david goldemund akutní léčba mozkového infarktu...perfusion imaging nor the mismatch concept is...
TRANSCRIPT
Akutní
léčba mozkového infarktuAkutní
léčba mozkového infarktu
David Goldemund
NIHSS
National
Institute of
Health
Stroke
Scale
00 žžáádndnéé
symptomysymptomy
11 bez zbez zřřetelnetelnéého omezenho omezeníí, schopen b, schopen běžěžných dennných denníích aktivitch aktivit
22 lehklehkéé
omezenomezeníí, pacient nen, pacient neníí
schopen zvlschopen zvláádnout vdnout vššechny echny ppřředchozedchozíí
aktivity, je vaktivity, je vššak plnak plněě
sobsoběěstastaččný bez cizný bez cizíí
pomocipomoci
33 ststřřednedněě
ttěžěžkkáá
nemohoucnost, pacient vynemohoucnost, pacient vyžžaduje pomoc, ale je aduje pomoc, ale je schopen chschopen chůůze bez pomocize bez pomoci
44ststřřednedněě
ttěžěžkkáá
aažž
ttěžěžkkáá
nemohoucnost, pacient je schopen chnemohoucnost, pacient je schopen chůůze ze
jen s pomocjen s pomocíí, nen, neníí
schopen bez cizschopen bez cizíí
pomoci zvlpomoci zvláádnout svdnout svéé ttěělesnlesnéé
potpotřřebyeby
55 bezmocnost, pacient je inkontinentnbezmocnost, pacient je inkontinentníí, upout, upoutáán na ln na lůžůžko a ko a vyvyžžaduje trvalou paduje trvalou pééččii
66 SmrtSmrt
mRSmRSmRS
Za úspěšné
vyléčení
je považována hodnota ≤
1, resp. ≤
2 v
závislosti na tíži úvodního neurologického deficitu
Smith
WS, Safety
of
mechanical
thrombectomy
and
intravenous
tissue
plasmiogen
activator
in acute
ischemic
stroke. Results
of
the
multi
Mechanical
Embolus Removaln
in Cerebral
Ischemia
merci) trial, part I. AJNR Am
J Neuroradiol, 2006. 27(6): p. 1177–1182.
„time
is
brain“
Při podání
t-PA v čase 0-90 minut je šance (odd
ratio -
OR) na dosažení
dobrého výsledného stavu 2·81
(95 % CI 1·75–4·50), zatímco mezi 181.–270. minutou je to jen 1·40
(1·05–1·85)
OTT –
Onset
To Treatment
Time
–
čas od počátku příznaků
k
zahájení
terapie
Hacke, W., et al., Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004. 363(9411): p. 768-74.
Těžká
ischemie Polostín Norma
CBF ml/100g/min <12 12-18 >18
EEG 0 oploštěné
až
vymizelé norma
SSEP 0 snížené zachované
histologie infarkt výpad neuronů normální
membrán. potenciál 0 0-reverzibilně normální
vitalita žádná zachovaná normální
jádro
trombus
penumbra
Evidence based terapieEvidence based terapie
REPERFREPERFÚÚZNZNÍÍ TERAPIETERAPIE
IKTOVIKTOVÁÁ JEDNOTKAJEDNOTKA(prevence komplikac(prevence komplikacíí
--
LMWH, O2, Manitol, HLMWH, O2, Manitol, H
22
bloky, výbloky, výžživa, ventilace atd.)iva, ventilace atd.)
ČČASNASNÉÉ NASAZENNASAZENÍÍ ANTITROMBOTIKAANTITROMBOTIKA
ČČASNASNÁÁ, KOMPLEXN, KOMPLEXNÍÍ REHABILITACEREHABILITACE
Nespecifická
vitální funkceKorekce TK u TL (< 180/105 Torr) glykemie - hypo x hyper (> 10mmol/l)teplotaléčba komplikací
sekundární prevence
NespecifickNespecifickáá
vitvitáálnlníí funkcefunkceKorekce TK u TL (Korekce TK u TL (<< 180/105 Torr) 180/105 Torr) glykemie glykemie -- hypo x hyper (> 10mmol/l)hypo x hyper (> 10mmol/l)teplotateplotallééččba komplikacba komplikacíí
sekundsekundáárnrníí prevenceprevence
Terapie I
- akutníTerapie ITerapie I -- akutnakutníí
Terapie I
- akutníTerapie ITerapie I -- akutnakutníí
Specifickázákladní
terapií
akutních mozkových
infarktů
je i.v. trombolýza
SpecifickSpecifickáázákladní
terapií
akutních mozkových
infarktů
je i.v. trombolýza
Trombolýza
Intervenční
výkon
konzervativní
postup(antiagregační
terapie)
NINDS Trial (1995)Intravenózní
trombolýza
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, 1995. 333(24): p. 1581-7.
Symptomatická
intrakraniální
krvácení
(sICH) 6,4 % t-PA
vs. 0,6 %
placeboMortalita 17 % t-PA
vs. 21 %
placebo
• tPA 0,9 mg/kg max 90mg• ≤
3 hodiny• N= 333 pt, median NIHSS 14
30%
SITS-Monitoring Study (SITS-MOST)Registr SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke)
Wahlgren, N., et al., Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007. 369(9558): p. 275-82.
Intravenózní
trombolýza. Muž, 54 let, přijat pro náhle vzniklou pravostrannou hemiparézu těžkého stupně
a totální
afázii. Akutní
CT mozku bez patologie (1), na TCD před trombolýzou nedetekována ACM sin. Za 15 min od zahájení
TL zachycena ACM vlevo s obrazem těsné
stenosy (2), během 40min podávání
t-PA úplná
úprava toků
v této tepně
(3), sledovaná
plnou úpravou klinického stavu. Kontrolní
CT mozku bez patologie (4), po 3 měsících NIHSS 0
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u
18 %
pacientů
do 2 hodin od podání
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u
18 %
pacientů
do 2 hodin od podání
Krátké
časové
okno (1-2% CMP léčeno TL)Krátké
časové
okno (1-2% CMP léčeno TL)
ECASS III
• tPA 0,9 mg/kg max 90mg• 3-4,5 hodiny• N= 821 pt
intrakraniální
hemorrhagie (27,0 % vs. 17,6 %, p = 0,001)sICH 2,4 % vs 0,2 % (p = 0,008), což
je méně
než
ve studii NINDS (6,4%)mortalita se stat. nelišila (7,7 % a
8,4)
Hacke, W., et al., Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008. 359(13): p. 1317-29.
V
lednu 2009 došlo k
aktualizaci doporučení
European Stroke Organisation (ESO) i American Heart Association (AHA) a intravenózní
trombolýza je nyní
oficiálně
doporučena v
časovém okně
4,5 hodiny
(Třída I, Úroveň
důkazů
A)
IVT 3 hod
1999 2006
IVT 4,5 h
2007 2008 20092002
NIHSS 22uzávěr M1vlevo,IVT 70 mg 130 min.
TIBI 1
TIBI 3
TIBI 5
Přítomnost penumbry v
okamžiku zahájení
terapie je nutným předpokladem pro zlepšení
klinického stavu pacienta.
Pokud penumbra chybí
či zaujímá
pouze malou okrajovou část rozsáhlé
ischemie, nelze ani v
případě
úspěšné
rekanalizace očekávat regresi neurologického deficitu.
DEFUSE
MR DWI/PWI mismatch > 20%
-
po podání
tPA došlo ke zlepšení
ve škále NIH ze 14 na 7 bodů
„maligní
varianta“
-
po terapii došlo k
masivnímu intracerebrálnímu krvácení
DEFUSE3-6h, tPA
mismatch >20%
DIAS, DEDAS rand, 3-9 h
Desmoteplase vs. placebo
mismatch >
20%
DIAS 2 3-9 h
Desmoteplase vs placebo
mismatch >
20%
Při použití
kombinovaného primárního terapeutického endpointu (současné
zlepšení
o ≥
8 bodů
ve škále NIHSS nebo NIHSS 0 a 1, mRS 0-2 a Barthelův index 75-100) nebyla prokázána vyšší
účinnost desmoteplázy oproti placebu.
Navíc aplikace desmoteplázy byla spojena s
vyšším procentem krvácení
(placebo 0%, 3.5% při dávce desmoteplázy 90ug/kg a 4.5% při dávce 125ug/kg) a vyšší
mortalitou (4 úmrtí
v
placebové
větvi, 17 u pacientů, kteří
dostali desmoteplázu).
Signifikantně
vyšší
procento rekanalizací
a příznivého klinického stavu (60% x 22,2% resp. 71,4% x 19,2%).
Based on the results of published studies, neither CT/MR perfusion imaging nor the mismatch concept is recommended for routine treatment decisions. tPA administration 4.5 hours after stroke onset remains experimental and is not recommended outside the setting of a clinical trial.
The use of multimodal imaging criteria may be useful for patient selection for thrombolysis
but is not recommended for routine clinical practice (Class III, Level C)
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u
18 %
pacientů
do 2 hodin od podání
Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u
18 %
pacientů
do 2 hodin od podání
Krátké
časové
okno (1-2% CMP léčeno TL)Krátké
časové
okno (1-2% CMP léčeno TL)
IV tIV t--PAPA (NINDS, ECASS III) ++•
IA tIA t--PAPA
(EMS,IMS)
•
UZ (sonotrombolýza)UZ (sonotrombolýza)
(CLOTBUST, DEFINITY)
•
embolektomieembolektomie
(MultiMERCI)
••
embolektomie samotnembolektomie samotnáá
(MERCI, PENUMBRA, SOLITAIRE)
IA tPAIA tPA (PROACT, MELT)
nová trombolytika (DIAS)endovaskulární ultrazvuk (MicroLysUS)endovaskulární laser (EPAR, LaTis)antagonisté GP IIB/IIIA inhibitor trombinu
PROACT II PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
180 (121/59) pacient180 (121/59) pacientůů ss uzuzáávvěěrem ACM a symptomatologirem ACM a symptomatologiíí trvajtrvajííccíí < < 6 hodin6 hodinprourokinprourokináázaza+heparin / heparin +heparin / heparin
parciparciáálnlníí čči kompletni kompletníí rekanalizace rekanalizace 66 % vs 18%66 % vs 18% (placebo),(kompletn(placebo),(kompletníí 19%)19%)mRS mRS ≤≤ 22 po 90 dnech po 90 dnech 40% vs. 25% 40% vs. 25% (p=0.043) (p=0.043) hemoragickhemoragickáá transformace ischemie/24 hodin: 35 vs 13%, po 10 dnech: 68 vs 5transformace ischemie/24 hodin: 35 vs 13%, po 10 dnech: 68 vs 57 %7 %
IntraarteriIntraarteriáálnlníí
trombolýzatrombolýza
Furlan, A., Higashida, R., Wechsler, L. et al., Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama, 1999. 282(21): p. 2003-11.
• randomizovaná
studie, Japonsko• urokinasa
< 6h vs placebo
• mRS 0-1/3mo 42.1% vs. 22.8% p 0.045
MELT MELT ((The Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial ))
Extrapolation to rtPA, the widely used intravenous cerebral thrombolytic drug, and to
urokinase, which is chemically similar to the prourokinase
prodrug, is based on consensus and case series data
(AHA Guidelines)
Adams, H.P., Jr., et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007. 38(5): p. 1655-711.
Ogawa, A., Mori, E. , Minematsu, K. et al., Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan. Stroke, 2007. 38(10): p. 2633-9.
55ti letá
pacientka s
mozkovým infarktem ve VB povodí, klinicky postupná
progrese poruchy vědomí
na úroveň
soporu až
semikomatu, kvaduparéza s pravostrannou akcentací, kmenová
symptomatologie, NIHSS 27. Dle angiografie prokázán trombotický uzávěr proximální
a.basilaris v místě
odstupu pravé
AICA a jejích distálních větví
(1). Lokální
trombolýza zahájena 420 minut od vzniku příznaků, během hodiny postupně
rekanalizována celá
a.basilaris (2-3). Po zákroku přetrvávají
její
nerovné
kontury, přetrvává
drobný trombembolický defekt náplně
v SCA vpravo asi 2 cm po odstupu a v odstupu PCA vlevo. Po 3 měsících od příhody NIHSS 4. Na kontrolním CT mozku ischemie v
pontu vpravo a v mozečkové
hemisféře vlevo (4,5)
Class I Recommendations
1. Intra-arterial thrombolysis is an option for treatment
of selected patients who have major stroke of <6 hours’
duration due to occlusions of the MCA and who are not
otherwise candidates for intravenous rtPA (Class I,
Level of Evidence B). This recommendation has not
changed since previous guidelines.
2. Treatment requires the patient to be at an experienced
stroke center with immediate access to cerebral angiography
and qualified interventionalists. Facilities are
encouraged to define criteria to credential individuals
who can perform intra-arterial thrombolysis (Class I,
Level of Evidence C).
Class III RecommendationClass III Recommendation
The availability of intraThe availability of intra--arterial thrombolysis shouldarterial thrombolysis should
generally not preclude the generally not preclude the intravenous administrationintravenous administration
of rtPA in otherwise eligible patients (of rtPA in otherwise eligible patients (Class III, Level ofClass III, Level ofEvidence CEvidence C). ).
IntraIntra--arterial treatment of acute MCA occlusion within a 6arterial treatment of acute MCA occlusion within a 6--hour time window hour time window is is recommended as an optionrecommended as an option
IntraIntra--arterial thrombolysis is recommended for acute basilar occlusionarterial thrombolysis is recommended for acute basilar occlusion in in selected patientsselected patients. . Intravenous thrombolysis for basilar occlusion is an Intravenous thrombolysis for basilar occlusion is an acceptable alternative even after 3 hoursacceptable alternative even after 3 hours
Kombinovaná
trombolýza (IV/IA) kombinuje výhody IVT
(rychlé
a jednoduché
podání) a
IAT (kontrola efektu terapie, možnost titrace dávky, kombinace s
mechanickými pomůckami )
Kombinovaná
trombolýza (IV/IA) kombinuje výhody IVT
(rychlé
a jednoduché
podání) a
IAT (kontrola efektu terapie, možnost titrace dávky, kombinace s
mechanickými pomůckami )
Po IVT stav beze změny
Sin hemiparesa středně
těžká, hemianopsie, neglect NIHSS 10
TIBI 1
Kombinovaná
IV/IA trombolýzaKombinovaná
IV/IA trombolýza
NIHSS 0, mRS 0
IMS IIIMS II
81 pacientů (55 IV/IA)tPA 0.6 mg/kg/30 min +22mg i.a/120 min
median NIHSS 19 (NINDS 17)okluze velké tepny35% pacientů mělo okluzi vnitřní karotidy nezřídka v kombinaci s proximální okluzí ACM (zatímco např. do studie PROACT II byly zařazováni pouze pacienti s M1 a M2 uzávěry).
IMS III IMS III (od r. 2006, pt 320/900)(od r. 2006, pt 320/900)
sICH 5.8%
median NIHSS 19, věk 72
SonotrombolýzaSonotrombolýza
• ultrazvuk vede k
akceleraci enzymatických procesů
vyvolaných trombolytikem (sonotrombolýza) a je možné
ho aplikovat i
externě
pomocí
komerčních přístrojů
• efekt ultrazvuku se vysvětluje zlepšeným průnikem trombolytika do trombu a zlepšenou vazbou trombolytika na fibrin
Clotbust2004
Clotbust2004
00
1010
2020
3030
40%40%
TPATPAbolusbolus
30 min30 min 60 min60 min 90 min90 min 120 min120 min
TPA + TCDTPA only
Alexandrov at al. Ultrasound-Enhanced Systemic Thrombolysis
for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2004;351:2170-8.
Kombinovaný endpoint -
kompletní
rekanalizace nebo dramatické
zlepšení
(NIHSS≤3)• tPA+2-hod TCD (31 ze 63, 49%) • tPA (19 ze 63, 30% , p=0.03)
mRS 0-1 42 vs 29
Plná
rekanalizace po 2 hodinách
38
%
13
%
TIBI 1
TIBI 2 TIBI 3
TIBI 5Úplné
rekanalizace bylo dosaženo 59 min po zahájení
trombolýzy (189 min od vzniku příhody).
Sonotrombolýza + mikrobublinySonotrombolýza + mikrobubliny
DIFINITIDIFINITI
(A Randomized Clinical Safety Study of Thrombolysis Augmentation
with Ultrasound-Activated Perflutren Lipid Microspheres) • kompletní
rekanalizaci u 42% pacientů.
TUCSONTUCSON (Transcranial Ultrasound in Clinical Sonothrombolysis)
Mechanická
rekanalizaceMechanická
rekanalizace
akutní mozkový infarktokluze ACI, VA, BA, M1, M2≤ 8 hodin od vzniku příznakůCT hypodensita < 1/3 povodí ACMINR ≤ 3.0aPTT < 2x horního limitutrombocyty < 50 000→30 000hypertenze < 185/110 Torr
MERCI
2004
Multi MERCI TrialMulti MERCI Trial
RevascularizationSuccessful Revascularization Post-Procedure
68.3%
(112/164)
Symptomatic HemorrhageOverall
9.8%
(16/164)
Symptomatic PH-2 2.4% (9/164)Failed IV t-PA Patients 10.4% (5/48)
Symptomatic PH-2 2.1% (1/48)
Good Outcome (90-day mRS ≤
2)Overall
36.3%
(58/160)
Mortality at 90 daysOverall
33.5% (54/161)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
58/160
36.3%
49.1%
9.6%53/108
5/52
Revasc Non- Revasc
Overall
Multi MERCI Multi MERCI Revascularization Correlates withRevascularization Correlates with
Good Outcome (90Good Outcome (90--Day mRS Day mRS ≤≤
2)2)
p<0.001*
N=141
150
MERCI katetr je účinnou metodou k
odstranění
intraarteriálních trombů, není
však zatím jasné, jak významně
tento postup ovlivní
výsledný klinický stav pacienta (Třída IIb, úroveň
důkazů
B). Doporučeny jsou další
studie.
Účinnost a bezpečnost ostatních metod metod mechanické
rekanalizace (jako např. endovaskulární
katétry s
laserem, vakuová
aspirace trombu, primární
angioplastika) nebyla prokázána a tyto postupy by měly být využívány pouze v
rámci klinických studií. (Třída IIb, úroveň
důkazů
C)
Mechanická
rekanalizace. Muž, 58 let. Příznaky z povodí
a. carotis interna vpravo, způsobené
tandemovou lézí
-
uzávěrem M1 se subtotální
stenózou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní
trombolýza bez efektu. Vzhledem k
těsné
stenose ACI provedena nejprve angioplastika a stenting karotidy (1,2), následně
trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží
pomocí
Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený embolus). Dle kontrolního nástřiku kompletní
rekanalizace ACM (3-5). I přes úspěšnou rekanalizaci došlo k
rozvoji ischemie (6) a jen mírnému zlepšení
deficitu. NIHSS14 při propuštění
i za 3 měsíce.
Penumbra system
Penumbra system
Safety and Effectiveness of a New Generation of Mechanical Devices for Clot Removal in Acute Ischemic Stroke Smith, et. al., Stroke 2005;36:1432
• rekanalizace 81.6% (TIMI score 2 or 3) • SAE 3.2% procedurální• sICH 14/125 (11.2%)
Solitaire
Solitaire
Solitaire
IMS III (běží
od r. 2006)
randomizace
2:1 IV/IA
x IV tPA
IV rt-PA
–
plná
stand. dávkaIV/IA -
tPA (0.6 mg/kg, 60 mg max) /40 minut
MERCIMikrokatetr s IA tPAtPA+intraluminální
UZ (EKOS)
• předpoklad 900 pacientů
(320), randomizace 2:1
nová metoda rekanalizace, vhodná pro okluze velkých tepen
delší terapeutické okno (8h)
možné u pacientů, kde TL je KI nebo selhala
chybí data z kontrolovaných studií, do té doby indikace na preferenci lékaře
závislost na zkušenostech
ekonomické aspekty
Aplikace tenecteplázy, reteplázy, desmoteplázy, urokinázy či jiných trombolytik není
mimo klinické
studie doporučena
Intravenózní
či intraarteriální
podání
protidestičkových preparátů inhibujících IIb/IIIa receptory (abciximab, eptifibatide) či trombinových
inhibitorů
(argatroban) mimo klinické
studie není
doporučeno
(třída III, úroveň
důkazů
B)
III/2006
–
XII/2009 37 pacientů
Charakteristiky N=37
Vstupní
NIHSS, median 17.5
Věk, median (min-max) 73 (46-81) y
IAT, n 35
Merci retriever, n 3
Acute stenting, n 3
Basilar artery, n 9
ACM
M1, n 18
TICA + MCA M1, n 5
ACM
M2, n 2
VA, n 2
ACP, n 1
FNUSA IMS NINDS rt-PA
mRS (0-1) /3 měsíce 6/37 (16%) 24/80 (30%) 59/182 32%
mRS (0-2) /3 měsíce 13/37 (35 %) 34/80 (43%) 71/182 (39%)
mortalita/3 měsíce 16/37
(43%) 13/80 (16 %) 31/182 (17%)
symptomatické
ICH ≤
36 2/37
(5,4%) 5/80 (6.3%) 12/182 (6.6%)
asymptomatické
ICH ≤36h 11/37 (29%) 34/80 (43%) 11/182 (6%)
9%
72%
27%
45%
80%
0%0%
10%20%30%40%50%60%70%80%
Plnárekanalizace
Parciálnírekanalizace
Bez rekanalizace
mortalita (%)mRS 0-2 (%)
FNUSA IMS NINDS rt-PA 2010 (n=15)
mRS (0-1) /3 měsíce 6/37 (16%) 24/80 (30%) 59/182 32% 1/15 (6%)
mRS (0-2) /3 měsíce 13/37 (35 %) 34/80 (43%) 71/182 (39%) 4/15 (26%)
mortalita/3 měsíce 16/37 (43%) 13/80 (16 %) 31/182 (17%) 7/15 (46%)
symptomatické
ICH ≤
36 2/37 (5,4%) 5/80 (6.3%) 12/182 (6.6%) 0/15 (0%)
asymptomatické
ICH ≤36h 11/37 (29%) 34/80 (43%) 11/182 (6%) 3/15 (20%)
AB 3
ACI+M1 3M1 6
M2 2
ACP 1
--
nníízkzkéé
procento kompletnprocento kompletníích rekanalizacch rekanalizacíí --
pozdnpozdníí
rekanalizace =rekanalizace => mal> malýý
klinickklinickýý
efektefekt
--
zkuzkuššenosti neurointervenenosti neurointervenččnníího týmuho týmu--
organizace porganizace pééčče o akutne o akutníí
iktyikty
KOMPLEXNÍ
IKTOVÉ
CENTRUM
2012
Větsní
o
• rozsáhlé
teritoriální
infarkty v povodí
ACM• z nich 40–50 % probíhá
jako maligní:
• 80% mortalita• 20 % s těžkým deficitem mRS 4-5• deficit mRS ≤
3 je výjimečný
MalignMaligníí
infarktinfarkt
• od začátku těžký hemisferální
syndrom s hemiplegií, deviací
hlavy a bulbů, fatickou poruchou atd
• progresivní
vývoj s poruchou vědomí
během 24-48 h• mezi 2. –
4. dnem konusové
příznaky
• na CT časné
známky rozsáhlého hemisferálního infarktu do 12 hodin od vzniku, komprese komor a středočárový přesun v úrovni septumpellucidum více než
5 mm méně
než
12 h po infarktu
•
základním mechanizmem maligního infarktu je velký rozsah primárníischemie a sekundární
edém
vedoucí
k nitrolební
hypertenzi
• léčebné
metody IC hypertenze u
maligního infarktu selhávají
•
časná
dekompresní
kraniektomie (≤48h) studie DECIMAL, HAMLET, DESTINY
Časná
dekompresní
kraniektomie –
metaanalýza tří
evropských rando- mizovaných studií
(DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23 –
celkem n=93)
• věk 18 -
60 let• NIHSS >
15, rozvoj somnolence, soporu
• ischemie >
½
povodí
ACM dle CT (s nebo bez současného infarktu v povodíACA nebo ACP na stejné
straně)
• objem infarktu > 145 cm3 dle MR-DWI• čas do 45 hodin
(operace do 48 hodin) od vzniku příznaků
Vahedi et al.:Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a
pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22
Dekompresní
kraniektomie je plně
indikována přiexpanzivně
se chovajících infarktech mozečku
OUTCOME:
•
primární
endpointmRS 0-4 po 1 roce 75 % operovaných vs. 25 % kontrol
•
sekundární
endpointmRS 0-3 po 1 roce 43 %
operovaných vs. 21 %
přežití: 78 % operovaných vs. 29 % kontrol
Decompressive surgery for malignant edema of the
cerebral hemisphere may be life-
saving, but the impact
of morbidity is unknown. Both the age of the patient
and the side of the infarction (dominant versus nondominant
hemisphere) may affect decisions about surgery.
Although the surgery may be recommended for
treatment of seriously affected patients, the physician
should advise the patient’s family about the potential
outcomes, including survival with severe disability
(Class IIa, Level of Evidence B).
IVT a věk nad 80 let
It is recommended that intravenous rtPA may also be administered
in selected patients under 18 years and over 80 years of age, although this is outside the current European labelling (Class III, Level C)
IVT a epi zIVT a epi zááchvat v chvat v úúvoduvodu
A patient with a seizure at the time of onset of strokeA patient with a seizure at the time of onset of stroke
may be eligible for treatment may be eligible for treatment as long as the physician isas long as the physician is
convinced that residual impairments are secondary toconvinced that residual impairments are secondary to stroke and not a postictal phenomenon (Class IIa, Levelstroke and not a postictal phenomenon (Class IIa, Level
of Evidence C).of Evidence C).
It is recommended that intravenous rtPA may be used in patients It is recommended that intravenous rtPA may be used in patients with seizures at stroke with seizures at stroke onset, if the neurological deficit is related to acute cerebral onset, if the neurological deficit is related to acute cerebral ischaemia ischaemia (Class IV, GCP) (Class IV, GCP)
Diabetes mellitus a předchozí iktus - kontraindikace trombolýzy ?
Diabetes mellitus a pDiabetes mellitus a přředchozedchozíí iktus iktus -- kontraindikace trombolýzy kontraindikace trombolýzy ??
• žena, 83 let
• 135 minut od vzniku
• těžká
levostranná
hemaparesa, deviace bulbů
doprava,
levostranná
hemianopsie -
NIHSS 14
• CT mozku –
starší
ischemie, bez časných známek
čerstvé
ischemie
• CTA -
stenosa nebo okluze v obl. Trifurkace
• DM 2.typu na dietě
(inicial glu 9.3 mmol/l), fisi, HT
Trombolýza
anoano
nebo
ne?ne?
Kontraindikace TL (SPC)Kontraindikace TL (SPC)
ddřříívvěějjšíší výskyt CMP se souvýskyt CMP se souččasnasněě se vyskytujse vyskytujííccíím m diabetem (Evropa)diabetem (Evropa)
dekompenzovaný diabetes mellitus (glykémie nad 22 mmol/l), klinické a laboratorní známky hypoglykémie (pod 2.7 mmol/l)(mg/dL x 0.0555 = mmol/L)
nedávná CMP během posledních 3 měsíců
Lansberg, M. G., V. N. Thijs, et al. (2007). "Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke." Stroke
38(8): 2275-8.
Data ze studie Defuse
Kent
et al. (2006). "The stroke-thrombolytic predictive instrument: a predictive instrument for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke." Stroke
37(12): 2957-62.
Tanne, et al. (2002). "Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the Multicenter rt-PA Stroke Survey." Circulation
105(14): 1679-85
„„This study corroborates previous findings This study corroborates previous findings suggesting an suggesting an association between baseline serum glucose and/or diabetes association between baseline serum glucose and/or diabetes
mellitus with ICH after rtPAmellitus with ICH after rtPA. Marked hyperglycemia and diabetes . Marked hyperglycemia and diabetes mellitus produce damaging effects on the microvasculature that mellitus produce damaging effects on the microvasculature that may result in increased edema and hemorrhagic transformation may result in increased edema and hemorrhagic transformation
after reperfusionafter reperfusion““
hyperglykhyperglykéémie a DM jsou rizikovými faktory,ktermie a DM jsou rizikovými faktory,kteréé snisnižžujujííššanci na dobrý výsledný stav a zvyanci na dobrý výsledný stav a zvyššujujíí mortalitumortalitu
publikovanpublikovanéé studie neprokazujstudie neprokazujíí, , žže pacienti s DM a e pacienti s DM a ppřředchozedchozíím iktem majm iktem majíí signifikantnsignifikantněě horhoršíší prognprognóózu a zu a vyvyššíšší riziko krvriziko krváácenceníí ppřři TL terapii nei TL terapii nežž pacienti s DM bez pacienti s DM bez ppřředchozedchozíího iktu ho iktu
• žena, 83 let
• 135 minut od vzniku
• těžká
levostranná
hemaparesa, deviace bulbů
doprava,
levostranná
hemianopsie -
NIHSS 14
• CT mozku –
starší
ischemie, bez časných známek ischemie
• CTA -
stenosa nebo okluze v obl. trifurkace
• anamn. DM 2 na dietě, glu 9.3 mmol/l při přijetí
• při dimisi NIHSS 1
• ko CT mozku bez čerstvé
ischemie
• kontrolní
TCCD bez stenosy nebo okluze ACM