Hospital Dr. Sergio NúñezAgosto, 2011

Dra. Cornelia Thomas Bailey

Dengue

CIE-10 A90A91

Enfermedad febril viral aguda

Acuerdo de Grupo de expertos OMS 2007:"El dengue es una sola enfermedad con manifestaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles."

Historia Dinastía Jin de 265 a 420:Primer registro: Enciclopedia

médica china. Asocia “agua venenosa” con el vuelo de insectos.

1781 Primeras epidemias: simultáneamente en Asia, África y América del Norte.

1789 El primer reporte de caso definitivo atribuido a Benjamin Rush. quien acuña el término "fiebre rompehuesos“.

s. XX. Se descifra la etiología viral y su transmisión por mosquitos.

1950 y 1975 Primera pandemia de Dengue y Dengue Hemorrágico. Inicio en el Sureste Asiático.

Dengue en Panamá

1958 Panamá fue certificado como libre de Aedes aegypti.

1985 Reinfestación 1993 Primer caso de dengue autóctono

(Den 2) desde la última epidemia de dengue de 1942 .

1994 4 serotipos

Epidemiología OMS

40% de la población mundial en riesgo

Aparece en las regiones de clima tropical y subtropical de todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y semiurbanas.

50 millones de casos/año

500 000 hospitalizaciones/año

2.5% de los afectados mueren

Sin Tx DH letalidad 20%

Etiología

Virus del Dengue virus RNA, arbovirus, género

Flavivirus, familia Flaviviridae.

Serotipo Den 1

Serotipo Den 2

Serotipo Den 3

Serotipo Den 4

Transmisión

Hembra del mosquito Aedes aegypti

Mosquito

Aedes albopictus

Aedes aegypti Actividad principalmente diurna.

Periodo de vida 1 a 4 semanas

Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas.

Usualmente no se desplazan a más de 100 m. (la hembra puede volar hasta 3 km.)

Solo pican las hembras.

Incubación del virus 1-2 semanas

MosquitoInfectadoMosquito

Persona Sana

PersonaInfectada

Ciclo de Transmisión

Fases Clínicas

Fase Febril 2 a 7 días

Fase Crítica 3 a 6 días

Fase de Recuperación 6 a 10 días

SIGNOS

DE ALARMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:

Shock Hemorragia

Reabsorción de líquidos

Deshidratación

Daño de órgano(s)

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios en el laboratorio

Serología y virología

Plaquetas Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue - Curso clínico

11

Fase Febril

Inicio brusco Dura 2-7 días Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema

generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea, Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo.

Son comunes las nauseas, vómitos y a veces diarreas.

La clínica es parecida a otras virosis. El test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue.

El hígado puede ser palpable y es frecuente la caída temprana del recuento de leucocitos.

Fase Crítica

Ocurre ente los días 3 – 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38o C o menos, y permanece en esos niveles)

Caída rápida de los leucocitos y las plaquetas.

El escape de plasma del espacio intravascular con aumento progresivo del hematocrito marcan el inicio de la fase crítica.

El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h.

El escape masivo puede evolucionar hacia el choque hipovolémico con hipoperfusión tisular, daño orgánico múltiple, acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas.

Fase Crítica

Algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma.

Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parámetros de diagnóstico de la fase crítica.

Fase de Recuperación

Los que sobreviven la fase crítica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular y este fenómeno se acompaña de una sensación de bienestar, recuperación del apetito, desaparición de las molestias gastrointestinales, estabilización de los signos vitales y aumento de la diuresis.

Algunos desarrollan un rash característico descrito como de “islas blancas en un mar rojo”.

Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, incluyendo palma de manos y planta de los pies.

Fase de Recuperación

El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorción del líquidos.

Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, característicamente, al aumento de las plaquetas.

Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir distrés respiratorio, edema pulmonar, o falla cardíaca congestiva a partir de la reabsorción del derrame pleural y la ascitis.

Complicaciones durante las fases del Dengue

Fase febril Deshidratación, disturbios neurológicos y convulsiones febriles en niños.

Fase crítica Shock por escape de fluidos, hemorragia severa, daño de órganos.

Fase de recuperación Hipervolemia.

Definición de Caso

Dengue Clásico

Caso Dengue sin signos de Alarma

ó Caso Dengue con signos de Alarma

Caso Sospechoso o PresuntivoCaso ConfirmadoNexo Epidemiológico

Caso Sospechoso o Presuntivo

Fiebre de menos de 7 días Vive en, o ha viajado a, un área con

transmisión actual de Dengue

+ 2 o más de los siguientes signos Náuseas y vómitos Erupción cutánea Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia Petequias o prueba de torniquete positiva.

Prueba del Torniquete

Inflar el manguito del tensiómetro en una cifra intermedia entre la Presión sistólica y la presión diastólica durante cinco minutos y contar el número de petequias.

La presencia de petequias se considera

prueba positiva.

Caso Confirmado

Todo caso sospechoso o presuntivo de Dengue Clásico con prueba de laboratorio positiva .

Confirmación de Laboratorio

Aislamiento Viral (cultivo), de muestras de suero o tejidos de autopsias

Prueba Serológica de Dengue IgM certificada por el MINSA

Aumento de 4 veces o más en los títulos de IgG para Dengue en muestras pareadas

Pruebas moleculares (PCR) para virus Dengue en suero o muestras de tejidos de autopsias

Por nexo epidemiológico

Prueba de Dengue

ELISA MAC Se realiza simultáneamente la IgG/IgM

Interpretación de Resultados

IgM positivo / IgG negativo Infección Primaria

IgM positivo/IgG positivo Infección Secundaria

IgM negativo/IgG positivo Infección Secundaria

IgM negativo/IgG negativo Negativo

Nexo Epidemiológico

Todo caso sospechoso de Dengue, relacionado a un caso confirmado por laboratorio en los últimos 30 días, dentro de un perímetro no mayor de 500 metros de la residencia o vinculado al área de trabajo, escuela o lugar visitado.

Los 30 días se contarán, a partir de la fecha de inicio de síntomas del caso confirmado por laboratorio.

DENGUE - CURSO CLÍNICO

EBPS 25

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

GRAVE

CON SIGNOS DE ALARMA

___

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

Signos de Alarma

Dolor abdominal intenso o continuo Vómitos persistentes Derrame seroso Cualquier sangrado anormal Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: ▲ Hematocrito ▼ Plaquetas

Evaluar

Condiciones Co existentes

Menor de 2 años Adultos mayores≥65

años Obesidad Cardiopatías Embarazo Diabetes Otras condiciones

Riesgo Social

Vivir solo Difícil acceso al

hospital Pobreza extrema Otros

Definición de Caso

Dengue Hemorrágico

Dengue Grave / Dengue Severo

Dengue Grave

Diagnóstico presuntivo de Dengue

+Signos de Alarma

+Uno o más de los siguientes hallazgos:

Hipotensión o cualquier tipo de choque

Distress respiratorio por acúmulos de líquidos

Sangrado moderado a grave

Afectación grave de órganos

Dengue Dx y Tx de Casos

Sospecha de

Dengue

Confirmaciónde

LaboratorioReporte

Evaluar signos

de alarma

Signos de Alarma

Ausentes Presentes

Co Morbilidad o Riesgo Social

Ausente

Presente

Grupo A

Grupo B

Signos de Alarma

Ausentes Presentes

Signos de Dengue Grave

Ausentes

Presentes

Grupo B

Grupo C

Manejo

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Ambulatorio

Hospital

Hospital UTI

Grupo Apueden ser enviados al hogar

Los que toleran adecuadamente por la vía oral

Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.

Los que no presentan ningún signo de alarma.

(especialmente el día de la defervescencia) Los que tienen Htc estable Los que no tienen condiciones asociadas *Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar

progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica

Grupo APueden ser enviados al hogar

Evaluarlos a diario y se les debe tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)

¿Que debe evaluarse? Evolución de la enfermedad

Defervescencia Aumento del HTC, concomitantemente con

caída rápida de las plaquetas Aparición de signos de alarma

Grupo BDeben hospitalizarse

Los que tienen uno o más de los siguientes:

Uno o más de los signos de alarma

Condición asociada (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.)

Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable).

Grupo CTratamiento de urgencia y referencia

Dengue grave1. Choque por fuga de plasma

2. Acumulación de líquidos con o sin distress respiratorio

3. Sangrado importante

4. Daño grave de órganoa. AST, ALT ≥1000

b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos

c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

Criterios de Alta de Hospitalización

Todos deben estar presentes:

Ausencia de fiebre por 48 horas Mejoría del estado clínico Incremento del recuento de plaquetas Ausencia de dificultad respiratoria Hematocrito estable sin hidratación

intravenosa

Es fácil eludir nuestras responsabilidades, pero es imposible eludir las consecuencias de haber eludido nuestras responsabilidades.

Gracias