determinación de superwarfarínicos su importancia en el diagnóstico y seguimiento de un paciente...
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Determinación de superwarfarínicosSu importancia en el diagnóstico y seguimiento de un paciente intoxicado
Bioq. Carolina Rodríguez Bioq. Raquel Santisteban
Cátedra de Toxicología y Química Legal
FFyB - UBA
RODENTICIDASANTICOAGULANTES
¿QUE SON?
Son productos comerciales fabricados para matar roedores, cuyo mecanismo de acción es la disminución de la síntesis hepática de sustancias que intervienen en el proceso de coagulación y además aumentan la permeabilidad capilar.
CLASIFICACIÓN DE LOS RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
HIDROXICUMARINASINDANDIONAS
1era
GENERACIÓN2da
GENERACIÓN
CUMACLORCUMAFURILCUMATETRALILWARFARINA
BRODIFACOUMBROMADIOLONEDIFENACOUMDIFETIALONEFLOCUMAFEN
CLOROFACINONADIFACINONAPINDONAVALONA
Fuente: IPCS-Anticoagulant Rodenticides Nº175-1995
BrodifacoumBromadiolone
Difenacoum Warfarina
Menos mal que no conocen los
superwarfarínicos
SUPERWARFARÍNICOS
Surgen debido a la resistencia a la warfarina y a otros anticoagulantes de 1era generación.
Ventajas
• mayor liposolubilidad
• mayor vida media
• mayor potencia (100 veces)
FUENTES DE EXPOSICIÓN
• NaturalesAlgunas plantas contienen derivados
cumarínicos.
• AntropogénicasRodenticidas anticoagulantes.
PRESENTACIONES
•CEBOS
•GRANOS DE CEREAL
•GRANULACIONES
•POLVOS
NOMBRES COMERCIALES CONOCIDOS
Nombre genérico Nombre comercial
Brodifacoum Klerat
BromadioloneContrac,
Lanirat,Ratex,Ramortal
Difenacoum Matrak, Rastop, Ratak
Coumatetralil Racumin
WarfarinaRatoxin, Raticin,
Warfatodo
ETIOLOGÍA
• INTENCIONAL
•ACCIDENTAL
•LABORAL
VIAS DE INGRESO
•ORAL
• INHALATORIA
•DÉRMICA
METABOLISMOWarfarina• Se absorbe con facilidad en el estómago en las primeras 6
horas.• Circula unida en un 99 % a la albúmina.• Posee bajo volumen de distribución.• Metabolización por enzimas hepáticas.• Vida media: entre 36 y 72 horas.
Brodifacoum• Se absorbe con facilidad en el estómago en las primeras 6
horas.• Posee alto volumen de distribución.• Metabolización muy lenta. • Vida media: entre 20 y 62 días o más.
Acumulación y almacenamiento en HIGADO Y GRASAS
ELIMINACIÓN
WARFARINAS E INDANDIONAS: • Excreción biliar.• Excreción urinaria (metabolitos).
HIDROXICUMARINAS DE 2da GENERACIÓN:
• Excreción biliar.• Inalteradas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EpistaxisHemorragia gingival
HematemesisHematuria
MelenaEquimosis
EnterorragiaErupción cutánea
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la actividad de la enzima 2,3 epóxido reductasa y la
enzima quinona reductasa en el ciclo epóxido de la vitamina K1
CICLO EPÓXIDO DE LA VITAMINA K1
Fuente: IPCS - Anticoagulant Rodenticides Nº175-1995
CASCADA DE COAGULACIÓN
Fuente: IPCS - Anticoagulant Rodenticides Nº175-1995
SOSPECHA DE INTOXICACIÓN•Historia de exposición
•Manifestaciones clínicas de sangrado
•Tiempo de protrombina (TP) prolongado
DIAGNÓSTICO
• Investigación de superwarfarínicos en suero o plasma
ANTÍDOTO
Único antídoto para rodenticidas anticoagulantes:
•Vitamina K1 (fitomenadiona)
Vías de administración: •oral • intramuscular • intravenosa
TRATAMIENTO
•Antídoto: Vitamina K1
•Plasma fresco congelado
•Fenobarbital: para aumentar el metabolismo hepático
CUANTIFICACIÓNDE SUPERWARFARÍNICOS
BromadioloneBrodifacoumDifenacoum
Muestra:• Sangre en tubo seco (10 ml) • Suero o plasma (3 ml) Determinación por HPLC: Técnica:Técnica:
• Preparación de la muestra:Extracción líquido – líquidoEvaporación a sequedadReconstitución
• Inyección
• Detector MD (MD Spectra/Data) y UV (Jasco UV/results)
• Identificación: tiempo de retención y barrido espectral
• Resultado: ng/ml
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico I
• Paciente de 46 años• Sexo femenino• Ingresa al hospital con hemorragia gástrica y
severa coagulopatía, hemorragia pulmonar masiva
• TP mayor de 110” KPTT mayor de 110”• Recibió respiración mecánica asistida y 5
unidades de plasma fresco congelado• Nueva determinación TP: 22 %• 5 días luego de la admisión se realizó una
consulta con el Hospital Posadas debido a la sospecha de ingestión accidental o intencional de SW.
Resultados de laboratorio
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 50 100 150 200Días
Bdf
sér
ico
(ng/
ml)
0
20
40
60
80
100
120
Bdf TP Exponencial (Bdf)
Caso Clínico II• Paciente de 42 años• Sexo masculino• Antecedentes de meningitis a los 25 años sin complicaciones• Exposición laboral a insecticidas, raticidas: Brodifacoum,
Bromadiolone (NO refiere exposición cutánea-mucosa directa NI ingesta)
• Ingresa al hospital con: gingivorragia, hematuria macroscópica y epistaxis
• Estudio de coagulación: TP 10 %. Corrección con plasma normal 42 %
KPTT 82”• Transfusión: 8 unidades de plasma fresco congelado• Hto: 39% Hb: 13,0 g/l GB: 6000/mm3 Plaq: 220000/mm3
• Bd: 0,3 Bi: 0,3 GOT: 29 UI/L GPT: 27 UI/L FAL: 106 UI/L Col: 212 mg/dl
• Ecografía abdominal: hígado normal
Factor Valor obtenido
(%)
Valor de referencia
(%)V 10 70-120
VII 10 70-120
IX 12,50 50-150
VIII 80 50-150
II 20 70-120
Fibrinógeno
394 mg% 200-400 mg%
Dosaje de factores de la coagulación
Resultados de laboratorio
0
200
400
600
800
1000
1200
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Días
Bdf
sér
ico
(ng/
ml)
0
20
40
60
80
100
120
TP
(%
)
BDL TP
Resultados de laboratorio
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Días
V K
1 (m
g/dí
a)
0
20
40
60
80
100
120
TP (%
)
V K1 TP
CONCLUSIÓN• La investigación de superwarfarínicos debería ser considerada en
cualquier paciente con trastornos severos en la coagulación.
• El seguimiento sólo con TP del paciente es insuficiente ya que se ve modificado por la administración de vitamina K1. Se sugiere la cuantificación de superwarfarínicos como marcador indubitable de la intoxicación.
• La medida de la concentración de superwarfarinícos hasta que los niveles resulten no detectables parecen ser útiles y seguros para proyectar la duración de la terapia con Vitamina K1.
AGRADECIMIENTOS
•Valentina Olmos•Daniel Mirson
MUCHAS GRACIAS
Caro
Raque