de méxico. eduardo de la teja Ángeles/instituto nacional de pediatría/méxico d.f. dr. luis de la...

eta ediátricade México

EDITORIAL

En memoria: Dr. Lázaro Benavides Vázquez

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resistencia a la insulina, cortisol y composición corporal mediante dilución isotópica en niños costarricenses

Volumen 37 Número 3

Mayo-junio, 2016

ISSN 01862 391

e-lSSN 2395-8235

Adaptación de la lowa lnfant Feeding Attitude Sea/e en población mexicana

CASOS CLÍNICOS DE INTERÉS ESPECIAL

Enfermedad de Hirschsprung y apendicitis. Una asociación rara

CASO DE SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

La antigua displasia broncopulmonar organizada en la era de la nueva displasia broncopulmonar

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Normatividad que rige la investigación clínica en seres humanos y requisitos que debe cumplir un centro de investigación para

participar en un estudio clínico en México

CRITERIO PEDIÁTRICO

El niño con dolor de piernas

CURSOS Y CONGRESOS

Órgano Oficial del Instituto Nacional de Pediatría CONACyT, DOAJ, EBSCO (Mediclatina), Latindex, Redalyc,

SciELO, Scopus y Emerging Sources Citation lndex www.actapediatrica.org.mx, www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Tabletas: no se use en niños menores de 6 años • Si las molestias persisten por más de 5 días consulte a su médico • ® Marca registrada Reg No. 444M2008 SSA VI

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Volumen 37 Número 3Mayo-junio, 2016

ISSN 01862 391e-ISSN 2395-8235

Instituto Nacional de PediatríaActa Pediátrica de México

Acta Pediátrica de México es el Órgano Oficial del Instituto Nacional de Pediatría. Revista bimestral. Editor responsable: Dr. Francisco Espinosa Rosales Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización del editor en jefe. Toda correspondencia relacionada con el contenido y suscripciones deberá dirigirse al editor en jefe. Correo electrónico: [email protected] Acta Pediátrica de México: Certificado de Licitud de Título número 2860. Certificado de Licitud de Contenido número 1833. Registro de Reserva del Derecho de Autor número 04-1986-000000000264-102. Autorizada como Publicación Periódica por Sepomex; Registro núm. PP09-1503. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org), en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina) y en Scopus. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. José Martí núm. 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811, fax: 5678-4947. Para todo asunto relacionado con las suscripciones dirigirse a: Instituto Nacional de Pediatría, Oficina de Publicaciones Médicas. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco. Teléfono directo: 9150-6229; conmutador: 1084 0900, extensión 1112. Impresa por Computipo Scanner Editorial S.A. Azafrán 313 y 315, Colonia Granjas México, Delegación Iztacalco, CP. 08400. México, DF.

Editor Emérito Dr. Jorge Espino Vela

Editor en Jefe Dr. Francisco Espinosa Rosales

Editora Ejecutiva Psic. Cinthya Tapia Ponce

Coeditor Dr. Armando Partida Gaytán

Editores AsociadosDr. Raúl Calzada León

Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dra. Sara Frías Vázquez Instituto de Inv. Biomédicas UNAM/México D.F.

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Dra. María del Carmen Sánchez Pérez Universidad Autónoma Metropolitana/México D.F.

Encargados de sección

Artículos originalesDr. Alejandro González Garay


Casos clínicos de interés especial Dr. Marco Antonio Yamazaki Nakashimada/Instituto Nacional de Pediatría/México D F.

Caso de sesión anatomoclínica Dra. Cecilia Ridaura Sanz/


Artículos de revisión Dr. Luis Martín Garrido García/


Criterios Pediátricos Dra. Rosalía Garza Elizondo/


Comité Editorial y de Arbitraje

Dr. Carlos Baeza Herrera/Hospital General Guadalupe Victoria/Texcoco, Edo. de México

Dra. Eulalia Baselga Torres/Hospital de la Santa Creu i Sant Pau/Barcelona, EspañaDra. Vanessa Bosch Canto/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

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Houston, TX/USAMD. PhD José Antonio Castro Rodríguez/Pontificia Universidad Católica de Chile/

Santiago de ChileDr. Hugo Ceja Moreno/Hospital Civil Fray Antonio Alcalde/Guadalajara, Jalisco/México

Dr. Enrique Chacón Cruz/Hospital General de Tijuana/Tijuana, B. C.MD, PhD Antonio Condino Neto/Institute of Biomedical Sciences/University

of Sao PauloDr. Alberto Contreras Verduzco/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dr. Eduardo de la Teja Ángeles/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dr. Luis de la Torre Mondragón/University of Pittsburgh Medical Center at Children’s Hospital of Pittsburgh/Pensilvania, USA

Dra. Carola Durán McKinster/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dra. Nuria Francisco Revilla Estivill/Hospital Médica Sur/México D.F.

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Dr. Arturo Gómez Pedroso Balandrano/Hospital López Mateos ISSSTE/México D.F.Dra. Ariadna González del Ángel/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dr. Alejandro González Garay/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dr. José Francisco González Zamora/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dr. Hugo Juárez Olguín/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dr. Ismael Lares Asseff/Instituto Politécnico Nacional/Durango, Durango.

Dr. Pablo Lezama del Valle/Hospital Infantil de México Federico Gómez/México D.F.Dr. José Luis Mayorga Butrón/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dra. Diana Molina Valdespino/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dr. José Martín Palacios Acosta/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dra. Marcia Rosario Pérez Dosal/Hosp. Gral. Dr. Manuel Gea González/México D.F.Dr. Manuel Pombo Arias/Universidad de Santiago de Compostela/España.

Dr. Ivan Rolando Rivera González/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dra. Patricia Saltigeral Simental/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dra. Ana Luisa Sesman Bernal/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dr. Mario Soto Ramos/Hosp. Infantil de Especialidades Chihuahua/Chihuahua, México.MD, Ph. D. Ftos Margarita Terán García/University of Illinois at Urbana-Champaign/

Chicago, Illinois, USADra. Gabriela Tercero Quintanilla/Hosp. Infantil de México Federico Gómez/

México, D.F.Dra. Atlántida Margarita Raya/Hosp. Infantil de México Federico Gómez/México, D.F.

Dra. Marcela Vela Amieva/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dr. Salvador Villalpando Carrión/Hospital Infantil de México/México D.F.Dra. Emiy Yokoyama Rebollar/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dra. Martha Margarita Zapata Tarres/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.Dra. Flora Zárate Mondragón/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.

Dra. Karla Alejandra Santos Jasso/Instituto Nacional de Pediatría/México D.F.


CUERPO DE GOBIERNO

Dirección GeneralDr. Alejandro Serrano Sierra

Dirección MédicaDr. José N. Reynés Manzur

Dirección de EnseñanzaDra. Rosaura Rosas Vargas

Dirección de InvestigaciónDra. Ma. Dolores Correa Beltrán

Dirección de AdministraciónLic. Eduardo Muñoz Moguel

Dirección de PlaneaciónL. E. Agustín Arvizu Álvarez

Volumen 37, Núm. 3, Mayo-junio, 2016

CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL

135 En memoria: Dr. Lázaro Benavides VázquezJulio César Ballesteros del Olmo

ARTÍCULOS ORIGINALES

139 Resistencia a la insulina, cortisol y composición corporal mediante dilución isotópica en niños costarricensesAllan Ignacio Valverde-Vindas, Eugenia María Quintana-Guzmán, María del Pilar Salas-Chaves

149 Adaptación de la Iowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicanaHilda Juanita Aguilar-Navarro, Alejandra Coronado-Castilleja, Orlando Josúe Gómez-Hernández, Héctor Cobos-Aguilar

CASOS CLÍNICOS DE INTERÉS ESPECIAL

159 Enfermedad de Hirschsprung y apendicitis. Una asociación raraCarlos Baeza-Herrera, Perla López-Medina, Jorge Marino Vidal-Medina, Nelly Cruz-Viruel, Luis Velasco-Soria


165 La antigua displasia broncopulmonar organizada en la era de la nueva displasia broncopulmonarRogelio Sancho-Hernández, Mauricio Rojas-Maruri, Lizbeth Solorio-Rodríguez

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

175 Normatividad que rige la investigación clínica en seres humanos y requisitos que debe cumplir un centro de investigación para participar en un estudio clínico en MéxicoMaría del Carmen López-Pacheco, Claudia Pimentel-Hernández, Enrique Rivas-Mirelles, José Luis Arredondo-García


183 El niño con dolor de piernasArmando Reyes-Cadena

CURSOS Y CONGRESOS

EDITORIALS

135 In memory: Dr. Lázaro Benavides Vázquez.Julio César Ballesteros del Olmo

ORIGINAL ARTICLES

139 Insulin resistance, cortisol and body composition by isotope dilution in costa rican children.Allan Ignacio Valverde-Vindas, Eugenia María Quintana-Guzmán, María del Pilar Salas-Chaves

149 Adaptation of Iowa Infant Feeding Attitude Scale in Mexican population.Hilda Juanita Aguilar-Navarro, Alejandra Coronado-Castilleja, Orlando Josúe Gómez-Hernández, Héctor Cobos-Aguilar

SPECIALLY INTERESTING CLINICAL CASES

159 Hirschsprung´s disease and appendicitis. A rare association.Carlos Baeza-Herrera, Perla López-Medina, Jorge Marino Vidal-Medina, Nelly Cruz-Viruel, Luis Velasco-Soria

GENERAL SESSION ANATOMO-CLINIC CASE

165 Old organized bronchopulmonary dysplasia in the era of the new bronchopulmonary dysplasia.Rogelio Sancho-Hernández, Mauricio Rojas-Maruri, Lizbeth Solorio-Rodríguez

REVIEW ARTICLES

175 Regulations governing humans’ clinical research and requirements to be met by a research center to participate in a clinical trial in Mexico.María del Carmen López-Pacheco, Claudia Pimentel-Hernández, Enrique Rivas-Mirelles, José Luis Arredondo-García

PEDIATRIC CRITERIA

183 Leg Pain in Children.Armando Reyes-Cadena

SCIENTIFIC MEETINGS

135www.actapediatrica.org.mx

Acta Pediatr Mex. 2016 may;37(3):135-138.EDITORIAL

En memoria: Dr. Lázaro Benavides Vázquez

In memory: Dr. Lázaro Benavides Vázquez.

“Don Lázaro, nuestro amigo, al que cariñosamente al cumplir 100 años, la fami-lia le regaló un arbolito bonsái “SEQUOIA”,

como un homenaje a su grandeza, resistencia y longevidad.

A sus 102 años de vida, unos días después de cumplirlos, al hacerle referencia a la grandeza de cumplir y vivir 102, nos corrigió y nos dijo:

“No, 102 ya no, está corriendo el 103”.

“Un orgullo ser su amigo”

Nace el 6 de marzo de 1914 en la Ciudad de Piedras Negras, Coahuila. Estudió High School en Eagle Pass, Texas, donde obtiene su grado. En 1930, obtiene el primer lugar para el Estado de Texas en el certamen anual del Foro Nacional de Estudiantes Americanos, correspondiendo esto, al 6º lugar en toda la Unión Americana.

A principio de los años 30’s, llega a la Ciudad de México a estudiar el bachillerato en el Antiguo Colegio de San Ildefonso por dos años, en donde la relación con médicos amigos de la familia le da la iniciativa de estudiar medicina enrolándose en la Escuela Médico Militar en la Generación 1935–1940; en ésta, conoce algunos maestros inolvidables como Fernando Ocaranza quien también fue rector de la UNAM; Gustavo Baz Prada, Director de la Facultad Nacional de Medi-cina, de la Escuela Médico Militar y el vigésimo tercer Rector de la UNAM y a Jesús Lozoya Solís, entre otros. Recibe la cátedra y la inspiración de Don Federico Gómez, quedando prendado de la pediatría y esto lo marca para toda la vida.

En 1941 se gradúa con el grado de Mayor, ejer-ciendo tareas encomendadas por algunos años. Se da de baja como médico militar con grado de teniente coronel en 1956. En este trayecto, es-tudia enfermedades infecciosas en el Municipal Contagious Disease Hospital y posteriormente en el Children’s Memorial Hospital, en la Ciudad de Chicago, y en la Universidad de Tulane, Nueva

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EDITORIAL

Orleans, donde cursa una maestría en salud pública y en administración médica, obteniendo la “Medalla Delta-Omega”, otorgada al mejor estudiante de su generación. Estos estudios lo proyectan como un formador de instituciones asistenciales nacionales de primer orden, donde se da asistencia, enseñanza e investigación hasta los tiempos que vivimos.

Al regreso de los Estados Unidos, se incorpora al Hospital Infantil de México en el que forma parte de la primera generación de internos (mé-dicos residentes) desde 1943. A partir de esa fecha, inicia una meritoria carrera escalafonaria que incluye las posiciones de subresidente, residente, jefe de residentes, Titular del Servicio de Infectología y de la Oficina de Ediciones Médicas. En 1953, por invitación de Federico Gómez, se integra como subdirector del hospital, permaneciendo en este honroso cargo hasta el año de 1970.

En aquella época, tenía una consulta extraor-dinaria. Muy rica, y tenía muchísima clientela. Una vez le dijo don Federico Gómez: “Quiero que se venga de subdirector del Hospital Infantil de México, pero si usted lo acepta, piénselo un tiempo, porque tendrá que dejar la consulta. Usted decide, si es subdirector de tiempo com-pleto o se retira a su clientela.” Dijo entonces el Dr. Benavides: “Pues me gustó más la situación de funcionario que de pediatra de consultorio. Y me dediqué a la subdirección”.

La labor de don Lázaro en esa inolvidable etapa del Hospital fue muy productiva; entre otras, se destaca su labor al frente del Boletín del Hospital Infantil de México, en el cual se plasma todo el acervo médico de investigación y la difusión de la institución a toda Latinoamérica. Asimismo, la creación de las áreas de Medicina Preventiva y de Rehabilitación Integral, que elevaron la labor asistencial del hospital a niveles insospechados. En esa época, se reconoce una de las etapas de

oro del Hospital Infantil de México, cuando se dan excepcionales acciones en el campo asis-tencial, docencia e investigación, y luego en la formación de subespecialistas graduados en el extranjero, que regresaban y se hacían notables eminencias médicas, que crearon importantes especialidades pediátricas, constituyéndose en uno de los mejores hospitales pediátricos de América Latina.

En 1968 preside, organiza y coordina el primer Congreso Internacional de Pediatría con sede en la Ciudad de México, con la asistencia de 7,000 personas, evento que le da proyección internacional a la pediatría mexicana.

En 1968, por instrucciones del presidente de la República: Licenciado Gustavo Díaz Ordaz, y acciones directas de su esposa, la Sra. Guada-lupe Borja de Díaz Ordaz (convencida de que era necesario construir un nuevo Hospital de niños en la capital de la Nación) se instruye al Arquitecto Pedro Ramírez Vázquez para que encabece este propósito. Una tarde de mayo, Lázaro Benavides une un diseño y programa ya realizado para la construcción de un hospital, así como su tiempo, talento, conocimiento, expe-riencia y liderazgo para rodearse de destacados pediatras mexicanos y logra darle a este plan ar-quitectónico, el diseño, estructura, organización e imaginación, así como lo más avanzado en la ciencia y tecnología, (inspirado en su visita a los mejores hospitales pediátricos del mundo), en conjunto con los mejores médicos especialistas y subespecialistas de la pediatría para construir e inaugurar el mejor y más moderno hospital de asistencia a la niñez de la época, el que es hoy Instituto Nacional de Pediatría, fundado el 6 de noviembre de 1970, bajo el nombre de Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN), estipulada en su decreto de origen el 19 de agosto de 1968 en el Diario Ofi-cial de la Federación. Se convocó a importantes personalidades: Jesús Kumate, Joaquín Cravioto,


EDITORIAL

Rafael Ramos Galván, Jesús Álvarez de los Co-bos, Luis Sierra Rojas, entre otros.

El primero de julio de 1970, don Lázaro Bena-vides asume la Dirección General del entonces llamado Hospital del Niño del IMAN como director fundador, según consta en archivos y en el diploma en noviembre de 1980 signado por la Señora Carmen Romano de López Por-tillo, presidenta del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Fue también presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría de 1959 a 1961.

la Sociedad Mexicana de Pediatría y la pediatría en el país, fueron copartícipes del reconocimien-to, un galardón logrado por sus largos años de esfuerzo y esmerada dedicación al estudio y al ejercicio de su profesión a la que se consagró por completo y verdadero amor a la niñez, sobre todo a la de escasos recursos económicos.

En 1997 recibió de la Academia Mexicana de Pediatría el premio al mérito académico “Dr. Mario A. Torroella”; un premio que se otorga al médico pediatra que se haya distinguido por sus tareas en beneficio de la niñez, de la pediatría y de la academia.

La Academia Mexicana de Pediatría también ha instituido un premio anual que lleva su nombre a la mejor investigación pediátrica, entregado en los congresos anuales de la Asociación Mexicana de Pediatría.

En 1980 fue fundador y en 1983, presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría. En 1994, a los 80 años de edad, cursa un Diplo-mado en Bioética por la Universidad Anáhuac.

El 23 de octubre del 2000, día del médico, en el salón Adolfo López Mateos de la residencia oficial de Los Pinos, recibió del presidente de la República, Dr. Ernesto Zedillo Ponce de León, El premio a la “Excelencia Médica”, un diploma con la acreditación y la medalla conmemorativa por sus contribuciones fundamentales al desarrollo de la pediatría en México y fue considerado como el “MEJOR MÉDICO PEDIATRA DEL SIGLO XX”. Esta distinción, única en su género, hizo que instituciones del campo de la medicina como la Dirección General de Sanidad, la Secretaría de la Defensa Nacional, la Secretaría de Salud, la Universidad Nacional Autónoma de México,

El Dr. Benavides fue Director General de la Di-rección de Servicios Médicos de la UNAM por 14 años, por lo que la biblioteca de esta instancia lleva su nombre, al igual que una importante calle de Saltillo Coahuila.

En el año 2000, el Ayuntamiento de Piedras Negras lo distinguió dentro de los festejos conmemorativos del 150 aniversario de su fun-dación, entregándole el trofeo “Piedras Negras”, y se impuso su nombre a la avenida que antes se llamó Insurgentes.

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Recibió una distinción en reconocimiento a sus “generosas aportaciones a la Asociación Inter-nacional de Pediatría (AIP), a nuestros niños del mundo y por ser un miembro distinguido de esta Asociación", en el Congreso Centenario de la Asociación Internacional de Pediatría, el 4 de agosto del 2010, con sede en Johannesburgo, Sudáfrica.

En 2010 la Sociedad Mexicana de Pediatría rea-liza en su honor, el Congreso Conmemorativo del 80 Aniversario y le otorga la “Medalla Lázaro Benavides Vázquez”, distinguiendo también con ella a todos los expresidentes de la organización.

En 2011 recibe el Reconocimiento de la Confe-deración Nacional de Pediatría de México, por su labor y como decano de la pediatría mexicana.

En 2014 es nombrado Presidente Honorario Vi-talicio de la Academia Mexicana De Pediatría, por la mesa directiva de la corporación.

Desde mayo de 2015 la Sala de Juntas de la Aca-demia Mexicana de Pediatría, lleva el nombre “Dr. Lázaro Benavides Vázquez”.

El Dr. Lázaro Benavides Vázquez fallece el 16 de abril de este año, a los 102 años de edad, en la Ciudad de México. Ha ido al reencuentro con su amada compañera y fortaleza de toda la vida, su esposa Ofelia. Deja una gran familia conformada por más de 70 personas, enca-bezadas por sus hijos Héctor, Ofelia y Emilia,

una prima de más de 90 años, y hasta bisnietos pequeños, todos unidos y confortados alrededor de su gran ejemplo en vida, hoy convertido en herencia espiritual.

Descanse en paz el decano de la pediatría mexicana, esposo y padre de familia ejemplar, incansable, educado, muy culto, sensible, polí-tico y estratega honorable y honrado, recio de carácter, pero respetuoso, con un gran sentido del humor, maestro y ejemplo a seguir de miles. Uno de los forjadores de la atención pediátrica institucional, intachable dirigente, líder, participe durante 17 años en la subdirección, organiza-ción, administración, desarrollo y proyección en todas las áreas de la pediatría en su momento del primer hospital infantil del país, el Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez Santos y coordinador, estratega, fundador y primer di-rector del segundo hospital infantil en México, el Instituto Nacional de Pediatría, y que hoy son punta de lanza, como hospitales escuela e insignia, de la atención integral del niño en el DF y en México.

Don Lázaro Benavides es, además, uno de los forjadores de la pediatría organizada de México contemporáneo.

Descanse en paz el decano de la pediatría Mexicana.

M en C. Julio César Ballesteros del OlmoExpresidente Academia Mexicana de Pediatría


ARTÍCULO ORIGINAL

Acta Pediatr Mex. 2016 may;37(3):139-148.

Resistencia a la insulina, cortisol y composición corporal mediante dilución isotópica en niños costarricenses

Resumen

ANTECEDENTES: la obesidad infantil es un proceso que involucra en sí mismo un estrés oxidativo y un estado inflamatorio crónico que estimula la producción de corticosteroides, promueve la aparición temprana de resistencia insulínica y de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2.

OBJETIVO: evaluar la composición corporal en población infantil costarricense mediante técnicas de dilución isotópica con deuterio y analizar su relación con el índice de resistencia a la insulina y niveles de cortisol sérico matutino.

MATERIALES Y MÉTODOS: determinación de cortisol sérico matutino y resistencia a la insulina mediante el método homeostático en 113 niños y niñas escolares. Se realiza la comparación por grupos según la clasificación McCarthy para porcentaje de masa grasa, determinada mediante el método de dilución isotópica.

RESULTADOS: no se observan diferencias estadísticamente sig-nificativas entre los grupos de masa grasa, según la clasificación McCarthy para las variables de cortisol sérico matutino e índice HOMA (modelo homeostático) de resistencia a la insulina, en la muestra seleccionada.

CONCLUSIÓN: en niños y niñas entre 6 y 9 años de edad no se evi-dencian las características bioquímicas que se esperan del síndrome metabólico, dada la poca exposición temporal al estrés oxidativo que produce la obesidad, determinada por medio de la medición de masa grasa con un método temprano como la dilución isotópica. Asimismo, en edades tempranas los mecanismos de detoxificación renal de los corticosteroides son suficientes para evitar su elevación sérica, prote-giendo al niño de sus efectos a largo plazo.

PALABRAS CLAVE: composición corporal, deuterio, HOMA, resistencia insulina, cortisol, espectrometría infrarroja.

Valverde-Vindas AI1, Quintana-Guzmán EM2, Salas-Chaves MP3

CorrespondenciaDr. Allan Valverde VindasSistema Estudios de PosgradoUniversidad de Costa [email protected]

Este artículo debe citarse comoValverde-Vindas AI, Quintana-Guzmán EM, Salas-Chaves MP. Resistencia a la insulina, cortisol y composición corporal mediante dilución isotó-pica en niños costarricenses. Acta Pediatr Mex 2016;37(3):139-148.

Recibido: 27 de octubre del 2015

Aceptado: 11 de febrero del 2016

1Sistema de Estudios de Posgrado.2Departamento de Análisis Clínicos.3Departamento de Microbiología.Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.

Acta Pediátrica de México

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2016 mayo;37(3)

INTRODUCCIÓN

América Latina se encuentra en una transición epidemiológica en la que cada vez son menos los casos de infección y desnutrición, dando paso a la obesidad, que correlacionada con las enfer-medades crónicas, se está convirtiendo en un factor determinante de morbilidad y mortalidad.

La población pediátrica costarricense no es la excepción, dada la incidencia general de diabetes

mellitus del año 2006, de 3.44 por cada 100,000 menores de 15 años de edad, siendo más frecuen-te en la Meseta Central con ligero predominio del sexo femenino (53%) sobre el masculino (47%), con edad promedio de presentación de 8 años y 6 meses.1 Asimismo, en una población de 115 niños diabéticos diagnosticados en el Hospital Nacional de Niños entre 2006 y 2008, 16.5% fueron clasificados como diabéticos tipo 2 (DM2), demostrándose que el incremento de casos de DM2 en niños sigue manteniéndose.2

Insulin resistance, cortisol and body composition by isotope dilution in costa rican children.

Abstract

INTRODUCTION: Childhood obesity is a condition which involves in itself an oxidative stress and chronic inflammation that stimulates the production of corticosteroids and promotes the early onset of insulin resistance and diseases such as type 2 diabetes mellitus.

OBJECTIVE: Assess ment of body composition in Costa Rican child population using deuterium dilution techniques and analysis its of relationship with the index of insulin resistance and morning serum cortisol levels.

RESULTS: No statistically significant differences between groups of fat mass classification according to McCarthy was observed for variables morning serum cortisol and HOMA index of insulin resistance in the selected sample.

CONCLUSION: In children between 6 and 9 years old the expected biochemical characteristics of the metabolic syndrome are not evident, given the short time exposure to oxidative stress of obesity, determined by measuring fat mass with an early method as isotopic dilution. Also, in early ages renal detoxification mechanisms of corticosteroids are sufficient to prevent elevated serum concentration and protect children from its long-term effects.

KEYWORDS: body composition; deuterium; HOMA; insulin resistance; cortisol; children; infrared spectrometry

Acta Pediatr Mex. 2016 May;37(3):139-148.

Valverde-Vindas AI1, Quintana-Guzmán EM2, Salas-Chaves MP3

1Sistema de Estudios de Posgrado.2Departamento de Análisis Clínicos.3Departamento de Microbiología.Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.

CorrespondenceDr. Allan Valverde VindasSistema Estudios de PosgradoUniversidad de Costa [email protected]

141

Valverde-Vindas AI et al. Resistencia a la insulina, cortisol y composición corporal en niños

La obesidad conduce a un estado de inflamación crónica relacionada con el estrés oxidativo, que a su vez está condicionado con algunos micronutrientes.3 En condiciones normales el cortisol contrarresta la acción de la insulina contribuyendo a la hiperglicemia y estimulando la gluconeogénesis.4 Sin embargo, en condicio-nes de estrés oxidativo sostenido, los niveles de hormona liberadora de corticotropina (CRH) se mantienen elevados, lo cual tiene dos efectos: por un lado reduce los niveles de somatomedina y gonadotropinas, con lo cual se genera resisten-cia a la insulina y pérdida de masa magra y por otro lado mantiene los niveles de cortisol per-sistentemente elevados. Esta elevación se asocia con un aumento en la secreción de insulina, lo que conduce a sinergia de la acción lipogénica de éstos sobre la grasa visceral; aunque con res-pecto a otras acciones sean antagonistas.5 Este desequilibrio metabólico general predispone al paciente a lo que actualmente se conoce como el síndrome metabólico, que se caracteriza por reunir padecimientos como hipertensión, ateroesclerosis, disminución de lipoproteínas de alta densidad, hipertrigliceridemia y, por supuesto, más obesidad.5

El peso corporal y la relación peso para la talla son indicadores clave para la evaluación nutri-cional, tanto para población como individual. Sin embargo, para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad se requiere demostrar un incremento de la grasa corporal. El método isotópico de dilución con deuterio se considera como de referencia para estimar composición corporal.6 En este caso, se mide el agua corporal total ba-sándose en principios de dilución en muestras de saliva, sangre u orina utilizando espectrometría de masas o espectrometría infrarroja.7

OBJETIVO

Evaluar la composición corporal en población infantil costarricense mediante técnicas de dilu-

ción isotópica con deuterio y analizar su relación con el índice de resistencia a la insulina y los niveles de cortisol sérico matutino.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población en estudio

El estudio incluyó 113 niños y niñas costarri-censes en etapa prepúber, con edades entre 6 y 9 años. Se tomaron muestras de saliva y sangre para determinar su composición corporal, ni-veles de cortisol, insulina y glucosa séricos y el índice de resistencia a la insulina.

Procedimientos éticos

Un Formulario de Consentimiento Informado, escrito previamente y aprobado por el Comité Ético-Científico de la Vicerrectoría de Inves-tigación de la Universidad de Costa Rica, fue distribuido a todos los individuos y aprobado y firmado por los padres de familia, como requisito indispensable para su participación.

Variables de composición corporal

En ayuno de dos horas se obtuvieron dos mues-tras de saliva, una basal a tiempo cero y una segunda a las tres horas posdosis (agua con deuterio), que fueron analizadas con el espec-trofotómetro infrarrojo transformado de Fourier (FTIR) Shimadzu, modelo IRPrestige-21 NIR, para determinar la composición corporal de los individuos por medición de deuterio.

Variables bioquímicas

Para el análisis de glicemia, cortisol e insulina los niños se presentaron en una segunda sesión con ayuno de ocho horas y se obtuvieron por punción venosa 10 mL de sangre total en tubos sin anticoagulante para obtener suero.


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2016 mayo;37(3)

Los niveles de glucosa sérica se determinaron empleando el método colorimétrico enzimático usando glucosa oxidasa de la casa comercial Alfa-Wassermann, modelo ACE®. Para la determi-nación de insulina en suero se empleó el método de placas de ELISA indirecto DRG Diagnostics®.

La resistencia a insulina se determinó con el modelo homeostático (HOMA-IR), el cual se ex-presa como el índice de resistencia a la insulina (IRI) calculado multiplicando la concentración de insulina sérica (µUI/mL) por la concentración de glucosa en ayunas (mmol/L) dividiendo el resultado entre 22.5.

En la determinación de cortisol en suero se empleó el equipo Immulite® 2000, el cual sigue la metodología de ELISA, automatizado tipo competitivo de la casa comercial SIEMENS®.

Análisis de los datos

El análisis de los datos se realizó con el sistema informático SigmaPlot para Windows, versión 11.0, mediante el cual se evaluó la normalidad de los parámetros utilizando la prueba estadística de Shapiro-Wilk.

Los datos se presentan como la media ± des-viación estándar (DE) y los valores superiores a la media de ± 3 DE fueron eliminados como valores atípicos.

Para detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos se empleó la prueba estadística ANDEVA de una vía, para las variables de distribución simétrica y aná-lisis Kruskal-Wallis de varianza de una vía en rangos para las variables de distribución asimétrica. Además, se utilizó la correlación de Spearman para determinar la existencia de correlación lineal. Un valor de p < 0.05 fue considerado para indicar normalidad y signi-ficancia estadística.

RESULTADOS

Se analizaron los resultados de 60 niños y 53 niñas con una edad promedio de 7.30 ± 0.40 años. La población en estudio se agrupó según la clasificación de McCarthy y sus colaboradores (2006)8 para porcentaje de grasa corporal, de manera tal que 10.6% de los niños se hallaron en el grupo infragrasa, 27.7% normograsa, 12.4% sobregrasa y 51.3% obesos.

Al analizar el comportamiento de las diferentes variables en estudio por grupos de porcentaje de grasa no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ninguno. Sin embargo, se ob-servaron aumentos en la cortisolemia del grupo normograsa con respecto al grupo infragrasa; de igual manera, aunque en menor magnitud, el cortisol sérico en promedio fue mayor en el grupo de niños obesos con respecto al grupo de niños con sobregrasa. El grupo con la ma-yor cortisolemia promedio fue el normograsa (223.1 nmol/L), mientras que el grupo sobregrasa presentó la menor concentración promedio de cortisol sérico (196.75 nmol/L) (Figura 1).

La concentración de glucosa sérica en ayunas del grupo infragrasa alcanzó los mayores niveles promedio (4.66 mmol/L), mientras que el gru-po sobregrasa mostró la menor concentración (4.46 mmol/L). Hubo un ligero descenso en la concentración sérica de la glucosa entre los grupos infragrasa, normograsa y sobregrasa, con una ligera elevación al final en el grupo de niños con obesidad.

El grupo infragrasa tuvo la mayor concentración de insulina sérica (9.15 µUI/mL), en comparación con el grupo normograsa que presentó la menor concentración promedio (7.22 µUI/mL). Para esta variable se encontró una diminución entre el grupo infragrasa y el normograsa, seguido de una eleva-ción en el grupo sobregrasa que se mantiene en magnitud semejante para el grupo con obesidad.

143


El índice homeostático para la resistencia a la insulina (HOMA-IR) mostró un comportamiento similar al presentado por la insulina sérica, de modo que el grupo normograsa tuvo el menor índice promedio (1.48) y el grupo infragrasa el mayor índice promedio (1.89), mientras que los grupos sobregrasa y obesidad se mantuvieron semejantes.

Al analizar el coeficiente de correlación de Spearman (ρ) para las diferentes variables con-

tra el porcentaje de grasa corporal se vio que no existe una correlación lineal en ninguno de los parámetros en estudio, pues los valores del estadístico ρ de Spearman no se aproximan lo suficiente a la unidad y p fue mayor al valor crítico con una significancia de 0.050 en todos los casos, aceptándose la hipótesis nula (H0: ρ = 0). Sin embargo, al considerar las rectas de mejor ajuste para cada una de las variables, se notó que había una ligera tendencia hacia la dismi-nución en la concentración de cortisol conforme

Figura 1. Gráfico de cajas de cada variable según los grupos de grasa corporal. A) Gráfico comparativo del cortisol sérico promedio entre los grupos según grasa corporal. B) Gráfico comparativo de la glicemia promedio entre los grupos según grasa corporal. C) Gráfico comparativo del índice HOMA promedio entre los grupos según grasa corporal. D) Gráfico comparativo de la insulina sérica promedio entre los grupos según grasa corporal.

500

400

300

200

100

0

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

Cor

tisol

sér

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)

Infragrasa Normal Sobregrasa Obesidad

Glu

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6

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4

3

2

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0

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30

25

20

15

10

5

0

Insu

lina

(µU

/mL)


A B

C D


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aumentaba el porcentaje de grasa corporal; de igual manera ocurre con la glicemia. Mientras que en el caso de la insulinemia y el índice homeostático para la resistencia a la insulina, no se observó ningún cambio con respecto al porcentaje de grasa corporal.

DISCUSIÓN

La determinación del porcentaje de masa grasa por el método de dilución isotópica es un marcador temprano de obesidad, pues algunos estudios se-ñalan que existe considerable cantidad de falsos negativos al emplear el índice de masa corporal como único indicador. Esto se debe a que el éste solamente considera el peso y la talla del individuo y pasa por alto la condición de individuos con un porcentaje de masa grasa superior a lo deseable, pero que aún no se hace evidente en el peso cor-poral.9 Por lo tanto, es posible que al emplear la clasificación de McCarthy y su grupo ciertos sujetos incluidos en el grupo “obesos” se encuentren en estados incipientes de obesidad y estrés oxidativo, razón por la cual no se aprecian diferencias sig-nificativas entre las variables bioquímicas de los grupos ni un patrón contundente de alteraciones hormonales debidas a dicha obesidad.

El estrés oxidativo se ha encontrado en niños obesos a nivel celular. Se ha sugerido que dicha obesidad podría ser un trastorno que promueve el estrés oxidativo crónico originado por un des-equilibrio entre radicales tisulares libres, especies reactivas de oxígeno (ROS) y antioxidantes.10 Los antioxidantes sanguíneos como carotenoides, vitaminas E y C y rastros de minerales se han encontrado consistentemente más bajos en niños y adultos obesos al compararlos con análogos no obesos.3 Sin embargo, para evidenciar las carac-terísticas bioquímicas séricas típicas del síndrome metabólico es necesaria una exposición crónica a dicho desequilibrio oxidativo. La corta edad de los individuos participantes en este estudio y los niveles de insulina, cortisol y glucosa séricos

obtenidos permiten intuir que al no haber per-manecido suficiente tiempo sometidos en dicho estado prooxidante, los efectos bioquímicos del mismo aún no son evidentes, siendo estos niveles independientes del porcentaje de masa grasa.

La acción general del cortisol sobre la glicemia se refleja en los resultados obtenidos, pues así como pacientes con síndrome de Cushing frecuente-mente presentan niveles elevados de glucosa, en pacientes con el síndrome metabólico los niveles de cortisol están significativamente asociados con la concentración de glucosa en ayunas. La relación entre la hiperglicemia en ayunas y el cortisol se debe al efecto de los glucocorticoides en la gluco-neogénesis hepática y la secreción de insulina.11 Es posible observar cómo los grupos con mayor cortisolemia (infragrasa y normograsa) también tuvieron mayor glicemia, al contrario de los grupos con menor cortisolemia (sobregrasa y obesidad).

El síndrome de Cushing se caracteriza por una redistribución del tejido adiposo de sitios periféricos a sitios centrales del cuerpo, princi-palmente en la región del tronco y los depósitos viscerales. De manera similar, la obesidad central es uno de los componentes más importantes del síndrome metabólico. El cortisol parece jugar un rol en la adiposidad en este síndrome, promo-viendo la proliferación y diferenciación de los adipocitos humanos, ya que sus receptores son más abundantes en el tejido visceral.12

Se ha descrito un incremento en la excreción urinaria de cortisol libre en pacientes con el sín-drome metabólico, aunque los estudios realizados no logran confirmar este hallazgo al comparar la excreción urinaria de cortisol con la grasa total en mujeres de edad media. Sí se observó un incremento en la cortisona/cortisol urinario en las mujeres con mayor grasa abdominal en comparación con las que tenían una distribución periférica de la distribución grasa, lo cual sugiere un incremento en el metabolismo del cortisol.13

145


En general parece que una hipercortisolemia relativa podría contribuir al desarrollo de las di-ferentes características del síndrome metabólico. Sin embargo, no está claro si los glucocorticoides juegan un papel en la patogénesis de la obesi-dad, puesto que los niveles circulantes de cortisol no siempre se encuentran elevados en sujetos obesos, tal como se evidencia en el presente estudio. En algunos estudios aparecen niveles de cortisol sérico menores en sujetos obesos que en los delgados,14-16 aspecto en el que coincidimos con los resultados de esta investigación.

Este hecho podría ser parcialmente explicado por el aclaramiento metabólico incrementado del cortisol debido a que los pacientes obesos muestran incrementada la excreción de cor-tisol libre y sus metabolitos.13,16 Existen otros determinantes además de los niveles circulan-tes de cortisol, como la expresión local de la enzima 11 β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11 β-HSD), la cual parece jugar un papel importante en la interacción entre cortisol y adi-posidad. La 11 β-HSD cataliza la conversión de la hormona activa C11-hidroxiglucocorticoide (cortisol, corticosterona) a su forma inactiva C11-ceto metabolitos: cortisona, 11-dehidro-costicosterona.17,18

Hay dos isoformas de la 11 β-HSD: 11 β-HSD2 es una deshidrogenasa dependiente de difosfato de adenosina (ADP) de alta afinidad que protege el receptor de mineralocorticoides en los túbulos re-nales de la estimulación excesiva del cortisol. Esta isoforma ha sido identificada también en colon, glándulas salivales y placenta.17,18 Mutaciones en el gen que codifica por la 11 β-HSD2 causan una forma de hipertensión arterial heredada, el síndro-me de “exceso aparente de mineralocorticoides”, en el cual el cortisol actúa como un potente mineralocorticoides.19 Más aún, la deleción homocigota de la 11 β-HSD2 en ratones causa hipertensión e hipokalemia, aunado a niveles suprimidos de renina y aldosterona séricos.18 La

hipertensión que puede observarse en 85-90% de pacientes con síndrome de Cushing, indica una posible saturación de la enzima por el exceso de cortisol circulante.20 Sin embargo, en el caso de niños obesos en el presente estudio no tenían niveles de hipercortisolemia (a diferencia de los pacientes con síndrome de Cushing), tomando en consideración que se trata de niños sanos y que el catabolismo renal de dicha hormona se lleva a cabo de una forma normal. Se esperaría que los niveles más bajos de cortisol sérico de los grupos sobregrasa y obesidad, comparados con los gru-pos infragrasa y normograsa, estén dados por la acción incrementada de la enzima 11 β-HSD2, como parte de su función renal protectora.

Otros estudios mencionan que el aclaramiento del cortisol aparece inversamente correlacionado con la sensibilidad a la insulina y esta correlación es independiente de la grasa corporal.21 Dichos hallazgos respaldan los resultados encontrados en el presente estudio, pues al comparar los valores de cortisol e índice homeostático para la resistencia a la insulina por grupos de grasa corporal, se observa que el grupo normograsa fue el que tuvo la mayor cortisolemia y al mis-mo tiempo el menor índice homeostático para la resistencia a la insulina. Esto permite inferir que al haber un menor aclaramiento de cortisol hay una mayor sensibilidad a la insulina, o dicho de otra manera, una menor resistencia (HOMA bajo). Lo interesante de este hallazgo es que al comparar los demás grupos se aprecia de igual manera cómo al disminuir el cortisol sérico aumenta la resistencia a la insulina, comporta-miento que ocurre tanto en los grupos infragrasa, sobregrasa como obesidad; de manera que res-palda el hecho de que dicho comportamiento es independiente del porcentaje de grasa corporal.

Los niveles de cortisol (urinario libre y sérico durante la noche), también se han asociado con resistencia a la insulina (analizado con el índice homeostático).22-24 Concentraciones altas


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de cortisol fueron relacionadas a una secreción reducida de insulina, un hallazgo consistente con datos in vitro e in vivo que muestran que los glucocorticoides regulan la secreción de insulina.

Unos investigadores emplearon ratones transgénicos con sensibilidad incrementada a los glucocorti-coides restringida a las células beta del páncreas, mediante la sobreexpresión del receptor para glu-cocorticoides (GR), bajo control del promotor de la insulina. Al aplicar una prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa a dichos animales de experi-mentación y compararlos con animales control, se encontró que los ratones modificados genéticamen-te tuvieron niveles de glicemia normales en ayunas y poscarga, mostrando menor tolerancia a la glucosa en comparación con los animales control. Al medir la insulina, 5 minutos después de aplicar la glucosa intravenosa, se observó un descenso en la respuesta aguda a la insulina en los ratones transgénicos. Estos resultados demostraron que los glucocorticoides inhiben directamente la liberación de la insulina in vivo e identifican a las células beta del páncreas como blancos importantes para la acción diabeto-génica de los glucocorticoides.25 Así lo reflejan los resultados obtenidos en donde el grupo con mayor nivel de cortisol fue el que tuvo simultáneamente el menor nivel de insulina sérica e inversamente, los grupos con menor cortisolemia tuvieron mayor secreción de insulina.

Además, estudios realizados en niños obesos con o sin resistencia a la insulina según el modelo homeostático, muestran que la reducción del peso corporal reduce tanto los niveles de cortisol como la resistencia a la insulina en el grupo con resistencia a la insulina. Esto no se vio en niños sin resistencia a la insulina.23

CONCLUSIÓN

No se evidencia correlación entre el porcentaje de masa grasa, los niveles de cortisol sérico matutino y el índice homeostático para la resis-

tencia a la insulina en la muestra seleccionada de niños entre 6 y 9 años de edad; sin embargo, cada vez son más los casos de niños obesos y diabéticos en nuestro medio. Intervenciones tempranas en el estilo de vida de estos niños y niñas enfocándose en el tratamiento de la grasa corporal y el incremento de la actividad física, son dos frentes que deberían ser prioritarios en el aspecto de salud pública, los cuales deberían ser promovidos en los diferentes entornos en que se desenvuelven los niños para prevenir de esta manera el desarrollo futuro de diabetes mellitus tipo 2 y otras patologías asociadas.

El tamizaje temprano de resistencia a la insu-lina empleando índices tales como el índice homeostático para la resistencia a la insulina en escolares, debería incluirse en el nivel primario de atención en salud como una herramienta para identificar tempranamente alteraciones en la glicemia y metabolismo de los carbohidratos y de esta manera evitar el progreso y las conse-cuencias de la enfermedad.

Se recomienda, para estudios experimentales posteriores, incluir biomarcadores de estrés oxidativo como vitamina A, C, E, actividad catalasa o hidroperóxidos plasmáticos26 para evaluar el estado antioxidante de los indivi-duos, de manera que se pueda determinar si los niños obesos se encuentran en un estado oxidativo comparable con no obesos. Además, se recomienda obtener muestras de orina para la medición de cortisol y sus metabolitos, con el objetivo de determinar el aclaramiento de cortisol en los niños de manera que permita deducir si existe relación entre el aclaramiento de la hormona y el porcentaje de masa grasa de los niños. También sería deseable considerar la determinación de otras hormonas contrarregu-ladoras en el metabolismo de los carbohidratos de importancia para la edad. Por ejemplo, la hormona del crecimiento como colaboradora en el estado de la glicemia, dada su acción

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hiperglicemiante durante el crecimiento y de-sarrollo en la infancia.27

Agradecimientos

A la Organización Internacional de Energía Atómica, por su auspicio y patrocinio, espe-cialmente en la figura del profesor Eleuterio Umpiérrez, quién fue tutor experimental.

A la Vicerrectoría de Investigación de la Universi-dad de Costa Rica por el aporte económico para realizar este estudio.

A la Caja Costarricense del Seguro Social, repre-sentada en el Laboratorio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios, que patrocinó este trabajo de investigación.

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ARTÍCULO ORIGINAL


Adaptación de la Iowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicana

Resumen

INTRODUCCIÓN: la leche materna es el alimento ideal del neonato. Sin embargo, la frecuencia de la lactancia materna en México ha decli-nado en la última década hasta 14.4%. Una manera de enfrentar este problema es identificar las actitudes maternas hacia la lactancia, ya que es un factor modificable. La Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa (IIFAS) es utilizada para lograr este objetivo, aunque no se ha validado en México.

OBJETIVO: adaptar la escala de actitudes hacia la alimentación infantil en México.

MATERIALES Y MÉTODOS: estudio transversal con traducción inversa y adaptación cultural, así como consenso entre expertos para la redacción y equivalencia conceptual de los ítems de la escala IIFAS al español, para determinar su validez y fiabilidad.

RESULTADOS: la escala adaptada se aplicó a 385 mujeres grávidas, el 16.3% mostró actitud positiva hacia la lactancia materna. Se determinó la fiabilidad del Instrumento (α de Cronbach 0.65), así como la validez de constructo con Análisis Factorial Exploratorio.

CONCLUSIONES: la escala de actitudes hacia la alimentación infantil IIFAS versión español (México) puede considerarse válida y confiable para su uso en nuestro medio.

PALABRAS CLAVE: lactancia materna, actitud, validez y confiabilidad.

Aguilar-NavarroHJ1,Coronado-CastillejaA2,Gómez-HernándezOJ2, Cobos-AguilarH3

CorrespondenciaAlejandraCoronadoCastillejaMédicoPasante,[email protected]

Este artículo debe citarse comoAguilar-NavarroHJ,Coronado-CastillejaA,Gómez-HernándezOJ,Cobos-AguilarH.Adaptaciónde laIowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicana. Acta Pediatr Mex 2016;37(3):149-158.

Recibido: 17 de agosto del 2015

Aceptado: 26 de febrero del 2016

1Médico Pediatra, coordinador de médicos internos en Pediatría. Vocal de Comité Ética e Investigación de HGZ/MF#2, IMSS, Monterrey.2Médico Pasante, UDEM.3Coordinación del internado de pregrado, UDEM.

Adaptation of Iowa Infant Feeding Attitude Scale in Mexican population.


Aguilar-NavarroHJ1,Coronado-CastillejaA2,Gómez-HernándezOJ2, Cobos-AguilarH3

Abstract

INTRODUCTION: Breast milk is the ideal food for the infant. However, in Mexico the frequency of breastfeeding has declined in the last decade, to 14.4%. One way to address this problem is to identify maternal at-titudes towards breastfeeding, since it is a modifiable factor. The Iowa Infant Feeding Attitude Scale (IIFAS) is used to achieve this goal, but has not been validated in Mexico.


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OBJECTIVE: To adapt scale of attitudes towards infant feeding in Mexico.

MATERIAL AND METHOD: A transversal study with reverse translation and cultural adaptation and consensus among experts for redaction and conceptual equivalence of items of the scale IIFAS to Spanish, to determine their validity and reliability.

RESULTS: The adapted scale was applied to 385 pregnant women, with only 16.3% showed positive attitude to breastfeeding. Instrument reli-ability (Cronbach α 0.65) and construct validity with exploratory factor analysis was determined.

CONCLUSIONS: the scale of attitudes towards infant feeding IIFAS Spanish Mexican version can be considered valid and reliable for use in our environment.

KEYWORDS: breastfeeding; attitude; validity and reliability

1Médico Pediatra, coordinador de médicos internos en Pediatría. Vocal de Comité Ética e Investigación de HGZ/MF#2, IMSS, Monterrey.2Médico Pasante, UDEM.3Coordinación del internado de pregrado, UDEM.

CorrespondenceAlejandraCoronadoCastillejaMédicoPasante,[email protected]

INTRODUCCIÓN

La alimentación en la sociedad actual ha ex-perimentado una transición, ya que de una necesidad biológica, se ha convertido en un fenómeno socio-cultural1 y psicológico,2 auna-do al conocimiento adquirido sobre el tema.3 La alimentación durante el primer año de vida e infancia temprana debiera ser la apropiada, por ser la más importante para que un niño se desarrolle y crezca.

En la última década en México, la frecuencia de la alimentación exclusiva al seno materno en me-nores de seis meses ha declinado. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), del año 1999, la ubicaron en 20%; en el 2006 en 22.3% y en el 2012 en 14.4%.4

A pesar de la amplia gama de beneficios de salud para madres y niños, muchos países aún no han cumplido la recomendación adecuada para una

mejor lactancia materna; por ello, varios estudios sugieren que una manera de mitigar este proble-ma sería concentrarse en la lactancia materna identificando los conocimientos y actitudes que presentan la madres, ya que estos factores son modificables.5

La indagación de las actitudes a la lactancia materna bajo metodología cuantitativa se realiza a través de diversas escalas.6-10 La Escala Infantil de Alimentación y Actitud de Iowa (IIFAS) fue diseñada para medir las actitudes maternas de mujeres estadounidenses hacia la alimentación del lactante, con una consistencia alta (α de 0.86).11 La actitud evaluada es un indicador predictivo de la elección del método de ali-mentación12 y en mujeres que amamantan la duración de la lactancia materna.13 La escala se ha utilizado en diversos países de habla ingle-sa14,15 y se ha traducido y validado a los idiomas rumano,16 chino17 y japonés.18 La escala IIFAS no ha sido validada en México.

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Aguilar-Navarro HJ et al. Adaptación de la Iowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicana

OBJETIVO

Adaptación de la escala IIFAS en una población del noreste de México.

MÉTODOS

Diseño

Se realizó estudio descriptivo transversal para la adaptación cultural de la Iowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicana.

Participantes

Se aplicó la encuesta a 50 participantes para llevar a cabo la prueba piloto, y posteriormente a 385 mujeres en su primera gestación, asistentes a una institución de seguridad social, alfabe-tizadas y quienes aceptaron participar en el proyecto firmando el consentimiento informado. Se excluyó a mujeres promotoras de lactancia materna o con antecedentes de patologías que contraindicaran la lactancia. El tamaño de la muestra fue mayor de la mínima requerida para las exigencias de los análisis empíricos,19 como el análisis estadístico factorial.20,21 El muestreo fue por casos consecutivos.

Instrumento

La escala original en inglés consta de 17 ítems, de los cuales ocho están redactados de manera favorable a la lactancia materna3,5,7,9,12,13,15,16 y el resto hacia la lactancia con fórmula. La escala se evalúa con una graduación de respuesta tipo Likert de cinco puntos, los ítems favorables a lactancia materna, si se elige la opción total-mente en desacuerdo con el ítem, se califica con 1 punto, hasta la opción estar totalmente de acuerdo con el ítem equivale a 5 puntos, la puntuación revierte en los ítems favorables a lactancia con fórmula.11

La puntuación total se clasifica en tres categorías: actitud positiva a la lactancia materna, actitud neutral y una actitud positiva a lactancia por fórmula.11

Los autores reportan la confiabilidad (α de Cronbach de 0.86) y la validez con dos estadís-ticos: con la correlación entre las puntuaciones de la escala y la actitud hacia la alimentación (r=0.80) y con las diferencias entre las puntuacio-nes de la escala y la planeación de la lactancia (seno materno versus alimentación con fórmula) (p <0.01).11

Se realizó la adaptación y validación de acuer-do con normas para el desarrollo y validación de instrumentos de medición que se detallan a continuación.22,23

Traducción y adaptación cultural al español de México

Se realizó una traducción inversa: en un primer paso se hizo una traducción directa al español, por dos traductores profesionales con cono-cimientos médicos. Posteriormente, otros dos traductores tradujeron el instrumento versión español, al idioma inglés. Por último, los cua-tro traductores realizaron un consenso de las diferencias, obteniendo finalmente la escala traducida al español.

En la siguiente fase se valoró la escala traducida al español por un comité de cinco expertos en el tema (dos médicos pediatras, un nutriólogo, dos licenciadas en enfermería expertas en tema de lactancia materna) quienes revisaron, en forma ciega e independiente, su redacción y la equivalencia conceptual de los ítems, determi-nándose un índice de concordancia, obteniendo la primera versión de la escala. Ésta se aplicó en la prueba piloto para evaluar la redacción y obtener un índice de concordancia.


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El comité de expertos evaluó los resultados obte-niendo así la segunda versión de la escala, que se retradujo y comparó con la escala original en inglés, realizando cambios mínimos gramaticales para la versión final. La versión final se conformó con los 17 reactivos adaptados transculturalmen-te, conservando la estructura de las respuestas con la escala de Likert. Una vez terminado lo anterior, se aplicó la versión final de la escala adaptada al español de México a 385 mujeres embarazadas, con un tiempo de resolución de 20 minutos (DE: ± 6 min), durante el tiempo de espera previo a su consulta de control prenatal o realización de ultrasonido de control en un hospital de seguridad social en Monterrey, durante el año 2014.

Análisis/validación de la escala

Se utilizó el programa computacional IBM SPSS versión 21 para el análisis de los datos. La fiabili-dad se realizó obteniendo la consistencia interna con el estadístico α de Cronbach y los coeficien-tes ítems-total de cada ítem. Para la validez de constructo se realizó un análisis factorial explo-ratorio (AFE), por extracción de factores de ejes principales y método de rotación Oblimin para obtener un modelo de agrupación de reactivos que correlacionaron con cada factor. Previo al AFE se aplicó la prueba de Kaiser-Meyer-Olking (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett.

Para valorar la validez predictiva de la escala se utilizó el constructo: intención de conducta del método de alimentación y los resultados de la actitud obtenida, a través de la prueba correla-ción de Spearman.

Características sociodemográficas e intención de alimentación

Se indagó la edad, situación conyugal, el nivel escolar y la vinculación a la actividad económica de acuerdo al marco conceptual ofrecido por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía

(INEGI),24 para determinar el nivel socioeco-nómico de las participantes de acuerdo con la Asociación Mexicana de Agencias de Investiga-ción de Mercado y Opinión Pública (AMAI).25 También se identificó el trimestre de la gestación que cursaban las participantes, enfermedades que padecían, su asistencia a pláticas de lactan-cia materna y por último se preguntó la decisión para la alimentación futura de sus hijos. Se obtu-vieron frecuencias de tipos de lactancia elegida, así como del tiempo planeado para alimentar con lactancia materna.26

Consideraciones éticas

El presente proyecto se realizó posteriormente a la autorización por el Comité de Ética e Investi-gación del hospital, con registro de autorización R-2014-1906-25, guardando el anonimato y confidencialidad de los datos proporcionados por las participantes.

RESULTADOS

Traducción-adaptación y validez de contenido

Durante el proceso de traducción y adaptación, en la fase de evaluación por el comité de exper-tos, se obtuvo un índice de Kappa de 0.86 para la concordancia de la equivalencia conceptual de los ítems. Se modificaron los ítems 1, 2, 3, 6, 8 y 11.

Se realizaron pruebas de legibilidad con el índice de Flesch-Szigriszt (52.04). De acuerdo con la Escala Inflesz y al índice de legibilidad, la en-cuesta es un documento con alguna dificultad para su lectura.27

Datos sociodemográficos

Se aplicó el instrumento a 385 participantes gestan-tes de su primer embarazo, con un rango de edad entre 14 y 43 años de edad, quienes habitan en

153


26 localidades diferentes de cuatro estados de la República Mexicana, el mayor porcentaje fue del municipio de Monterrey, Nuevo León, con 32% de las participantes. El nivel educativo que predominó fue el nivel medio superior con 40.9%, el 60% de la población total se clasificó económicamente activa y 64% casada. El nivel socioeconómico más observado fue la clase media baja con 35%.

El 33% de las participantes presentaron enfer-medad intercurrente al embarazo, 20% tuvieron diabetes. Además, 35% no habían recibido pláticas de orientación de la lactancia y quienes respondieron afirmativamente haberlas recibido, de la totalidad de las participantes, el 23% reci-bieron tres pláticas prenatales. Más información de las características sociodemográficas y clínicas de las participantes se muestra en el Cuadro 1.

Puntuaciones de escala IIFAS-versión español México

La puntuación del instrumento IIFAS-adaptado de las participantes, varió entre 44 y 85 puntos, con una media 62.45 (DE: ± 7.23). La puntuación de acuerdo con las categorías de la actitud: posi-tivas hacia la lactancia artificial (17-48 puntos), actitud neutral (49-69 puntos) o positiva hacia la lactancia materna (70-85 puntos)11 se observan en el Cuadro 2.

Intención de lactancia materna

La mayoría de las participantes ya había decidido el tipo de alimentación a ofrecer al neonato (sólo 1.8% de ellas no habían decidido aún). De la totalidad de las participantes 16% respondieron que poseen la intención de ofrecer lactancia materna exclusiva (ver Cuadro 1).

Análisis de reactivos/ fiabilidad

A través del alfa de Cronbach se obtuvo una consistencia interna de las puntuaciones del

instrumento IIFAS-e, en la población de mujeres primigestas, en Monterrey, entre 0.65 y 0.68 en elementos tipificados. Sólo 8 ítems obtuvieron un valor > de 0.30 correlación ítem- total (Cua-dro 3).

Validez de constructo

Se determinó la prueba de adecuación mues-tral (KMO: 0.744) y la prueba de esfericidad de Bartlett que mostró significancia estadística (c2 942.03; p=0.000) que indicaron la adecua-ción de los datos para el análisis. Se realizó análisis factorial exploratorio con el método de extracción de factorización de ejes princi-pales, con método de rotación Oblimin y se identificaron tres factores con el gráfico de sedimentación, con autovalores mayores a 1 que explicaron el 39.34% de la varianza total; asimismo, tomando en cuenta la teoría y la solución de números de factores encontrados28 (Cuadros 4 y 5).

Validez predictiva

Se realizó correlación de Spearman con actitud hacia alimentación infantil (IIFAS- español Mé-xico) y la intención del tipo de lactancia elegida, con una r=0.27 p=0.000.

DISCUSIÓN

Las características psicométricas del instrumento IIFAS español versión México, se realizaron en el presente estudio. La consistencia interna (α de Cronbach 0.65) y con elementos tipificados de 0.68, se obtuvo un resultado menor al instru-mento original (0.85),11 aunque el α de Cronbach obtenido en nuestro estudio es muy parecido a los elaborados en diferentes idiomas como: el chino 0.62,29 el rumano (entre 0.50 y 0.63)16 o el idioma chino en dos contextos diferentes: China y Australia con resultados desde 0.55-0.69,30 y aplicado en Taiwan con 0.74.17 Durante la fase


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2016 mayo;37(3)

Cuadro1. Características sociodemográficas y clínicas de las participantes

Característica N (%)

Edad Media: 25.6 (DE: 5.9)Localidad Monterrey y área metropolitana 366 (95)

Otros municipios de Nuevo León 15 (4)Fuera de Nuevo León 4 (1)

Educación Primaria 11 (3)Secundaria 123 (32)Preparatoria 154 (40)Técnica 4 (1)Licenciatura 92 (24)Postgrado 1 (0)

Situación laboral Ama de casa 139 (36)Estudiante 11 (3)Empleada 231 (60)Empresaria 4 (1)

Estado civil Casada 246 (64)Soltera 42 (11)Divorciada 1 (0)Unión libre 95 (25)Separada 1 (0)

Nivel socioeconómico Pobreza extrema 0 (0)Pobre 23 (6)Media baja 135 (35)Media 88 (23)Media alta 104 (27)Rica 35 (9)

Trimestre de gestación Primero 31 (8)Segundo 77 (20)Tercero 277 (72)

Enfermedad presente Sí 127 (33)Tipo de enfermedad Diabetes tipo 1 33 (9)

Diabetes tipo 2 6 (1)Diabetes gestacional 38 (10)Hipertensión arterial 9 (2)Otras 41 (11)

Pláticas prenatales Sí 250 (65)Frecuencia de pláticas prenatales 1-3 pláticas 200 (52)

4-6 42 (11)7-9 5 (1)10-12 3 (1)

Intención de lactancia Lactancia artificial exclusiva47 12

Lactancia mixta 273 71Lactancia materna exclusiva 58 15No decisión 7 2

Nota: se redondearon los porcentajes

Monterrey, N.L., México. Adaptación de escala de alimentación

al idioma

2014. Encuesta de actitud hacia español

en México

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Cuadro 3. Análisis de ítems de IIFAS versión español en México

Ítems Media (DE) Correlación elemento-total corregida

Alfa de Cronbach si se elimina el elemento

1. Los beneficios nutricionales de la leche materna (seno materno) duran solo hasta que se le deja de dar

3.04 (1.26) 0.157 0.657

2. Alimentar con leche de fórmula (de bote) es más ade-cuado que dar pecho

4.26 (0.93) 0.388 0.628

3. La lactancia materna (dar pecho) aumenta la unión madre-hijo

4.23 (1.00) 0.346 0.631

4. La lactancia materna es deficiente en hierro 3.45 (1.33) 0.347 0.6285. Los bebés alimentados con fórmula son más propensos a ser sobrealimentados que los bebés alimentados con leche materna

3.08 (1.08) 0.130 0.658

6. La alimentación con leche de bote es la mejor elección si la madre planea trabajar fuera del hogar

2.89 (1.15) 0.240 0.644

7. Madres que alimentan con leche de fórmula a sus bebés pierden una de las más grandes alegrías de la maternidad

3.34 (1.20) 0.252 0.643

8. Las madres no deberían dar pecho en lugares públicos como restaurantes

3.42 (1.23) 0.243 0.644

9. Los bebés alimentados con leche materna son más sanos que aquellos alimentados por fórmula

4.26 (1.01) 0.368 0.629

10. Los bebés alimentados con leche materna son más pro-pensos a ser sobrealimentados que los bebés alimentados con leche de bote

3.37 (1.13) 0.207 0.649

11. Los papás se sienten excluidos si la madre da pecho a su bebé

4.09 (0.94) 0.264 0.642

12. La leche materna es el alimento ideal para los bebés 4.67 (0.67) 0.355 0.63713. La leche materna es mucho más fácil de digerir que la leche de fórmula

4.15 (0.91) 0.339 0.634

14. La leche de fórmula es igual de saludable para un bebé que la leche de pecho

3.53 (1.04) 0.335 0.632

15. La leche materna es más adecuada que la leche de fórmula 4.38 (0.88) 0.355 0.63216. La leche materna es más barata que la leche de fórmula 4.22 (1.01) 0.248 0.64317. La mujer que ocasionalmente consume alcohol no debería dar pecho a su bebé

2.08 (1.37) 0.006 0.683

IIFAS: Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa.Monterrey, N.L., México. 2014. Encuesta de Adaptación de escala de actitud hacia alimentación al idioma español en México.

Cuadro 2. Categorías de actitudes hacia la alimentación infantil (IIFAS-e-México) en mujeres embarazadas

Actitudes hacia la lactancia N (%)

Actitud positiva hacia la lactancia artificial 6 (1.5)Actitud neutral 316 (82.2)Actitud positiva hacia la lactancia materna 63 (16.3)

IIFAS: Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa.Monterrey, N.L., México. 2014. Encuesta de Adaptación de escala de actitud hacia alimentación al idioma español en México.

de redacción del presente manuscrito se publicó el estudio de validación al español en Colombia, con α de Cronbach 0.70.31

Se conservaron todos los ítems, ya que la eli-minación de los ítems 1, 5 y 17 no aumentaba considerablemente el α de Cronbach total. La interpretación del α de Cronbach total de la escala de 0.65, o de 0.68 de elementos tipifica-dos, de acuerdo al límite “clásico” de 0.7 puede


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2016 mayo;37(3)

considerarse baja la consistencia interna; 20 sin embargo, hay autores que mencionan que una α de Cronbach por encima de 0.6 se conside-ra eficaz para juzgar una escala,32 o como lo mínimo recomendado para escalas usadas en investigación.27,33

También hay que considerar que el resultado obtenido del α de Cronbach, fue menor que la

escala original por utilizar menos tamaño mues-tral11 y porque las puntuaciones obtenidas en la población fueron muy homogéneas.34

La validez de contenido de la escala IIFAS sólo se ha realizado con análisis factorial en el idio-ma chino,29 en estudios previos se ha realizado validez predictiva y comentando los ítems favo-recedores a lactancia materna.11,15,17

Cuadro 5. Factores extraídos de Análisis Factorial Exploratorio de IIFAS-español México

Factores1 2 3

Juicio a favor LMa

Juicio a favor de fórmulas lácteas

Juicios con componente psicosocial y de salud

Ítem 12 LMa: alimento ideal .714Ítem 15 LM: más conveniente .651Ítem 13 LM: mejor digerible .586Item 9 LM: más sana .543Ítem 16 LM: menos costosa .477Ítem 4 LM: falta hierro .594Ítem 11: exclusión paterna si madre da LM .549Ítem 2 Fórmula láctea: más adecuada .529Ítem 10 LM: sobrealimentación .444Ítem 1 beneficios nutricionales de LM .408Ítem 6 Formula láctea: elección si madre trabaja .396Ítem 14 Fórmula láctea: equivalente a LM .368Ítem 8 No ofrecer LM en lugares públicos .268Ítem 7 Formula láctea: se pierde alegría de maternidad .580ítem 3 LM: incrementa vinculo madre-hijo .454Ítem 5 Fórmula láctea: sobrealimentación .400Ítem 17 si tomas alcohol no dar LM .174

IIFAS: Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa.LM: leche materna. Método de extracción: factorización de ejes principales.Método de rotación: Oblimin con normalización Kaiser.

Cuadro 4. Análisis factorial exploratorio y consistencia interna de factores de versión en español México de IIFAS

Factores de IIFAS-españolMéxico

Suma de las saturaciones al cuadrado de la rotación Alfa de Cronbach de cada factor

Autovalores (eigenvalues) % de varianza % acumulado

1 3.094 18.197 18.197 0.712 2.222 13.073 31.271 0.633 1.373 8.078 39.348 0.49

IIFAS: Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa.Monterrey. N.L. México. 2014. Encuesta de Adaptación de escala de actitud hacia alimentación al idioma español en México.

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A comparación del análisis factorial realizado por los autores en la versión china con cuatro factores, en el análisis factorial exploratorio del presente estudio, se extrajeron tres factores, con base en un criterio menos restrictivo,35 sólo el ítem 17 presentó una saturación menor de 0.25.

Los tres factores extraídos (Cuadro 5) se denomi-naron como juicio: 1) a favor de lactancia materna (en adelante LM); 2) a favor de fórmulas lácteas, con componente psicosocial y de salud. No se determinó la presencia de una equivalencia totali-taria de ítems al comparar los ítems de cada factor extraído, entre el análisis exploratorio de la versión china y el IIFAS-adaptado mexicano.29 La escala original no reporta análisis factorial exploratorio.11

La validez predictiva de la escala IIFAS adaptada al español en México se realizó con la prueba de correlación, determinando una correlación leve y positiva entre la actitud a la alimentación y la intención de lactancia (r=0.27, p=0.000).36 La escala original reportó una correlación mo-derada y positiva (r=0.35).11,36

A excepción de lo reportado en Colombia, donde no encontraron diferencias entre actitud y tipo de alimentación.31

CONCLUSIONES

La escala IIFAS-español México se considera válida y confiable en la población mexicana es-tudiada y sugerimos que se realicen más estudios con poblaciones heterogéneas. Además, hacer un llamado a las autoridades sanitarias de todos los niveles en la promoción de la lactancia, ya que se evidenció una actitud positiva con una intención de lactancia exclusiva solamente en bajos porcentajes.

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CASO CLÍNICO DE INTERÉS ESPECIAL


Enfermedad de Hirschsprung y apendicitis. Una asociación rara

Resumen

La enfermedad de Hirschsprung asociada con apendicitis es una condición poco usual; suman 15 los reportados en la literatura, ya incluido este caso. Se informa el caso de un lactante de 12 meses de edad que ingresó con fiebre, anorexia, distensión abdominal, vómito, evacuaciones hemáticas y antecedente de estreñimiento. Se realizó laparotomía exploradora que reportó apendicitis y megacolon congé-nito o enfermedad de Hirschsprung. El reporte histopatológico reveló periapendicitis, huevecillos de áscaris lumbricoides, con ausencia de células ganglionares.

PALABRAS CLAVE: enfermedad de Hirschsprung, apendicitis, cons-tipación.

Baeza-HerreraC1, López-Medina P2, Vidal-Medina JM2, Cruz-ViruelN3, Velasco-Soria L4

CorrespondenciaDr.CarlosBaezaHerrera.Oriente158No.189Colonia Moctezuma, 2ª Sección15530CiudaddeMéxicoTel:57622421/[email protected]

Este artículo debe citarse comoBaeza-Herrera C, López-Medina P, Vidal-MedinaJM,Cruz-ViruelN,Velasco-SoriaL.EnfermedaddeHirschsprungyapendicitis.Unaasociaciónrara.ActaPediatr Mex 2016;37(3):159-164.

Recibido:14dejunio14

Aceptado: 15 de marzo del 2016

1Jefe de la División de Cirugía. Hospital Pediátrico Moctezuma. Secretaría de Salud del Distrito Federal. Profesor Titular de Cirugía Pediátrica y del Curso para Postgraduados de Alta Especialidad en Cirugía del Recién Nacido. Universidad Nacional Autónoma de México.2Residente de Cirugía.3Patóloga adscrita, Unidad de Patología Hospital Juárez de México.4Cirujano adscrito y profesor ayudante.Hirschsprung´s disease and appendicitis.

A rare association.

Abstract

Hirschsprung's disease associated with appendicitis is a rare condi-tion, since this case included total 15 those reported in the literature. For infants 12 months of age income with fever, anorexia, abdominal distension, vomiting, blood evacuations and history of constipation is reported. Exploratory laparotomy was performed finding appendicitis and congenital megacolon or Hirschsprung disease. The histopathologi-cal report revealed periappendicitis, roundworm eggs with absence of ganglion cells.

KEYWORDS: Hirschsprung disease; appendicitis; constipation


Baeza-HerreraC1, López-Medina P2, Vidal-Medina JM2, Cruz-ViruelN3, Velasco-Soria L4


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INTRODUCCIÓN

Muy temprano en la gestación, el sistema ner-vioso primitivo (de manera normal y estando en la etapa de cresta neural) y las neuronas ahí generadas extienden la inervación hacia la to-talidad del tubo digestivo, culminando esta fase del desarrollo entre las 10ª y 12a semanas de gestación. Una vez distribuida la red nerviosa, que a la postre formará los plexos submucoso y mientérico, éstos se encargarán de la inervación intrínseca del tubo digestivo que a su vez, entre otras funciones, propiciará que la motilidad intestinal sea efectiva. Sin embargo, cuando por alguna razón la distribución de las ramifi-caciones de los plexos se interrumpe, aparecen alteraciones en los movimientos propulsivos del colon, lo que clínicamente se hace manifiesto mediante la constipación, síntoma cardinal de la enfermedad. La agangliosis congénita o en-fermedad de Hirschsprung se caracteriza por la detención en fases iníciales de la embriogénesis de la migración neuronal céfalo-caudal donde el tubo digestivo despliega el sistema nervioso periférico responsable de la inervación normal.1,2 Pueden existir otras enfermedades que se asocian por el origen embriológico como neuroblastoma y el síndrome de Waardenburg, que se carac-teriza por alteraciones en el metabolismo de la melanina y se traduce en hipopigmentación cutánea y del pelo, así como distopia cantorum y sordera congénita.3

En la enfermedad de Hirschsprung existen casos donde se pueden asociar anomalías estructu-rales como atresia intestinal, ano imperforado y malrotación intestinal, perforación del colon y problemas infecciosos como la apendicitis aguda.4

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Lactante masculino de 12 meses de edad que inició su padecimiento dos días antes de su

ingreso por presentar vómito en 10 ocasiones, distensión y dolor abdominal intermitente, pre-sencia de sangre en evacuaciones, irritabilidad y fiebre de 38°C. Como antecedente de importan-cia desde el nacimiento padeció estreñimiento que, en múltiples ocasiones, requirió del uso de supositorios. La primera evacuación en el perio-do neonatal sucedió hasta el tercer día de vida.

A la exploración física se encontró en malas condiciones generales: pálido, hipoactivo, hipo-rreactivo y deshidratado, abdomen distendido, dolor generalizado, rebote positivo, peristalsis disminuida, cardiopulmonar sin compromiso, al tacto rectal se observó salida de abundante gas y materia fecal líquida y escasa, sin sangre, resto de la exploración normal. Los estudios de labora-torio reportaron leucocitos de 3,900, neutrófilos 25%, linfocitos 49.9%, hemoglobina de 9.9 g/dL, hematocrito de 29.4%, plaquetas 46,0000, tiempo de protrombina de 17 segundos, tiempo de tromboplastina parcial de 69 segundos, sodio 138 mEq/L, potasio 4.8 mEq/L y cloro 103 mEq/L. La radiografía simple de abdomen reveló múl-tiples niveles hidroaéreos, opacidad pélvica sin aire libre subdiafragmático (Figura 1). El colon por enema mostró disminución del calibre del recto y presencia del “borde en serrucho” y la radiografía de control de 48 horas con medio de contraste e imagen de “borde de serrucho” aun visibles (Figura 2).

Dadas las condiciones del menor y con diag-nóstico de apendicitis aguda versus enterocolitis por enfermedad de Hirschsprung, se realizó laparotomía exploradora mediante incisión de McBurney encontrando apéndice cecal gangre-nado, membranas fibrinopurulentas, dilatación importante del intestino proximal, por lo que se tomaron biopsias a 5, 10, 15 y 20 cm de la deflexión peritoneal sin complicaciones.

La evolución posoperatoria fue desfavorable ya que persistía con datos de obstrucción intestinal,

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Baeza-Herrera C et al. Enfermedad de Hirschsprung y apendicitis

por lo que se decidió la reintervención encon-trando adherencias generalizadas y adenitis mesentérica, así como zona de estrechez en íleon terminal a 10 cm de la válvula ileocecal. Se efectuó lisis de adherencias, descompresión manual y obtención de biopsia ganglionar me-sentérica.

La evolución del menor fue mala, persistiendo con patrón pulmonar restrictivo debido a la distensión abdominal, caracterizado por taquip-nea, hipertensión arterial y edema generalizado. Dada la evolución fue nuevamente sometido a laparotomía con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung, encontrándose dilatación importante del íleon terminal, válvula ileocecal fibroedematosa por lo que se practicó ileostomía; evolucionando con remisión de la respuesta inflamatoria sistémica aguda por lo que se le dio la vía oral al séptimo día de postoperatorio.

El estudio histopatológico reportó ausencia de células ganglionares en recto sigmoides. El re-sultado de los estudios de imnunohistoquímica (P-100 y cromogranina) fueron compatibles con enfermedad de Hirschsprung (Figuras 3 y 4). Histológicamente el ganglio mostraba hipertrofia folicular y el apéndice, peri-apendicitis y hueve-cillos de áscaris lumbricoides.

El menor fue dado de alta a las dos semanas de haber ingresado. Actualmente está en prepara-ción para efectuársele la operación definitiva de la agangliosis y se le dio tratamiento específico contra la ascariasis.

ANÁLISIS

La inervación del tubo digestivo se inicia antes de la 12ª semana de gestación con la aparición sobre la cresta neural de células nerviosas, las que mediante migración a través de los troncos neurales, arriban al espesor de la pared del tubo digestivo. Una vez instituida la red nerviosa, ésta

Figura 1. Radiografía con medio de contraste a las 48 horas, que muestra opacidad distal, visualización y persistencia del material yodado, así como niveles hidroaéreos generalizados, destacando el de la fosa ilíaca derecha.

Figura 2. Colon por enema en su fase de eliminación que revela el “borde en serrucho” descrito en algu-nos textos como muy sugestivo de enterocolitis por enfermedad de Hirschsprung.


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se disemina iniciando en esófago en dirección cefalo-caudal, llegando entre la 10ª y 12a sema-nas de gestación a las porciones terminales del colon. La presencia de los plexos submucoso y mientérico da al tubo digestivo la capacidad de efectuar movimientos propulsivos y de vacia-

miento, mediante la instalación de fenómenos que conforme el individuo se desarrolla, van adquiriendo la madurez necesaria.

La agangliosis congénita o enfermedad de Hirschsprung se define como una alteración funcional del tubo digestivo y se caracteriza por movimientos peristálticos inefectivos debido a la ausencia de los plexos de Meissner y Auerbach en el colon distal. Las manifestaciones clínicas que presentan estos pacientes son obstrucción intestinal al nacimiento, vómito, distensión abdominal, ausencia de evacuaciones o la falta de evacuación en las primeas 24 horas de vida extrauterina. Puede presentarse con síntomas moderados como anorexia, dolor intermitente por semanas o meses, red venosa colateral y constipación seguida de obstrucción intestinal aguda.5

La sospecha diagnóstica se establece mediante el cuadro clínico y con base en los estudios radiológicos que muestran dilatación intestinal, múltiples niveles hidro-aéreos, opacidad pélvica total y el colon por enema suele revelar una área de estrechamiento denominada “zona de tran-sición”, la que puede persistir visible hasta 48 horas después de la impregnación. Sin embargo, el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung se establece mediante estudio histopatológico, caracterizado por la ausencia de células gan-glionares.

La apendicitis aguda en los lactantes es una entidad poco frecuente, el cuadro clínico puede presentarse en forma atípica, por esta razón existe una alta incidencia de apendicitis complicadas. Puede presentarse con fiebre, ataque al estado general, vómito, diarrea y distensión abdominal, diagnosticándose generalmente por el médico de primer contacto como gastroenteritis o infección de vías urinarias la cual tratan con antibióticos, los cuales modifican aún más el cuadro clínico y retrasan el tratamiento quirúrgico.

Figura 4. Estudio inmuno-histoquímico con cromo-granina, igualmente negativo a células ganglionares.

Figura 3. Estudio inmuno-histoquímico con la S100, negativo a células ganglionares.

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Baeza-Herrera C et al. Enfermedad de Hirschsprung y apendicitis

Cuando la apendicitis se presenta en lactan-tes con agangliosis congénita, no existe el antecedente de diarrea, vómito, ni distensión ab-dominal y la afectación es más bien de la serosa y no del espesor total de la pared apendicular.6,7

Se ha observado que cuando se asocia a enfer-medad de Hirschsprung a apendicitis no existe destrucción ni inflamación de la pared apendi-cular, sólo se encuentra inflamación de la serosa a lo que denominan periapendicitis.

En los pacientes que presentan apendicitis con enfermedad de Hirschsprung suele haber neumo-peritoneo, por lo que cuando existe este hallazgo debe sospecharse la existencia de la asociación.7 De acuerdo con lo referido por Arlis y su grupo8 la apendicitis que acompaña a la agangliosis congénita debe considerarse como una entidad distinta9 (Cuadro 1).

Wagensteen y sus colaboradores11 mencionan que esta asociación podría explicarse porque al no poder dilatarse el segmento aganglionar, el contenido intra-colónico proximal aumenta en tanto que en segmentos distales al apéndice

cecal se incrementa la presión intraluminal. De esa manera, si la válvula ileocecal es compe-tente, la presión intra-colónica puede aumentar más rápidamente con volúmenes menores y así predisponer la perforación del apéndice. Otro factor que influye es que la válvula de Gerlach del apéndice cecal posee musculatura, por lo que al hacerla más competente, atrapa cantida-des mayores de aire y materia fecal.

Wagensteen y sus colegas11 refieren que debido a que las tenias rodean la base del apéndice y dan continencia a la unión ceco-apendicular, eventualmente por alteraciones del desarrollo como carencia de una de ellas, no lo hacen de-jando la entrada hacia la luz del apéndice cecal, amplia, laxa y abierta para que bolos fecales entren, bloquen la luz y causen la inflamación.

Arlisss y Holgersen8 proponen que cuando la perforación se localiza en el base apendicular, se explicaría con base a los principios de la ley de Laplace; encontrando que la presión interna (presión intracolónica) es siempre mayor que en el exterior (espacio pericolónico) y que la diferencia de presiones se incrementa cuando

Cuadro 1. Apendicitis asociada a la enfermedad de Hirschsprung. Revisión de la literatura

Autor Edad Sexo País Extensión Desenlace

Sahnoun et al(3) 3 días Niña Túnez Recto sigmoides MurióNewman et al(7) 4 meses Varón EU Agangliosis coli VivióArliss et al(8) 7 días Varón EU Recto sigmoides VivióSarioglu et al(9) 40 días Varón Turquía Agangliosis coli MurióSarioglu et al(9) 27 días Niña Turquía Colon descendente MurióStiefel et al(10) 3 semanas Niña Suiza Agangliosis coli MurióWyllie(12) 7 días ¿ EU No registrado ¿Martin et al(13) 1 día Varón EU Colon transverso VivióMartin et al(13) 15 días Varón EU Angulo esplénico MurióMartin et al(13) 35 días Varón EU Angulo esplénico MurióAsch et al(14) Desconocida ¿ EU Agangliosis coli ¿Asch et al(14) Desconocida ¿ EU Agangliosis coli ¿Swenson et al(15) ¿ ¿ EU Agangliosis coli ¿Gastrin et al(16) 11días Varón EU mitad distal colon VivióBaeza et al 12 meses Varón México Recto sigmoides Vivió

EU: Estados Unidos.


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disminuye el radio de la superficie (estrecha-miento o disminución del radio ocasionada por la disminución del lumen apendicular). La aplicación fisiológica de la ley explicaría que sumando los aumentos crecientes de la presión interna del colon, más el incremento de la misma, una vez que disminuye de cali-bre el diámetro del intestino grueso, genera en respuesta una mayor presión que al encontrarse con una estructura tubular y sin salida, como es el caso del apéndice cecal, se precipita la perforación. Sin embargo, no existe explicación alguna cuando la perforación aparece en el tercio medio o en el extremo proximal de la estructura.9

En la revisión de la literatura sólo existen reporta-dos, hasta el día de hoy, 14 casos de apendicitis con enfermedad de Hirschsprung12-16 y la con-dición predomina en el sexo masculino, es más común la aparición en el periodo neonatal y de afectación mayoritaria de la totalidad del colon, la que se presentó en seis de los 14 casos conoci-dos. Diez del total fueron publicados en Estados Unidos. De los doce casos en que conocimos el pronóstico, la mitad murió.

REFERENCIAS

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La antigua displasia broncopulmonar organizada en la era de la nueva displasia broncopulmonar

Sancho-HernándezR1,Rojas-MaruriM2, Solorio-Rodríguez L3

CorrespondenciaDr.RogelioSanchoHernándezInstitutoNacionaldePediatríaInsurgentes Sur 3700-CCol. Insurgentes CuicuilcoCel. 044 (55) 52 52 99 [email protected]

Este artículo debe citarse comoSancho-Hernández R, Rojas-MaruriM, Solorio-RodríguezL.Laantiguadisplasiabroncopulmonarorganizada en la era de la nueva displasia bronco-pulmonar. Acta Pediatr Mex 2016;37(3):165-174.

Recibido: 14 de abril del 2016

Aceptado: 20 de abril del 2016

1Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax.2Departamento de Patología.3 Pediatra Neonatólogo. Pediatría Integral y Terapia Respiratoria.

Instituto Nacional de Pediatría.

Old organized bronchopulmonary dysplasia in the era of the new bronchopulmonary dysplasia.

CASO CLÍNICO

Varón de 10 meses de edad sin antecedentes heredofamiliares ni personales patológicos de importancia. Producto gemelar de la primera gesta obtenido de 26.5 semanas de gestación sin esquema de esteroide prenatal, con peso de 800 g y talla de 35 cm al nacer; Apgar 7-8 que requirió de intubación en-dotraqueal para aplicación de surfactante. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales tuvo 9 días de ventilación mecánica convencional (VMC) y 33 días de venti-lación no invasiva con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y sepsis neonatal temprana (aislamiento de secreción endotraqueal con Ureaplasma, recibió macrólido por 14 días). Egresó sin aporte de oxígeno suplementario y con reporte de disfunción cerebral generalizada con apneas obstructivas y cen-trales por estudio polisomnográfico. Con alimentación al seno materno a libre demanda, esquema de inmunización completo, con regurgitación desde los tres meses de vida, vómitos y pos-tura de Sandifer que mejora con el uso inhibidor de bombas de protones y procinético.

Padecimiento y exploración física: acudió a urgencias por es-tridor bifásico con dificultad respiratoria, respuesta favorable a nebulizaciones con adrenalina, con peso de 4.7 kg (p<5), talla 54 cm (p<5), perímetro cefálico 38 cm(p<5), FC de 130 pm,


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FR de 40 pm y T de 36.9°C, tiraje intercostal, retracción supraesternal, espiración prolonga-da, ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos, resto normal. Ante criterios diagnósticos para enfer-medad pulmonar obstructiva crónica del lactante por displasia broncopulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico y posible obstrucción mecánica de la vía aérea superior, se apoyó con esteroide inhalado, procinético y omeprazol, se programó para broncoscopía y endoscopía digestiva superior.

Abordaje multidisciplinario

Neumología y cirugía de tórax: estudio endos-cópico con laringomalacia grado I, estrechez subglótica concéntrica edematosa que obstruía 80% de la luz de la vía aérea, mucosa granular e irregular que requirieron la ejecución y vigi-lancia de traqueostomía sin complicaciones, egresó a su domicilio con saturación de O2 de 88% al aire ambiente que mejoró con aporte de oxígeno a 1 L/min a 94%; con estabilidad respiratoria persisten los datos patológicos de reflujo gastroesofágico y en el control endoscó-pico de seguimiento se advierten: aritenoides edematosas sin colapso de la vía aérea, remisión de la estenosis subglótica sin dificultad para avanzar broncoscopio de 3.6 mm, granuloma en región subglótica y alrededor del estoma que no obstruyen la vía aérea, panendoscopía con datos de esofagitis del tercio superior, se toma-ron biopsias y producto de aspirado bronquial para búsqueda de lipófagos y considerar, según resultados, candidato a cirugía antirreflujo por datos de aspiración (Figura 1A).

Infectología: acudió a urgencias por tos, fiebre de 38.5°C con datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y dificultad respiratoria, saturación de 82% y radiografía torácica con consolidación basal derecha compatible con neumonía adquirida comunitaria, recibió manejo con penicilina G sódica cristalina, oxígeno suple-

mentario y broncodilatador inhalado, evolucionó con insuficiencia respiratoria y deterioro neuro-lógico que requirió apoyo ventilatorio mecánico con cánula endotraqueal y se ocluyó estoma de traqueostomía con parche adhesivo (Figura 1B).

Terapia intensiva: evolucionó con incremento de parámetros ventilatorios con Peep 15, Pip 30, FR 55 pm, FiO2 100%, oximetría 93% e inesta-bilidad hemodinámica con saturación venosa central de 57%, acidosis respiratoria y síndrome de dificultad respiratoria aguda secundaria a neumonía nosocomial. Se incrementó la cober-tura antibiótica a cefepime más vancomicina. Se presentó neumotórax bilateral secundario a barotrauma y se insertaron sondas pleurales bilaterales conectadas a sello de agua y succión negativa, fuga aérea persistente, se agregaron ex-trasístoles ventriculares con imagen de bloqueo de rama derecha y ecocardiografía con hiperten-sión pulmonar moderada (44 mmHg) secundario al daño pulmonar, se aportó apoyo inotrópico con milrinona, acidosis respiratoria persistente con parámetros ventilatorios para iniciar ventila-ción de alta frecuencia oscilatoria VAFO (no se pudo contar con el mismo), presentó paro car-diorrespiratorio con respuesta a la reanimación avanzada a los 6 minutos (Figura 2A).

Figura 1. A) Estado post traqueostomía con datos radiológicos de atrapamiento aéreo; patrón bron-quítico apical e intersticial difuso característicos de la displasia broncopulmonar. B) Consolidación basal y parahiliar derecha compatible con neumonía comunitaria que evoluciona a sepsis y síndrome de dificultad respiratoria.

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Sancho-Hernández R et al. Displasia broncopulmonar organizada

Hematología: presentó en primer y tercer falange de mano izquierda áreas de necrosis distal, se integraron datos de coagulación intravascular diseminada y se inició anticoagulación con enoxaparina, transfusión de crioprecipitados y concentrados plaquetarios. Una vez delimitada el área necrótica se procedería a desbridamien-to y cobertura cutánea por servicio de cirugía plástica.

Nefrología: ultrasonografía renal normal, sobrecarga hídrica importante con tasa de filtración glomerular de 38 mL/min/1.73 compatible con insuficiencia renal aguda de etiología prerrenal (FeNa 0.2%) con imposibi-lidad de iniciar hemodiálisis por inestabilidad hemodinámica.

Laboratorios: hemoglobina de 11 g/dL, leu-cocitos 22,800/mm3, plaquetas 23,000/mm3, fibrinógeno 101, dímero D 7.09, tiempo de protrombina de 13 con 74% de actividad, tiempo parcial de tromboplastina no coagula, creatinina 2.4 mg/dL, BUN 72.7 mg/dL, Na 134, K 3.9, Ca 8.2, gasometría arterial con pH de 6.9, PO2 37.5, PCO2 123.9, HCO3 28.7, lactato 0.62, saturación 67%, BT 0.99 mg/dL, BD 0.31 mg/dL, BI 0.68 mg/dL, DHL 2363 mg/dL, AST 208 mg/dL, ALT 88 mg/dL, albúmina 1.6 g/L.

Presentó un segundo paro cardiorrespiratorio que respondió a reanimación avanzada de 5 minutos, evolucionó con datos de tampona-miento cardíaco y por punción guiada por ecocardiografía se obtuvo aire y sangre escasa, con fracción de eyección ventricular de 15% se agregó adrenalina y dobutamina a la terapia inotrópica, persistió la fuga aérea con neu-motórax y neumomediastino por barotrauma, evolucionó a falla orgánica múltiple con un tercer paro cardiorrespiratorio que no respon-dió a las maniobras de reanimación avanzada (Figuras 2B y 2C).

Figura 2. A) Neumotórax bilateral y recurrente secun-dario al volu-barotrauma y sepsis pulmonar subyacen-te. B) Persistencia de fuga aérea con neumomediastino y tamponamiento cardíaco clínico e hiperinsuflación pulmón izquierdo. C) Sobredistensión pulmonar bila-teral sin datos de fuga aérea con enfisema intersticial persistente previo al fallecimiento por SDRA y sepsis

COMENTARIO ANATOMOPATOLÓGICO

Dr. Mauricio Rojas Maruri

En la autopsia realizada se observó externamente estoma de traqueotomía, mano izquierda con coloración violácea del 1°, 2°, 3° y 4° dedos. A la visualización de órganos, la laringe presentaba mucosa amarilla de aspecto granular y opaca, la tráquea se observaba congestiva con tapón de moco de color amarillo mezclado con sangre fresca que ocluía su luz con disminución en su calibre (Figura 3A).

Al corte los pulmones se observaron de aspecto congestivo, así como área de aspecto hemorrá-gico localizada en lóbulo superior de pulmón derecho (Figura 3B). El corazón se observaba ligeramente dilatado a expensas de cavidades derechas.

Los cortes histológicos de la tráquea mostraron epitelio ulcerado con depósitos de fibrina, tejido de granulación, inflamación aguda y crónica, con área extensa de metaplasia escamosa (Figura 4).

El pulmón mostró abundante moco en sus lu-ces bronquiales y bronquiolares, los alveolos presentaban abundantes macrófagos en su luz


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y se identificó vaso arterial de mediano calibre con trombo intraluminal (Figura 6B).

Otros hallazgos encontrados fueron la presen-cia de úlceras esofágicas, inflamación aguda y crónica en epitelio de la vejiga, vacuolización de túbulos renales, hipereosinofilia de músculo estriado y cambios cerebrales caracterizados por cambios espongióticos, picnosis de células glia-les y neuronales, así como áreas de hemorragia.

Los hallazgos en el pulmón de esta autopsia actualmente son difíciles de observar; esto debido principalmente a la implementación de nuevas terapéuticas y porque generalmente los niños con esta patología, de ser grave, en ocasiones no progresan a la cronicidad debido a una muerte prematura. Es por esto que en los

entremezclados con polimorfonucleares, lin-focitos y material eosinófilo denso (Figura 5A), así como engrosamiento moderado de la pared (Figura 5B).

El intersticio mostró fibrosis moderada a la tin-ción de Masson e infiltrado inflamatorio leve, compuesto por linfocitos (Figura 6A). Los vasos presentaron ligero engrosamiento de la pared

Figura 6. A) Tinción de Masson que muestra la fibrosis. B) Trombo en vaso de mediano calibre.

Figura 5. A) Alveolos con material eosinófilo denso en su luz. B) Pérdida de luces bronquiales y bron-quiolares.

Figura 4. Transformación a epitelio plano estratificado del epitelio respiratorio.

Figura 3. A) Aspecto congestivo de los pulmones y tapón de moco que ocluía la luz de la tráquea. B) Vista posterior de corte de pulmón derecho que muestra área nodular de aspecto hemorrágico en el lóbulo superior.

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foros de expertos se llegó a hablar de una dis-plasia broncopulmonar "vieja" y una "nueva". El hallazgo de hemorragia pulmonar focal es una complicación de la punción torácica realizada por la presencia de neumotórax. La necrosis de las falanges de la mano izquierda y los trombos pulmonares nos hablan de una complicación trombótica de la arterioclisis.

Diagnósticos anatómicos principales

Displasia broncopulmonar en fase de organiza-ción. Laringitis y traqueítis aguda y crónica leve ulcerada con metaplasia escamosa extensa con hemorragia antigua, hiperplasia de glándulas mucosas y tejido de granulación (historia clínica de estenosis subglótica del 80% y colocación de traqueostomía). Datos de sobrecarga de cavidades derechas e hipertensión pulmonar; datos histológicos de broncoaspiración; trom-boembolia pulmonar y hemorragia pulmonar focal en lóbulo superior derecho (historia clínica de neumotórax con punción torácica). Ence-falopatía hipóxico isquémica con hemorragia parenquimatosa focal del lóbulo cerebral parietal derecho; necrosis de falanges distales de 1º, 2º, 3º y 4º dedo de mano izquierda (arterioclisis); úlceras esofágicas; cistitis hemorrágica; peso bajo para la edad; datos anatómicos de choque (necrosis tubular aguda y miopatía hipóxico isquémica).

DISCUSIÓN

Dr. Rogelio Sancho Hernández

La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica que ocurre principalmente en recién nacidos pretérmino con peso menor de 1,000 g y de <28 semanas de gestación. Estos pacientes clásicamente son tratados con presiones ventilatorias y concentraciones de oxígeno altas, en el contexto de un síndrome de dificultad respiratoria.1 El debut clínico,

radiológico y patológico determinaron hacia 1967 con Northway la afección descrita como la “antigua” displasia broncopulmonar caracte-rizada, como en nuestro caso, por bronquiolitis necrotizante, vasculopatías con hipertensión pulmonar, infiltrado inflamatorio, áreas alter-nantes de sobredistensión y atelectasias con marcada fibrosis, lesión epitelial e hiperplasia muscular de la vía aérea y el parénquima pul-monar 2,3 (Figura 7A). Aunque la mortalidad asociada a estos prematuros se ha alterado significativamente por el uso de corticosteroides prenatales, surfactante postnatal, innovación en las estrategias ventilatorias y nutricionales, el riesgo de desarrollar morbilidad respiratoria crónica a largo plazo permanece aún muy alto en estos sobrevivientes. Estos avances en la neonatología no sólo han modificado desde 1979 con Bancalari los criterios de diagnóstico y de morbilidad respiratoria tras el alta de las unidades neonatales, sino que han definido una etapa de la “nueva” displasia broncopulmo-nar1,3-4 (Figura 7B). Aunque las presentaciones severas de la antigua forma de displasia bron-copulmonar están siendo reemplazadas por las presentaciones leves de las nuevas formas, los expertos están convencidos que el desarrollo de la displasia broncopulmonar conlleva un proceso patogénico multifactorial de inmadurez del tejido pulmonar, barotrauma y volutrauma por ventilación mecánica, lesión oxidativa y mediadores pro- y antiinflamatorios, donde dichos procesos representan las dianas para dirigir las estrategias terapéuticas comunes a ambos tipos de displasia broncopulmonar.5

¿Qué insultos patogénicos de la etapa neonatal pueden ser advertidos en nuestro caso clínico de discusión?

a) Sepsis bacteriana asociada a un 35 a 62% con displasia broncopulmonar es también un fuerte indicador de enfermedad pulmo-nar crónica.6


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b) Colonización con Ureaplasma, que co-rrelaciona la corioamnioitis materna con su presencia en membranas, mucosas y tracto respiratorio de los pacientes afec-tados con displasia broncopulmonar.7

c) Ventilación mecánica y toxicidad por oxígeno con el consecuente trauma en-dobronquial, sobredistensión de la vía aérea, detención del desarrollo pulmonar y detonadores de la cascada inflamatoria.

d) La presencia de un conducto arterioso per-sistente con repercusión hemodinámica también ha mostrado asociación con la displasia broncopulmonar.8

Todo lo anterior representan los actuales obje-tos de acción preventiva y terapéutica, a saber: corticosteroides prenatales como inductores de madurez pulmonar y para disminuir el riesgo de displasia broncopulmonar y de extubación temprana en las primeras 2 semanas de vida; azitromicina en su acción antibiótica y antiinfla-matoria contra agentes atípicos; vitamina A, E y

selenio profilácticos para inducción de procesos de reparación y daño inducido por oxidación; cafeína, pentoxifilina y acetilcisteína con impac-to controversial como métodos de prevención de displasia broncopulmonar; y desde luego las estrategias ventilatorias y la terapia surfactante en sus modalidades de intubación-surfactante-extubación con presión positiva continua de la vía aérea nasal (INSURE), hipercapnia permisiva y ventilación gentil; la restricción hídrica y la fortificación calórica en el aspecto nutricional, entre otros.3

¿Qué elementos de morbilidad impactaron en el desenlace post neonatal de nuestro paciente?

Al egreso de la unidad neonatal el manejo mul-tidisciplinario es mandatorio si consideramos a la displasia broncopulmonar como una enfer-medad crónica multisistémica, con altos índices de rehospitalización durante el primer año, persistencia de patología obstructiva y reactiva de la vía aérea, enfisema secuelar intersticial y diversos grados de afección en el crecimiento,

Antigua DBP Nueva DBPTratamiento con O2 al menos 28 días

Edad gestacional < 32 semanas

Edad gestacional ≥ 32 semanas

Valoración a las 36 semanas de edad

posconcepcional o al alta

Valoración a las 56 días de vida o al

alta

FiO2 < 21%DBP leve

FiO2 < 21-30%DBP moderada

FiO2 > 30%DBP severa

Áreas alternantes de sobredistensión y

atelectasias

Lesión epitelial de la vía aérea severa

Hiperplasia de músculo liso

Lesión hipertensiva vascular pulmonar

Disminución de la superficie interna aérea y

alveolar

Disminución de capilares dismórficos

Menor vasculopatía arteriolar pulmonar

Hiperplasia de músculo liso variable

Hiperplasia de músculo liso variable

Hipoplasia alveolar, disminución de la

complejidad acinar

A B

Figura 7. A) Datos histopatológicos que distinguen la antigua de la nueva displasia broncopulmonar. B) Actual definición y clasificación operativa de la displasia broncopulmonar. DBP: displasia broncopulmonar.

171


sistema cardiovascular, neurodesarrollo y ener-gético;9,10 tal como pudimos corroborarlo en las comorbilidades acompañantes de nuestro paciente tras el egreso de la unidad neonatal: enfermedad por reflujo gastroesofágico con potenciales criterios de cirugía antirreflujo, desnutrición e inmunosupresión secundarias, obstrucción mecánica (estenosis subglótica) y dinámica (malasia y discinesia traqueobronquial) de la vía aérea, hipertensión pulmonar y lesión endotelial y sistémica asociada a la hipoxemia y daño pulmonar crónico como causas del des-enlace fatal.

Establecido el diagnóstico de displasia bron-copulmonar el pediatra se encuentra con una serie de conflictos y controversias en torno a la terapéutica y evidencia científica existente: esteroides inhalados con beneficio local, pero con impacto negativo en el neurodesarrollo;11 diuréticos con impacto favorable en el manejo del edema alveolar e intersticial, pero con re-percusiones metabólicas e hidroelectrolíticas importantes;12 terapia broncodilatadora inhala-da que si bien mejoran la función pulmonar y son pilares en el manejo de las exacerbaciones agudas de la displasia broncopulmonar, podrían empeorar las obstrucciones dinámicas de la vía aérea.13,14 Parece ser aceptable la oxigenotera-pia domiciliaria para disminuir la hipertensión pulmonar y la sobrecarga ventricular derecha manteniendo saturaciones ≥94%, es razonable aceptar que la selección y la toma de decisiones debe ser entonces individualizada.

El sistema broncopulmonar como órgano de cho-que en la displasia broncopulmonar se traduce en un riesgo mayor de sibilancias recurrentes, así como una susceptibilidad de 80% a infecciones respiratorias víricas de vías aéreas inferiores (el lactante pudo ser candidato a la profilaxis con palivizumab frente al virus sincitial respiratorio); el evento neumónico comunitario fue el motivo de último ingreso y desencadenante inicial de las

complicaciones sépticas y por volu-barotrauma asociada a las presiones inspiratorias elevadas de la ventilación mecánica convencional.15 La confluencia de factores infecciosos y ventila-torios en el pulmón inmaduro con displasia broncopulmonar favorecen a entidades que condicionan un atrapamiento ectópico de aire en el intersticio pulmonar de forma difusa, loca-lizada o más frecuentemente mixta y al que se ha denominado enfisema secuelar intersticial; éste concepto permite incluir y orientar las diversas alteraciones radiológicas denominadas como hiperinsuflación, enfisema buloso, enfisema intersticial persistente y barotrauma que afectan al pulmón y cuya traducción clínica y funcional resulta imprecisa originando términos múltiples, que conllevan a confusión diagnóstica y terapéu-tica. Por lo anterior, se propone una clasificación con un enfoque clínico-radiológico-funcional que permita una orientación diagnóstica en tres grupos y determinar la mejor opción de tratamiento conservador o quirúrgico en base al pronóstico funcional, la morbilidad y mortalidad en los resultados. Así tenemos:

Grupo I. Corresponde a la variante de hiperinsu-flación obstructiva y la denominamos enfisema lobar intersticial adquirido.

Grupo II. En el que se ubican los recién naci-dos con antecedentes de ventilación mecánica convencional, así como sus complicaciones asociadas y cuyas alteraciones quísticas pulmo-nares persistieron por más de 4 semanas con evolución subaguda, la denominamos enfisema intersticial neonatal.

Grupo III. Donde se ubican la población con antecedentes de ventilación mecánica convencional, así como sus complicaciones asociadas: neumotórax, neumo-mediastino, neumoperitoneo y enfisema subcutáneo, cuyas alteraciones persistieron dentro de las primeras 4 semanas del insulto ventilatorio con evolu-


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2016 mayo;37(3)

ción aguda, la llamamos enfisema intersticial por barotrauma.16

El grupo enfisema lobar intersticial adquiri-do puede cursar con obstrucción bronquial intraluminal causada por las complicaciones secuelares de la intubación (granulomas, estenosis), o bien representar obstrucciones dinámicas con colapso de la vía aérea (tra-queoendobronquitis, discinesia-malacia), procesos que deben ser diagnosticados y tra-tados con broncoscopía en todos los casos; el tratamiento quirúrgico debe considerarse en paciente que curse con:

a) Enfermedad localizada en uno o dos lóbulos pulmonares sin respuesta al tra-tamiento médico y endoscópico.

b) Deterioro progresivo de la función pulmo-nar a pesar del apoyo ventilatorio.

c) Sobredistensión de un lóbulo pulmonar involucrado con desviación mediastinal significativa.

d) Compresión de tejido pulmonar adyacente con atelectasia, bronquiectasia y destruc-ción pulmonar.17

El grupo de niños con enfisema intersticial neo-natal es un fenómeno típicamente transitorio, pero puede persistir como una conglomeración radiológica quística que puede causar dificultad respiratoria progresiva; por guardar un estrecho diagnóstico diferencial con las lesiones congé-nitas quísticas broncopulmonares, la resección quirúrgica es el tratamiento tradicional; no obstante, deben agotarse en una fase temprana las estrategias conservadoras con ventilación de alta frecuencia (oscilatorias VAFO o jet VAFJ), así como el estricto control sistémico, antiinfla-matorio local, farmacológico y nutricional de la displasia broncopulmonar acompañante. La indicación quirúrgica para éstos pacientes se da cuando existe:

a) Dificultad respiratoria por desviación mediastinal.

b) Progresión de los síntomas con persis-tencia o incremento del tamaño de las lesiones.

c) Dificultad para excluir el diagnóstico diferencial con las lesiones quísticas con-génitas pulmonares.

d) Exclusión local y funcional por gammagrafía pulmonar de un lóbulo pulmonar generador de cortocircuito vascular pulmonar.

El grupo de enfisema intersticial por barotrauma incluye a sobrevivientes con displasia bronco-pulmonar sometidos a presiones inspiratorias excesivamente elevadas, en una serie de casos las presiones inspiratorias utilizadas fueron de 29 a 40 cm H2O con una Peep de 8 a 18 cm H2O, y en todos una FiO2 de 100%. El tratamiento del barotrauma depende de la repercusión clínica: para el neumotórax con neumomedias-tino y neumoperitoneo el tratamiento suele ser conservador con estrategias ventilatorias enca-minadas a disminuir las presiones inspiratorias elevadas y favorecer el reclutamiento alveolar, como son las modalidades de alta frecuencia en sus versiones jet u oscilatorias, además de un drenaje pleural con sonda conectada a un sistema de sello de agua y succión negativa; si éste debuta como hipertensión intraabdominal con síndrome compartimental con gran reper-cusión hemodinámica, es preciso realizar una descompresión abdominal inmediata con para-centesis y colocación de drenaje intraperitoneal; este grupo representa, como en nuestro caso, el grupo con mayor mortalidad en asociación con neumonía-choque séptico y síndrome de dificultad respiratoria aguda16 (Figura 8).

El interés por la presente sesión es que los hallaz-gos histopatológicos de nuestro caso, propios de la forma antigua de displasia broncopulmonar, son infrecuentes de advertir en la nueva era de

173


las terapéuticas neonatales y más aún exhibir todos los daños de cronicidad pulmonar que sólo eran reconocidos en los productos de autopsia por muertes prematuras asociadas a la displasia broncopulmonar. Lo anterior permite concluir que el desarrollo de la displasia broncopulmonar es un proceso multifactorial resultante de un desequilibrio entre los mecanismos pro- y antiin-

Displasia broncopulmonar Antecedentes de VMC y O2 neonatales ± prematurez y SDR

GRUPO IELIA

GRUPO IIEIN

GRUPO IIIEIB

Imagen hiperlúcida-hipertensaSobredistensión pulmonar

BroncoscopíaObstrucción parcial

VAFO o VAFJTratamiento conservadorAntiinflamatorio tópico,

esteroide IV, nutricional de DBP

VAFO o VAFJ +Drenaje pleural-sello agua

y succión

Imagénes quísticas Sobredistensión pulmonar

Exclusión funcional

NeumotóraxNeumomediastinoNeumoperitoneo

Tratar· Granuloma· Estenosis·TEB· Disquinesia

· Resección pulmonar· Resección pulmonar Descartar perforación Descompresión IAB

SÍ No

FALLOHIA

Figura 8. Abordaje de las secuelas enfisematosas intersticiales en pacientes con displasia broncopulmonar. ELIA (enfisema lobar intersticial adquirido); TEB (traqueoendobronquitis); EIN (enfisema intersticial neonatal); VAFO o VAFJ (ventilación alta frecuencia oscilatoria o jet); EIB (enfisema intersticial por barotrauma); HIA (hipertensión intraabdominal); VMC (ventilación mecánica convencional).

flamatorios, que a la confrontación de los nuevos hallazgos a favor de los mecanismos proinflama-torios, las estrategias terapéuticas están dirigidas a promover el control de los mecanismos en el desarrollo alveolar, como los recientes reportes relacionados con la aplicación intratraqueal con-junta de esteroides y surfactantes como medidas preventivas de la displasia broncopulmonar.18-20


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2016 mayo;37(3)

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ARTÍCULO DE REVISIÓN


Normatividad que rige la investigación clínica en seres humanos y requisitos que debe cumplir un centro de investigación para participar en un estudio clínico en México

Resumen

Revisión de los principios científicos, éticos y regulatorios nacionales e internacionales aplicables para conducir estudios clínicos en México, con especial interés en las atribuciones de regulación, control y fomento sanitarios conforme a la Ley General de Salud y a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Se recopilan los pasos y requisitos que deben cumplir un investigador principal y un centro de investigación para participar en la conducción de estudios clínicos multicéntricos, multirregionales, con financiamientos federales o privados.

PALABRAS CLAVE: estudio clínico, ética, Buenas Prácticas Clínicas, Ley General de Salud (LGS), investigador principal, centro de investigación.

López-Pacheco MC1*, Pimentel-HernándezC2*, Rivas-Mirelles E2, Arredondo-GarcíaJL2*

CorrespondenciaDr.JoséLuisArredondoGarcíaSubdirectordeInvestigaciónMédicaInstitutoNacionaldePediatríaInsurgentes Sur 3700-C04530CiudaddeMéxicoTel. 10840900 ext. [email protected]@gmail.com

Este artículo debe citarse comoLópez-PachecoMC,Pimentel-HernándezC,Rivas-MirellesE,Arredondo-GarcíaJL.Normatividadquerigelainvestigaciónclínicaensereshumanosyre-quisitosquedebecumpliruncentrodeinvestigaciónparaparticiparenunestudioclínicoenMéxico.ActaPediatr Mex 2016;37(3):175-182.

Recibido: 5 de marzo del 2016


1PhD. Biomedicina y Biotecnología Molecular.2Médico Pediatra.*Subdirección de Investigación.

Instituto Nacional de Pediatría.Regulations governing humans’ clinical research and requirements to be met by a research center to participate in a clinical trial in Mexico.

Abstract

We reviewed national and international scientific, ethical and regulatory principles needed to conduct clinical research in Mexico, with emphasis on the capability that has the General Health Law, trough the Federal Commission for the Protection against Sanitary Risk to regulate, control, and promote health. We colected steps and requirements that need to be accomplished by the principal investigator and research center to participate in the conduction of multicenter and multiregional clinical research studies, with federal or private funding.

KEYWORDS: clinical research; ethics; Good Clinical Practices; COFE-PRIS; General Health Law; principal investigator; research center


López-Pacheco MC1*, Pimentel-HernándezC2*, Rivas-Mirelles E2, Arredondo-GarcíaJL2*

Acta Pediátrica de México 2016 mayo;37(3)

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INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la investigación para la salud debe atender aspectos éticos y científicos que garanti-cen la dignidad y el bienestar de la persona sujeta a investigación; requiere del establecimiento de criterios técnicos y lineamientos claros para regu-lar la aplicación de los procedimientos relativos a la correcta utilización de los recursos destinados a ella. Es por ello que en este documento se re-visan los fundamentos y pasos que debe seguir cualquier centro de investigación e investigador principal para poder ser candidatos a conducir estudios clínicos en México, en cualquier fase de investigación, multicéntrico y multirregión, con financiamiento federal o privado. Comienza con la revisión de la normatividad legal nacional e internacional actual que rige la investigación clínica; se definen conceptos importantes y las responsabilidades que adquirirá el investigador principal al participar en estudios clínicos; se en-listan los requisitos que debe cumplir el centro de investigación e investigador principal para obtener la aprobación del comité de ética en investigación y de COFEPRIS; se resumen algunos cometidos que debe efectuar el investigador principal una vez obtenida la aprobación para conducir un estudio clínico y los productos que obtienen de su participación.

Objetivo

Proporcionar al lector un artículo referente con respecto a los conocimientos científicos, éticos y regulatorios que rigen los estudios clínicos en México, desde un punto de vista crítico, actual y completo.

Normatividad legal que rige la Investigación clínica internacional y en México

Para la realización de cualquier estudio clínico, sin importar la fase de investigación en la que se encuentre, ya sea para el empleo de insumos para la salud, procedimientos o actividades experimen-

tales en seres humanos o muestras biológicas de seres humanos, deben respetarse los principios científicos, éticos y regulatorios nacional e inter-nacionalmente aceptados. Estos son: el Código de Núremberg (1947);1 la Declaración de Helsinki (1964)2 y sus enmiendas de Tokio(1975),3 Vene-cia (1983),4 Hong Kong (1989),5 Somerset West, Sudáfrica (1996)6 y Edimburgo (2000);7 las Guías Éticas Internacionales para Investigación Biomé-dica que Involucra a Seres Humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de la Ciencias Médicas (CIOMS)8 y las Buenas Prácticas Clínicas: documentos de las Américas de la Organización Panamericana de la Salud como oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS);9 las Guías para la Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización (ICH, E6-R1);10 así como La Ley General de Salud (LGS)11 en México a través del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud;12 el Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanita-rios;13 las Normas Oficiales Mexicanas, Acuerdos y Guías en la materia publicadas en el Diario Oficial de la Federación, donde se han establecido los lineamientos, trámites y principios a los cuales deberá someterse la investigación para la salud en México para contar con autorización de la Comisión Federal para la Protección contra Ries-gos Sanitarios (COFEPRIS).14 El cumplimiento de estas guías asegura la protección de la dignidad, derechos humanos, seguridad y bienestar de los participantes en el estudio clínico.

La COFEPRIS establece las atribuciones en materia de regulación, control y fomento sani-tarios y cuenta con una unidad administrativa denominada Comisión de Autorización Sani-taria, responsable de proponer los requisitos y disposiciones administrativas para la operación de establecimientos destinados a procedimien-tos o actividades clínicas o de investigación y se encarga de expedir, prorrogar o revocar la autorización de proyectos para el empleo de medicamentos, materiales, aparatos, procedi-

177

López-Pacheco MC et al. Normatividad y requisitos de la investigación clínica en humanos en México

mientos o actividades experimentales en seres humanos con fines de investigación científica, respecto de los cuales no se tenga evidencia científica suficiente para probar su eficacia pre-ventiva, terapéutica o de rehabilitación.14

La Ley General de Salud, título quinto “Investi-gación para la Salud”, capítulo único, establecen los lineamientos y principios a los cuales debe someterse la investigación en materia de salud que involucre seres humanos o muestras bioló-gicas derivadas de estos;11 de este título deriva el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, el cual establece que la investigación en materia de salud es un factor determinante para mejorar las acciones encaminadas a proteger, promover y restaurar la salud del individuo y de la sociedad en general; para desarrollar tecnología mexicana en los servicios de salud, para incrementar su productividad y para efectuar actividades de for-mación y desarrollo de personal para la salud.12

El artículo 100 de la Ley General de Salud es-tablece que la investigación en seres humanos deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifiquen la investigación médica; que sea el único método por el cual se pueda obtener este conocimiento; que se asegure que el sujeto de experimentación no se expone a riesgos ni daños innecesarios; se cuente con el consentimiento informado por escrito del sujeto de investigación o de su representante legal y se realice únicamente por profesionales de la salud en instituciones médicas autorizadas y vigiladas por las autoridades sanitarias correspondientes. En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio deberá prevalecer el crite-rio del respeto a su dignidad, protección de sus derechos y bienestar sobre cualquier otro interés de la ciencia y la sociedad.11

El título sexto de la Ley General de Salud en Materia de Investigación corresponde a la ejecución de

la investigación en instituciones de atención a la salud, engloba las características, funciones, obli-gaciones y/o responsabilidades que debe poseer el investigador principal que estará a cargo de la investigación, como la presentación de un informe técnico ante el Comité de Ética en Investigación de la institución de atención a la salud; la publicación de informes debe de mantener la confidencialidad de los sujetos de investigación, así como la que se haya acordado con los patrocinadores del estudio. Además, se debe dar crédito a los investigadores asociados y al personal técnico participante y en-tregar una copia de las publicaciones a la dirección de la institución12 (Figura 1).

Definición y responsabilidades del investigador principal/centro de investigación en la conducción de estudios clínicos de acuerdo con la normativa legal mexicana

Estos lineamientos establecen que un centro de investigación es aquel establecimiento de aten-ción médica perteneciente a los sectores público, social o privado, cualquiera que sea su denomina-

Figura 1. Principios científicos y éticos nacional e internacionalmente aplicables para conducir estudios clínicos en México.

Patrocinador y sus procedi-mientos operativos estandar, evaluación del impacto del estudio en el sector salud, riesgos y beneficios que justifiquen su conducción

Comité de ética en investigación con registro

de COFEPRIS y autoevaluación de

CONBIOÉTICA

Ley General de Salud, reglamentos, normas, guías y acuerdos para obtener la aprobación de COFEPRIS en materia de investigación para la salud en México

Código de Núremberg, Declaración de Helsinki,

CIOMS, OMS, ICH, E6-R1, FDA y normatividad

internacional

Principios científicos y éticos nacionales e internacionales

aplicables para conducir estudios clínicos en México


178

ción, que pueda efectuar actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, de rehabilitación, así como los terceros autorizados para realizar los estudios de intercambiabilidad de medicamentos, dirigidas a mantener o reintegrar el estado de salud de las personas y efectuar actividades de formación y desarrollo de personal para la salud, así como de investigación en seres humanos y/o sus productos; y que de conformidad con la Ley General de Salud, Reglamentos y demás dispo-siciones aplicables, están obligados a contar con un Comité de Ética en Investigación.15

El investigador principal es el profesional de la salud que es responsable de conducir, coordinar, dirigir y vigilar la ejecución de una investigación para la salud en seres humanos y que cuenta con la formación académica y experiencia ade-cuada para ello. Tiene la obligación de conocer y aplicar lo establecido en la Ley General de Salud, sus reglamentos y en las Buenas Prácticas Clínicas (ICH-E6-R1) antes, durante y después de la conducción de la investigación, incluyendo la confidencialidad del proyecto, así como el apego al protocolo clínico. Debe proteger la vida, dignidad, integridad, derecho, privacidad, proporcionar asistencia médica y salvaguardar la salud de los sujetos que participen en la investi-gación propuesta; aplicando su conocimiento y ética para cumplir con este deber sobre cualquier otro interés. Tiene la responsabilidad de seleccio-nar a su equipo de trabajo, quienes deben tener el conocimiento, educación y entrenamiento en Buenas Prácticas Clínicas (ICH-E6- R1) y en el proceso de la investigación en que esté involu-crado cada individuo, así como la conducción del proceso de obtención del consentimiento informado, debe de entregar al sujeto en inves-tigación la información de contacto (teléfono de 24 horas, correo, nombre del contacto) para los casos de emergencia. Debe notificar a la COFE-PRIS el estatus del reclutamiento de los sujetos, indicando al menos la fecha de reclutamiento del primer sujeto e informar semestralmente el estatus del reclutamiento. Deberá conservar

todo convenio, contrato o registro en donde se estipulen las responsabilidades, atribuciones y funciones de todos los involucrados en la in-vestigación; tiene la responsabilidad de reportar y garantizar la calidad y validez de los datos obtenidos durante la investigación.15

El investigador principal tiene además la responsa-bilidad de reportar todo evento adverso derivado de la investigación de acuerdo con lo estable-cido en la NOM-220-SSA1-2012 “Instalación y operación de la farmacovigilancia,”16 así como la responsabilidad de elaborar, integrar, utilizar, archivar y asegurar el resguardo del expediente clínico del sujeto en investigación de acuerdo con lo establecido en la NOM-168-SSA1-1998, “del Expediente Clínico” así como en las Buenas Prácticas Clínicas (ICH-E6-R1) y las Buenas Prácti-cas de Documentación (BPD); entendiéndose por tiempo mínimo de resguardo 5 años de acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998.15,17,18

La NOM-004-SSA3-2012 del Expediente clí-nico establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confi-dencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligato-rio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.19

La NOM-012-SSA3-2012 establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos.20

El investigador no deberá implementar nin-guna desviación o cambios al protocolo sin previo acuerdo del patrocinador y una revisión y aprobación favorable del Comité de Ética en Investigación, excepto en caso de peligro inmediato a los sujetos del estudio. Presentará al Comité de Ética en Investigación resúmenes escritos del estatus del estudio en forma anual

179


o con mayor frecuencia si así se solicita. Si el estudio se termina o suspende prematuramente por cualquier motivo, el investigador deberá informar rápidamente a los sujetos del estudio, asegurar un tratamiento y un seguimiento apro-piado para estos e informar al Comité de Ética en Investigación y COFEPRIS15 (Figura 2).

Requisitos para que el investigador principal/centro de investigación obtenga el dictamen favorable para la conducción del estudio clínico

Antes de iniciar cualquier estudio el investigador debe contar con la aprobación favorable, escrita y fechada por parte del Comité de Ética en In-

vestigación del protocolo y debe proporcionarle una copia del folleto del investigador, así como de todos los documentos sujetos a revisión.20

De acuerdo al artículo 41 Bis de la Ley General de Salud define “Comité de Ética en Investigación” como el responsable de evaluar y dictaminar los protocolos de investigación en seres huma-nos y muestras biológicas de seres humanos, atendiendo las recomendaciones de carácter ético que correspondan, así como de elaborar lineamientos y guías éticas institucionales para la investigación en salud, debiendo dar seguimien-to a sus recomendaciones. El Comité de Ética en Investigación deberá funcionar de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud, el Re-glamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (LGSMIS), el Re-glamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica (RLGSMPSAM), las disposiciones, lineamientos y guías emitidas por la Comisión Nacional de Bioética (CNB o CONBIOETICA), lo establecido en las Buenas Prácticas Clínicas (ICH-E6-R1) y demás disposiciones aplicables; el Comité de Ética en Investigación deberá registrarse ante la COFEPRIS mediante el trámite denominado “Registro de Comisiones de Investigación, Ética y Bioseguridad” habiendo cumplido previamente con el proceso de autoevaluación ante la Comi-sión Nacional de Bioética; una vez cumplidos los requisitos la Comisión Nacional de Bioética emitirá una constancia de registro en un máximo de diez días hábiles.

El Comité de Ética en Investigación debe es-tablecer e implementar una “política general sobre la confidencialidad de la información” que reciben y evalúan, para los miembros del Comité, tal y como lo establece la “Guía Nacio-nal para la Integración y el funcionamiento de los Comités de Ética en Investigación”, emitida por la Comisión Nacional de Bioética, debe es-tablecer e implementar un “código de conducta” para los miembros del comité, debe establecer

Responsable de conducir, coordinar, dirigir y vigilar la

ejecución de una investigación para la salud

Responsable de de reportar todo evento adverso derivado de la investigación y desviaciones

ocurridas

Tiene la obligación de conocer y

aplicar lo establecido en la Ley General de

Salud, sus reglamentos y en

las Buenas Prácticas Clínicas antes, durante y después de la

conducción de la investigación

Debe proteger la vida, dignidad, integridad, derecho, privacidad;

proporcionar asistencia médica, y salvaguardar la salud

de los sujetos que participen en la investigación

propuesta

Deberá conservar todo convenio, contrato o registro en donde se

estipulen las responsabili-dades, atribuciones y funciones de todos los

involucrados en la investigación

Investigador principal

Figura 2. Resumen de las responsabilidades del in-vestigador principal al conducir un estudio clínico.


180

e implementar su “Manual de Procedimientos Operativos”, donde se establezcan todas y cada una de las actividades que lleva a cabo el Comité de Ética en Investigación, así como un listado actualizado de los integrantes que lo compongan; estos procedimientos así como la lista de integrantes deberán ser remitidos a la Comisión Nacional de Bioética y podrán ser solicitados por el investigador, el patrocinador y/o las autoridades regulatorias.20,21

La documentación necesaria para la solicitud de autorización de un protocolo de investigación en seres humanos a COFEPRIS debe de cumplir con las siguientes características:

Estar en idioma español, si es necesario anexar traducción del documento; todas y cada una de las hojas deben de estar foliadas; la información deberá estar unida por un sistema de broches o cintas, permitiendo la libre apertura; la se-paración entre documentos debe ser mediante separadores del color. Cada trámite deberá de contar con la clasificación adecuada mediante una homoclave, nombre del trámite, modalidad y descripción, según corresponda20, 22 (Cuadro 1).

En cuanto a los recursos y responsabilidades, el investigador principal debe tener tiempo suficiente para dirigir, supervisar y culminar el estudio; debe contar con la cantidad suficiente de personal calificado e instalaciones de acuer-do al diseño del estudio, el número de sujetos a incluir y dar seguimiento al cronograma de actividades del estudio; asegurarse que todos los involucrados en el estudio estén entrenados de manera adecuada. Se debe contar con el asesoramiento de un médico calificado para aprobar o no las decisiones de seguridad de los sujetos participantes en el estudio; contar con atención médica para cualquier evento adverso e informar al médico de cabecera del sujeto sobre su participación en el estudio y si está de acuerdo.

Toda investigación en seres humanos deberá rea-lizarse en una institución o establecimiento, el cual deberá contar con la infraestructura y capa-cidad resolutiva suficiente, para proporcionar la atención médica adecuada o en su caso, a través de terceros, ante la presencia de cualquier efecto adverso de la maniobra experimental expresa-da en el proyecto o protocolo de investigación autorizado. Debe contar con un servicio para la atención de urgencias médicas. En su caso,

Cuadro 1. Documentación necesaria para la solicitud de autorización de COFEPRIS de un protocolo de investigación

La documentación que debe someterse es la siguiente:22

• Comprobante de pago de derechos, en términos de la Ley Federal de Derechos• Autorización de funcionamiento del usuario:

Licencia sanitaria o aviso de funcionamiento de res-ponsable sanitario

• Autorización de funcionamiento del centro de inves-tigación: Licencia sanitaria o aviso de funcionamiento

• Comité de ética en investigación que aprobó el pro-tocolo:

Comprobante de registro ante la SSADictamen favorable de la Comisión Nacional de BioéticaDictamen favorable emitido por el Comité de Ética en Investigación para la conducción del estudio clínico, una vez revisado el protocolo de investigación, carta de consentimiento informado, cuando aplique asenti-miento informadoManual del investigador, información para prescribir o documento equivalente, encuestas, cuestionarios, índices o escalas validadas, tarjeta del paciente, diario del paciente, información para el sujeto (manual del usuario, folleto del producto, instrucciones de uso del producto, etc.)

• Autorización del titular del centro de investigación• Carta descriptiva de los recursos del centro• Carta descriptiva de los recursos para atención de urgencias o convenio hospitalario para cubrir urgencias• Carta de aceptación, confidencialidad y compromiso de reporte de sospechas de reacciones y eventos adversos firmada por el investigador principal• Currículo vitae y cédula profesional del investigador principal, versión en electrónico• Preparación académica y experiencia del personal médico, paramédico y otros expertos que participarán en las actividades de la investigación• Cronograma del estudio• Cantidad aproximada de insumos de importación que se requieren en cada etapa del estudio (información que no se incluirá en el oficio de autorización)

181


se deberá contar con un convenio suscrito con un establecimiento para la atención médica de mayor capacidad resolutiva, que, a manera de tercero, brinde dicha atención de urgencias.20

El centro de investigación deberá ingresar aviso de funcionamiento, así como presentar aviso de designación de Responsable Sanitario ante COFEPRIS en seguimiento a la Ley General de Salud y el reglamento de insumos para la salud.23

Compromisos del investigador principal una vez obtenida la aprobación para conducir un estudio clínico

El investigador principal tiene el compromiso de registrarse en las siguientes plataformas de registros electrónicos, una vez que obtiene la aprobación para conducir estudios clínicos. El Registro Nacional de Estudios Clínicos (RNEC), que es una base de datos electrónica establecida en 2013 por la Secretaría de Salud de México a través de la COFEPRIS y la Comisión de Au-torización Sanitaria, para informar de manera general a toda la comunidad (médica y no mé-dica) sobre los estudios clínicos que involucran seres humanos y que se conducen y fueron so-metidos a COFEPRIS. Este sitio está disponible al público en general a través de la página web de la COFEPRIS. La obligatoriedad de este registro está referida en el “Oficio de Autorización” que emite COFEPRIS a los estudios sometidos a su aprobación y se tiene un plazo no mayor a 5 días hábiles para que se ingrese la información complementaria en el Registro Nacional de Estudios Clínicos, a partir de la recepción de dicho oficio.24

La plataforma de registros internacionales de estudios clínicos “ICTRP” de la OMS tiene la finalidad de garantizar que quienes participan en la toma de decisiones en el área de la atención de la salud tengan acceso a una visión completa de la investigación. Es un recurso para mejorar la

transparencia de la investigación y, fundamen-talmente, consolida la validez y el valor de los datos científicos. Esta información se publica en un sitio web de acceso público.

El registro de todos los estudios clínicos de intervención es una responsabilidad científica, ética y moral.25

El sitio web de acceso público llamado “Clinical-Trials.gov”, creado por Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH por sus siglas en inglés) y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés), es un registro de información de estudios clínicos para probar la efectividad de medica-mentos en experimentación para enfermedades o condiciones serias o que atentan la vida; este registro es proporcionado y actualizado por los patrocinadores o investigadores principales que conducen los estudios clínicos.26

La base de datos sobre estudios clínicos “Eu-draCT” de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) hace públicos a través del Registro de Estudios Clínicos de la Unión Europea (EUCTR) los resúmenes de resultados de estudios clínicos (Figura 3).

Productos que se obtienen al participar en la conducción de estudios clínicos

Contribución en la búsqueda de mejores formas de prevenir, detectar y tratar enfermedades y afecciones con impacto en la salud; fomento al desarrollo científico y tecnológico dando a conocer los resultados con importancia médica a través de publicaciones de artículos en revis-tas, debates o reuniones médicas y científicas y por medios de comunicación; estímulo al funcionamiento de establecimientos públicos y privados destinados a la investigación y a la formación de personal para la salud en materia de investigación en seres humanos.


182

CONCLUSIÓN

El centro de investigación o el investigador principal con interés en ser seleccionado como candidato para participar en estudios clínicos en cualquier fase de investigación deberán tener un claro entendimiento y cumplir con todos los lineamientos y requisitos claramente definidos en los principios científicos, éticos y regulatorios nacionales e internacionales referidos en este artículo.

REFERENCIAS

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2. DeclarationofHelsinki. 18thWorldMedicalAssembly,Helsinki,Finland(June1964).https://es.wikipedia.org/wiki/Declaración_de_Helsinki

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5. 41stWorldMedicalAssembly,HongKong (September1989)www.who.int/bulletin/archives/79(4)373.pdf.

6. 48th World Medical Assembly, Somerset, South Africa (October 1996).www.up.ac.za/.../declarationofhelsin-ki_fortaleza_bra...

7. 52ndWorldMedicalAssembly,EdimburgH,Scotland(Octo-ber2000).www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/

8. Pautaséticasinternacionalesparalainvestigaciónbiomédicaensereshumanos.PreparadasporelConsejodeOrganiza-cionesInternacionalesdelasCienciasMédicas(CIOMS)encolaboraciónconlaOrganizaciónMundialdelaSalud.Ginebra2002.http://www.cioms.ch/;http://www.who.int/es/.

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11. LeyGeneraldeSalud.ÚltimareformapublicadaDOF04-06-2014.

12. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de InvestigaciónparalaSalud.PublicadoenelDiarioOficialdelaFederacióneldía06deenerode1987.

13. Reglamentode laComisión Federal para la ProteccióncontraRiesgosSanitarios.PublicadoenelDiarioOficialdelaNacióneldíamartes13deabrilde2004.

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15. LineamientosBPC31052012COFEPRIS.

16. NormaOficialMexicaNOM-220-SSA1-2002,InstalacionesyOperacióndelaFarmacovigilancia.

17. NormaOficialMexicanaNOM-168-SSA1-1998,delexpe-dienteclínico*PublicadaenelDiarioOficialdelaFedera-ción,el30deseptiembrede1999.

18. Estructura Expediente para Protocolos Clínicos. Cerón Sánchez, Areli. Comisión de Autorización Sanitaria.

19. NormaOficialMexicanaNOM-004-SSA3-2012,Delexpe-diente clínico.

20. NormaOficialMexicana NOM-012-SSA3-2012, Queestableceloscriteriosparalaejecucióndeproyectosdeinvestigaciónparalasaludensereshumanos.

21. http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx

22. Guíaparasometimientodeprotocolosnuevosoiniciales.COFEPRIS.

23. MarcoJurídico.EstablecimientosyProductosBiológicos.http://www.cofepris.gob.mx/AS/Paginas/Establecimientos%20y%20productos%20biologicos/AvisoFuncionamiento.aspx

24. ManualdeusuariodeRegistroNacionaldeEstudiosClí-nicos(RNEC).COFEPRIS.http://www.cofepris.gob.mx/AS/Paginas/Estudios%20Clínicos/Registro%20Nacional%20de%20Estudios%20Clínicos%20(RNEC)/Registro-Nacional-de-Estudios-Clínicos-(RNEC).aspx

25. InternationalClinicalTrialsRegistryPlatform(ICTRP).WHO.http://www.who.int/ictrp/en/

26. http://clinicaltrials.gov/https://eudract.ema.europa.eu/

COFEPRIS Registro Nacional de

Estudios Clínicos (RNEC)base de datos electróni-cos para informar sobre los estudios clínicos en

México

NIH/FDASitio web de acceso público "Clinical

Trials.gov", es un registro de información sobre

estudio clínicos

EMA Base de datos sobre

estudios clínicos "EudraCT" a través de la cual los resúmenes de resultados de estudios

clínicos se hacen públicos

OMS Registros internacionales de estudios clínicos "ICTRP"

garantiza que quienes participan en la toma de

decisiones en el área de la atención de la salud tengan

acceso a una visión completa de la investigación

Figura 3. Plataformas de registros electrónicos nacio-nales e internacionales de estudios clínicos de acceso al público.




El niño con dolor de piernas

Leg Pain in Children.

Reyes-Cadena A

Médico Pediatra Adscrito al servicio de Consulta Externa de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría.

CorrespondenciaDr. Reyes-Cadena ArmandoMédicoPediatraAdscritoalserviciodeConsulta Externa de Pediatría.InstitutoNacionaldePediatría.Insurgentes Sur 3700-CCol. Insurgentes [email protected]

Este artículo debe citarse comoReyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas. Acta Pediatr Mex 2016;37(3):183-187.

Recibido: 18 de enero del 2016


INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético representa una de las causas más frecuentes de dolor recurrente en pediatría. En general no existe un antecedente traumático evidente sino que los pacientes pre-sentan síntomas, de manera intermitente, desde tiempo antes de solicitar la evaluación; en estos casos, los niños son llevados a consulta por otro motivo y, una vez allí, sus padres mencionan la presencia de dolor musculoesquelético. Menos frecuentemen-te el motivo de consulta es cojera o incapacidad funcional de aparición brusca sin antecedente traumático previo.

EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología del dolor musculoesquelético en pediatría ha sido poco estudiada. Encuestas realizadas en Finlandia o el Reino Unido, en escolares, revelan que alrededor de 15% de los niños presenta dolor musculoesquelético. En Estados Unidos el dolor músculoesquelético es responsable de 7% de las consultas de atención primaria pediátrica.

ETIOLOGÍA

Es fundamental tener presente la edad de los pacientes, ya que patologías que pueden ser frecuentes a una edad resultan ex-cepcionales a otra. Existe una gran variedad de etiologías que lo pueden producir, desde cuadros cuyo pronóstico depende de un diagnóstico precoz, hasta cuadros cuya etiología es benigna y que, a pesar de su larga evolución, tienden a la resolución espontánea (Cuadro 1).


184

2016 mayo;37(3)

EVALUACIÓN

Debido a que cualquier componente del sistema musculoesquelético puede originar dolor, el pri-mer objetivo a la hora de evaluar un paciente con dolor musculoesquelético es determinar de dónde proviene la sintomatología. Para poder diferenciar unos cuadros de otros es útil obtener de manera sistemática la información clínica que permita determinar: 1) qué pacientes deben derivarse inmediatamente a otros especialistas hospitala-rios; 2) a quiénes se debe solicitar exploraciones complementarias y 3) quiénes precisan un se-guimiento clínico sin otro tipo de intervención.

En la anamnesis se preguntará, además de los an-tecedentes familiares y personales, por el tiempo de evolución del dolor, ya que esto puede ayudar

al diagnóstico. Síntomas de inicio agudo pue-den sugerir una enfermedad aguda como artritis séptica, osteomielitis, fractura o malignidad. Se interrogará además por antecedentes traumáticos significativos (se entienden como tales aquellos que producen dolor, impotencia funcional, tume-facción o hematoma inmediatamente después o en las primeras 24 horas después del traumatismo). Es importante averiguar si el dolor es constante o intermitente, los síntomas matutinos que mejoran a través del día son más sugestivos de etiología reumatológica. El dolor después de la actividad es sugestivo de síndrome por sobreuso o fractura por estrés. El dolor que provoca despertar nocturno puede tener una etiología benigna como dolores de crecimiento o etiología más seria como ma-lignidad u osteoma osteoide. En los niños que ya hablan se debe interrogar la localización y tipo de dolor. También se debe constatar la duración de los intervalos sin síntomas y si hubo evaluaciones previas por el mismo motivo u otro similar.

Las patologías de mayor gravedad generalmente causan síntomas sistémicos, por lo cual se debe interrogar acerca de fiebre, así como su tiempo de duración, asociación con rash, pérdida de peso, limitación en la actividad física, hiporexia, cambio en el patrón del sueño (Cuadro 2). A continuación se describen las causas más fre-cuentes de dolor musculoesquelético en la edad pediátrica (Cuadro 3):

Cuadro 1. Etiología del dolor músculoesquelético en pedia-tría a nivel de atención primaria

Edad Causas frecuentes (>10%)

Preescolares (3-5 años)

TraumatismosDolores de crecimientoSinovitis transitoriaHipermovilidad

Escolares (6-9 años)

TraumatismosEtología mecánicaOsteocondrosis (enfermedad de Sever)

Adolescentes (10-14 años)

TraumatismosEtiología mecánica/síndrome por sobrecargaOsteocondrosis (Osgood -Schlatter)

Cuadro 2. Propuesta de obtención sistemática de información clínica en el paciente con dolor musculoesquelético

Anamnesis

Fiebre Infecciones osteoarticulares: artritis séptica, osteomielitis.Neoplasias: leucemia, neuroblastoma.Procesos inflamatorios: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, vasculitis

Antecedentes traumáticos(mecanismo, localización, tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas)Localización Diafisaria: traumatismos musculares, fracturas, tumores óseos.

Metafisaria: epifisiolisis,osteomielitis, tumores.Articular: artritis (séptica, inflamatoria), trastornos mecánicos.

Patrón doloroso Inflamatorio: rigidez tras reposo prolongado, matutina.Mecánico: dolor asociado con la actividad física, vespertino.

185

Reyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas

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Síndromes por sobrecarga

Representa un conjunto de procesos producidos por microtraumatismos repetidos. Se observan principalmente en deportistas y durante la edad pediátrica en adolescentes. Puede afectar a músculos (sobrecargas musculares), tendones (epitrocleitis, epicondilitis), fascias (fascitis plantar), huesos (fracturas de estrés) o cartílagos (condromalacia rotuliana).

Neoplasias

Múltiples tumores pueden producir dolor muscu-loesquelético. Los más frecuentes son leucemia que puede provocar dolor difuso y artralgias. Habitualmente cursan con sintomatología sis-temática y su principal diagnóstico diferencial es la artritis idiopática juvenil sistémica. Otros tumores óseos tanto benignos (osteoma osteoi-de) como malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing) pueden provocar dolor esquelético (Cuadro 4).

El dolor músculoesquelético puede estar pro-ducido por distintas patologías. Generalmente la etiología es benigna, aunque su diagnóstico diferencial incluye enfermedades cuyo pronós-

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Cuadro 4. Hallazgos útiles para distinguir dolor musculoes-quelético benigno del potencialmente grave

Dolor benigno Signos de alarma

Alivio con el descanso y empeora con la actividad

Mejora con la actividad y se presenta durante el reposo

Aparición a última hora del día

Rigidez matutina

Dolor nocturno que se alivia con analgésicos y masajes

Dolor nocturno que no se alivia con analgésicos y empeora con masaje

Ausencia de inflamación articular

Presencia de inflamación articular

Hiperlaxitud articular Rigidez articular

Ausencia de hipersensibilidad ósea

Hipersensibilidad ósea

Fuerza normal Debilidad muscular

187

Reyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas

tico depende en gran medida de un diagnóstico precoz. Una anamnesis minuciosa puede dar claves necesarias para realizar el diagnóstico o para decidir derivar al paciente al especialista adecuado. Sin embargo, el diagnóstico etiológi-co depende en gran medida de una exploración física detallada.

La utilidad de las exploraciones complementa-rias en atención primaria se limita al hemograma y reactantes de fase aguda en caso de sospecha de neoplasias o infecciones osteoarticulares y a

las radiografías, en caso de fracturas, patología ortopédica y tumores óseos.

Lecturas recomendadas

1. De Inocencio-Arocena J.Dolormusculoesquelético enpediatríade atenciónprimaria. Etiología yorientacióndiagnóstica.Archargentpediatr2006;104(3):275-283.

2. López-RobledilloJ.C.Síndromededolormusculoesqueléticoen la edad pediátrica. Pediatr Integral 2013;XVII(1):15-23.

3. M.L.-Tse S,M. Laxer.R. Approach to Acute Limb Pain in Childhood.PediatricsinReviewMay2006;27(5):170-180.

4. GedaliaA.JointPaininchildren:AnAlgorithmicApproach.IMAJ2002;4:837-842.

Cursos, congresos y reuniones científicas con reconocimiento institucional

CURSOS Y CONGRESOS

Simposio Conmemorativo del Día del AsmaCoordina: Dr. Gerardo Tiburcio López PérezFecha: 3 de mayoHorario: 8:00 a 14:00 horasSede: Auditorio

Simposio: Temas Selectos de Alergia Alimen-tariaCoordina: Dr. José G. Huerta LópezFecha: 4, 5 y 6 de mayo Horario: 08:00 a 14:00 horasSede: Auditorio

VI Simposio Lactancia MaternaCoordina: M. en C. Zazil Olivares SandovalFecha: 13 de mayo Horario: 8:00 a 14:00 horasSede: Auditorio y Sala B

Congreso de Maltrato Infantil, Retos y Enig-mas en el Diagnóstico de Maltrato Infantil Coordina: Dra. Corina A. García PiñaFecha: 16,17 y 18 de mayo Horario: 08:00 a 14:00 horasSede: Auditorio

Curso-Taller: Temas Selectos de Medicina Crítica Pediátrica: Enfoque transdisciplinario Coordina: Dra. Martha P. Márquez AguirreFecha: 19 y 20 de mayo

Horario: 8:00 a 14:00 horas Sede: Sala B

Seminario de Anomalías Craneofaciales Con-génitasCoordina: Dr. Gerardo Fernández SobrinoFecha: 26 y 27 de mayoHorario: 7:00 a 18:00 horas Sede: Aulas de Planta Principal

Curso: Los Siete Correctos en Medicina Trans-fusionalCoordina: Dra. Margarita Leticia Medina Ma-cíasFecha: 1, 2 y 3 de junioHorario: 8:00 a 14:00 horas Sede: Sala B

XV Curso de Morfología de las Células San-guíneas y IV Reunión Internacional de Labo-ratorio de HematologíaCoordina: Dr. Rogelio Paredes Aguilera, EBC Lina T. Romero GuzmánFecha: 8, 9 y 10 de junio Horario: 08:00 a 14:00 horasSede: Sala B

Curso Ortoneuro Tips PediátricosCoordina: Dr. José Cortés Gómez, Dr. Guiller-mo Dávila Gutiérrez

CURSOS Y CONGRESOS

Fecha: 13, 14 y 15 junioHorario: 8:00 a 14:00 horasSede: Auditorio

Curso - Taller Teórico/Práctico de Endoscopía RespiratoriaCoordina: Dr. Francisco Cuevas Shacht, Dr. Gabriel Gutiérrez MoralesFecha: 16 y 17 de junioHorario: 8:00 a 14:00 horas Sede: Sala B

1as. Jornadas de Residentes y Ex-residentes en Rehabilitación Pediátrica del INP "XV años del Posgrado en Rehabilitación Pediátrica"Coordina: Dr. Alejandro Medina SalasFecha: 22, 23 y 24 de junioHorario: 08:00 a 14:00 horasSede: Auditorio

2o. Curso de Controversias en PediatríaCoordina: Dr. Francisco Espinosa RosalesFecha: 6, 7 y 8 de julio

Horario: 8:00 a 14:00 horas Sede: Auditorio

3er. Curso: Papel del Pediatra en el Manejo del Niño con Cáncer Coordina: Dra. Marta Zapata TarrésFecha: 13, 14 y 15 de julioHorario: 8:00 a 14:00 horas Sede: Auditorio

III Simposio de Recién Nacido de Alto RiesgoCoordina: Dra. María del Carmen Ávila Igle-siasFecha: 18, 19 y 20 de julioHorario: 8:00 a 14:00 horasSede: Sala B

Simposio de Enfermedades RarasCoordina: Dr. Luis Carbajal RodríguezFecha: 19 de julio Horario: 8:00 a 14:00 horasSede: Auditorio


Acta Pediátrica de México es el órgano oficial del Instituto Nacional de Pediatría, una publicación bimestral que tiene como propósito funda-mental la divulgación de evidencia científica y de información generada como producto de investigación original básica, clínica, epidemiológica y social en el campo de la pediatría, que permita generar y mejorar los modelos de atención a la salud durante la infancia y la adolescencia.

Sus objetivos específicos son estimular la reflexión y actualización en el conocimiento del médico pediatra sobre los cambios que continua-mente se generan en la promoción de la salud, prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento integral de enfermedades que afectan a los niños y que pueden tener repercusión durante su vida adulta. Es también objetivo de Acta Pediátrica de México, ser un instrumento para que los investigadores puedan exponer sus resultados y se convierta en un vínculo entre investigadores básicos y clínicos.

La revista publica los siguientes tipos de manuscritos: Editoriales, Artículos originales, Casos clínicos de interés especial, Casos clínicos de la sesión anatomo-patológica del Instituto Nacional de Pediatría, Artículos de Revisión, Criterios pediátricos y Cartas al editor.

Los textos publicados en cada una de las secciones son puestos a consideración de un comité editorial, conformado por reconocidos médicos e investigadores de México y el resto del mundo, el cuál evalúa la pertinencia, calidad, originalidad y relevancia del artículo. Todos los manuscritos que son puestos a consideración para ser pu-blicados en el Acta Pediátrica de México son sometidos a un proceso de revisión por pares.

Acta Pediátrica de México se encuentra indizada en EBSCO (Me-dicLatina), Scopus, Latindex. Su distribución es a nivel nacional e internacional entre profesionales e investigadores en diferentes campos de la pediatría.

Criterios de evaluación y selección de artículos

Acta Pediátrica de México se publica en forma impresa y en línea (www.actapediatrica.org.mx) en español e inglés, o solamente en este último idioma, cuando sea el original de la publicación. La traducción del español al inglés será cubierta por un equipo profesional de tra-ductores de publicaciones médicas asociados a la revista, pero si los autores así lo requieren, podrán realizar por su cuenta y costo, una revisión de estilo del inglés.

Los criterios de selección que se utilizan en Acta Pediátrica de Mé-xico son la solidez científica del trabajo y la originalidad, así como la actualidad y oportunidad de la información. Tienen prioridad los artículos originales con resultados de investigación sobre los repor-tes de casos clínicos de interés especial y los artículos de revisión. Estos últimos, se reciben preferentemente por invitación directa de la revista, aunque serán evaluados por el Comité Editorial, aquellos artículos que revisen un tema importante de la pediatría y tengan excepcional calidad.

Los trabajos que el Consejo de Editores considera pertinentes se so-meten al proceso de revisión por pares. El proceso completo implica:

a. Todos los textos deberán enviarse a [email protected] b. Una vez recibido el material, se realizará una primera revisión

—que queda en manos del Comité Editorial—, en la que se de-termina la importancia y relevancia del trabajo; si el manuscrito corresponde a la línea editorial; si se apega a las normas y criterios generales de publicación de Acta Pediátrica de México.

c. El proceso de revisión y arbitraje de todo artículo sometido para publicación en Acta Pediátrica de México es por pares —se encomienda cuando menos a dos especialistas—, a partir del cual el Comité Editorial elaborará un dictamen. Éste puede ser

Normas para autoresLos manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médi-cas (N Engl J Med 1997;336:309-15).

Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas (Normas de Vancouver)

de aceptación, rechazo, o condicionamiento a realizar las modi-ficaciones sugeridas por los revisores. Toda decisión se comunica por escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de 6 a 8 semanas a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días naturales. Pasado este lapso, el autor deberá, si así lo desea, iniciar nuevamente el trámite de sometimiento del artículo.

d. Realizadas las modificaciones por parte de los autores, éstas serán revisadas por los especialistas asignados, y la respuesta de aprobación final no excederá de 2 semanas.

e. Una vez aprobado el artículo por parte del Comité Editorial y los revisores, éste será programado para su publicación.

Especificaciones de las secciones

Editorial. Los textos publicados serán por invitación expresa del Comité Editorial de Acta Pediátrica de México y se deberá procurar no exceder de 800 palabras. Se recibirán artículos editoriales que se sometan en forma espontánea. Sin embargo, la aceptación de estos se hará a criterio del Editor en Jefe de la revista.

Artículos originales. En esta sección se publican resultados de proyectos de investigación básica, clínica, epidemiológica en el campo de la pediatría, cuyo contenido no haya sido publicado en otros medios (impresos o electrónicos). La extensión de los artículos idealmente no deberá exceder de las 4000 palabras y contar con máximo 5 ilustraciones, cuadros o gráficos.

Cuando por su importancia, la extensión del artículo o el número de ilustraciones supere la recomendación de Acta Pediátrica de México, el autor deberá enviar una carta justificándolo.

Casos clínicos de interés especial. En esta sección se publican aque-llos casos que por su actualidad, tema, diagnóstico, tratamiento y resolución, presenten una línea relevante, poco explorada u original en el ámbito de la pediatría. El número de palabras no deberá ex-ceder de 2000 ni contar con más 3 ilustraciones, cuadros o gráficos.

Artículos de revisión. Los artículos publicados en esta sección serán preferentemente solicitados por encargo del Comité Editorial y en base a un calendario anual —publicado en el primer bimestre del año—. Se evaluará cualquier artículo de este tipo que sea sometido al comité, pero sólo se publicarán aquellos que por su calidad editorial e impor-tancia en el campo de la pediatría se consideren de valor excepcional.

Casos de Sesión anatomo-clínica. En esta sección se publican artículos de casos presentados en la sesión anatomo-clínica del Instituto Na-cional de Pediatría, y cuya evaluación y selección se hará por parte del Comité Editorial, en conjunto con el coordinador de la sesión y el patólogo responsable de la misma.

Cartas al editor. Sólo serán publicadas aquellas misivas de no más de 500 palabras que aporten comentarios constructivos y busquen incentivar el diálogo respecto a alguno de los artículos publicados en los dos números anteriores.

Criterios pediátricos. En esta sección sólo se publicarán aquellos manuscritos que sean solicitados por el Comité Editorial de Acta Pediátrica de México de acuerdo a una planeación anual, que será a dada a conocer en el primer número de cada año.

Cursos y Congresos. Se anunciarán sólo aquellos cursos, reuniones o congresos médicos que sean de índole estrictamente académica, enviados al Comité Editorial con al menos cuatro meses de antelación a la fecha de su realización.


Noticias. Se publicarán aquellas noticias que el Comité Editorial considere de importancia para la comunidad que lee y escribe en Acta Pediátrica de México.

Características generales del texto

Todos los manuscritos deberán estar a interlineado doble en Arial a 12 puntos con márgenes: superior e inferior de 2 cm; e izquierdo y derecho de 3 cm. El texto deberá enviarse en archivo electrónico en formato .doc o .txt. En caso de que el artículo cuente con imágenes, éstas deberán estar mencionadas en el texto y ubicadas después de las referencias bibliográficas. Además, se deben anexar en una carpeta electrónica en formato .jpg o .tif con resolución mínima de 300dpi.

El texto deberá estar conformado de la siguiente manera:

Hoja Frontal

a. Título. El título debe dar una descripción “sintetizada” (preferen-temente no mayor a 85 caracteres) del artículo completo y debe incluir información que junto con el resumen, permita que la consulta electrónica del artículo sea sensible y específica. Acta Pediátrica de México recomienda que el diseño del estudio sea parte del título (especialmente en caso de tratarse de ensayos clínicos o meta-análisis). También deberán asignarse un título en inglés y un título corto (no mayor de 40 caracteres) para las cornisas.

b. Información sobre el autor o autores. Debe escribirse el nombre completo de cada autor iniciando por los apellidos e indicando su máximo grado académico. Especificar claramente el nombre del(los) departamento(s) o servicio(s) e institución(es) donde el artículo fue desarrollado. La página frontal debe incluir la in-formación completa de contacto del autor de correspondencia. Debe indicarse la información para contactar a todos los autores, incluyendo dirección de correo electrónico y teléfono. Deberá especificarse cuál fue la contribución de cada uno de los autores.

c. Exención(es) de responsabilidad. Carta donde el autor informa claramente que los hallazgos, opiniones o puntos de vista con-tenidos en el artículo son particulares al autor(es) y no como resultado de una posición oficial de la Institución donde labora o de la institución que financió la investigación.

d. Finaciamiento. Esto incluye becas, equipo, fármacos y cualquier otro apoyo que se haya recibido para realizar el trabajo descrito en el artículo o para la redacción del mismo.

e. Número de palabras. Debe informarse el número de palabras que conforman el artículo sin incluir el resumen, agradecimientos, leyendas de tablas y figuras ni referencias.

f. Número de figuras y tablas. Deberá informarse el número y título(s) de las figuras y tablas que serán incluidas en el texto independien-temente que se manden en archivo adjunto.

g. Declaración de conflictos de interés. Informar si el autor(es) forman parte de un comité asesor de una compañía farmacéutica, o recibe o ha recibido, algún apoyo económico de una fuente comercial para realizar el artículo que está siendo sometido para evaluación.

Hoja de Resumen

La redacción de un resumen estructurado es esencial para reportes de casos clínicos de interés especial, artículos originales, revisiones, revisiones sistemáticas y meta-análisis. Éste, debe reflejar el contexto en que la investigación fue realizada, objetivo, material y métodos (método de selección de participantes para el estudio, lugar donde se realizó, medidas y métodos analíticos), resultados principales y conclusiones. Enfatizar los aspectos más importantes o novedosos del estudio e informar sobre sus limitaciones. En forma separada (después del resumen), debe informarse sobre la fuente de financiamiento para facilitar su exposición e indización.Debido a que el resumen, especialmente su versión en inglés (Abstract), es la parte del artículo que se muestra en las bases de datos electrónicas, y la única que la mayoría de los lectores consultarán, es importante que los autores garanticen que refleje de manera objetiva y exacta el contenido del artículo. La extensión del resumen no deberá ser mayor de 200 palabras.Palabras clave. Al final del resumen, los autores deberán incluir de 3 a 10 palabras clave en idioma español e inglés que permitan la indización y hallazgo del artículo en las bases de datos electrónicas.

Cuerpo del artículo

El cuerpo del artículo debe contener:

Introducción. En este apartado se debe incluir el propósito del trabajo, así como los antecedentes más relevantes que le den fundamento.

Material y métodos. Se deben incluir todos los procedimientos de selección del material experimental o población utilizada y se identificarán los métodos, equipo y procedimientos con el fin de permitir su reproducción. Debe informarse claramente sobre los métodos estadísticos utilizados para que el lector experto pueda decidir si fueron los apropiados, así como el programa de cómputo (incluyendo la versión) utilizada para el análisis estadístico.

Resultados. Se deben presentar siguiendo una secuencia lógica, tanto en el texto como en los cuadros y figuras. Los datos consignados en los cuadros y figuras no deberán repetirse en el texto.

Discusión. En esta sección se debe de destacar las aportaciones del estudio comparándolas con lo que ha sido previamente publicado y exponer las conclusiones. Se sugiere señalar las limitaciones del trabajo y líneas de investigación para futuros estudios.

Agradecimientos. De acuerdo con los lineamientos del Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas.

Referencias bibliográficas. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente conforme aparecen en el texto. Las referencias deben identificarse con números arábigos entre paréntesis en el texto, tablas y figuras. Las referencias que son citadas solamente en tablas o figuras deberán ser numeradas de acuerdo con la secuencia establecida de aparición en el artículo. Se debe ocupar el sistema de La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256/ y los títulos de las revistas deben ser abreviados con el estilo utilizado por Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmca-talog/journals).En caso de artículos con más de 6 autores, se deberán citar sólo los primeros 6 autores como se indica en el siguiente ejemplo:

Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, Schulman CI, Manning RJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg. 2005;200(6):869-75.

Aspectos Legales y Derechos de Autor

Todos los trabajos sometidos para ser publicados en Acta Pediátrica de México deben ser inéditos y originales y no estar participando para su publicación en otra revista, mientras se encuentran bajo evaluación del Comité Editorial de Acta Pediátrica de México. Todos los trabajos serán publicados con pleno conocimiento de los autores.

Al someter un artículo para publicación, el (los) autores ceden a Acta Pediátrica de México, todos los derechos patrimoniales sobre el artículo en cuestión, a fin de que ésta lo edite, publique, repro-duzca, difunda, comercialice, traduzca o autorice su traducción a cualquier idioma. Los derechos transferidos incluyen la publicación del artículo por cualquier medio, sea éste impreso, magnético o electrónico, o por cualquier otro soporte o medio de difusión que exista o pueda crearse en el futuro, así como la realización de publicaciones mediante la concesión de licencias totales o parciales a terceros.

Acta Pediátrica de México se reserva todos los derechos patrimoniales de los artículos aceptados para su publicación. No está permitida la reproducción total o parcial del material publicado en la revista, sin contar con la autorización expresa, por escrito del Editor en Jefe de la revista.

Cualquier punto no especificado en el presente documento, por favor comunicarse vía correo electrónico a: [email protected]

de méxico. eduardo de la teja Ángeles/instituto nacional de pediatría/méxico d.f. dr. luis de la...

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