PROBLEMA 7 - DENGUE

1. Descreva a história natural da dengue. 2. Descrever as diferentes manifestações de exantemas na dengue e demais

etiologias (rubéola, sarampo, varicela, eritema infeccioso, exantema súbito, escarlatina, sífilis, meningococcemia, zika e chikungunha).

3. Elucidar o quadro clinico entre dengue, zika e chickungunha. 4. Discutir as medidas de prevenção da dengue. 5. Citar as doenças exantemáticas preveníveis por vacina.

DENGUE

EPIDEMIOLOGIA o Pode ser assintomática/autolimitada ou causar quadro clinico grave e ser letal. o Ocorrem cerca de 390 milhões de casos de dengue no ano, sendo 96 milhões

assintomáticas. o Alta incidência no verão. o Transmissor: Aedes aegypti. Mosquito hematógafo humano. A fêmea põe ovos em água parada. Adquire o vírus se alimentando do sangue de um individuo infectado, na fase

de viremia (1 dia antes do aparecimento da febre-6° dia de doença) após 8-12 dias na glândula salivar do mosquito alta capacidade de transmissão.

Hábitos diurnos e vespertinos. Autonomia de 200m do local de ovoposição.

o Há relatos de transmissão vertical (extremamente raro). AGENTE ETIOLOGICO o Causada por um dos 4 sorotipos do vírus da dengue (Flavivirus), tipos: 1, 2, 3 e

4. É o mesmo vírus da febre amarela. o Vírus de RNA. PATOGÊNESE • Princípios gerais o Inoculação do vírus replicação viral nas células mononucleares dos linfonodos

locaus (ou cél. musculares esqueléticas) viremia no sangue penetra nos monócitos 2° replicação se dissemina por todo o organismo (possui tropismo por macrófagos e monócitos) a replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e LTH liberação de TNF-alfa e IL-6 desenvolvimento da defesa celular e humoral.

o Imunidade celular: LTCD8 dentruição de células infectadas. o Imunidade humoral: produção de IgM (pico ao fim da primeira semana-1 mês) e

IgG (pico no fim da 2° semana – confere imunidade sorotipo-específica). • Forma grave

o Há maior chance de desenvolver fenômenos hemorrágicos quando a segunda infecção ocorre pelo sorotipo 2.

o Na 1° infecção o sistema imune produz anticorpos neutralizantes contra o primeiro sorotipo (anticorpos homólogos), que permanecem no individuo para toda vida também conferem proteção contra os outros sorotipos (imunidade cruzada), porem de curta duração (de meses a poucos anos).

o Se o individuo for infectado anos depois por um sorotipo diferentes (sorotipo 2), aqueles anticorpos não serão capazes de neutraliza-lo anticorpos heterólogos

Teoria de Halstead: a ligação de anticorpos heterólogos (sem neutraliza-los) ao novo sorotipo da dengue facilitaria a entrada desses nos macrófagos (por opsonização) alta quantidade de vírus entrando nos macrófagos proliferação em alta escala alta produção de Citocinas + sistema complemento + tromboplastina LTCD4 (produzindo IFN-gama: potencializa a fagocitose dos vírus) retroalimentação positiva.

CURSO CLÍNICO o O espectro clinico da dengue vai desde a infecção assintomática (90%) até a

forma fulminante. o A forma assintomática só pode ser identificada por testes sorológicos. o Sintomas possíveis: febre com dor generalizada, com envolvimento

gastrointestinal, exantema maculopapular, exantema petequial (geralmente ocorre durante a defervescência – sinal de gravidade da doença pode evoluir para um “mar vermelho com ilhas brancas” durante a convalescência), em menor frequência há formas clinicas envolvendo SNC, coração, fígado e rins.

• Etapa febril o Em geral é a única fase da doença.

o A duração é variável e está associada à presença do vírus na corrente sanguínea. o Caracteristica: febre de intensidade variável, cefaleia, artralgia, mialgia, e

vômitos. Crianças: febre é a única manifestação (pode ter sintomas gastrointestinais).

o A febre costuma durar 2-7 dias e esta associada a: alteração do paladar, rubor facial, exantema corporal, hiperemia da orofaringe, dor abdominal discreta e diarreia (mais comum em crianças) – primeiras 48 horas.

o Manifestações hemorrágicas: petéquias (espontâneas ou provocadas pela prova do laço - diagnóstico), epistaxe e gengivorragia.

Prova do laço: não é sinal de alarme e nem tem valor prognóstico, apenas diagnóstico. É recomendada pela OMS para caracterização do quadro de febre hemorrágica da dengue, porém tem sua utilização limitada pelo desconforto que provoca no paciente. Apresenta positividade baixa. Isso pode indicar que acrescenta pouco ao diagnóstico de febre hemorrágica da dengue, sendo utilizado principalmente como indicador de presença de fragilidade vascular.

o Nessa etapa não é possível saber se o paciente irá evoluir para dengue grave ou se evoluirá para cura – importância do monitoramento diário de sinais de alarme.

o Alterações laboratoriais dessa fase: leucocitose e Plaquetopenia. • Etapa crítica o A queda da febre pode significar o agravamento do quadro clínico do doente

(primeiro dia sem febre = maior risco para o surgimento de complicações). o 4°-6° dia da doença em adultos (crianças: 3°-5°). o Queda da febre é devido ao extravasamento plasmático. o Dor abdominal se agrava e torna-se contínua, pode surgir derrames cavitários,

aumento da intensidade e frequência dos vomitos e outros sinais de alarme. o O extravasamento do plasma pode levar ao choque (pulso fino, pele fria,

taquicardia e hipotensão). o Pode ocorrer hemorragia digestiva maciça e comprometimento hepático. o Laboratório: aumento do hematócrito e as plaquetas atingem a fase mais baixa. o Gravidade do extravasamento plasmático é medida com o grau de

hemoconcentração e o estreitamento da PA diferencial (PA máxima – PA mínima).

o Necessidade de reposição volêmica intensa. o Ascite, derrame pleural ou edema de parede de vesícula são identificados via

RX em decúbito lateral ou US, ou até mesmo clinicamente. o Manifestações hemorrágicas, como hematomas e sangramentos no ocais de

punção venosa são comuns. o Choque profundo hipoperfusão acidose metabólica piora clínica

progressiva + coagulação intravascular disseminada (CID) hemorragia grave redução do hematócrito.

o O choque pode levar à morte ou causar outras complicações.

o Sinais e alarme (anunciam a iminência do choque): Derrame cavitário; Dor abdominal intensa e contínua; Elevação brusca do hematócrito + queda das plaquetas; Hepatomegalia (igual ou maior a 2cm); Sangramentos de mucosas; Sonolência ou irritabilidade; Vomitos persistentes.

o Esses sinais indicam o momento de necessidade de reposição volêmica suficiente para compensar o extravasamento.

o Pacientes com comorbidades (risco adicional): insuficiência cardíaca, HAS, DM, hepatopatia, nefropatia, portadores de asma brônquica e alergias intensas, portadores de doença autoimune, obesidade, DPOC, doença hematológica.

• Etapa de recuperação ou convalescência o Fase em que há complicações devido a conduta na etapa crítica, em especial pelo

volume de líquidos administrados. o Ocorre o retorno do líquido extravasado. o Há melhora do estado geral, retorno do apetite, aumento da diurese. o Manifestações comuns: prurido, bradicardia, e alterações no ECG. o Há estabilização do hematócrito, recuperação dos leucócitos e posteriormente

das plaquetas. o Pacientes com comorbidades são mais vulneráveis nessa etapa relacionado ao

debito cardíaco. o Outras complicações: infecções bacterianas (via respiratória), síndrome da

fadiga crônica pós-dengue (dura semanas-meses: fraqueza, diminuição do apetite, dificuldade para voltar às atividades cotidianas).

CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE o Baseada em critérios de gravidade clínica.

• Dengue sem sinais de alarme o Manifestações clinicas da etapa febril. o Boa evolução clínica, durando cerca de 1 semana.

• Dengue com sinais de alarme

o Sinais de alarme: sinais que indicam a perda de líquidos para o espaço extravascular em razão do aumento da permeabilidade vascular.

o São eles: Derrame cavitário (derrame pleural, pericárdico ou ascite): diagnóstico clinico

ou radiológico. Dor abdominal intensa e contínua: em epigástrio (explicada pela irritação dos

plexos nervosos da região retroperitoneal, devido ao edema pelo súbito extravasamento capilar). Esse mesmo extravasamento poda causar espessamento da parede da vesícula biliar e provocar dor em hipocôndrio direito, simulando colecistite.

Elevação do hematócrito + queda das plaquetas: confirmado por pelo menos dois hemogramas.

Hepatomegalia: palpação de borda hepática 2cm ou mais abaixo do rebordo costal.

Sangramento de mucosas: gengivorragia, epistaxe, vaginal, hematêmese, enterorragia e melena, hematúria. Os pacientes com sangramento apresentou número médio de plaquetas superior a 50.000/mm, nível este raramente associado à clínica de hemorragia espontânea. O fato de haver sangramento, mesmo em vigência de número de plaquetas considerado de baixo risco para hemorragia, sugere a presença de outros fatores relacionados à manifestação hemorrágica, tais como: o comprometimento vascular, a disfunção plaquetária e os distúrbios da coagulação sanguínea, como por exemplo, a coagulação intravascular disseminada.

Sonolência ou irritabilidade. Vômitos persistentes: 3 ou mais em 1 hora, ou 5 ou mais em 6 horas. É sinal de

alarme pois impede uma adequada hidratação oral e contribui para a hipovolemia.

• Dengue grave o Presença de 1 ou mais dos critérios a seguir: Choque por extravasamento plasmático/acúmulo de líquidos com dificuldade

respiratória: PAS – PAD < 20 mmHg, extremidades frias, pulso fino e rápido, enchimento capilar lento.

Sangramento considerado grave: aquele que pode colocar em risco a vida do paciente. Podem ocorrer por desequilíbrio dos fatores de coagulação (trombocitopenia).

Comprometimento grave de órgãos: com potencial de levar à óbito. DIAGNÓSTICO o Sorologia: método de eleição para diagnóstico de casos individuais (não detecta

o sorotipo do vírus). o Métodos: MAC-ELISA (detecta IgM antiviral: começa a positivar a partir do

6° dia de doença e permanece positivo por 30-90 dias).

o Padrão ouro: isolamento viral, com técnica de imunofluorescência, detecção de antígenos NS1.

MANEJO CLÍNICO DOS CASOS DE DENGUE o A redução da mortalidade por dengue depende de um processo organizado de

triagem e tomada de decisões. o Notificação precoce de casos suspeitos de dengue na rede primária e

secundária é fundamental para identificação de epidemias. o Avaliação clínica inicial: Data de inicio da febre; Características da diurese (frequência, volume); Mudanças do nível de consciência; Comorbidades; Sinais de alarme;

o A avaliação inicial deve responder às seguintes perguntas: O que o paciente tem é dengue? Em que fase ele se encontra (febril, crítica ou recuperação)? Há sinais de alarme? Como se encontra seu estado hemodinâmico e a hidratação?

o Com isso é possível classifica-lo em: A: dengue sem sinais de alarme; B: dengue sem sinais de alarme, mas com características especiais; C: dengue com sinais de alarme; D: dengue grave.

• Grupo A: dengue sem sinais de alarme o Pacientes que toleram hidratação oral para manter o balanço hídrico e estão

urinando pelo menos uma vez a cada 6 horas, e não possuem sinais de alarme. o Se for necessário medicamento para diminuir a febre: paracetamol 6/6h, dose

máxima 4g/dia. o Reposição de eletrólitos: solução de reidratação oral (SRO) e sucos de frutas. Adultos: 60-80ml/kg/dia de líquido, sendo 1/3 de SRO e 2/3 de suco, chá e

agua. Criança: SRO em volume compatível com peso e idade.

o A hidratação evita a progressão da doença para a fase crítica. o Monitorar o surgimento de sinais de alarme.

• Grupo B: dengue sem sinais de alarme, mas com características especiais o Estimular a ingestão de agua, suco e SRO. o Para os que não toleram VO: SF 0,9% IV ou ringer lactato, com ou sem glicose,

em quantidade suficiente para manter as necessidades diárias. o Antes: coletar hemograma completo. o Manter IV na menor quantidade possível, por 24-48h. o Monitorar as comorbidades. o Monitoramento principalmente de: debito urinário, temperatura e parâmetros

laboratoriais (plaquetas e hematócrito). • Grupo C: dengue com sinais de alarme

o Coletar hemograma completo antes da hidratação. o Começar hidratação IV com 10ml/kg/hora durante uma hora (ringer ou SF

0,9%). Se o sinal de alarme persistir na próxima hora: repetir essa dose de

hidratação (10ml/kg/h). Se o paciente melhorar: reduzir para 7ml/kg/h, e depois para 3-5ml/kg/h

monitorando parâmetros clínicos e hematócrito. o Manutenção: 2-3ml/kg/h por mais 2-4h. o Manter: 0,5ml/kg/h de débito urinário para preservar perfusão. o Hidratação IV é necessária por 24-48h.

• Grupo D: dengue grave o Internação hospitalar. o Administração IV de SF 0,9% ou RL 20ml/kg/h em 15-30 minutos. Essa dose

pode ser repetida até 3 vezes, caso não responda ao tratamento. Monitoramento continuo de: enchimento capilar, sinais vitais, hematócrito e

débito urinário. o Melhora clinica: reduzir a hidratação para 10ml/kg/h por uma hora, e depois

para 5-7ml/kg/h por uma a duas horas, e depois para 3-5ml/kg/h por 2-4h, e manter a hidratação por 24-48h.

o Em casos de refratariedade do choque após 3 cargas de SF, administrar alguma solução coloide (albumina humana, dextrana, gelatinas ou amido) na dose de 10-20 ml/kg em meia hora ou 1h (situações em que a PA está em níveis críticos).

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES • Hemorragias o Normalmente são de pequena gravidade e autolimitadas. o Em casos de Plaquetopenia intensa: recomendar repouso absoluto no leito e

medidas protetoras para evitar traumas, e evitar procedimentos invasivos.

o Em alguns casos, o choque não apresenta hematócrito tão baixo, pois está camuflado com uma hemorragia, o que disfarça a gravidade do quadro.

o Recomenda-se monitoramento seriado do hematócrito para detecção precoce da hemorragia e a instituição rápida da transfusão.

• Hiper-hidratação o Pode causar insuficiência respiratória devido a edema agudo de pulmão e

grandes derrames pleurais, acidose metabólica em razão de choque hipovolêmico e síndrome da angustia respiratória aguda por hiper-hidratação.

o Manifestações clinicas: dificuldade respiratória, taquipneia, tiragem intercostal, estertores crepitantes e sibilantes, grandes derrames oleurais, ascite e ingurgitação jugular edema agudo de pulmão e choque cardiogênico irreversível.

o Manejo: Se em fase crítica: reduzir o volume de infusão IV e evitar diuréticos. Se em recuperação: suspender a infusão IV, administrar furosemida,

monitorando sempre o potássio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Doenças que mimetizam a fase febril: Epstein-barr vírus, herpes vírus tipo 6,

parvovirus B19, rubéola, sarampo e infecções bacterianas, leptospirose. o Outras doenças que mimetizam a dengue: meningococcemia, infecção pelo HIV,

leishmaniose visceral, vírus do Nilo Ocidental.

o Diagnóstico diferencial da fase crítica: malária, leptospirose, leishmania visceral, septicemia, hepatites virais, gastroenterite aguda, infecção aguda pelo HIV, quadros de abdome agudo (principalmente os de envolvimento hepático e dor abdominal intensa).

o Outras doenças: leucemia aguda, lúpus eritematoso sistêmico e cetoacidose diabética.

• Dengue X chikungunya o A chikungunya se expressa em 3 fases: aguda, subaguda ou crônica. o Após incubação (2-6 dias) apresenta 3 manifestações: febre alta, poliartrite e

manifestações cutâneas. Na dengue há dor retro-orbital. Enquanto na dengue há artralgia, na chikungunya há poliartrite (impedindo a

execução de tarefas diárias), é bilateral, simétrica e acometer as articulações periféricas (mãos, punhos, pés e tornozelos).

Manifestações cutâneas: podem ser exatema maculopapular, hiperemia difusa ou edema em face e extremidades, ou até mesmo lesões vesico-bolhosas com descamação cutânea.

o Na fase subaguda: dura de 10-90 dias, há persistência das dores articulares e podem agravar atingindo os tendões.

o Fase crônica: pode durar até 1 ano diferencial da dengue. Poliartrites, com rigidez articular, dor e derrames articulares.

DENGUE x ZIKA x CHIKUNGUNYA

DOENÇAS EXANTEMÁTICAS

INTRODUÇÃO o População pediátrica.

DOENÇAS EXANTEMÁTICAS AGUDAS NA INFÂNCIA

Maculopapulares

Virais Sarampo, sarampo atípico, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, mononucleose infecciosa, vírus coxsackie, ecovírus, CMV, HIV.

Não virais Escarlatina, síndrome de choque tóxico, doença de Kawasaki, febre maculosa brasileira, reação medicamentosa, toxoplasmose, miliária rubra.

Petequiais

Virais Sarampo atípico, vírus coxsackie, ecovírus, febres hemorrágicas, CMV, rubéola congênita.

Não virais Febre maculosa brasileira, meningococemia, coagulopatia, escorbuto, reação medicamentosa, endocardite aubaguda, toxoplasmose congênita e febre purpúrica brasileira.

Papulares Virais Síndrome Gianotti-Crosti, verruga, Moluscus contagiosum

Vesiculares Virais Varicela, herpes-zóster, herpes-simples, eczema herpeticum,

vírus coxsacki, ecovirus, sarampo atípico.

Não virais Urticaria papular, impetigo, picada de inseto, reação medicamentosa, dermatite herpetiforme.

PRINCIPAIS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS VIRAIS NA INFÂNCIA • Exantema maculopapular o Sarampo: Possui vacina; Agente: paramixovírus. Incubação: 10-14 dias. Pródromos de 1-6 dias: febre, mal estar, prostração, tosse e coriza

surgimento das manchas de Koplik (patognomônicas): lesões puntiformes e esbranquiçadas na mucosa oral, região jugal 1-3 dias depois surge o exantema: região retroauricular e estende-se craniocaudamente nos 3-4 dias subsequentes.

Nesse período a febre atinge pico, tosse se intensifica, coriza torna-se purulenta, olhos avermelhados e com secreção.

o Rubéola: Agente: togavirus. Incubação: 2-3 semanas. Primeiro sinal: exantema com incio na região facial e progride rapidamente

para o tronco e desaparece em poucos dias. Palato: lesões petequiais denominadas manchas de Forchheimer. Outros sintomas: linfonodomegalia retroauricular e cervical, artralgias. Risco em gestantes de teratogenia.

o Eritema infeccioso: Agente: parvovirus humano B19 ou eritrovirus. Tempo de incubação de 4-15 dias período prodrômico surgimento do

exantema. Pródromos: febrícula, cefaleia, dor de garganta, mal-estar e artralgia. Exantema: placas eritematosas confluentes que acometem as bochechas,

poupando o nariz e a região periorbital (aspecto “cara esbofeteada” ou de “palhaço”) 1-4 dias depois tronco (aspecto rendilhado) desaparece em 5-9 dias.

o Síndrome da mononucleose: Hemograma: leucocitose e linfocitose (leucócitos atípicos). Linfonodomegalia cervical, hepatoesplenomegalia, tonsilofaringite exsudativa

e exantema maculopapular. Agente: Epstein-Barr, CMV, HIV e vírus da hepatite A, e até o Toxoplasma

gondii.

o Roséola infantil/ exantema súbito Agente: herpes vírus humano 6 e 7. Incubação entre 5-15 dias. Comum em crianças com menos de 2 anos. Inicia-se com febre súbita e alta + intensa irritabilidade da criança + sintomas

leves de IVAS + diarreia leve após 3 dias desaparecem os sintomas e surge o exantema maulopapular durando 1-3 dias.

Pode ocorrer convulsão febril.

• Exantema Vesicular o Varicela: Agente: herpes-zóster vírus. Evolução benigna quando acomete crianças hígidas, porem catastróficas

quando acontece em gravidas e imunossuprimido. Incubação de 10-14 dias surgimento de febre e de uma mácula

transforma-se em vesícula, pústula e crosta. Transmissão via aerossóis: isolamento.

• Exantema petequial o Febres hemorrágicas (dengue)

DOENÇAS EXANTEMÁTICAS NÃO VIRAIS NA INFÂNCIA o Escarlatina: Agente: S. pyogenes. Atinge escolares. Pródromos: febre, dor de garganta ou lesões de pele. Eritema maculopapular escarlatiniforme, generalizada, poupa a região

perioral, acentuação das pregas cutâneas e descamação lamelar. Sintomas associados: faringoamigdalite, febre, petéquias no palato e língua

em framboesa.

o Meningococemia: Agente: Neisseria meningitidis. Acomete qualquer idade menor de 5 anos. Prodromo: febre, irritabilidade, vomitos e cefaleia. Petéquias e púrpuras em tronco, extremidades e mucosas. Pode ter sinais de irritação meníngea, hipotensão, choque e CID.

o Sífilis: Agente: Treponema pallidum. Manifestações clínicas: aparecem entre seis semanas e seis meses do

aparecimento e cicatrização da ferida inicial. Pode ocorrer manchas no corpo, que geralmente não coçam, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés. Essas lesões são ricas em bactérias. Pode ocorrer febre, mal-estar, dor de cabeça, ínguas pelo corpo.

o Chikungunya: Febre de inicio súbito (contínua, intermitente ou bifásica), poliartralgia (dor

poliarticular e simétrica, edema, dor ligamentar, mialgia, exantema (macular ou maculopapular em tronco e extremidades), prurido e lesões cutâneas (dermatite esfoliativa, lesões vesiculobolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, eritema nodoso, ulceras orais).

Agente: togavirus.

o Zika: Agente: Flavivirus. Incubação de 3-12 dias após a picada. Pico febril agudo + cefaleia discreta + exantema maculopapular pruriginoso (2°

dia acomete face, tronco, membros, palmas das mãos e pés), a febre abaixa após o surgimento do exantema, mialgia, artralgia, conjuntivite com secreção purulenta.

Pode evoluir para Síndrome de Guillam-Barré (SGB).

REFERÊNCIAS

DA CUNHA, R. V., MARTINEZ, E. MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM DENGUE.

DE OLIVEIRA, E. C. L. et al. Alterações hematológicas em pacientes com dengue. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(6):682-685, nov-dez, 2009.