diabetes mellitus tipus 2 i...
TRANSCRIPT
Espai R
Diabetes Mellitus tipus 2 i Microangiopatia
Dr. Joan Barrot de la Puente
CAP Salt ( Girona )
GEDAPS
Girona , 11 Maig 2010
Complicacions cròniques de la DM
DM2 i microangiopatia
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1):S99–S102.2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1):S94–S98.
3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Increment en 2-4 v. la mortalitat de causa CV i cerebrovascular3
8/10 malalts diabètics
moren per accidents CV4
Primera causa de
amputació no traumàtica
de les EEII5
Primera causa de
ceguera en adults
en edat laboral1
Primera causa de
Insuficiencia Renal Terminal2
Retinopatia
Nefropatia
AVC
Malaltia CV
Neuropatia
NEFROPATIA DIABÈTICA
Incidència acumulada de nefropatia diabètica
Nefropatia diabètica
N 1.578 DM de diagnòstic precoç < 30 anys
Causes de malaltia renal primària
Nefropatia diabètica
Registro Español de Enfermos Renales. Informe de diálisis y trasplante 2007
Nefropatia diabètica
Levey A S et al. Ann Intern Med 2003;139:137-147
National Kidney Foundation practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification
Criteris de Nefropatía Diabètica
Nefropatia diabètica
De Bakris ,2008 . K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl.1):S46-S64
• Presència de macroalbuminuria o
• Presència de microalbuminuria i una de les
següents condicions:
- > 10 anys d’evolució de DM
- Retinopatía diabètica
Nefropatía diabètica : classificació patològica
Nefropatia diabètica
• I Engruiximent de m. basal glomerular • >395nm en D i > 430 nm en H
• II Expansió mesangial• Moderat ( > 25 % dels mesangis observats )
• Sever
• III Esclerosi nodular ( lesió de Kimmelstiel-Wilson )
• IV Avançada glomerulesclerosi diabètica• > 50% esclerosi glomerular
Tervaert .J Am Soc Nephrol 2010;21:556-563
Nefropatía diabètica : classificació patològica
Nefropatia diabètica
Tervaert .J Am Soc Nephrol 2010;21:556-563
Malaltia Renal Crònica
Nefropatia diabètica
1.Alteració del FG (< 60 ml/min/1,73 m2)
2. Dany renal diagnosticat por :
1. métode directe (alteracions histológiques en AP)
2. mètode indirecte ( por marcadors como
microalbuminuria o proteinuria, alteracions en el
sediment d’orina o alteracions en proves d’imatge )
* Durant al menys 3 mesos
Factors de progressió de Malaltia Renal Crònica
Nefropatia diabètica
1. HTA mal controlada ( PA ≥ 130/ 80 mmHg )
2. Microalbuminuria > 500 mg/g
3. DM , sobretot si mal control metabòlic
4. Episodis recurrents de malaltia CV ( IC , IAM , AVC,..)
5. Tabac
6. Anemia ( Hb < 11 g/dl )
7. > 70 anys
8. Homes
9. Mal control de la dislipèmia o HbA1c
Classificació de la malaltia renal crònica
Retinopatia diabètica
Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):1-266.
Estadi Descripció FG (ml/min/1,73 m2)
1 Dany renal amb FG normal 90
2 FG llugerament disminuit 60–89
3 FG moderadament disminuit 30–59
4 FG greument disminuit 15–29
5 Fallo renal <15 o diàlisi
* Els estadis 3-5 es coneixen com insuficiencia renal.
Aquestes alteracions han de confirmar-se al menys 3 vegades.
Malaltia CV i disfunció renal
Retinopatia diabètica
FG relació amb edat
Nefropatia diabètica
Càlcul funció renal expresada com FG
Retinopatia diabètica
Levey, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-70.
Fórmula de MDRD
• TFG = 186,3 x creat-1,154 x edad -0,203 x 1.212 x 0,742 (mg/dl) (anys) (si raça negra) (si dona)
TFG en ml/min/1,73 m2
Càlcul funció renal expresada com FG
Retinopatia diabètica
Fórmula de COCKROFT-GAULT
Aclaramiento creatinina (ml/min) =
140 - edad (años) x peso (kg)
x 0,85 (si mujer)
72 x creatinina (mg/dl)
Cockroft DW, Gault MH. Nephron 1976;16:13.
Retinopatia diabètica
Orina 24 h
(mg/24 h)
Orina aillada.
Cocient alb/creat
(mg/g o µg/mg)
Orina
minutada
(µg/min)
Normal <30 <30 <20
Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria 300 300 200
N Engl J Med 2002;346:1145-51.
* L’ albuminuria cal confirmar-se al menys dos de tres , en 3-6 meses
Cribatge MAU
DM2 i microangiopatia
Malaltia renal crònica ( analítica bàsica )
Nefropatia diabètica
Cocient albúmina /creat
FG estimat per fórmules
Sang +Tira reactiva
Creatinina
Sediment orina
Mostra d’orina aillada
Disfunció renal com factor de risc CV
Nefropatia diabètica
Arch Intern Med. 2008;168(6):617-624.
HR for high UAE, 2.15; 95% CI 1.33-3.49HR for low eGFR, 2.14; 95% CI, 1.32-3.48
Kidney Dysfunction as a Cardiovascular Risk Factor Use of Urinary Albumin Excretion and Estimated Glomerular Filtration Rate
Nefropatia diabètica
Clin J Am Soc Nephrol 2: 1215-1222, 2007
Risk for CV Outcomes among Subjects with Atherosclerotic CV Disease and Greater-than-Normal Estimated Glomerular Filtration Rate
Incidència Mortalitat CV per presència Microalbuminuria
Nefropatia diabètica
Circulation 2002;106:1777-82.
30
20
10
0
0-10 10-20
3,54,5
>200
29,1
MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria
20-200
11,2
Taxa incidència neta (mortalitat total/1.000 persones-any )
RR ajustat Mortalitat de qualsevol causa , complicacions CV
i hospitalitzacions en funcio FG estimat
Nefropatia diabètica
Go AS .N Engl J Med 2004;351:1296-305.
Nefropatia diabètica
Hillege et al. Circulation 2002
Microalbuminuria and CV and non CV death in General Population (PREVEND)
El control glucèmic intensiu redueix el risc
de complicacions microvasculars ?
…DM1 i DM2
Efecte del t. intensiu en el desenvolupament iprogressió de complicacions DM1 ( DCCT )
DM2 i microangiopatia
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986
Retinopatia 63 %
Nefropatia 54%
Neuropatia 60%
El control glucèmic intensiu el risc
de complicacions micro-macrovasculars en DM2 ?
UKPDS: El control glucèmic redueix les complicacions
DM2 i microangiopatia
UKPDS 33. Lancet 1998
Gravetat de la Malatia renal i mortalidad en DM2 (UKPDS)
Nefropatia diabètica
Adler AI, et al. Kidney Int 2003;63:225-32.
Taxa de transició anual entre estadiatges de la nefropatía
Mo
rtal
idta
t(%
/an
ual
)
Normoalbum microalbum Macroalbum ERT*
2,0% 2,8% 2,3%
ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:2560-72
Complicaciones Renales
Microalbuminuria 23.7% 25.7%
Complicaciones renales 26.9% 30.0%
Número de eventos
Intensivo Estándar
(n=5,571) (n=5,569)
Reducción riesgo
relativo (95% CI)
A favor
Intensivo
A favor
Estándar
Hazard ratio
0.5 1.0 2.0
† P=<0.001
‡ P=0.02
*** P=0.006
9% (2 to 15)‡
11% (5 to 17) †
Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) †
Nefropatía 4.1% 5.2%21% (7 to 34)
***
Retinopatía nueva o empeoramiento 5% (-10 to 18)
DCCT , UKPDS …. RD
En la prevenció Microangiopàticauna HbA1c 7% és una recomenació
acceptable?
DCCT (1993) i UKPDS (1998) demostren que un control
estricte de HbA1c ajuda a prevenir-les ..
Recomanacions HTA guíes ESH/ESC 2007
DM2 i microangiopatia
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
RIESGO DE REFERENCIA
NORMALPAS 120-129
óPAD 80-84
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO BAJO
RIESGO DE REFERENCIA
NORMAL ALTAPAS 130-139
óPAD 85-89
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
Enf. CV o renal establecida
RIESGO MUY ALTO
RIESGO ALTORIESGO ALTO3 o más FRC, SM,
DM o LOD
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO MODERADO
1 o 2 FRC adicionales
RIESGO ALTORIESGO
MODERADORIESGO BAJOSin FRC adicionales
GRADO 3PAS 180
óPAD 110
GRADO 2PAS 160-179
óPAD 100-109
GRADO 1PAS 140-159
óPAD 90-99
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007
Framingham
SCORE < 4% 4-5% 5-8% > 8%
< 15% 15-20% 20-30% > 30%
LOD a nivell renal ( HTA )
DM2 i microangiopatia
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007
• creatinina sèrica:
H ≥ 1,3-1,5 mg/dl D ≥ 1,2-1,4 mg/dl
• Aclaramiento creatinina <60 ml/min
Medido (24 h) o estimado (Cockroft, Levey)
• Microalbuminuria:
• 30-300 mg/24 h o
• Alb/Creat ≥ 22 mg/g en H ≥ 31 mg/g en D
Prevenció primària MAU : IECA millor que CA
Retinopatia diabètica
Benedict Study. N Engl J Med 2004;351:1941-51.
n= 1204 DM 2
PA final
TRAND 139/81 mmHg
VERAP 141/82 mmHg
PLACE 142/83 mmHg
Prevenció primaria MAO : ARA II en DM normotensos
Retinopatia diabètica
Bilous . Ann Intern Med. 2009;151:11-20.
3326 DM 1
1905 DM 2
Normotensos
normo albuminurics
(DIRECT)
Ús d’ ADO i insulina en diferents FG
Retinopatia diabètica
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)
Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22.
ERC Estadios 1-2
ERC Estadio 3
ERC Estadio 4
ERC Estadio 5
SU (excep. gliquidona)
Gliquidona
Glitazonas
Inhibidores DPP4
Repaglinida y nateglinida
Insulina
Metformina
Acarbosa
0 15 30 45 60 75 90
Standards of Medical Care in Diabetes 2010
Nefropatia Diabètica
Recomanacions generals :
• Optimitzar el control glucèmic ,per reduir o enlentir la progressió de la ND (A)
• Optimitzar el control PA ,per reduir o enlentir la progressió de la ND (A)
Screening :
• Determinar l’albuminuria en DM1 de 5 anys d’evolució i tots els DM2 en el
moment del diagnòstic . (E)
• Determinar la creatinina al menys anualment a tots els pacients DM
malgrat l’albuminuria . S’emprarà per estimar el FG i el estadiatge de
malaltia renal crònica , si fos present . (E)
Standards of Medical Care in Diabetes 2010
Nefropatia Diabètica
Tractament :
• El tractament en DM no gestants amb micro o macroalbuminuria ,
s’hauria d’emprar IECAs o ARA II . (A)
• A falta d’estudis comparatius IECA - ARA :
• DM1 , HTA , i algun grau d’albuminuria , IECAs han demostrat retrasar la
progressió de la ND .(A)
• DM2 , HTA i microalbuminuira , ambdós han demostrat retrasar a
macroalbuminuria . (A)
• DM2 , HTA , macroalbuminuria i insuficiència renal ( creat > 1.5 mg/dl ) ,
ARA II han demostrat retrasar la progressió de la ND . (A)
• Si una classe no es tolera , pot ser substituit per l’altra. (E)
• Si fem servir IECAs, ARA II o diürètics , monitoritzar creatinina i nivells
de K pel desenvolupament de malaltia renal agudai hipercalièmia . (E)
RETINOPATIA DIABÈTICA
Complicacions en el moment del diagnòstic de la DM2
DM2 i microangiopatia
Complicació
Qualsevol complicació 50
Retinopatia 21
ECG anormal 18
Absència pols EEII ( 2) i/o peus isquèmics 14
Reflexes alterats i/o sensibilitat vibratòria 7
Infart Miocardio/ angina ~2–3
ACV/ AIT ~1
Adaptat del UKPDS. Diabetes Res 1990; 13:1–11.
* Alguns pacients tenien més d’una complicació en el moment del diagnòsic.
Retinopatia diabètica
La Diabetes és la causa més comú de ceguesa en la població en edat de treballar1
La prevalença de RD varia entre DM1 i DM2 1
La prevalença de RD en DM1 (0–3%)2
La prevalença de RD en DM2 (6.7–30.2%)2
Pacients amb més de 20 anys d’ evolució de DM , la majoria tésignes de RD3
1. Wilkinson-Berka JL. Int J Biochem Cell Biol 2006; 38: 752–765.2. Royal College of Ophthalmologists, 2005.3. Fong DS, et al. Diabetes Care 2004; 27: S84–S87.
Retinopatia Diabètica
Prevalença
76 %
Retinopatia DiabèticaMCQ- GEDAPS 93-07
Prevalença
Canarias % 2003 2009
Prevalencia RD 13 11,59
Retinopatia NP leve 54,8 57
Retinopatia NP moderada 23,9 33
Retinopatia NP severa 7 7
Retinopatia Proliferativa 14 3
1. XX Congreso de la SED.Tenerife , abril 2009
Reus ( 11.2007-12.2008) EASD.Viena 2009.OP 10 329
No patologia 283 ( 86,02% )
Valoración oftalmo 46 ( 13,9 % )
Retinopatia NP leve 3 ( 0,91%)
Retinopatia NP moderada 3( 0,91%)
Retinopatia NP severa 1 ( 0,3%)
DMAE / otros 1(0,3%) /7 (2,13%)
País basc 2004-2007 ( 3.964 DM2 )
Retinopatia Diabètica
Microalbuminuria i RD en DM2 ( i DM1)
Girach A, Vignati L. J Diab Compl 2006; 20: 228–237. Retinopatia Diabètica
Retinopatia predictor de MCV en DM2
La Retinopatia és un predictor de risc independent d’ IC
relacionat en hospitalització i mortalitat , inclús en pacients
sense HTA o malaltia coronària .
Wong TY, et al. JAMA 2005; 293: 63–69.
Am J Cardiol. 2009 May 15;103(10):1364-7 Retinopatia Diabètica
Retinografia càmara de 45º no midriàtica
Alta relació cost- efectivitat
Alta S. i E. en detecció de Retinopatia de risc
Millor mètode pel despistatge de RD
No es recomana per la valoració del
tractament en fases avançades de la RD
Menys S. en la detecció de l’ EM i lesions
perifèriques de retina
Registre objectiu ( seguimient )
Retinopatia Diabètica
Dilatar o no dilatar …..
Càmara amidriàtica
La S. amb dilatació pupil.lar per detectar RD és el doble vs.
no dilatar.
Risc en precipitar un tancament d’angle agut glaucoma
Revisió sistemàtica , estimació 1-6 /20.000 ( 0.006%)¹
Tropicamida 0,5 % és segura en AP
1. Mydriasis and glaucoma: exploding the myth. A systematic review Diabetic Med. 2000;17:693-9
Liew . BMJ 2006 ;332:3 Retinopatia Diabètica
Classificació de RD
1. Yam JCS, Kwok AKH. Hong Kong Med J 2007; 13(1): 46–60.
2. Adapted from: Royal College of Ophthalmology, 2005.
RDNP
RDP
Edema Macular
Lleu
Severa
Neovascularització, hemorragiavítrea i traccions de retina
Exudats durs i engruiximentde retina
o Sols microaneurismes
o Microaneurismes, hemorragies, exudats durs i cotonosos
o Anomalies venoses (rosaris, bucles), anomalies microvascularsintrarretinianes (IRMA) i nombred’ hemorragies i exudats
Retinopatia Diabètica
Classificació clínica internacional ETDRS
Retinopatia diabètica no proliferativa ( RDNP )
Lleu Sóls microaneurismes
Moderada µ A + < 20 hemorragies 4 C, ED , EA , VB 1C
Severa Qualsevol de les següents opcions:
> 20 hemorragies intrarretinals 4C ,
Hemorragia venosa ≥ 2 C
Anomalies microvasculars (IRMA) ≥1 C
Greu “ i “
Retinopatia diabètica proliferativa ( RDP )
Neovascularització i/o Hemorragia vítrea/prerretinal
Wilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682 Retinopatia Diabètica
ANUAL
3 - 6 MESOS
Edema macular ( EM )
És la principal causa de pèrdua de visió en pacients DM(4)
Incidència entre 13,9% y 25,4% durant un període de 10 anys(1)
Es produeix en qualsevol etapa de la RD(1)
Provoca una disminució de l’AV focal o difusa(2)
Focal : tractament amb laser i resultats limitats (2,3)
Difús : més complexa, provoca un empitjorament de l’ AV en més
d’ 1 / 4 pacients durant les primers 3 anys de tractament(4)
La visió pot ser borrosa, amb algunes deformacions i mostrar una
col.loració rosa amb sensibilitat a la llum(3)
1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.
Retinopatia Diabètica
Edema Macular
Retinopatia Diabètica
Clinical Recommendations for DR
Mohamed, Q. et al. JAMA 2007;298:902-916 Retinopatia Diabètica
Control glucèmic millora el risc de Retinopatia
DM tipus 1 DM tipus 2
0,9 %2 %
- 63%
- (17-21 ) %
DCCT. N Engl J Med 1993
- 50-60 %
UKPDS 33. Lancet 1998 1998; 352, 837-853
Advance .N Engl J M 2008 ;358:256-72
Steno-2 . N Engl J Med 2008;358:580-591
0,8 %
PA , dislp
Gluc y AAS
- 14 %
“ Lower is
better “
Retinopatia Diabètica
Microaneurismes
Primera manifestació oftalmoscòpica de la RD
Perdua de periòcits ,fragilitat vascular, engruiximent de la
membrana basal i proliferació de cèl.lules endotelials
Número indicatiu de la gravetat
Localització pol posterior i temporal màcula
Angiografia fluoresceinica ( AFG )
Retinopatia Diabètica
DM2 10 anys d’evolució
Exudats
Exudats durs Exudats tous (cotonosos )
permeabilitat vascular degut a
una isquèmia prollongada
Lipídic–lipoproteic. Groguenc , ben
definit
No exclusiu de RD , però sí típic
En pol posterior amb relació amb
microA
Localització , nombre i extensió
relació en gravetat de l’EM , però no
amb la progresió de la RD
Detritus del fluxe axoplásmic degut a
microinfarts
Blanc ovalat , límit borrós , propers a la
papil.la
Vida curta , desapareixen
espontaneament setmanes ,mesos
Signe de malignització HTA i mal
pronòstic en RD
No patognomònic. Pot associar-se:
HTA , HIV , discrasies sanguinees …
Retinopatia Diabètica
Hemorragias intrarretinianas
Debido a la alteración de la permeabilidad vascular o
ruptura de microaneurismas .
Número indicativo de la gravedad , valor pronóstico .
Confluencia de múltiples hemorragias , sospechar de
la presencia de areas de hipoxia o isquemia .
Localitzación:
Profunda ( ovales-redondas)
Superficial ( alargada en “llama” )
Retinopatia Diabètica
La Biblioteca Cochrane Plus. Conclusions :
Anàlisi cost-efectivitat dels dos mètodes de diagnòstic de RD: mètode
tradicional (oftalmoscopía indirecta ) i fotografía càmara no-midriática de 45º
•Sensibilitat del 91,9% i una especificitat del 89,7%.
•El cost per cas verdader positiu detectat és sensiblement menor.
Diagnòstic precoç de la RD: En pacients DM de baix risc podria
ampliar-se l’intèrval entre FO respecte a les recomanacions actuals.
• En pacients d’alt risc (joves i nivells elevats d’ HbA1c), l’intèrval
més cost-efectiu de fer el FO seria un any, i en els casos de baix
risc ( vells i bons nivells d’ HbA1c) seria 3 anys
1. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA) .2008
2. Informes de Gestión Clínica y Sanitaria .2007 .Veterans Affairs Health Services Research Service y National
Institutes of Health.
Retinopatia Diabètica
Standards of Medical Care in Diabetes 2010
Retinopatia Diabètica
Recomanacions generals :
• Optimitzar el control glucèmic ,per reduir o enlentir la progressió de la RD (A)
• Optimitzar el control PA ,per reduir o enlentir la progressió de la RD (A)
Screening :
• DM2 ,caldria una examen de FO inicial en el moment del diagnòstic (B)
• El seguiment en DM1 i DM2 caldria una exploració anual . Menys freqüent ,
cada 2-3 anys , cal considerar-se si presenten 1 o més FO normals . El se-
guiment serà més freqüents si presenta progressió de la RD ( B)
• Fotografies de retina , pot servir per screening de RD (E)
• DM gestants ,cal un FO al 1r trimestre i seguiment durant l’embaràs i fins 1 any
postpart (B)