UNIVERSIDAD DEL QUINDIO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA MEDICINA

Diabetes Gestacional

Juan Guillermo Buitrago

• Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy.

Metzger BE, Coustan DR (Eds.): Proceedings of the Fourth International Work-shop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21 (Suppl. 2): B1–B167, 1998

Definición

• Alteración en el metabolismo de los carbohidratos con hiperglicemia durante el embarazo, y que por lo regular desaparece después del parto.

American Diabetes Association. Diabetes Mellitus Gestational. Diabetes Care. 30, Supp2. Jul 2007.

Clasificación

Diabetes pre-gestacional Diabetes gestacional

-DM tipo1, tipo 2, -intolerancia a la glucosa-Diabetes Mellitus tipo MODY -Diabetes Mellitus mitocondrial- diabetes evidente que se identifica en el primer trimestre de la gestación o antes Del embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

• Approximately 7% of all pregnancies are complicated by GDM, resulting in more than 200,000 cases annually. The prevalence may range from 1 to 14% of all pregnancies, depending on the population studied and the diagnostic tests employed.

Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care January2003 26:s103s105;doi:10.2337/diacare.26.2007.S103

• Complicación metabólica más frecuente del embarazo, afectando a más del 10% de las gestantes mayores de 25 años.

Forsbach-Sánchez G, González-Obele F, Villanueva- Cuéllar MA, Taméz-Pérez HE, Rocha- Márquez J. Impacto del nuevo criterio de diabetes gestacional en la estimación de su prevalencia. Rev Invest Clin 2003;55:507-10.

• Entre un 30 a 50 % de las mujeres que presentan diabetes gestacional, desarrollarán diabetes tipo 2 en los 10 años siguientes al parto, y el 70 % de las pacientes con diabetes gestacional repiten el trastorno en el siguiente embarazo

Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-1868.

FACTORES DE RIESGO

Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078.

• Historia familiar diabetes

• Obesidad

• Edad >25 años

• Antecedente de parto con bebemacrosómico

• Antecedente de intolerancia a los CHO

• Grupo étnico de riesgo

• Antecedente muerte perinatal inexplicada

• Glucosuria en el primer control prenatal

• SOP

• Síndrome metabólico

• HIE o HTA

Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078.

• Circunferencia abdominal fetal superior al percentil 75 a partir de la semana 28

• Utilización de medicamentos hiperglicemiantes ( corticoides Beta miméticos)

Danet I and C. Berg. Magnitude of material mobility during labour and delivery. 1993-1997. Am I Public Health. 2003; 93(4):631-634.

FISIOPATOLOGÍA

Semana 0-24

Mayor sensiblidad a la insulina por >

estrógenos circulantes

>semana 24 hay mayor resistencia a la insulina

con hiperinsulinemia, por

lactógenoplacentario, cortisol, pr

ogesterona

Diagnóstico

• Estudio con 25000 gestantes • Según estudio HAPO no hay punto de corte• Existe riesgo de resultados adversos con niveles

de glucosa por debajo de los niveles establecidos

TRATAMIENTO

Tratamiento médico

• El tratamiento disminuye la morbimortalidad materna, necesidad de cesárea, distocia de hombros, preeclampsia, macrosomía.

Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Benefits and Harms of Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med 2013; 159:123.

Dieta

Ejercicio

Insulinas

Metas

Hora ADA ACOG

En ayunas ≤ 95 ≤ 95

1 hora post-prandrial

≤140 ≤ 130-140

2 horas post-prandial

≤120 ≤ 120

Dieta

• Mantener la normoglucemia con una dieta adecuada al peso de la paciente y necesidades del embarazo de 25 a 32 Kcal/Kg;

• reducir el consumo de carbohidratos a 40% de la ingestión calórica total, con hidratos de carbono con un bajo índice glucémico

Peterson CM, Jovanovic L. Percentage of carbohydrate and glycemia response to breakfast, lunch and dinner in women with gestational diabetes. Diabetes 1991; 40(suppl2): S172-S174.

Insulinas

Insulinas

• lograr glucemias en ayunas normales; por lo que hiperglicemias en ayunas, incrementar la dosis nocturna;

• si persiste con glicemias postprandiales elevadas, utilizar insulina cristalina antes de las comidas, a una dosis de 1 U por cada 10 gramos carbohidratos

Antidiabéticos orales

• ACOG y ADA no aprueban el uso en el embarazo. Aunque se ha demostrado que no incrementan el riesgo de efectos adversos como necesidad de cesárea, macrosomía o hipoglicemia neonatal

Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:457.e1.

ADO

• Gliburida: En un estudio demostró tener igual desenlaces que insulina en cuanto a macrosomía e hipoglicemia neonatal.

Langer O, Conway DL, Berkus MD, et al. A comparison of glyburideand insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J

Med 2000; 343:1134.

• Metformina: Parece ser segura pero ¼ de las pacientes que la utilizan requieren insulina para el control glicémico.

• No hubo diferencia entre insulina y metformina.

• Se comparó con gliburida, siendo mejor gliburida en el control glicémico

Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus insulin for thetreatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2003.

Moore LE, Clokey D, Rappaport VJ, Curet LB. Metformin compared withglyburide in gestational diabetes: a randomized controlled trial. ObstetGynecol 2010; 115:55

Manejo Diabetes intraparto

• Mantener glicemia entre 80 – 110 mg/dl

• Si paciente es manejada con dieta , colocar DAD 5% a razón de 125 cc/h

• Si fue manejada con insulina añadir infusión de insulina.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la DM

Fetales materna

Asfixia neonatal Desgarro perineal

hiperbilirrubinemia Eclampsia-preeclampsia

hipocalcemia Riesgo de padecer DM2

hipoglicemia Cetoacidosis Diabética

Muerte fetal

macrosomía

Policitemia, trombosis

SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

Seguimiento durante embarazo

• Ecografía mensual para detectar macrosomías

• Mantener objetivos de control glicémico

• Pruebas de vigilancia fetal luego de semana 32

• Uroanálisis y urocultivo

Seguimiento postparto

• Si 3 postparto permanecen glicemias elevadas, se reclasifica como diabetes mellitus.

• Si mantiene glicemias normales, control a las 12 semanas postparto con curva de glicemia