CLINICAL SCIENCE STUDY

Stephen Theasal 1115022Michelle Agustine 1115030

Elsa Patricia A. 1115060Timothy Imanuel M. 1115201

Rinaldy Alexander 1015051

Oscar Miguna 1115144Febe Novia R. 1115084Sandra Agna 1115138Alfega Xavier 1115188

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUELBANDUNG

2015

PARKINSON

Pendahuluan

• Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang memiliki karateristik tanda-tanda klinis parkinsonisme, seperti tremor saat istirahat, rigiditas, ataksia, bradikinesia, dan instabilitas postural.

• Insidensi ≥60 tahun, laki-laki : perempuan = 3 : 2• Etiologi

– Sporadis : kombinasi stress oksidatif terhadap neuron dopaminergik, racun lingkungan (pestisida), penuaan yang dipercepat, dan genetik

– Familial : mutasi autosomal dominan pada α-synuclein, gen autosomal resesif Parkin atau mutasi gen DJ-1, MPTP

• Manifestasi klinis– gejala motor positif (resting tremor, rigiditas)– gejala motor negatif (bradikinesia)– instabilitas postural– gejala penyerta (masked facies, hipophonia,

aprosodia, disartria, mikrografia, shuffling gait dengan penurunan ayunan lengan)

– gangguan kognisi (bradifrenia)– gangguan perilaku (depresi, gangguan tidur,

kecemasan)– otonomik (konstipasi, retensi urin, disfungsi

seksual)

• Terapi simptomatik– Terapi medis• terapi farmakologis (obat dopaminergik, agonis

dopamin, kolinergik, terapi gejala non-motorik)• terapi non-farmakologis (edukasi, self-help group,

latihan, terapi wicara)

– Terapi operatif• ablative/lesioning (thalidotomi, pallidektomi)• deep brain stimulation (pallidum, nukleus

subtalamikus)

Masalah Utama Parkinson :

• Rigiditas, sehingga potensial untuk terjadinya kontraktur otot.

• Menurunnya lingkup gerak sendi ( LGS ) pada ekstrimitas atau trunk.

• Menurunnya nilai kekuatan otot.• Koordinasi gerak terganggu.• Postur yang tidak benar.• Pola jalan yang tidak terkontrol.• Kemampuan aktivitas sehari-hari menurun.• Gangguan mobilisasi thorak, sehingga pernafasan terganggu.• Gangguan memori, memori yang baru masuk cepat hilang.

peran fisioterapi berupa

• Mencegah kontraktur oleh karena rigiditas, dengan gerakan pasif perlahan.

• Meningkatkan nilai otot secara general dengan fasilitasi gerak

• Meningkatkan koordinasi.• Meningkatkan transfer dan ambulasi disertai

dengan latihan keseimbangan.

Postur

• Latihan membenarkan posisi postur tubuh:– Berdiri membelakangi dinding– Tumit menempel pada dinding– Coba menempelkan pundak dan punggung pada

dinding– Dagu diangkat sehingga kepala belakang menempel

pada dinding– Bisa juga dilakukan dengan menghadap dinding,

letakan telapak tangan pada dinding dan bersender pada dinding kemudian tahan selama 30 detik

Latihan postur lain

• Latihan cara duduk– Berjalan ke arah kursi– Membelakangi kursi– Menempatkan tangan pada pegangan kursi– Merendahkan badan– duduk

• Latihan berbaring pada tempat tidur• dll

Cara berjalan

• Konsentrasi• Pikirkan untuk mengambil langkah yang panjang,

menempatkan tumit terlebih dahulu saat berjalan• Hindari berbelok dengan tajam, ambil langkah ke

depan untuk berbelok sambil membentuk lintasan semisirkular

• Gunakan metronom untuk mengatur ritme berjalan• Gunakan alat-alat seperti garis/jejak lantai, laser

Latihan- latihan lain

• Latihan mengambil barang , berjalan dan meletakkan barang

• Latihan kekuatan otot terutama otot anti gravitasi• Latihan fleksibilitas (leher, badan, pinggul, bahu)• Latihan ekspresi otot wajah• Latihan bernafas• Latihan keseimbangan• Latihan berdansa

Speech therapy

• Lee Silverman Voice Treatment– program yang dirancang untuk meningkatkan intensitas

vokal pada pasien dengan penyakit Parkinson– Tujuan dari LSVT adalah untuk meningkatkan kinerja

vokal– LSVT berfokus pada memaksimalkan upaya vokal ("think

loud, think shout") dan memaksimalkan persepsi sensorik usaha vokal dan kenyaringan oleh terapis

– Terapis memberikan umpan balik untuk mengkalibrasi kenyaringan suara pasien

Neural Transplantation

• Pengobatan yang potensial untuk penyakit Parkinson. • Degenerasi neuron yang paling bermakna :

– pada tempat dan jenis yang sesuai (dopaminergik)– daerah sasaran yang sesuai (striatum)– reseptor postsinaptik yang relatif utuh– neuron memberikan rangsangan tonik reseptor dan

melaksanakan fungsi pengaturan.• Transplantasi neuron dopaminergik diambil dari sel

otak tengah yang berkembang, dari janin abortus, lalu ditransplantasikan ke dalam striatum yang kekurangan dopamine.

Pre-Operative Evaluation• Respon positif terhadap levodopa• Tidak adanya gejala parkinsonian atipikal (gejala mirip, namun

perjalanan penyakitnya berbeda; dan tidak berespon terhadap obat-obatan Parkinson)

• Penyakit lanjut, hampir tidak terkendali dengan obat dopaminergik• Usia yang relatif muda• Usia lanjut (> 75 tahun) bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk

operasi (operasi harus ditawarkan jika pasien memiliki indikasi dan kualitas hidup diperkirakan akan meningkat secara substansial setelah operasi)

• Tidak ada gangguan kognitif yang signifikan• Tidak ada gangguan jiwa• Dukungan sosial yang baik

• Evaluasi oleh dokter saraf dan ahli bedah saraf apakah perlu dibedah dan prosedur mana yang paling baik. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut:– MRI otak : untuk menyingkirkan kondisi komorbiditas dan untuk

menilai tingkat atrofi otak (atrofi otak dapat meningkatkan risiko perdarahan perioperative).

– Uji neuropsikologi : untuk menyingkirkan gangguan kognitif, yang dapat diperburuk oleh prosedur bedah.

• Operasi ablatif seperti Talamotomi, Pallidotomy, dan subthalamotomy sebagian besar telah digantikan oleh DBS (Deep Brain Stimulation)– Thalamic DBS pasien predominant and disabling tremor

(disabling essential tremor).– Bilateral STN DBS (atau globus pallidus interna [GPI] DBS)

disabling motor fluctuations and/or dyskinesia or disabling tremor yang tidak bisa dikontrol oleh obat-obatan secara adekuat.

Neuroablative Lesion Surgeries

• Operasi lesi melibatkan penghancuran daerah target dari otak untuk mengendalikan gejala penyakit Parkinson.

• Thalamotomy

– Melibatkan penghancuran bagian dari thalamus, umumnya ventralis intermedius (VIM) untuk meringankan tremor.

– Sedikit efek pada bradikinesia, kekakuan, fluktuasi motorik, atau diskinesia.

– Kekakuan dan akinesia menonjol target lainnya, seperti globus pallidus interna (GPI) dan subthalamic nucleus (STN), lebih disukai.

• Pallidotomy – Target : di bagian medial dan anterodorsal inti. – Pallidotomy medial efektif mengatasi kekakuan, namun tidak konsisten

memperbaiki tremor. Penelitian dengan target di posteroventral dan lateral GPI, mengakibatkan perbaikan pada sebagian besar pasien.

– Melibatkan penghancuran bagian dari GPI. Pallidotomy menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam setiap gejala kardinal penyakit Parkinson (tremor, kekakuan, bradikinesia), serta pengurangan yang signifikan dalam dyskinesia.

– Efek samping :• scotoma pada contralateral lower-central visual field• cedera pada kapsul internal• parese wajah• perdarahan intraserebral (1-2%)• Kelainan berbicara, menelan, dan kognisi juga dapat diamati.

– Pallidotomy bilateral tidak dianjurkan karena komplikasi yang relatif umum dan termasuk kesulitan berbicara, disfagia, dan gangguan kognitif.

• Subthalamotomy– Hiperaktivitas proyeksi eksitatori STN terhadap GPI

merupakan gejala fisiologis penting dari penyakit Parkinson. – Melibatkan penghancuran bagian dari STN tersebut.

Meskipun penghancuran STN dihindari karena kekhawatiran produksi hemiballismus, hasil yang diperoleh oleh lesi eksperimental dari STN pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa subthalamotomy dapat dilakukan dengan aman dan dapat mengatasi parkinson secara dramatis. Studi Subthalamotomy telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala utama dari penyakit Parkinson, serta pengurangan fluktuasi motorik dan diskinesia.

Deep Brain Stimulation

• 1987Perancis profesor dan ahli bedah saraf Dr Alim-Louis Benabid

• 1997 Disetujui FDA

• DBS hanya mengurangi gejala klinik parkinson namun tidak menghambat progresivitas penyakit

Prosedur operasi

• Pasien harus berhenti terapi Parkinson minimal 12 jam sebelum operasi,

• Pasien dalam keadaan sadar pada saat tindakan operasi. Pasien di beri anastesi lokal dan obat sedative.

• Pasien menggunakan Stereotactic frame agar operator lebih mudah dalam menstabilkan elektroda dan memudahkan penempatan elektroda pada tempat yang diinginkan

• Penentuan penempatan lokasi elektroda menggunakan bantuan microelectrode recording

• Setelah menentukan lokasi, elektroda di implant dan dilakukan evaluasi terhadap pasien apakah terdapat efek samping seperti deviasi mata, kelemahan, dan terdapat kekakuan pada wajah.

• Setelah operasi pemasangan elektroda selesai, pasien kembali ke rumah sakit 1-2 minggu kemudian untuk dilakukan operasi pemasangan kabel dan neurostimulator.

• Pada operasi ini dilakukan anastesi umum sehingga pasien dalam keadaan tidak sadar.

• Penempatan kabel dilakukan di subcutaneous (kepala, leher, bahu)

• Neurostimulator ditempatkan di subcutaneous pada daerah clavicula / dada bagian bawah / perut

• DBS dapat di tempatkan di thalamus, Globus palidus atau subthalamic nucleus.

• Thalamus tremor• GPI dan STN tremor, kekakuan, bradikinesia,

fluktuasi motorik • Mekanisme kerja DBSbelum diketahui secara

pasti, beberapa hipotesis mengatakan bahwa stimulasi dari DBS akan mengakibatkan hyperpolarisasi pada membrane sel sehingga tidak terjadi eksitasi.

Indikasi

• Penyebab parkinson tidak diketahui (Idiopatik)• telah menderita Parkinson minimal lima tahun• Resiko tindakan operasi <<• memiliki gejala yang mengganggu aktifitas

sehari-hari• telah mencoba pengobatan seperti

entacapone,tolcapone apomorphine atau amantadine namun tidak memberikan hasil yang memuaskan

Keuntungan

• kerusakan jaringan otak minimal• Reversible• Dapat diatur sesuai kebutuhan

Kerugian

• Risiko kerusakan alat• Infeksi• Biaya yang mahal• Memerlukan penggantian baterai setiap 2-5

tahun• Memerlukan pemrograman ulang secara periodik• Tidak dapat mengurangi gangguan postural,

gangguan bicara, dan gangguan menelan• Tidak memperlambat progesivitas parkinson

Komplikasi

• Sakit kepala• Infeksi• Stroke Infark• Kejang• Kematian

FARMAKOLOGIS

Levodopa

• Prekursor metabolik dari dopamin• Salah 1 agen tunggal plg efektif• Levodopa karboksilasi dopamin• Konsentrasi puncak didalam plasma tercapai dalam

0.5-2 jam, t1/2 nya 1-3 jam• Kecepatan absorbsi bergantung pada kecepatan

pengosongan lambung, pH asam lambung, dan lamanya waktu obat terpapar dengan enzim-enzim pendegradasi yang berasal dari lambung dan mukosa usus.

• Jangan dibarengi makanan kompetisi dengan amino2 lainnya absorbsi tidak maksimal

• Secara praktiksi/klinis, levodopa diberikan secara kombinasi dengan penghambat kerja perifer dari asam aromatik L-amino dekarboksilase : carbidopa atau benserazide

• Bila diberikan sebagai obat tunggal obat didekarboksilasi oleh enzim-enzim didalam usus dan di tempat-tempat perifer lainnya sehingga hanya sekitar <1% yang berpenetrasi ke dalam SSP.

• dopamine yang dilepaskan ke sirkulasi perifer efek samping spt mual

• Inhibisi dekarboksilase perifer sangat meningkatkan fraksi levodopa dan kurangi efek samping pada pencernaan juga meningkatkan levodopa yang mencapai otak

• Resep paling umum dari carbidopa/levodopa adalah 25/100, yang mengandung 25 mg carbidopa dan 100 mg levodopa, diberikan 3x/hari

• dosis harian carbidopa 75 mg pada penelitian dinilai cukup untuk mencegah terjadinya mual

• Pada tahap awal penyakit, derajat perbaikan dari tremor, rigiditas, dan bradykinesia dapat teratasi secara sempurna

• pemberian levodopa jangka panjang efek “buffering” menghilang status motoric fluktuasi secara dramatis dengan setiap pemberian dosis levodopa.

• Meningkatkan frekuensi dan dosis pemberian dapat memperbaiki keadaan ini, namun seringnya terbatasi karena terjadi dyskinesia, gerakan involunter abnormal dan eksesif

• Dapat terjadi on/off phenomenon

Reseptor Dopamin Agonis

• Langsung berefek pada reseptor-reseptor striatal dopamine

• Tidak membutuhkan konversi enzimatik untuk aktif

• Durasi kerja yang lebih lama dibandingkan levodopa dan terkadang berguna untuk mengatur fluktuasi motoric yang terjadi.

• 4 contoh obat reseptor dopamine agonis yang dipakai adalah : – 2 agen generasi lama, bromocriptine (PARLODEL)

dan pergolide (PERMAX)– 2 generasi baru, yang bersifat lebih selektif,

ropinirole (REQUIP) dan pramipexole (MIRPEX). • Generasi lama derivat ergot• Generasi baru non ergot• Efek terapetik sama

• Waktu lama kerja obat dari agonis dopamine (8-24 jam) lebih lama dibandingkan dengan levodopa (6-8 jam), dan efektif untuk atasi fenomena on/off

• Hati-hati ES berupa hallucinosis/konfusi, menyerupai levodopa, dan ortostatik hipotensi yang lebih parah.

• Perbedaan golongan baru dan lama adalah golongan baru lebih selektif sedangkan golongan lama/derivate ergot adalah pada toleransi dan kecepatan titrasinya

• Pengobatan awal dengan bromocriptine dan pergolide dapat menyebabkan hipotensi, sehingga harus dimulai dengan dosis rendah. Derivat-derivat ergot juga terkadang menginduksi mual dan fatigue saat pemberian pertama

• Penyesuaian derivat ergot membutuhkan waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan

• Ropinirole dan pramipexole dapat diinisiasi lebih cepat, mencapai dosis terapetik yang berefek dalam waktu kurang dari seminggu.

• Golongan baru menyebabkan gangguan pencernaan yang lebih ringan dibandingkan dengan golongan lama, namun dapat membuat terjadinya mual dan somnolen.

• Pasien harus diberitahukan agar mengganti obat ini dengan obat lain jika efek mengantuk yang terjadi sangat mengganggu aktivitas sehari-harinya.

• Obat derivat ergot pada penelitian terbaru diberitahukan bahwa dapat meningkatkan insidensi terjadi penyakit katup jantung

• penggunaan agonis selektif lebih jarang menyebabkan terjadinya fluktuasi motoric jika dibandingkan dengan Levodopa.

• Saat sekarang, banyak ahli memilih menggunakan agonis selektif untuk pengobatan awal pada pasien muda dengan Parkinson dan Levodopa sebagai pengobatan awal untuk pasien tua dengan Parkinson karena lebih mudah mengalami gangguan kognisi akibat pemakai agonis selektif.

Apomorphine

• Agonis dopaminergic yang dapat diberikan dengan cara injeksi subkutan

• Apomorphine sudah digunakan selama bertahun-tahun di Eropa dan sudah disetujui oleh FDA sebagai terapi penyelamat untuk keadaan “off” yang dapat terjadi pada pasien Parkinson

• efek samping yaitu sangat bersifat emetogenik sehingga membutuhkan terapi anti-emetik sebelum dan sesudah pemberian obat

• Direkomendasikan oral trimethobenzamide, dengan dosis 300 mg, 3x/hari, yang dimulai 3 hari sebelum pemberian apomorphine dan dilanjutkan sekurang-kurang 2 bulan pertama terapi.

• Kontraindikasi dengan obat antiemesik kelas 5-HT3 karena dapat menyebabkan hipotensi yang diikuti hilang kesadaran secara mendadak

• Efek samping lainnya dari apomorphine adalah perpanjangan QT, reaksi pada tempat penyuntikan, dan terbentuknya pola pemakaian obat yang salah yaitu peningkatan pemakaian dosis yang dapat menyebabkan terjadinya halusinasi, dyskinesia, dan perilaku abnormal.

• Karena efek samping tersebut, penggunaan apomorphine dibatasi hanya jika dopamine agonis peroral atau COMT inhibitors, gagal mengontrol terjadinya episode “off”.

• Pemberian apomorphine harus dengan pengawasan ketat

MAO-B inhibitors

• Mekanisme: menginhibisi aktivitas MAO-B oksidase yang berperan dalam inaktivasi dopamin

• Contoh: 1. Selegiline (Eldepryl) 2. Rasagiline (Azilect)

1. Selegiline

• Keterangan: Selegine merupakan terapi adjuvan dari levodopa yang tidak berespon. Meningkatan fungsi motorik dan menurunkan dosis levodopa.

• Dosis: 5mg PO setelah makan pagi dan 5 mg setelah makan siang (dosis dewasa), tidak boleh lebih dari 10 mg/hari. Jangan makan dan minum selama 5 menit setelah minum obat. Jika dikombinasi dengan levodopa dosisnya diturunkan menjadi 2x 2,5 mg.

• Interaksi obat: Jangan digunakan bersamaan dengan amitriptilin,bupropion, karbamazepin, efedrin, fluoxetin, tramadol, metadon, metamfetamin, mirtazapin, pseudoefedrin.

• Efek Samping: Yang paling sering adalah diskinesia dan nausea (20%) serta sakit perut dan mulut kering (1-10%). Yang jarang meliputi aritmia, pusing, insomnia, sinkope, muntah, retensi urine, perubahan mood, hipotensi ortostatik, dan halusinasi.

• Kontraindikasi: hipersensitivitas• Peringatan: Jangan dikombinasikan dengan antidepresanFarmakokinetik:Waktu puncak: 15-40 menitWaktu paruh: 10 jam (PO)OOA: 1 jamDOA: 24-72 jamBioavabilitas: 10%, 90% terikat protein plasmaEkskresi: urine

2. Rasagiline (Azilect)

• Keterangan: indikasi untuk tanda dan gejala dari Parkinson yang idiopatik sebagai monoterapi dan adjuvan levodopa. Ireversibel MAO-B inhibitor yang memblok degenerasi dopamin.

• Dosis: Monoterapi1mg/hari, adjuvan0,5mg/hari• ES: diskinesia (18%), sakit kepala (14%), nausea (12%),

lainnya seperti postural hipotensi, konstipasi, penurunan berat badan, atralgia, dispepsia, xerostomia, depresi, flue, halusinasi, lemas, parestesia, vertigo, sakit leher, rinitis, dan demam.

• Kontraindikasi: Jika dipakai bersamaan dengan: tramadol, meperidine, metadone, MAOIs,dextrometrofan.

• Mekanisme kerja: Monoamine oxidase inhibitor, selektif tipe B, inhibisi dopamin deplesi pada daerah striatal otak, yang menurunkan defisit motorik simptomatik dari parkinson disease.

• Farmakokinetik puncak: 1 jam, OOA: 1 jam, Bioavabilitas 36%, metabolisme di hepar, ekskresi 62% di urine, T1/2 dari 1-3 jam.

Asetilkolinesterase inhibitor, central

• Keterangan: Efeknya meningkatkan fungsi kolinergik melalui penghambatan asetilkolinesterase.

• Contoh: Donozepil (Aricept), Rivastigmine (Exelon), & Galantamine (Razadyne)

Donozepil (Aricept)• Keterangan: reversible inhibitor dari asetilkolin dan meningkatkan

fungsi kolinergik, indikasi untuk pengobatan demensia dan alzeimer.

• Dosis: ringan(2x5mg selama 4-6minggu), sedang/berat ( 23mg/hari selama 3 bulan). Sebelum tidur. Peroral. Harus dengan air putih.

• Efek samping: mual, diare, insomnia, kecelakaan, infeksi, sakit kepala, muntah, kramp perut, lemas, mimpi buruk, halusinasi, pusing, sinkop, dan hipertensi.

• Kontraindikasi:Hipersensitivitas, heart blok, perdarahan GIT, ulkus gaster, obstruksi Vesica urinaria, PPOK, dan asma.

• Mekanisme: peningkatan konsentrasi asetilkolin, yang meningkatkan neurotransmisi kolinergik.

• Farmakokinetik: Bioavabilitas 100%, Puncak setelah 3-4 jam, ikatan protein 96%, metabolisme di hepar, waktu paruh: 70 jam, ekskresi di urine (57%).

Rivastigmine (Exelon)• Keterangan: untuk pengobatan parkinson dan demensia

ringan-sedang pada Alzeimer. Bersifat selektif, kompetitif, dan reversibel asetilkolinesterase inhibitor, transmisi sinaptik di CNS, meningkatkan fungsi kolinergik.

• Dosis:2x1,5mg, tidak boleh melebihi 6mg/hari• Efek samping: mual, muntah, pusing, diare, sakit kepala, lemas,

sakit perut, insomnia, cemas, penurunan BB,& mudah lelah.• Kontra indikasi: peerdarahan GIT, hipersensitivitas, & asma.• Mekanisme: meningkatkan konsentrasi asetilkolin, yang akan

meningkatkan neutransmisi kolinergik.• Farmakokinetik: bioavabilitas 36%, DOA 10 jam, puncak 1 jam,

ikatan plasma 42%, waktu paruhnya 1,5 jam, dan ekskresi melalui urine 97%.

Galantamine (Razadyne)• Keterangan: competitif dan reversibel inhibitor dari asetilkolin.

Pengobatan demensia dan alzeimer yang ringan-sedang.• Dosis: 2x4mg selama 4 minggu. Tidak boleh melebihi 16 mg /

hari• Efek samping: mual, muntah, diare, sakit perut, lemas, pusing,

penurunan berat badan, depresi, insomnia, UTI, somnolen, anemia, sinkop, dan bradikardia.

• Kontraindikasi: hipersensitiitas, kerusakan hati/ginjal• Mekanisme: derivat daffodil bulbs, meningkatkan asetilkolin

dari ujung saraf presinaps yang hidup dengan memodulasi reseptor asetilkolin nikotinik. Peningkatan glutamat dan serotonin.

• Farmakokinetik: T1/2: 7 jam, puncak setelah 1 jam, bioavabilitas 90%, ikatan plasma 18%, ekskresi di urine.

COMT- inhibitor • Cathecol-O-methyl transferase inhibitor hambat kerja enzim

COMT. • F/ COMT :

– Degradasi Levodopa inaktif – COMT-inhibitor

• enzim COMT dihambat meningkatkan waktu paruh Levodopa availabilitas Levodopa meningkat.

– harus diberikan bersama dengan Levodopa • Indikasi

– wearing-off Levodopa, dimana Levodopa berhenti bekerja saat diantara pemberian obat

– off period– mengurangi dosis berlebih levodopa.

–Obat COMT- inhibitor • Entacarpone

• tolcarpone. – ES : hepatotoksik fungsi hepar

– digunakan apabila tidak membaik dengan pemberian obat lain.

• ES/ :– berupa diskolorisasi urin– Diare– mimpi yang tampak nyata / vivid– Drowsiness– dyskinesia.

NMDA-antagonist

• N-methyl-D-aspartate – antagonist : reseptor glutamate di neuron otak.

• Glutamat : neurotransmitter eksitatorik mayor di ganglia basal. • Glutamate + reseptor NMDA teraktivasi influx ca2+ ke

intrasel.– Ca2+ intrasel & mitokondroa peningkatan produksi radikal bebas

(toksik terhadap sel neuronal injury). – Neuronal injury kaskade dari autodestruktif kematian sel

• neuron + jejas sekresi glutamate >> destruksi neuron sekitar. • Stimulasi ++ reseptor NMDA apoptotic like excitotoxicity.

• Pada penyakit neurodegenerative (ex:Parkinson)– stimulasi ++ reseptor glutamate kematian sel neuron otak.

• Patofisiologi – penurun DOPA pada area nigrostriatal. – Nigrostriatal :

• afferent glutamatergik pathway• dopaminergic nigrostriatal pathway + res. NMDA di post-sinaps.

• NMDA ter-eksitasi >> nigrostriatal rusak. – NMDA-antagonist : u/ mengurangi kerusakan nigrostriatal

• membatasi aktivitas reseptor NMDA sebagai non-kompetitif channel blocker.

• efek neuroprotektif lindungi serebrokortikal neuron, serebelar neuron, dan retinal neuron.

• Di Parkinson, NMDA – antagonist memproteksi neuron dopaminergic di substansia nigra dan berfungsi mengurangi akinesia, dan rigiditas.

• ES/ :dizziness, agitasi, dan restlessness. • dapat digunakan untuk Levodopa induced Dyskinesia

(LID). – LID : abnormalitas transmisi dari glutamate (overekspresi dari

reseptor NMDA) dyskinesia. – Dengan pemberian NMDA-antagonist dapat mengurangi

dyskinesia sebesar 40 %. • Reseptor NMDA juga dapat tereksitasi dengan adanya

dopamine. Dengan pemberian dopamine jangka panjang sebagai terapi pada Parkinson, reseptor NMDA dapat juga tereksitasi berguna atasi ES/ pengobatan dopamine.

• Contoh obat :– Amantadine • 200 mg/ hari • Lebih banyak efek samping : mulut kering, drowsiness,

halusinasi , eksitasi, iritasi, dizziness, dyskinesia, alopesia

– Memantine rapid OOA dan efek samping minimal, lebih aman digunakan

PENUTUP

• Parkinson : penyakit neurodegeneratif progresif,

• Tanda-tanda klinis parkinsonisme: tremor saat istirahat, rigiditas, ataksia, bradikinesia, dan instabilitas postural.

• Etiologi dari penyakit Parkinson : sporadis dan familial.

Pilihan pengobatan untuk penyakit Parkinson :• Fisioterapi : – latihan postur– cara berjalan– latihan mengambil barang – berjalan dan meletakkan barang– latihan kekuatan otot terutama otot anti gravitasi, – latihan fleksibilitas (leher, badan, pinggul, bahu)

– latihan ekspresi otot wajah– latihan bernafas– latihan keseimbangan– latihan berdansa– speech therapy.

• Untuk tindakan non farmakologis lainnya – deep brain stimulation– neural transplantation – pre-operative evaluation– neuroablative lesion surgeries– thalamotomy, pallidotomy, dan subthalamotomy.

Terapi farmakologis :• Dopamin agonis : levodopa, bromocriptine

(PARLODEL), pergolide (PERMAX), ropinirole (REQUIP) dan pramipexole (MIRPEX)

• MAO-B inhibitors : selegiline dan rasagiline. • Central asetilkolinesterase inhibitor :

donozepil (Aricept), rivastigmine (Exelon), dan galantamine (Razadyne).

• COMT-Inhibitor : entacapone dan tolcapone. • NMDA-antagonis yang merupakan reseptor

glutamate yang berada di neuron otak

DAFTAR PUSTAKA• Barker, Roger. 2010. Neural Transplantation in Parkinson’s Disease: Moving

Forward http://www.cam.ac.uk/research/news/neural-transplantation-in-parkinsons-disease-moving-forward

• Hauser, Robert A. 2015. Parkinson Disease. http://emedicine.medscape.com/article/1831191-treatment#aw2aab6b6b7

• http://brain.oxfordjournals.org/content/134/4/979• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9871436• Brunton, L. L., Lazo, J.S., & Parker, K. L. (2012). Goodman & Gilman’s “The

Pharmacological Basic of THERAPEUTICS”. USA : McGraw-Hill.• Ward, C., Heath , S., Janovsky , V., Lanier, E., Franks, R., & O’Connor, S. (2009).

Care of the Movement Disorder Patient with Deep Brain Stimulation. AANN Clinical Practice Guideline , 26-38.

• Pahwa, R., Lyons, K., McClain, T., & Hauser, R. (2014, november 20). Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease . Retrieved May 6, 2015, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/1965354-overview

TERIMAKASIH..