diabetes mealitus &periodontal disease

Diabetes Mealitus& PERIODONTAL DISEASE

Diabetes mellitusเป็�นโรคทางระบบ เกิ�ดจากิความผิ�ดป็กิติ�ทาง metabolism

ท�าให้�เกิ�ดภาวะกิลู�โคสส�งในเลู�อด (hyperglycemia) ซึ่!"งแบ$งได�เป็�นสองชน�ด ค�อ Type1 แลูะ Type2

oType1 Diabetes ห้ร�อ insulin dependent diabetes mellitus/IDDM

oType2 Diabetes ห้ร�อ non-insulin-dependent diabetes mellitus /NIDDM

ว'ชราภรณ์) เสนสอน, ส*ภาภรณ์) ฉั'ติรช'ยว�ว'ฒนา, เสาวน'นท) บ�าเรอราช, โรคเบาห้วานกิ'บส*ขภาพช$องป็ากิ, ว.ท'นติ.ขอนแกิ$น, ป็0ท1" 13 ฉับ'บท1" 2 กิ.ค.-ธ.ค. 2553 : 136-138

Diabetes mellitus

Type1 Diabetes ห้ร�อ Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) ห้ร�อ juvenile diabetes

ห้มายถึ!ง โรคเบาห้วานชน�ดท1"เกิ�ดจากิกิารท�าลูายเบติาเซึ่ลูลู)ของติ'บอ$อน ส$วนให้ญ่$เกิ�ดจากิกิลูไกิ autoimmune แลูะม'กิน�าไป็ส�$กิารขาด อ�นซึ่�ลู�นอย$างส�5นเช�ง (Insulin deficiency) ส$วนน�อยไม$ทราบสาเห้ติ* ด'งน'5นโรคเบาห้วานชน�ดน15จ�าเป็�นติ�องใช�อ�นซึ่�ลู�น โดยม1ลู'กิษณ์ะทางคลู�น�กิด'งน15ส$วนให้ญ่$อาย*น�อยกิว$า 20 ป็0อากิารของโรคเกิ�ดข!5นอย$างรวดเร7วร�ป็ร$างผิอมถึ�าขาดกิารร'กิษาด�วยอ�นซึ่�ลู�น ส$วนให้ญ่$จะเกิ�ดโรคแทรกิซึ่�อนชน�ดเฉั1ยบพลู'นค�อ ketoacidosis

ทพญ่.ดร.จ'นทร)พ�มพ) ห้�นเทาว), ความร� �ท' "วไป็เกิ1"ยวกิ'บโรคเบาห้วาน, แนวป็ฏิ�บ'ติ�ทางท'นติกิรรมในกิารค'ดกิรองแลูะด�แลูร'กิษาผิ��ป็9วยเบาห้วาน 2009 : 5-6

Diabetes mellitus

Type2 Diabetes ห้ร�อ Noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)

ห้มายถึ!ง โรคเบาห้วานท1"เกิ�ดจากิภาวะด�5ออ�นซึ่�ลู�น (Insulin resistance) ร$วมกิ'บความผิ�ดป็กิติ�ในกิารห้ลู'"งอ�นซึ่�ลู�นของติ'บอ$อน โดยม1ลู'กิษณ์ะทางคลู�น�กิด'งน15

ส$วนให้ญ่$อาย*มากิกิว$า 30 ป็0 อากิารเกิ�ดข!5นแบบค$อยไป็ติามห้ร�อไม$ม1อากิาร ร�ป็ร$างอ�วนห้ร�อป็กิติ� แติ$ม1ความอ�วนท1"เกิ�ดจากิม1กิารเพ�"มไขม'นท1"

ห้น�าท�อง (abdominal obesity) ม'กิม1ป็ระว'ติ�โรคเบาห้วานในครอบคร'วช'ดเจน


Diabetes mellitus

โรคเบาหวานชน�ดอื่��น ห้มายถึ!ง โรคเบาห้วานท1"เกิ�ดจากิสาเห้ติ*ติ$างๆ เช$น ความผิ�ดป็กิติ�ทางพ'นธ*กิรรมกิารท�างานของเบติาเซึ่ลูลู) กิารออกิฤทธ�<ของอ�นซึ่�ลู�น โรคของติ'บอ$อน ความผิ�ดป็กิติ�ของฮอร)โมน ยาห้ร�อสารเคม1 กิารติ�ดเช�5อ แลูะอ�"นๆ

โรคเบาหวานขณะตั้��งครรภ์� ห้มายถึ!งโรคเบาห้วานห้ร�อความผิ�ดป็กิติ�ของความทนติ$อกิลู�โคสท1"ได�ร'บกิารว�น�จฉั'ยคร'5งแรกิขณ์ะติ'5งครรภ)


Risk Factorso ม1อาย*ติ'5งแติ$ 45 ป็0 ข!5นไป็o ม1ป็ระว'ติ�บ*คคลูในครอบคร'ว (พ$อ, แม$, พ1", น�อง) เป็�นโรคเบาห้วานo กิ�จว'ติรป็ระจ�าว'นไม$ม1กิ�จกิรรมกิารท�างานท1"ติ�องใช�แรงงานo น�5าห้น'กิติ'วมากิเกิ�นมาติรฐาน ห้ร�ออ�วนo เคยเป็�นภาวะ Pre-Diabetes

http://www.oknation.net/blog/22313/2008/01/19/entry-5

Risk Factorso ม1ภาวะด�5อ Insulin เช$น ภาวะ Metabolic Syndrome (ภาวะ อ�วน, ความด'นเลู�อดส�ง, ไขม'นไติรกิลู1เซึ่อไรด)ในเลู�อดส�ง, HDL ติ�"า, ระด'บน�5าติาลูอย�$ในช$วง Pre-Diabetes)

o ม1ความด'นโลูห้�ติมากิกิว$าห้ร�อเท$ากิ'บ 140/90 มม. ป็รอทo ม1ป็ระว'ติ�เป็�นเบาห้วานขณ์ะติ'5งครรภ) ห้ร�อม1ลู�กิท1"น�5าห้น'กิแรกิคลูอดมากิกิว$า 4 kg

o ม1โรคทางระบบห้ลูอดเลู�อด แลูะห้'วใจo ม1ระด'บไขม'นในเลู�อดผิ�ดป็กิติ�

http://www.oknation.net/blog/22313/2008/01/19/entry-5

http://www.typefreediabetes.com/Articles.asp?ID=300

Signs and Symptomsoป็?สสาวะบ$อย (Polyuria)

oกิระห้ายน�5าบ$อย (Polydipsia)

oห้�วบ$อย (Polyphagia)

oค'น,เป็�นผิ�"น (Pruritus)

oไม$ม1แรง,เพลู1ย (Weakness)

oเห้น�"อยลู�า,อ$อนลู�า (Fatigue) อากิารจะเห้7นในคนไข�โรคเบาห้วานชน�ดท1" 1ได�ช'ดกิว$า คนไข�โรคเบาห้วานชน�ดท1" 2

ว'ชราภรณ์) เสนสอน, ส*ภาภรณ์) ฉั'ติรช'ยว�ว'ฒนา, เสาวน'นท) บ�าเรอราช, โรคเบาห้วานกิ'บส*ขภาพช$องป็ากิ, ว.ท'นติ.ขอนแกิ$น, ป็0ท1" 13 ฉับ'บท1" 2 กิ.ค.-ธ.ค. 2553 : 136-138

Complicationsโรคแทรกิซึ่�อนในผิ��ป็9วยเบาห้วานแบ$งได�เป็�น 3 อย$างค�อ

1.โรคแทรกิซึ่�อนทาง microvascular ได�แกิ$ • ภาวะแทรกิซึ่�อนทางสายติา (Diabetic retinopathy) • ภาวะแทรกิซึ่�อนทางไติ (Diabetic nephropathy)

2.โรคแทรกิซึ่�อนทาง macrovascular ได�แกิ$ • โรคแทรกิซึ่�อนทางห้ลูอดเลู�อดห้'วใจโคโรนาร1 (Coronary vascular disease) • โรคเลู�อดสมอง (Cerebrovascular disease)• โรคของห้ลูอดเลู�อดส$วนป็ลูาย (Peripheral vascular disease)


Complications3.โรคแทรกิซึ่�อนชน�ดอ�"นๆ เช$น • ภาวะแทรกิซึ่�อนทางระบบป็ระสาท (Diabetic neuropathy) • แผิลูเร�5อร'งจากิเบาห้วาน (Diabetic ulcer) • โรคติ�อกิระจกิ (Cataract)


Epidemiology• Severe periodontitis : Diabetic > non-diabetics. (Pima study.Taylor et al, J Perio 96)

• Destructive periodontitis occurred much earlier in life in the diabetics (27% of diabetics 15-19 years old). (Pima study.Taylor et al, J Perio 96)

• Higher-aged diabetic had greater periodontal attachment and bone loss than younger. (R.G. Nelson, M. Shlossman, L.M. Budding et al.Periodontal disease and NIDDM in Pima Indians. Diabetes Care, 1990)

•Diabetic complications increased susceptibility to periodontal disease with increased attachment loss (B.L. Mealey. Diabetes and periodontal disease: two sides of a coin.Compend Contin Educ Dent, 21, 2000)

Epidemiology•Uncontrolled Diabetes • ม'กิจะพบว$าเป็�น acute fulminating periodontitis • ลู'กิษณ์ะค�อ attachment loss bone loss อย$างร*นแรง

แลูะรวดเร7ว • ม'กิจะม1 acute abscess ร$วมด�วย

•Control of diabetes • ช$วยลูดโรคแทรกิซึ่�อนในช$องป็ากิได�ห้ร�อไม$ม1อากิารเลูยในผิ��

ป็9วยบางคน

Oral manifestation in Diabetic Patient

oXerostomia เกิ�ดจากิ fibrosis แลูะ fat infiltration ของติ$อมน�5าลูาย อากิาร : Burning sensation, Caries Incidence เพ�"มข!5น

oCheilosis ม*มป็ากิแห้�ง ติกิสะเกิ7ด แลูะอาจติ�ดเช�5อติามมาได�

oMild gingivitis to severe periodontitis

oMultiple periodontal abscesses

Oral manifestation in Diabetic Patient

oCandidiasis Candida เจร�ญ่ได�ด1ไม$ติ�องแย$งอาห้ารกิ'บ salivary bacteria พบ thrush

oGingival enlargement ในผิ��ป็9วยเบาห้วานท1"ม1ความด'นโลูห้�ติส�งแลูะกิ�นยาในกิลู*$ม calcium channel blocker

oLichen planus จากิผิลูของยาบางชน�ดท1"ใช�ในกิารร'กิษาเบาห้วาน

Gingivitis in a 19-year-old women with uncontrolled diabetes mellitus

Robert P. Langlais, Craig Miller.THE COLOUR ATLAS OF COMMON ORAL DISEASE,1997.

Inflamed, papulonodular hyperplasia of the gingiva in a diabetic patient


DIABETES MELLITUS PERIODONTAL ABSCESS


Lichen planus จากิผิลูของยาบางชน�ดท1"ใช�ในกิารร'กิษาเบาห้วาน

Lynch DP. Oral examination. http://emedicine.medscape.com/article/1080850-overview Accessed January 12, 2012.

Pseudomembranous candidiasis (thrush) Impairment of the immune system, chemotherapy, Sjögren syndrome, and diabetes mellitus can also contribute to the proliferation of C albicans.

Lynch DP. Oral examination. http://emedicine.medscape.com/article/1080850-overview Accessed January 12, 2012.

RelationTO PERIODONTAL DISEASE

Relation of diabetes and periodontal disease

•Host resistance ลูดลูง •Vascular changes เกิ�ดกิารห้นาติ'วข!5นของช'5น basement membrane

•เป็ลู1"ยนแป็ลูง collagen metabolism ◦ เพ�"ม collagenase activity ◦ microorganism แกิรมลูบใน diabetic gingival crevice เติ�บโติอย$างรวดเร7ว

◦ เพ�"มระด'บ endotoxin แลูะ protease ใน gingiva ◦ เพ�"ม collagenase production

Relation of diabetes and periodontal disease

•ภาวะ Hyperglycemia (Ren, Fu, Deng, Qi, & Jin, 2009)

•กิารสะสมของ advanced glycation end products (AGEs) ภายในเน�5อเย�"อ • factor ส�าค'ญ่ ในกิารเกิ�ด พยาธ�สภาพของ Periodontitis

•กิารเป็ลู1"ยนแป็ลูงใน biologic mechanism ติ$างๆท1"เกิ�ดข!5นในคนท1"เป็�น diabetes ส'มพ'นธ)กิ'บกิารเป็�น gingivitis-periodontitis แลูะจะม1กิารด�าเน�นของโรคไป็อย$างรวดเร7ว

Relation of diabetes and periodontitis

โดยม1กิารศึ!กิษา clinical patterns แลูะ epidemiologic

oกิารเป็ลู1"ยนแป็ลูงใน sulcular ได�แกิ$กิารเพ�"มข!5นของ glucose ห้ร�อ กิารลูดลูงของ oxygen ใน crevicular fluid ท�าให้�เกิ�ด selective effect ของ periodontal pocket microflora

oในแติ$ลูะคร'5งท1"เกิ�ด hyperglycemia แลูะ ketoacidosis ใน uncontrolled diabetes อาจเป็�นผิลูให้�เกิ�ดกิารป็ะท*ของ activity ของ subgingival gram negative anaerobes ในขณ์ะท1" host defense อ$อนแอoผิลูของกิารท�าลูาย tissue โดย microorganism ร$วมกิ'บกิารลูดลูง collagen metabolism ใน periodontal connective tissue ส$งผิลูให้�ม1กิารท�าลูาย periodontal เพ�"มข!5น

DM and Periodontitis - The 2 Way Relationship

ModificationOF THE HOST/BACTERIA IN DIABETES

Effect of DM on

Microorganism

Host response

Salivary flux

reduction

High glucose concentratio

n in salivary and GCF

Development of

periodontogenic flora

Generally in periodontal patients is noticed the presence of

◦Porphyromonas gingivalis◦Tannerella forsythia◦Actinobacillus actinomycetemcomitans

Sometime, other bacteria, such as ◦Treponema denticola◦Treponema socranskii

L. MARIGO, R. CERRETO, M. GIULIANI, F. SOMMA, C. LAJOLO, M. CORDARO, Diabetes mellitus: biochemical, histological and microbiological aspects in periodontal disease,2011;15:751-758.

DM patients◦Candida albicans

In type 1 DM patients◦Capnocytophaga spp :most frequent bacteria

◦Porphyromonas gingivalis◦Prevotella intermedia


In type 2 DM patients◦Capnocytophaga spp. : most frequent bacteria

◦Prevotella intermedia◦Campylobacter rectus◦Porphyromonas gingivalis◦Actinobacillus actinomycetemcomitans.


Effect of DM on

Microorganism

Host response

(Andersen et al. 2007).

Cell Function

Macrophage/Monocyte

Fibroblast

neutrophil

Hyperglycemia

(Andersen et al. 2007).

Cell Function◦ Neutrophils : adherence แลูะ chemotaxis ท�างานลูดลูง

: ไม$สามารถึท�าลูาย bacteria ได�

◦ Monocyte and Macrophage : ม1กิารติอบสนองติ$อ antigen มากิข!5น

proinflammatory cytonkine : พบได�ใน GCF

AGE-RAGE ใน monocyte : NF-kB Proinflammatory

cytokines IL-1B , TNF-a , PGE2

American Academy of Periodontology,2006

Cell Function Fibroblast

◦ กิารสร�าง Collagen แลูะ GAGs ลูดลูง◦ Collagen ท1"ถึ�กิสร�างให้ม$ จะถึ�กิย$อยด�วย Enzyme ได�ง$ายลูง

◦ Collagenase ท�างานมากิข!5น


Vascular alteration

Hyperglycemia Vascular alterationAGE

Vascular alteration AGE-Collagen : จะทนติ$อ enzyme degradation ได�มากิข!5น◦ Thickening of blood vessel แลูะ decreased Lumen

◦ Basement membrane ของ Endothelium ห้นาข!5น

◦ จ'บกิ'บ LDL atherosclerosis ◦ VEGF


Vascular alteration AGE-RAGE ใน Endothelium

◦ Permeability ◦ thrombosis


Attachment and Bone Loss

Hyperglycemia Cell

AGE

Cytokines



AGE-Bone : จะเป็ลู1"ยนแป็ลูง Bone metabolism เช$น Bone turnover

: cellular , structural , functional characteristic



Attachment and Bone loss◦ เกิ�ดจากิกิารเป็ลู1"ยนแป็ลูง tissue metabolism

◦ Bone healing แลูะ Bone Turnover rate ลูดลูง◦ ย'บย'5ง proliferation of Osteoblast◦ กิารสร�าง collagen ลูดลูง◦ กิระติ*�นให้�เกิ�ด apoptosis ของ fibroblast แลูะ Osteoblast

attachment and bone loss ร*นแรงข!5น


Impaired Wound Healing

Hyperglycemia

Fibroblast

Glucose in GCF

Impaired Wound Healing

ท1"มา : www.docstoc.com

Impaired Wound Healing Plasma Glucose

◦ Glucose ใน GCF เพ�"มข!5น ซึ่!"งอย�$ใน Gingival sulcus ห้ร�อ Periodontal Pocket

◦ Pocket เป็�นท1"อย�$ของ Bacteria ซึ่!"งจะเกิ�ด wound แลูะ healing

◦ Glucose ย'บย'5ง Healing โดย◦ ป็Aองกิ'นไม$ให้�เกิ�ด attachment ของ fibroblast◦ กิระจาย fibroblast


กิลูไกิกิารท�าลูายGlycationOxidative stress

GlycationHyperglycemia

Non-enzymatic glucose metabolism

Advance glycation end products(AGEs)

ท1"มา : http://en.wikipedia.org/wiki/Glycation

GlycationAGEs

ห้ลูอดเลู�อดแข7ง แลูะ ติ1บ

WBC เคลู�"อนท1"ติ�"าลูง

จ'บกิ'บ RAGE ท1" PhagocyteIL-6 , TNF alpha

MMPs

Osteoclast

ท1"มา : http://www.dentalcouncil.or.th/content/prnews/detail.php?id=411&type=2

Oxidative stressอน*ม�ลูอ�สระม1จ�านวนมากิ

ท�าลูาย DNA,Protein,

Lipid,etc.

Advance Lipoxition

End Products

จ'บกิ'บ RBC

RBC disfunction

ท1"มา : http://www.gpo.or.th/rdi/html/oxidative_stress.htmlhttp://www.rsu.ac.th/medtech/files/%E0%B9%80%E0%B8%AD%E0%B8%81%E0%B8%AA%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%9B%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%81%E0%B8%AD%E0%B8%9A%E0%B8%84%E0%B8%B3%E0%B8%AA%E0%B8%AD%E0%B8%99oxidative%20stress.pdf

Treatment

Diabetes Mealitus1 .ควบค*มอาห้าร แลูะ ออกิกิ�าลู'งกิาย2 .ยาเม7ดลูดน�5าติาลูAgents Enhancing the Effectiveness of Insulin•Metformin•Troglitazone

Agents Augmentating the supply of Insulin•Sulfonylurea

3. Insulin

ท1"มา : http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/thai/knowledgeinfo.php?id=27

ผิ��ท1"ติ�องใช� Insulinoเบาห้วานชน�ดท1"ห้น!"งท*กิรายoเบาห้วานขณ์ะติ'5งครรภ)oเบาห้วานท1"ม1โรคไติ ห้ร�อติ'บoเบาห้วานชน�ดท1"สองท1"ใช�ยาเม7ดลูดน�5าติาลูไม$ได�ผิลูoเบาห้วานท1"ม1ภาวะเคร1ยด เช$น กิารติ�ดเช�5อ ผิ$าติ'ดเป็�นติ�นoผิ��ป็9วยซึ่!"งไม$สามารถึทนผิลูข�างเค1ยงของยาลูดน�5าติาลูoผิ��ป็9วยโรคเบาห้วานซึ่!"งไม$สามารถึค*มระด'บน�5าติาลูด�วยกิารค*มอาห้ารห้ร�อกิารออกิกิ�าลู'งกิายoผิ��ป็9วยโรคเบาห้วานท1"ม1ระด'บน�5าติาลูเกิ�น 250 มกิ%

ท1"มา : http://www.siamhealth.net/public_html/Disease/endocrine/DM/insulin.htm#.URcVFKXG9ic

แนวทางกิารร'กิษาผิ��ป็9วยเบาห้วานท1"เป็�น Periodontitis

DM

Non insulin dependent patient

ท�าได�

Insulin-controlled patient

ท�าได�

Uncontrolled

ป็ร!กิษาแพทย)


แนวทางกิารร'กิษาผิ��ป็9วยเบาห้วานท1"เป็�น Periodontitis

ร'กิษาไป็พร�อมกิ'บเบาห้วาน เช�5อจ*ลู�นทร1ย)กิ$อโรคชน�ดเด1ยวกิ'นกิ'บผิ��ไม$ได�เป็�นเบาห้วาน กิ�าจ'ดห้�นน�5าลูายโดยว�ธ1เช�งกิลู (mechanical debridement) กิารข�ดห้�นน�5าลูาย กิารเกิลูารากิฟั?น

ใช�ยาป็ฏิ�ช1วนะทางระบบ Tetracycline ห้ร�อ Doxycycline◦ ชน�ด ขนาดแลูะป็ร�มาณ์ เห้ม�อนผิ��ป็9วยป็กิติ�

Poorly uncontrolled จะกิลู'บมาเป็�นให้ม$ได�ง$าย

ระว'งกิารติ�ดเช�5อ ระด'บความเคร1ยด ระด'บน�5าติาลูในเลู�อด


Dental management

Uncontrolled patient and Poorly control patient

Only emergency care

กิารผิ$าติ'ด ควรให้�antibiotic therapy ร$วมในกิารผิ$าติ'ดท1"จะสามารถึท�าให้�เกิ�ด oral infection ได�

Terry D. Rees. Periodontal management of the patient with diabetes mellitus. Periodontology 2000, vol.23,2000,63-72

Well-controlled patient สามารถึใช� complete periodontal therapy เช$น surgical procedures

the presence of medical complications associated with diabetes mellitus should be carefully evaluated and considered in any periodontal therapeutic decision


Periodontal therapyoควรน'ดช$วงเวลูาเช�า oผิ��ป็9วยควรทานอาห้ารแลูะทานยาควบค*ม สภาวะโรคเบาห้วานกิ$อนoควรใช�ระยะเวลูาในกิารร'กิษาท1"ไม$ยาวนานมากิติ$อกิารน'ดแติ$ลูะคร'5งoใช�เวลูากิารร'กิษานาน ควรวางแผินกิารร'กิษาร$วมกิ'บกิารใช�ยาสงบป็ระสาท (conscious sedation) ป็ร!กิษาแพทย)เฉัพาะสาขาในเร�"องกิารใช�ยาควบค*มสภาวะโรคเบาห้วานด�วยoให้�กิารร'กิษาอย$างน*$มนวลู (atraumatic)

oความว�ติกิกิ'งวลูของผิ��ป็9วยควรได�ร'บกิารจ'ดกิารเพ�"อลูดกิารห้ลู'"ง epinephrine เพราะ epinephrine จะเพ�"มกิารใช� insulin แลูะลูดระด'บ insulin อย$างรวดเร7ว ซึ่!"งในกิรณ์1ส$วนให้ญ่$ preoperative oral sedation เป็�นว�ธ1ท1"เห้มาะสม ท1"มา : http://www.dentalcouncil.or.th/content/prnews/detail.php?id=411&type=2

Management ofdiabetic emergencies

o Hyperglycemic

o Hypoglycemic

Hyperglycemic

•breathing may become rapid and deep (Kussmaul’s respiration)

•hot and dry skin

•‘‘acetone’’ breath may be evident.

•Severe hypotension

•coma may follow. Coma is usually associated with plasma glucose levels of between 300 and 600 mg/dl.


hyperglycemic

conscious hospital emergency room

unconscious

basic life support procedures

open airway

administration of 100% oxygen

non-glucose-containing intravenous fluids should be administered to prevent vascular collapse.


Hypoglycemic shock plasma glucose levels drop below 40 mg/dl.

สาเห้ติ*◦ exercise◦ diabetes mellitus drug overdose,◦ stress or failure by the patient to properly control his or her dietary Intake.


Hypoglycemic shockoTachycardia

oHypotension

oHypothermia

oloss of consciousness

oseizures and even death


Treatment

Early treatment

administration of oral carbohydrates

orange juice

candy

soft drinks

patient remains unresponsive hospital emergency room


สมาช�กิในกิลู*$ม5410810004 นายกิษ�ด�ศึ เอ1"ยมโอภาส5410810014 นายช�ติพลู ภ�เกิ�าลู�วน 5410810024 นายธนพ'ฒน) แสงว'ฒนะร'ติน) 5410810034 นางสาวพจนลู'กิษณ์) เกิ�าเอ15ยน5410810044 นางสาวม'ลูลู�กิา ฐาน)กิาญ่จน)5410810054 นายสห้ภ�ม� ข�าแกิ�ว

diabetes mealitus &periodontal disease

Health & Medicine