INFEKTION & INFLAMMATIONFDG-PET/CT: Status og udfordringer

Overlæge Søren Hess

Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH/Radiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, SVS Esbjerg

DACAPOOdense 2016

Nogen evidens

AAAA

Non-specific

Infection

Hofteprotese og infektion

Chacko TK et al. Nucl Med Commun. 2002;23:851-855.

Studies Design N

Pooled

sensitivitet

(95% CI)

Pooled

specificitet

(95% CI)

PPV NPV

Kwee (2008) Metaanalyse11 studier (n=635)

82 % (68-91)

87 %* (80-91)

n/a n/a

Jin (2014) Metaanalyse14 studier (n=224)

86 % (82-90)

86 % (83-89)

n/a n/a

Basu (2014) ProspektivSammen-ligning

PET/CT(n=222)

Hip: 82 % Knee: 95 %

Hip: 93% Knee: 88 %

Hip: 79 % Knee: 69 %

Hip: 94 % Knee: 98 %

WBC/BM(n=88)

Hip: 39 %Knee: 33 %

Hip: 95 % Knee: 89 %

Hip: 71 % Knee: 25 %

Hip: 85 % Knee: 92 %

* Hip ~ 90 % * Knee ~ 75 %

LedproteserLitteraturen

PET/CT ved endokarditis

Dukes Criteria

� Major kriterier

� Ekkokardiografi / Bloddyrkning

� Nedsat sensitivity ved tidlig IE

� Små vegetationer

� Devices

� Negativ bloddyrkning ved ~ 1/3

Indikationer

� Primærdiagnosik (?)

� Udbredning

� Responsevaluering

� Devices

Udfordringer

� Litteraturen

� Referencestandard sjældent sufficient

� Tidsinterval mellem test og reference (terapi)

� Fysiologisk FDG-optagelse

� Bevægeartefakter

� Optimering af skanprotokol

� Fastetid m.m.

� Timing i forhold til antibiotika

EndokarditisLitteraturen

Rewers et al. Curr Mol Imaging 2015

Vind & Hess. J Nuc Cardiol 2010

Sensitivitet Specificitet PPV NPV Kommentarer

Primærdiagnostik 39-100 % 68-100 % 64-100 % 18-94 % Bedst værdier ved klapproteser – især > 2 mdr. Post-OP

Ekstrakardiel sygdom 40-100 % 56-80 % - -Uerkendte foci hos 25-30 % - øget diagnostisk værdi hvis

der ses bort fra fysiologisk optagende organer

Devices 84 % 93 % 97 % 73 %

PET/CT ved Inflammatorisk tarmsygdomMulige overvejelser

� Konventional diagnostisk udredning

� Problematisk til tyndtarm og ekstraintestinal sygdom (~ 75 %)

� Problematisk til responsevaluering

� Problematisk til differentiering mellem inflammatorisk/fibrostenotisk striktur

� Betydelig strålebelastning ved tyndtarmspassage (~ 20 mSv)

� Potentiale for PET/CT?

� Sygdomsudbredning (inkl. tyndtarm) og sygdomsaktivitet

� Evaluering af stenoser

� Responsevaluering

� Mistænkt sygdomsrelaps

� Hvordan PET/CT?

� Tolkning – visual/semikvantitativ/kvantitativ?

� Caveat fysiologisk tarmaktivitet

Litteraturen

Christlieb et al. Curr Mol Imaging 2014

Pædiatrisk

Colitis ulcerosa5

36 [2-17] 81-97 % 65-100 %

Mb. Crohn 121 [15-35] 25-73 % 89-100%

44 % of alle patienter havde ingen eller insufficient endoskopi (guldstandard)

Voksen

Mistænkt IBD 2 24 [7-17] n/a n/a

Colitis ulcerosa 5 34 [2-15] n/a 50-100%1

Mb. Crohn 12 272 [3-59] 81 [60-100] 90 [50-100]1To studier (n=2-10)

30% of alle patienter havde ingen eller insufficient endoskopi (guldstandard)

Sygdom N (studier) N (patient) Sensitivitet Specificitet

Guldstandard N SENS SPEC Kommentarer

Diagnose

Neurath (2002) Koloskopi 59 85 89Sens/spec kun baseret på 28 (45%) med koloskopi (45/127 læsioner) 24/127 PET-læsioner lokaliseret til ikke-tilgængelige områder på endoskopi

Das (2010) Koloskopi 15 n/a n/aOverordnet konkordans ift. inflammerede segmenter på 99 %Extra-intestinale manifestationser ved 7/15

Strikturer

Jacene (2009) Patologi 12 60 100Overall detektion of aktiv inflammation (SUVmax cut-off 8.0)Læsioner havde mixed patologi (inflammation/fibrose/muskel hypertrofi)

Holtmann (2011) Koloskopi 43 90 93Overall detektion of endoskopisk inflammerede segmenterFDG-PET bekræftede inflammatorisk natur af stenose ved 16/17

Lenze (2012) Endoskopi 30 81 n/aOverall detektion of strikturer (inflammatorisk/mixed/fibrotisk)Overall korrekt classification 53 %; 83% af inflammatoriske strikturer

Responsevaluering

Spier (2009) Klinik 5 n/a n/aReduceret FDG ved succesfuld behandling ift. klinikHeterogen behandling og 77-807 dage mellem skanninger

Ahmadi (2010) CTE 41 79 100Overall detektion af abnorme segmenterSensitivitet 96 % og specificitet 86 % for identifikation af responders

Kvantificering

Groshar (2010) CTE 28 n/a n/a Signifikant højere SUVmax i abnorme segmenter ved CTE

Saboury (2013) Koloskopi 22 70 50Detektion af svære endoskopiske læsioner (pvcSUVmean cut-off 2.4)Alle globale PET parametre korrelerede signifikant med CDAI and CDEIS

LitteraturenUdvalgte studier

Christlieb et al. Curr Mol Imaging 2014

Klassificering/udbredelse/respons?

1st scan. Kolektomi planlagt. Responderer. Kolektomi aflyst.

2nd scan. Tilbagefald. CD diagnose betvivlet. Kolektomi. Histologi: UC

Take home-message 2

� Evidensen ved ledproteser, endocarditis og IBD er sparsom og heterogen, men tyder på et vist potentiale

� Potentiale + udfordringer = meget arbejde forude!

� Tæt samarbejde mellem klinikere og PET’ologer

Fremtid?

Venøs tromboemboliEn inflammatorisk sygdom?

Problemer med konventionel udredning:

� Helkropsscreening (udover DVT/LE)

� Perfekt til DVT (100 %) - ikke godt til LE (33 %)

� Akut vs. kronisk VTE (behandlingsstrategi)

� FDG normaliseres efter ~ 90 dage

� Tidlig diagnose af underliggende sygdom

� Høj sensitivitet for malign sygdom – men endnu ingen studier

Hess et al. 2012 + 2015 / Rondina et al. 2012

KOL

� Pulmonalt FDG optag er forskelligt vedkronisk astma, AATD, og KOL

� Pulmonalt FDG optag er korreleret tildistribution og grad af emfysem

� Systemisk inflammation kan visualiseres ogkvantificeres med FDG

� Respiratorisk muskelarbejde kan kvantificeresmed FDG

� FDG kan måske detektere tidlig corpulmonale

Hess & Madsen 2014

Stort potentiale medfører store udfordringer!

Det overordnede potentiale

� Helkropsskanning med høj følsomhed

� Diversitet

� Systemisk sygdom

� Responsevaluering

De overordnede udfordringer

� Diversiteten: Multiple sygdomme med heterogene præsentationer

� Den systemiske komponent: Fysiologisk optag, skanneområde og ukendt territorium

� Behandlingseffekt: Prednisolonudfordringen og objektiv vurdering ved serielle skanninger

Udfordringen ved ukendt territoriumFysiologi eller…

KOL

Højresidig belastning?

Dårligt prognostisk tegn

KOL

Accessorisk respiration?

Markør for (fysio)terapi behov

ANCA vaskulitis

ØNH-affektion?

Biopsisted

Udfordringen ved systemsygdomme

Standard skanprotokol:Basis cranii til proksimale femora

Fremtiden?Kvantificering udover SUVmax

Mountz et al. Nat Rev Rheumatol 2012

Fremtiden?Nye tracere

FDG

68Ga-citrate

FDG-mærkede leukocytter:

Same old, same old

Kemotaktiske peptider (cytokiner, interleukiner):

Træls bivirkningsprofil

Antibiotika (ciprofloxacin):

Resistens, sensitivitet efter behandling?

68Galium:

Formentligt uspecifikt

Fremtiden?PET/MR

Molecular imaging ved inflammationTake home-message 3

� Stort potentiale og store udfordringer – der er meget arbejde forude!

� Nogle veletablerede indikationer, mange potentielle og en del boblere

� NM-læger skal lære noget (mere) om inflammatoriske sygdomme

� Klinikere skal lære noget (mere) om PET

� Kvantificering udover SUVmax?

� MDT-konferencer?

� Nye tracere?