criptorquidea testiculo no descendido revision

Julio C. Quispe A.

1 Testículo No Descendido

Cirugía Pediátrica

TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Revisión Bibliográfica

Julio C. Quispe A.

Estudiante de Medicina de la Universidad Central del Ecuador (UCE), Hospital Carlos Andrade Marín

INTRODUCCIÓN

El descenso incompleto de uno o de los dos testículos es el problema más frecuente de

genitales externos en los recién nacidos varones, y se ha registrado un incremento en

su frecuencia la última década. La dificultad de realizar estudios randomizados

controlados y por ende, llegar a un consenso general, ha hecho que muchos grupos

científicos se interesen por el tema y promulguen sus teorías [1]

. La diferencia de

criterios, sobre todo, en el tratamiento ha promovido esta revisión.

DEFINICIÓN

Desde hace mucho tiempo ha existido un mal manejo del término criptorquidia, por

eso es primordial definir los siguientes términos:

• Testículo no descendido: testículo que se encuentra fuera del escroto pero se

ubica en la línea de “migración normal”. La criptorquidia forma parte de este

grupo, pero se refiere exclusivamente al testículo en la cavidad abdominal [8]

.

• Mal descenso testicular: testículo que se encuentra fuera del escroto pero se

ubica fuera de la línea de migración, es decir, es una ectopia testicular [8]

.

• Testículo en Ascensor: es el testículo descendido, que sale del escroto por

hiperactividad del reflejo cremasteriano [10]

.

Por otra parte la escuela norteamericana puede usar el término Síndrome de Escroto

Vacío para los pacientes en los cuales no existe gónada o solamente se palpa un resto

gonadal rudimentario, puede uni o bilateral. A su vez encontamos Anorquia (ausencia

de ambos testículos) y Monorquia (ausencia unilateral de testículos) [8]

.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que alrededor del 2-8% recién nacidos a término y 30% de prematuros

presentan testículo no descendido [1,7]

. Alrededor del 85% son unilaterales y cerca del

70% corresponden al testículo derecho, ya que es el último en descender [7]

.

La mayoría de testículos completan su descenso hasta el tercer mes de vida [1]

. La

prevalencia es este trimestre baja a 1-1,9%, mientras que a los 18 meses de vida es de

0,8-1,5%. Es importante reconocer que esto es variable por la ubicación geográfica [4]

.

ETIOLOGÍA

Hasta el momento la causa específica es incierta, sin embargo, analizando el desarrollo

embriológico de los testículos se denota la importancia de los Andrógenos para el

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descenso testicular, por este hecho, la teoría de una disrupción a nivel de los

receptores nucleares de andrógenos (AR) se continúa estudiando [3]

.

Por otro lado, los factores de riesgo para testículo no descendido han sido bien

documentados. Los más importantes se enlistan en la Tabla 1.

Tabla 1. Algunos Factores Asociados a testículo No Descendido

Bajo peso al nacer

Prematuro

Consumo materno de alcohol

Consumo materno de cafeína

Consumo materno de cigarrillos

Diabetes gestacional

*Traducido y modificado de Hughes. Factors controlling testis descent.

European Journal of Endocrinology. 2008; 159: 80.

Además existe una corriente que factores ambientales, que suman alrededor de

80000, a los que está expuesto el ser humano podrían estar involucrados. Entre los

conocidos están los pesticidas y el bisfenol [3]

.

CUADRO CLÍNICO

Hoy en día, la mayoría de los pacientes son diagnosticados y tratados en los primeros

años de vida, sin embargo, acoplándonos un poco a la realidad de nuestro país,

podemos esperar que un adulto nos llegue a la consulta por presentar: problemas de

fertilidad o por ausencia de testículo (no consultado antes por conflictos culturales) [6]

.

En cuanto a los niños serán los padres quienes nos consulten por la falta de uno o

ambos testículos.

DIAGNÓSTICO

Primero es muy importante saber que un diagnóstico de testículo no descendido no se

lo puede hacer antes de los 6 meses, por razones antes mencionadas [1]

.

Una vez que el paciente ha cumplido los 6 meses la mejor manera de hacer un

diagnóstico es el examen físico, para lo cual el médico debe realizar una técnica

bimanual correcta, que será favorecida por la experiencia.

A continuación se describe la técnica: deben evitarse los ambientes y las manos fríos.

Con el niño tumbado en decúbito supino y con las piernas abiertas en posición de rana,

antes de nada se ha de observar el aspecto de los genitales del niño y la simetría del

escroto. El hallazgo de un escroto hipoplásico, plegado y liso es indicativo de

localización gonadal alta. La asociación con hipospadias y micropene sugiere síndromes

cromosómicos o endocrinopatías. Seguidamente el explorador empujará suavemente

con el pulgar izquierdo, siguiendo el trayecto del canal inguinal e intentando llevar el

testículo hacia el escroto, pinzándolo suavemente con los dedos de la mano derecha,

pulgar y corazón. Se debe percibir entonces su tamaño y consistencia y también si hay

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resistencia al descenso hacia la bolsa. Si se consigue introducirlo, siempre con

delicadeza, en el escroto, se observará si una vez liberado se desplaza de nuevo a una

posición alta. A veces será aconsejable repetir de forma seriada la exploración para

estar seguros del diagnóstico. Se interpretarán como testículos no descendidos los

casos en los que no sea palpable, cuando no se consiga llevarlo al escroto y cuando,

una vez descendido, vuelva inmediatamente a la situación anterior [7]

.

Empero, en el caso de tener dudas la ecografía demuestra alguna utilidad en el

diagnóstico de testículos no palpables que se encuentran inguinales pero no en

aquellos abdominales en los cuales es muy pobre [10]

. En este momento no hay

evidencia suficiente que permita recomendar la ecografía o cualquier otro examen

como diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a la asociación de problemas genéticos, cuando tenemos un paciente con

ausencia de testículos, micropene, hipospadias, o cualquier signo de hipovirilización

será importante hacer un examen físico detenido y cauteloso, y de primera mano

interconsultar al médico genetista para que realice los estudios correspondientes [7,8]

.

TRATAMIENTO

Este punto ha sido el más controversial. El conocer una edad exacta para el

tratamiento, y cual sería el tratamiento ideal es aún debatido; y a razón de la no

existencia de ensayos médicos randomizados controlados (obviamente por razones

éticas), y tampoco un consenso general expondré varios argumentos de cada tópico

que sea necesario.

1. ¿Cuál el riesgo que corre un paciente con testículo no descendido?

Existen 3 patologías que aumentan en frecuencia: la torsión testicular, la infertilidad y

el cáncer de testículo. Ahora bien, con la torsión testicular no existe debate alguno de

que su riesgo aumenta al no descender correctamente el testículo. Sin embargo, la

infertilidad y el cáncer tienen varios y nuevos criterios.

La infertilidad, es el problema que más nos debería preocupar, pues el no descenso de

testículo junto al varicocele son reconocidas causa de infertilidad. Se habla pues que la

población general tiene el riesgo de 6%, mientras que una persona con antecedente de

testículo no descendido es de 10,5% [7]

. Además por la diferencia de temperatura que

existe entre un testículo en el escroto o en el abdomen (que es 2-3o C) se ha visto que

afecta la producción de espermatogonias, lo cual causará en el adulto un menor

contaje de espermatozoides. Sin embargo, pese a este fenómeno la producción de

testosterona no se verá afectada [1,5]

.

En cuanto al cáncer de testículo, primero hay que decir que es raro [2]

, sin embargo es

el cáncer más común entre los hombres de 15 a 35 años [5]

, y que el riesgo aumenta a

los 40 años y si es de raza blanca [2]

. Antes se asociaba un riesgo de 40 veces de sufrir

cáncer [7]

, pero se ha visto que tan solo un 10% de los pacientes con diagnóstico de

cáncer testicular tienen el antecedente de testículo no descendido, pues existen otros

factores que influyen en el desarrollo de cáncer como la genética [2]

.

Julio C. Quispe A.



2. ¿Cuál es el tratamiento ideal?

Hasta la fecha se han registrado 2 alternativas: tratamiento hormonal y el quirúrgico.

La Terapia Hormonal hoy por hoy ya no es utilizada. Existen varios argumentos que

sustentan su abandono. Primero, el éxito del tratamiento es de 20%, con un re-

ascenso de 5%, versus el éxito de la orquidopexia que oscila en el 95%. Segundo, en

estudios experimentales se ha visto que existen cambios inflamatorios e incremento

de la apoptosis de células germinales inmediatamente después de la administración de

de la HCG, por lo que se ha postulado que este tratamiento pone en riesgo la

espermatogénesis [1,7,]

. Además que ninguna de las terapias con hormonas cuenta con

una sólida base científica [4]

.

El tratamiento quirúrgico, que es la orquidopexia, cuenta con tasa de éxito del 95%,

con una probabilidad de complicaciones casi nula, siempre y cuando sea ejecutada por

un equipo bien entrenado en cirugía y en anestesia [1,4]

. El actual uso de la cirugía

laparoscópica es lo más recomendado [4,7]

.

3. ¿A que edad debo operar?

En este tema es donde los criterios más han diferido. Para rememorar como han ido

cambiando: la Academia Americana de Pediatría en 1986 recomendó a los 4-6 años, en

1996 recomendó de 1-2años, mientras que desde el 2002 recomienda operar antes del

año. Otra sociedad, la Sociedad Europea de Urología desde el 2008 recomienda que

antes de los 12-18 meses, sin embargo acepta terapia hormonal. Los países nórdicos

recomiendan de los 6-12 meses [7]

. En fin son criterios que cada grupo maneja.

La edad se basa en que mientras más temprano se opere menos riesgo de cambios

histológicos sufre el testículo, sin embargo existen criterios contrarios, pues algunas

publicaciones aseguran que tranquilamente se puede esperar al segundo año de vida,

otras que aseveran que el daño inicia después de los 12 meses, y por último las que

aseguran que el daño es incluso antes de los 9 meses. De todo esto se concluye que la

edad óptima para operar es entre los 6 a 12 meses [4,7]

.

4. ¿Qué pasa si mi paciente tiene más de 12 meses?

Pese a que lo ideal fuera que no pase de los 12 meses, existe la posibilidad que nos

llegue un paciente de más edad. Así pues se puede recomendar que inmediatamente

después del diagnóstico se le practique una orquidopexia, para disminuir los riesgos

antes citados. Como en el Ecuador todo es posible, también es probable que nos

lleguen adolescentes o adultos a consultar, entonces el médico se podría preguntar si

opta por realizar orquidopexia u orquidectomía. La evidencia en este punto no

recomienda la orquidectomía, pues un pequeño estudio en Inglaterra encontró que

incluso en adultos la orquidopexia reduce el riesgo de cáncer y no existe una diferencia

significativa con la orquidectomía [9,6]

.

COMENTARIO

El carecer de una evidencia sólida y de consensos, hace difícil el seleccionar la mejor

terapia para un paciente, sobre todo la edad de tratamiento. Pero me parece que no

Julio C. Quispe A.



es una idea descabellada el hacer el tratamiento antes de los 12 meses, siempre que

sea bien diagnosticado. Pues si pensamos en lo que estamos evitando: Infertilidad,

Cáncer, Torciones y Problemas Psicológicos a posterior, deberíamos hacer bien nuestro

trabajo y enviar al Cirujano Pediatra cuando sea justo y necesario.

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