if you have low blood sugar more often than normal or severe low blood sugar.Your chance for low blood sugar is higher if you:• do not reduce your insulin dose before meals at the beginning of SYMLIN treatment, as

directed by your doctor.• use more SYMLIN or insulin than prescribed by your doctor.• change your insulin dose without checking your blood sugar.• eat less food than your usual meal.• are sick and cannot eat.• are more active than usual.• have a low blood sugar level before eating.• drink alcohol.

Always have fast-acting sugar (such as hard candy, glucose tablets, juice) or glucagon available to treat low blood sugar.Nausea: Nausea is the most common side e� ect with SYMLIN. Mild nausea is more likely during the � rst weeks after starting SYMLIN and usually does not last long. It is very important

to start SYMLIN at a low dose and increase it as directed by your doctor. See “How should I use SYMLIN?” If nausea continues or bothers you, call your doctor right away.Other Side E� ects: SYMLIN also may cause the following side e� ects: decreased appetite, vomiting, stomach pain, tiredness, dizziness, or indigestion.SYMLIN also can cause reactions at the injection site including redness, minor bruising, or pain. See the detailed “Patient Instructions for Use.” Follow the directions under “How should I use SYMLIN?” to reduce the chance of an injection site reaction.Tell your doctor if you have any side e� ects that bother you or that do not go away.These are not all the side e� ects with SYMLIN. Ask your doctor or pharmacist for more information.

How should I store SYMLIN?• Store SYMLIN that has not been opened in the refrigerator, between 36˚F to 46˚F (2˚C to

8˚C), until you are ready to use it. Protect SYMLIN from light.• After a vial or pen-injector has been used for the � rst time, it can be refrigerated or kept at

a temperature up to 86˚F (30˚C) for 30 days. Do not leave above 86˚F (30˚C). Any vial or pen-injector in use should be thrown away after 30 days, even if it still has medicine in it.

• Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the expiration (EXP) date printed on the carton and the label.

• Do not freeze SYMLIN. Do not use SYMLIN if it has been frozen.Keep SYMLIN and all medicines out of the reach of children.

General information about the safe and e� ective use of SYMLINMedicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication Guide. Do not use SYMLIN for a condition for which it was not prescribed. Do not give SYMLIN to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them.This Medication Guide summarizes the most important information about SYMLIN. Also see the “Patient Instructions for Use” on using the SymlinPen® pen-injector or vial. You can ask your doctor for more about SYMLIN, including information that is written for doctors.More information on SYMLIN can be found at http://www.SYMLIN.com.SYMLIN Customer Service is available 24 hours a day at 1-800-349-8919.Call your doctor for medical advice about side e� ects. You may report side e� ects to FDA at 1-800-FDA-1088.

What are the ingredients in SYMLIN?Active ingredient: pramlintide acetateInactive ingredients: metacresol, D-mannitol, acetic acid, and sodium acetate.

This Medication Guide has been approved by the U.S. Food and Drug Administration.Literature Revised July 2008Manufactured for Amylin Pharmaceuticals, Inc.San Diego CA 92121, USA1-800-349-8919http://www.SYMLIN.comThe SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc. Copyright © 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved.01-05-1233-F; 813006-FF


Important Safety Information for SYMLIN® (pramlintide acetate) Injection

WARNINGSYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia associated with SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection, careful patient instruction, and insulin dose adjustments are critical elements for reducing this risk.

INDICATIONS AND USAGESYMLIN is given at mealtimes and is indicated for:

Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have ■

failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin.Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have ■

failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy.

CONTRAINDICATIONSHypersensitivity to SYMLIN or any of its components, including metacresol; confirmed diagnosis of gastroparesis; hypoglycemia unawareness.

WARNINGSPatient Selection. Proper patient selection is critical to safe and effective use of SYMLIN. SYMLIN therapy should only be considered in patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who fulfill the following criteria:

have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized insulin management; ■

are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled in the use of insulin ■

and supported by the services of diabetes educator(s).

Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for SYMLIN therapy:poor compliance with current insulin regimen; ■

poor compliance with prescribed self–blood glucose monitoring; ■

have an HbA1c >9%; ■

recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months; ■

presence of hypoglycemia unawareness; ■

confirmed diagnosis of gastroparesis; ■

require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility; ■

pediatric patients. ■

Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated to be co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN increases the risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. Therefore, when introducing SYMLIN therapy, appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulin-induced severe hypoglycemia. These precautions include frequent pre- and post-meal glucose monitoring combined with an initial 50% reduction in pre-meal doses of short-acting insulin.

ADVERSE EVENTSThe most common adverse event was nausea, which decreased with time in most patients. For adverse events regarding severe hypoglycemia, see WARNINGS.

Please see the accompanying SYMLIN Prescribing Information.

01-09-8944-A ©2009 Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, SymlinPen mark, and SymlinPen design mark are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc.


SYMLIN is indicated as an adjunct treatment for patients with type 2 or type 1 diabetes who use mealtime insulin and have not achieved desired glucose control despite optimal insulin therapy (with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin in type 2 diabetes).

Please see the Important Safety Information and the SYMLIN Prescribing Information, including the Boxed Warning regarding insulin-induced severe hypoglycemia, on the adjacent pages.

Reference: 1. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007;357(17):1716-1730.

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Treatment Decision

Increasing mealtime insulin

Adding SYMLIN® to mealtime insulin

Risk for weight gain1

PPG* levels

A1C

Risk for hypoglycemia1

Insulin doses

Weight †,‡

*PPG = postprandial plasma glucose.

† In a 6-month, open-label clinical trial, insulin-using patients with type 2 (n = 166) or type 1 (n = 265) diabetes lost, on average, 6 lb.

‡SYMLIN is not indicated for the management of obesity.

SYMLIN itself does not cause hypoglycemia. However, the coadministration of SYMLIN and insulin is associated with an increased risk for insulin-induced severe hypoglycemia.

For more information about SYMLIN, visit www.SYMLIN.com/hcp.


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diabetes y autocontrol - enfermeriaaps · publicaciones de la fid, debe dirigirse a: idf...

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