Diabetes MellitusGPC: Diagnostico y tratamiento de la Diabetes Tipo 2. 2012

Dr. Victor de Jesús Garnica CepedaMedicina Familiar

Definición

Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre.

De evolución silenciosa, progresiva e irreversible.

Estadística

170 millones de diabéticos en el mundo. 6.8 millones de diabéticos en México. La prevalencia de Diabetes en niños y adolescentes (15 y 19 años) llego a

1770 casos (2009) La esperanza de vida del paciente diabético se reduce entre 5 y 10 años. En México la edad promedio de pacientes que murieron por diabetes fue

de 66.7 años. (2010) En México el costo de atención por paciente diabético va desde 700 a

3.200 dls anuales. 4.7 y 6.5 % del presupuesto para la atención a la salud. 40% del gasto medico en el IMSS. Primer causa de muerte en México.

Clasificación

Se clasifica según el proceso patógeno que desencadena la hiperglucemia. DM tipo 1

Deficiencia de insulina y una tendencia a sufrir cetosis. (destrucción inmunológica de células B en páncreas).

DM tipo 2 Se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la

secreción de insulina y producción excesiva de glucosa hepática. DM Gestacional.

Se inicia durante el embarazo y se resuelve durante el parto. Otros Tipos.

Enf del páncreas, endocrinopatías, inducida por fármacos, síndromes genéticos.

Clasificación

Prediabetes. Glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera

aislada o combinada. Glucosa anormal de ayuno.

Hallazgo de concentración de glucosa en ayuno por arriba de 100mg/dl, pero, por debajo de 126mg/dl.

Glucosa posprandial. Concentración de glucosa capilar 2 hrs después de ingesta de alimento , menor

de 140 mg/dl (normal). Intolerancia a la glucosa

Concentración elevada de glucosa plasmática 2 horas después de una carga de 75g de glucosa en agua por arriba de 140mg/dl pero debajo de 200mg/dl.

Síntomas

Poliuria. Polidipsia. Polifagia. Visión borrosa. Candidiasis vaginal recurrente. Infecciones de tejidos blandos. Deshidratación. Baja de peso.

Síntomas en el adulto mayor.

Fatiga. Letargia. Somnolencia. Perdida de peso. Incontinencia urinaria. Perdida del plano de sustentación. Síntomas genitourinarios. Alteraciones en el estado de la conciencia.

Factores de Riesgo

Antecedentes familiares de primer grado IMC > 23 en mujeres, > 25 en hombre. Índice cintura – cadera > 0.95. Medición de la circunferencia de la cintura >90cm H, >80cm M. Sedentarismo Intolerancia a glucosa. Hipertensión arterial. Triglicéridos elevados, HDL bajos. Antecedente de DM gestacional. Producto de mas de 4kg. Síndrome de ovario poliquistico. Fármacos: antipsicóticos, ACO, tiazidas, ciclosporina, acido nicotínico, inh. De proteasa en

VIH.

Cribado

Una prueba los 45 años después cada 3 años. Hacer la prueba antes de los 45 años y repetir a menudo si presenta

factores de riesgo. (anual) Desde los 10 años de edad o antes si presenta sobrepeso u obesidad.

IMC por arriba del percentil 85 para edad y sexo. Con peso > de 120% del ideal para la talla. Dos o mas de los sig. Ant fam, raza, signos de resistencia ainsulina

( acoantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOPQ), ant de madre con diabetes gestacional.

Criterios diagnósticos

2 determinaciones de glucosa plasmática en ayuno mayor a 126 mg/dl. Síntomas de diabetes mas glucemia aleatoria mayor a 200mg/dl. Glucosa plasmática en 2 hrs mayor de 200mg/dl tras una carga oral de

75g de glucosa. Hemoglobina A1c mayor a 6.5% Criterios prediabetes ADA 2016 Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dl. Glucosa plasmatica a las 2 horas 140 a 199 mg/dl con prueba de

intolerancia a la glucosa (75g) Hemoglobina glucocilada de 5.7 a 6.4%

Prevención

Educación. Actividad física moderada, 30 min x lo menos 5 días a la semana. Dieta hipocalórica, grasas saturadas, alta en fibra. Apoyo emocional. Reducción moderada de peso, 5 a 10% de su peso actual. Metformina (en prediabetes).

Edad menor de 40 años. Historia familiar de DM de primer grado. Falta de respuesta a pesar de cambios al estilo de vida. Presenta factores de riesgo cardiovascular. Progresión de la hiperglucemia Hb1Ac mas de 6%.

En prediabetes buscar componente de síndrome metabólico o FR cardiovascular

Tratamiento no farmacológico

Educación para el autocuidado. Técnicas de activación. Entrevista motivacional. Cognitivo conductual . Modificaciones de la conducta alimentaria.

Valorar aspecto psicosocial. Ejercicio físico.

Ración hipercalorica antes de realizar AF en el paciente con insulinoterapia.

Contraindicada la AF en pacientes descompensados .

Tratamiento nutricional

<10% grasa saturada. <300mg/día de colesterol. <200 mg/día de colesterol si la LDL es superior a 100 mg/dl. Ingesta de fibra 20 a 30 g. Distribuir consumo de hidratos de carbono durante el día. Uso de acido graso Omega 3, en DM + Hipertrigliceridemia.

Tratamiento Farmacológico

Metformina. Disminuye el riesgo de desarrollar DM en glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa. Reduce 1-2% la HbA1c. Perdida de peso 1-5Kg, sin riesgo de hipoglucemia. Iniciar con dosis de 500 mg c/12hrs, o 850mg c/24 Hrs. Evitar uso en IRC 4-5

Sulfunilureas. Disminuye un 1-2% la HbAc1 con riesgo a hipoglicemias.

Tiazolidinedionas. Disminuye un 0.9 – 1.5% la HbAc1. Aumento de IC, fx en mujeres, anemia, IAM.

Glinidas.En caso de hiperglucemia posprandial.

Tratamiento farmacológico

Siempre iniciar con Metformina + CEV al momento del diagnostico. Si en 3 meses no llega a meta de HbAc1 intensificar CEV y ajustar Tx.

O agregar sulfunilurea o insulina. Si met+sul no funciona agregar NPH nocturna o hipoglucemiante oral.

Riesgo cardiovascular

Usar Aspirina 75 a 162 mg/día en DM 1 y 2 con alto riesgo cardiovascular. Contraindicada en <30 años y < 21 años.

Medir microalbuinuria para valorar riesgo CV. LDL <100 en DM.

Hipertensión arterial.

De los pacientes DM 2 hasta un 70 -80% tienen HAS. Paciente con DM e HAS + HVI usar losartan. Paciente con DM y TA 140/90 mmHg indicar CAV y TX farmacológico. Paciente con DM, meta de control del HAS es sistólica de <130 y

diastólica de <80, ademas con microalbuminuria meta en <125/75. Disminuir peso entre un 5 a 10%. Iniciar tratamiento de HAS con captopril en todo paciente con DM.

Enfermedad estomatológica y DM

la relación entre DM y EE es de 6 a 1 en los no DM. La valoración preventiva, detección de placa dento bacteriana,

educación de higiene bucal, técnica de cepillado uso de hilo dental, debe ser mino cada 6 meses.

Retinopatía diabética.

Entre un 25 a 44 % de las personas con DM presentan alguna forma de RD. Factores de riesgo para RD:

Mal control glucemico (HbAc1 >7%) Antigüedad de DM (>5 años) Embarazo. Dislipidemia (LDL>100mg/dl) HAS (>130/80) Obesidad (IMC >30kg/m2), Pre obeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2) IRC (DC <60ml/min) Albuminuria (>30mg/g)

Mujer embarazada + DM referirlas al oftalmólogo en el primer trimetre y un año después del parto.

Realizar vigilancia anual al paciente sin RD o con RD no proliferativa .

Polineuropatía diabética distal

Un control optimo de la DM reduce hasta en un 59% la incidencia de neuropatía.

El acido tioctico a dosis de 600mg reduce los síntomas y mejora la PND.

A todos los paciente con DM realizar examen físico para PND al dx y anual, en pacientes con FR cada 3 a 6 meses.

Iniciar con antidepresivos tricíclicos dosis nocturna. (amitriptilina 25 a 150mg) o ISRS en caso de contraindicación de ADT.

Como segunda línea gabapentina, pregabalina o tramadol.

Pie Diabético

La ausencia de soplo iliaco, femoral o poplíteo y pulso normal descarta enfermedad arterial periférica.

Índice tobillo – brazo de <0.90 indica enfermedad arterial periférica. El calzado terapéutico y material ortopédico reducen la incidencia de ulceras. Examen anual de los pies debe incluir clasificación del riesgo de ulceración. En paciente con DM revisar:

Estado del pie, temperatura, color, resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presión, edema.

Examen vascular: llenado capilar, presencia de pulso tibial post, pedio, peroneo , poplíteo y femoral.

Prueba de retorno venoso Uso de diapasón, monofilamento y valoración de calzado.

Pie Diabético

Determinar perdida de sensibilidad con monofilamento en 4 puntos distales plantares, positiva en a perdida de sensibilidad en al menos uno de ellos.

Evaluar riesgo de pie diabético: anual en bajo riesgo, cada 3 -6 meses en riesgo moderado cada 1 – 3 meses en riesgo alto.

Calor, rubor y tumefacción en ulcera infectada. Radiografía simple de pie en todos los casos, en busca de

osteomielitis o presencia de gas en tejidos blandos.

Pie Diabético

Enfermedad Arterial Periférica

La DM incrementa el riesgo de presentar EVP y claudicación intermitente.

La mayoría de los pacientes con EAP son asintomáticos. El índice tobillo – brazo detecta la EAP asintomática. Evaluación mensual y autoevaluación diaria, en paciente pos tratad

de isquemia critica. EAP + ulcera infectada, tratar con dicloxacilina c/6 hrs por 10 días.

Disfunción eréctil

Afecta entre 34 a 45 % de los hombres con DM2. Puede ser primer señal de enfermedad cardiovascular. Se presenta mejoría con el uso de los inhibidores de la

fosfodiesterasa 5 (sildenafilo). Terapia de grupo + sildenafilo mas eficaz.

Nefropatía Diabética

La hiperglucemia sostenida se asocia con mayor deterioro de la función renal. La presencia de microalbuminuria en los pacientes con DM presenta aumento de la mortalidad. Los marcadores de daño renal incluyen proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario. El objetivo de nefroprotección.

Hb1Ac <7%. TA: <130/80. Triglicéridos <150mg/dl. LDL: <100 mg/dl. Colesterol Total: <200 mg/dl. Restricción de sal: <6gr/día Proteínas en la dieta <0.8 – 1gr/Kg/dia. IMC <25 Suspender tabaquismo Suspender uso de nefrotóxicos.

Nefropatía Diabética

La Reducción de sal en la dieta disminuye la presión arterial en ERC. IECA y ARA presentan propiedades nefroprotectoras , disminuyen la

hipertensión intraglomerular. Se recomienda escrutinio de microalbuminuria al momento del

diagnostico en pacientes con DM después anual. El dx de microalbuminuria se realiza con 2 resultados positivos. Iniciar con IECA o ARA II con DM2 y microalbuminuria o nefropatía

diabética, independientemente de TA. Diuretios tiazidicos en pacientes con TFG >30ml/min/1.73m (estadios

1-3), diuréticos de ASA en pacientes con TFG<30 ml/min/1.73m.

Nefropatía Diabética

Evitar uso de metformina en estadios 4-5 de ERC. Uso de insulina en diabéticos con ERC 3 – 5, disminuir a un 25%

cuando la TFG es de 10-50ml, y de 50% cuando es menor de 10ml.

Complicaciones agudas.

Estado Hiperosmolar, Hiperglucemico no cetosico. Cetoacidosis diabética. Factores desencadenantes

Infección. Interrupción o insuficiente tratamiento con insulina. Pancreatitis. IAM. EVC.

Complicaciones agudas.

En CAD el manejo inicial con insulina rápida IV, a una dosis de 0.1 U/Kg/hora. En bomba de infusión hasta la resolución de la cetoacidosis, y alcanzar el equilibrio acido base.

En CAD la Solución de cloruro de sodio al 0.9 % 500 cc/ hora por 4 horas después, 250 cc/ hora por 4 horas. En presencia de coma 1-2 litros por hora.

una vez que la concentración de glucosa en plasma llega a 250 mg/dl aplicar sol glucosada 5% IV, para evitar hipoglucemia.

Hipoglucemia

Se debe a un desequilibrio entre la terapia insulinica, ingesta de alimentos, actividad física, contra regulación con glucagón y o epinefrina.

Debe de tratarse de forma sistemática. Administrar una sola dosis de azúcar, en un vaso con agua con tres

cucharadas de azúcar. Una ampolleta de 1mg de glucagón SC o IV o se le administra un bolo

IV de dextrosa 25g. Por razón necesaria. (paciente inconciente) Colación hipercalórica posterior al tratamiento aministrado. Hipoglucemia relativa (síntomas con hipoglicemia >70mg/dl)

hipoglucemia asintomática.

Hipoglucemia

Riesgo de hipoglucemia. Adulto mayor. DM de larga evolución. Baja reserva pancreática de insulina. ERC etapa V. Alcohólicos. Uso de insulina y sulfonilureas.

Hipoglucemia; recomendaciones.

Para prevenir reaparición de síntomas hipoglucémicos que ingiera sus alimentos usuales según el momento del día.

Ajustar dosis de insulina, ingesta de colaciones proteicas con carbohidratos por la noche. En caso de Hipoglucemia asintomática nocturna.

Automonitoreo de glucosa capilar.

DM y embarazo

Factores de riesgo. Bajo riesgo.

Peso normal al nacer. < de 25 años. No AHF de primer grado. IMC <24.9 Kg/m2 antes del embarazo. No Antecedentes de complicaciones en embarazo previos.

DM y Embarazo

Alto riesgo. Obesidad. Ant. de DM en familiares de primer grado. DM gestacional en embarazo previo. Ant. De producto macrosomico (>4Kg al nacer). Ant. De HAS. Ant. De óbito. Polihidramnios anterior o actual.

DM y Embarazo

En pacientes con factores de riesgo, realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. En la primer visita y entre la semana 24 a 28 de gestación.

Criterios diagnósticos en la curva de tolerancia a la glucosa con carga de 75 grs. ( 1 valor anormal es suficiente para hacer el diagnostico de DMG) >92 mg/dl a la hora. >180 mg /dl a las 2 horas. >153 mg/dl a las 3 horas.

En mujeres con antecedentes de DMG en embarazo previo, se debe realizar la curva de tolerancia entre la semana 16 – 18 semanas de gestación, el resultado debe considerar los mismos criterios diagnósticos.

DM y Embarazo

El ejercicio físico moderado puede disminuir los niveles de glucosa sérica.

En mujeres con alto riesgo de DMG realizar la prueba tamiz desde la primer visita prenatal. Después a las 12 a 14 semanas.

Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de acuerdo al IMC antes del embarazo.

Cuidado prenatal

Debe alcanzar niveles de Hb1Ac <6%. Mantener cifras de TA <130/80 mm/Hg. Suspender alcohol y tabaquismo. Suspender hipoglucemiantes orales, insulina glargina, estatina, , fibratos,

IECAS, ARAs II. El tx de elección en DM y HAS debe utilizarse bloqueadores de canales de

calcio, beta bloqueadores, hidralazina, alfa metil dopa. Mantener un índice corporal 25kg/m2. IC a oftalmología en la primer cita prenatal, después e la semana 28 si

resulto normal, si existe RD, otra evaluación a la semana 16 a 20 si se encuentra RDP , continuar con seguimiento hasta por lo menos 6 meses después del termino del embarazo.

Vigilancia pos parto

Las mujeres con DMG y con IMC >25 tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes post – parto.

Recomendar programa de cambio al estilo de vida. Realizar glucosa plasmática en ayuno a las 6 semanas post parto, y

de ser alterada realizar curva de tolerancia a la glucosa.

Inmunizaciones

Todo paciente con DM, debe recibir anualmente la vacuna contra la influenza.

Paciente con DM, debe recibir una segunda dosis de vacuna antineumocococcica cada 5 años, una sola vez a las personas > de 65 años.

Criterios de referencia a segundo nivel A medicina interna o endocrinilogia.

Otras causas de DM2 Mal control metabolico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas. Menores de 40 años con pb DM 1. Mujeres en edad fértil que deseen embarazo, que cursan con algún tipo de diabetes. HAS refractaria (150/90 )a pesar de combinación de 3 drogas. Con sospecha de HAS secundaria.

Nefrología. FG <60 ml/min. ERC E3 valoración anual. ERC E3 con hematuria. FG <30 ml/min. ERC E4-5. Proteinuria rápidamente progresiva (duplica concentración en 6 meses) Síndrome nefrótico.

Criterios de referencia.

Nefrología. Proteinuria >1000 mg al dia. s/ sx nefrótico. Descenso brusco de la depuración de creatinina >30% en 3 meses. Hematuria no urologíca asociada a proteinuria + incremento de la creatinina sérica mayor a 1mg/dl. Edema pulmonar + estenosis arteria renal. Caida de TFG >15% en 12 meses + estenosis de arteria renal. Anemia inexplicada < 11, en ERC E1-3 Proteinuria + hematuria.

Oftalmología. Revisión por el oftalmólogo al momento del diagnostico. Si resulta normal, evaluar cada 2 – 3 años. Revisión temprana (3 – 6 meses); nuevas lesiones, exudados dispersos de mas 1 diametro de disco de la

fóvea. Alto riesgo de progresión. Criterio de oftalmólogo.

Criterios de referencia a segundo nivel Urología.

Trastorno de la eyaculación. Disfunción eréctil y vejiga neurogenica. Mujer con cistouretritis, Hematuria persistente, Resistencia bacteriana.

Neurología y ortopedia Alteraciones de la sensibilidad. Anormalidades en la biomecánica del pie. Ant de alteraciones vasculares de las extremidades.

Angiologia. Cuadro clínico que incluya 5 de los siguientes signos o sintomas.

Paciente con DM y FRCV. Claudicación intermitente. Dolor isquémico en reposo, con o sin ulcera. Ausencia o disminución de pulsos arteriales periféricos. Soplo abdominal, iliaco o femoral. Hipotermia y palidez de extremidades. Ulcera isquémica o ulcera no infectada que no mejora después de 6 semanas de cuidados. Ulcera infectada que no mejora después de 7 días de tx.

Criterios de referencia a segundo nivel Cirugía.

Paciente con pie diabético W 2-5. Cardiovasculares.

Enfermedad coronaria. Enfermedad oclusiva carotidea. EKG con signos de isquemia o infarto antiguo. Pacientes con mas de 2 FR coronario. Al iniciar programa de ejercicio intenso con sospecha de cardiopatía isquémica.

Obstetricia Embarazo y DM2 DMG

Metas de control metabolico

Hb1AC <7% Trigliceridos <150 mg/dl Colesterol total <200 mg/dl LDL colesterol <100 mg/dl Albuminuria <30mg/g TA <130 / 80 mmHg IMC <25 Circunferencia de cintura Mujeres <80 Hombre <90