Delir / „Akute Verwirrtheit“

Fallstricke und Konzepte für die Versorgung älterer Patienten im

Krankenhaus

1

Sebastian Lyschik, 2. Forschungstag KatHO NRW, 24.01.14

Frau Müller

Pflegeheim

Aufnahme

Risikoassessment

Prävention

Früherkennung

Management

Auslöser

Krankheitsbedingte Faktoren • Schwere der Erkrankung • Infektionen • Elektrolytstörungen • Metabolische Entgleisungen • Minderbelüftung der Lunge • Hypoxämie • Schock • Anämie • Schmerz • Psychischer Stress

Umgebung und Behandlung • Fremde Umgebung • Intensivbehandlung • Zimmerwechsel • Überfluss an sensorischen Stimuli • Mangel an sensorischen Stimuli • Schlafmangel • Mechanische Fixierung • Immobilisierung • (Psychogener) Harn- / Stuhlverhalt • Blasenkatheter • Operationen • Anästhesie • Medikamente • Iatrogene Eingriffe • Isolation / Abwesenheit der Familie

Anfälligkeit

Patient • Alter (ab 65 Jahren) • Kognitive Beeinträchtigung • Vorbestehende Demenz • Vorbestehende Depression • Männliches Geschlecht • Sensorische Deprivation • Funktionelle Abhängigkeit • Multimorbidität • Dehydratation • Malnutrition • Alkohol-/ Medikamenten-

abhängigkeiten

Institutionelle Faktoren • Fokus auf somatische

Akutmedizin mit Tempo und Technikzentriertheit

• Mangel an qualifiziertem Personal

• Negative Haltungen gegenüber alten Menschen

Risikoassessment

Prävention

Früherkennung

Management

Inouye, 1999; Rolfson, 2009; NICE Clinical Guideline 103, 2010

Nichtmedikamentöse Multikomponenten-interventionen durch multiprofessionelle Teams • (Re-)Orientierung

• Seh- und Hörhilfen

• Kognitive Stimulation

• Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement

• Erhaltung der Mobilität

• Schmerzmanagement

• Schlafhygiene

• Medikamentenreviews

• Infektionsprophylaxe

• Obstipationsprophylaxe

• Sauerstoffsättigung

Medikamentöse Prävention OHNE Wirksamkeit • AChE-Inhibitoren

• Haloperidol

Merke: Ca. 1/3 der Delirien kann ganz vermieden werden, 2/3 müssen frühzeitig erkannt und gemanagt werden. (Inouye, 1999; Marcantonio, 2001)

Risikoassessment

Prävention

Früherkennung

Management

Confusion Assessment Method (CAM)

• Validierte deutsche Fassung

• Hohe Interraterreliabilität

• Hohe Werte für Sensitivität und Spezifität

• pVW 100%

• Präzision über 90%

• Zuverlässig bei DSD (Thomas et al., 2009/2012; Hestermann et. al 2009)

CAM

1. Akuter Beginn / Fluktuierend

UND

2. Störung der Aufmerksamkeit

UND

3. Desorganisiertheit im Denken

ODER

Quantitative Bewusstseinsänderung

Risikoassessment

Prävention

Früherkennung

Management

Multikomponenten-interventionen • Ursachen und Auslöser

behandeln

• Supportive Maßnahmen

• Symptommanagement (nichtpharmakologisch/ pharmakologisch)

• Prävention von Komplikationen

Risikoassessment

Prävention

Früherkennung

Management

Outcomes ? • Senkung von Delirdauer /-

schwere?

• Geringere kognitive Einschränkungen (Pitkala, 2006)

Keine Auswirkung auf:

• Mortalität,

• funktionelle Outcomes,

• LOS,

• Institutionalisierungsraten (vgl. Cole 1994, 2002; Pitkala 2006; Milisen 2001)

Versorgungslücken und Barrieren

Intervention • Einfache Maßnahmen Aber: • z.T. sehr zeitintensiv • Notwendigkeit

multiprofessioneller Abstimmung

• Erfolge nicht zwingend direkt sichtbar

Personal • Erhebliche Wissenslücken • Mangelnde Erkennungsraten • Individuelle unterschiedliche

Vorstellungen von Verwirrtheit (Flaherty et al., 2007, S. 274; Teodorczuk et al., 2012; Steis & Fick, 2008)

• Verhaltenskontrolle statt Prävention und Behandlung

• Altersdiskriminierende Haltungen (Dahlke & Phinney, 2008; Yevchak, 2012; Teodorczuk et al., 2012)

Organisation • Zuständigkeiten? / geriatrische Expertise? • Problematische Versorgungsumgebung /-kultur • Geringe Priorität bei Führungsverantwortlichen

Fragestellung und Recherche

„Wie gelingt eine Umsetzung evidenzbasierter Versorgungspraktiken im Klinikalltag?

Welche Einflussfaktoren lassen sich bestimmen?“

Frage nach dem WIE statt nach dem WAS

• Ein- und Ausschlusskriterien

• Systematische Recherche – Verknüpfungen: implement* OR adopt* OR introduc* AND evaluat* OR estimat* AND (Mesh-Terms

delirium OR confusion ODER Titelsuche delir* OR confus* OR verwirrt*)

– Weitere Mesh-Terms

• Unsystematische Recherche

• Expertenbefragungen

Analyse von Implementationsprogrammen

Looking

Thinking Acting http://www.hospitalelderlifeprogram.org

HELP

• Klinisches, umfassendes Versorgungsmodell für ältere hospitalisierte Patienten (ab 70 Jahren)

Inouye et al., 2000; HELP-Programm-Manuals

• HELP-Team:

– Screening/Einschluss

– geriatrisches Assessment

Prävention

ELNS

0,5 VZÄ

Geriater

0,1 VZÄ

ELS

1 VZÄ

Freiwillige

3 VZÄ

Programm-direktor

HELP Outcomes

Wissenstranslation

Analyse der Implementationsprozesse mittels KNOWLEDGE-TO-ACTION FRAMEWORK (Graham et al., 2006; Straus et al., 2009)

Siehe: http://ktclearinghouse.ca/knowledgebase/knowledgetoaction

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Literatur