cập nhật hội chứng brugada 2012 - hội tim mạch...
TRANSCRIPT
Cập nhật Hội chứng Brugada 2012 GS.TS. Huỳnh văn Minh
• This is the first e.c.g. trace of a patient with the syndrome (not an healthy men!) published by Andrea Nava in Medical literature.
• Mises a Jour Cardiologiques 1988;17:157-159
Nava-sign
Andrea Nava and Bortolo Martini
First oral presentation of a new “clinical-ECG syndrome” at the Italian Association of Cardiology : 1988
Nhận huy chương vàng ESC 2012 : Pedro Brugada, Ryozo Nagai và Patrick Serruys
Hội chứng đột tử do rối loạn nhịp (SADS): Đánh giá yếu tố gia đình nhằm xác định bệnh tim di truyền
BCTPĐ 1 (2%)
BCTD 1 (2%)
LVNC 2 (4%)
BCTPLN 5 (9%)
HCBr 5 (9%) HC QT dài
3
(5%)
Khả năng HCQT dài
13 (23%)
Không rõ
27 (46%)
Population: 57 autopsy negative SCD (age 6-54, 59% weibl.),
no known cardiovascular disease
Method: 24 SCD victims w/ genetic testing 222 realtives with clinical and genetic evaluation
Results: Diagnosis confirmed in 22 cases clinically
8 cases causal mutation identified
53% ĐTT liên quan bệnh tim mạch do gia đình
Behr et al., EHJ 2008
Hellenic J Cardiol 2009; 50: 352-372 Brugada Syndrome: Update 2009
The Ramon Brugada Sr. Foundation, the Universities of Barcelona (Fundacio Clinic), Girona (Spain) and
Số lượng đề tài nghiên cứu được công bố liên quan Hội chứng Brugada
Tần suất dự kiến
„Brugada-ECG“ hoặc „ Dấu hiệu Brugada“
• Người châu Á: 1:1000 (Denjoy et al, 2007)
• Người da trắng: 5:1000 (Napolitano et al, 2006)
• Người Nhật: 14:1000 (Napolitano et al, 2006)
Asia: 3.2 million
Germany: 425.000
Japan: 1.820.000
Tần suất Rung thất kịch phát hoặc đột tử do tim trong
cuộc đời của bệnh nhân Hội chứng Brugada
Hội chứng Brugada
Về chẩn đoán & tiên lượng?
Heart Failure Research Centre
Chẩn đoán HC Brugada
Nishizaki et al., Circulation Journal 2010
Mối tương quan giữa tiêu chuẩn chẩn đoán
Và kết quả sàng lọc di truyền trong
HC Brugada
….sự xuất hiện của hình ảnh HC B khi đo cao lên 1 khoảng liên sườn hoặc chỉ ở trong chuyển đạo trước tim được xem là tăng độ nhạy cảm chẩn đoán mà không mất đi độ đặc hiệu
University of Pavia, Division of Cardiology, Pavia
Sinh thiết nội tâm mạc dưới hướng dẫn bản đồ điện
sinh lý giải phẫu học (3D-Electroanatomic Mapping-
guided Endomyocardial Biopsy ) ở bệnh nhân HC
Brugada
Maurizio Pieroni, MD, PhD
…..việc xác định các vùng điện thế bất thường và những cấu trúc cơ tim (substrate)tương ứng có
thể ảnh hưởng cả dự hậu và điều trị bao gồm chiến
lược cắt đốt
Electro-anatomical mapping, biopsies ….
I II III aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4 V5
V6
B C
Dechering et al., submitted
Các yếu tố nguy cơ đột tử trong hội chứng Brugada
Chắc chắn Khả năng Tranh cãi Không phải
ST chênh vòm + Ngất + Tiền sử gia đình +? Điện sinh lý +++ Giới + Di truyền +? Viêm ???
• 2 Tiêu chuẩn chính:
- Týp 1 điện tim Brugada xuất hiện tự nhiên.
- Hoặc sau khi dùng thuốc chẹn kênh Na+.
• 7 Tiêu chuẩn phụ:
Rối loạn nhịp
- Rung thất đã xác định.
- Nhịp nhanh thất đa dạng (tự hết).
Gia đình
- Rối loạn nhịp thất xuất hiện khi lập trình.
- Tiền sử gia đình đột tử tuổi < 45.
- Trong gia đình có người có ST chênh vòm trên ECG.
Dấu hiệu liên quan RL nhịp tim
- Ngất.
- Rối loạn nhịp thở ban đêm.
Chẩn đoán xác định khi có 1 TCC + ≥ 1 TCP
( theo Brugada & cs.)
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG
BRUGADA
Heart Rhythm Journal 2011, articles in press
Controversy on Electrophysiology Testing in Patients with Brugada Syndrome. Robert J. Myerburg, Francis E. Marchlinski, Melvin M. Scheinman Electrophysiologic testing predicts events in Brugada syndrome patients. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada EP testing does not predict cardiac events in Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing does not predict cardiac events in patients with Brugada syndrome. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada
Nghiên cứu FINGER trong Hội chứng Brugada
• Patients from France, Italy, the Netherlands and Germany • 1029 patients with type I ECG, spontaneous / after sodium
blocker challenge
• Symptoms: 6% SCA, 30% syncope, 64% asymptomatic • Median Follow-up 31.9 months (14 - 54.4 months)
Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643
PROTOCOL
BrS initial evaluation
No CA
Coved
Flecainide or Ajmaline
Inducible
PES
Not-inducible
CA
Saddle-back ICD
Follow up
ICD PRELUDE
Implant refused registry
IRL
Programmed Electrical stimulation Protocol: • S1 600/400, S2/S3 200ms, S4 to ERP (RVA-ROVT)
• Re-induction for reproducibility .
Các chỉ số dự báo đột tử theo FINGER
HR Confidence Interval P-Value
SCA 11 4.8-24.3 p< 0.001
Ngất 3.4 1.6-7.4 p< 0.001
Typ I ECG tự phát 1.8 1.03-3.33 p= 0.04
Khởi phát được RT Không có giá trị dự báo
SCN5A dương tính
Giới
Tiền sử gia đình đột tử
Tuổi
Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Dự báo đột tử ở bệnh nhân không có triệu chứng
HR Confidence Interval P-Value
Typ I ECG tự phát
Khởi phát được RT
SCN5A dương tính
Giới
Tiền sử gia đình ĐTTim
Tuổi lúc chẩn đoán
Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
Không có giá trị dự báo
KẾT LUẬN: Chỉ số khởi phát VT/VF không thể
dùng để xác định BN có nguy cơ cao, nhưng:
- sự hiện diện ECG kiểu Brugada typ I tự phát.
- thời kỳ trơ hữu hiệu của thất < 200 ms.
- sự phân đoạn QRS (f-QRS) là chỉ số dự báo giá
trị.
Morita et al., Circulation 2008
Kết luận: Đa số bệnh nhân HC Brugada về lâu dài tỉ lệ
các biến cố ở bệnh nhân không có triệu chứng thấp. Việc
khởi phát loạn nhịp nhanh thất và gia đình có đột tử tim
không phải là chỉ số dự báo biến cố tim mạch
Hội chứng Brugada – phân tầng
•History of VF/VT or syncope •Male Gender ?? (testosterone) •but 70% of asymp. are male (FINGER)
•Family History •Genetic testing/mutation •Spontaneous type 1 (coved type) ECG
•But high variability
•But not found in large Japanese registry •Late potentials
•Early repola. pattern inferolat. leads •ST elevation during recovery of exercise •But test failed to indentify 68% of SCD
•QRS fragmentation in V1-V3
YES Perhaps
Probably not
Probably not
Probably
Perhaps Perhaps Perhaps
Perhaps
Hội chứng Brugada
Về cơ chế bệnh sinh?
Heart Failure Research Centre
Hội chứng Brugada bệnh lý di truyền
Locus Ion channel Gene/Protein
BrS 1 3p21 INa SCN5A, Nav1.5
BrS 2 3p24 INa GPD1L
BrS 3 12p13.3 ICa CACNA1C, Cav1.2
BrS 4 10p12.33 ICa CACNB2b, Cavb2b
BrS 5 19q13.1 INa SCN1B, Navb1
BrS 6 11q13-q14 Ito KCNE3, MiRP2
BrS 7 11q23.3 INa SCN3B, Navb3
BrS 8 12p12.1 IK.ATP KCNJ8
BrS 9 7q21-q22 ICa CACNA2D1, Cavα2δ
BrS 10 1p13.2 Ito KCND3
BrS 11 17p13.1 INa MOG1
Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada
Tái cực Khử
cực
ST chênh lên/sóng J giảm với sự gia tăng nhịp tim V X
Nam giới chủ yếu- Ito nam giới> nữ giới V X
Đặc điểm sóng J hoặc ST chênh lên là tương tự
trong khi hội chứng Br là do giảm INa hoặc Ica hoặc
tăng I to hoăc I K-ATP
V X
Quinidine làm giảm biên độ của sóng J hoặc ST
chênh
V X
Thuốc chẹn kênh Na làm tăng sự chênh lên của ST
do làm tăng vòm hoạt động điện thế thất phải.
V X
Không phụ thuộc vào bất thường cấu trúc V X Theo Brugada 2012
Theo Brugada 2012
Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada
Hội chứng Brugada
Về ĐIỀU TRỊ?
Heart Failure Research Centre
ĐIỀU TRỊ HC BRUGADA Dụng cụ hoặc cắt đốt
- ICD.
- Tạo nhịp.
- Cắt đốt
Thuốc
- Amiodarone: không hiệu quả.
- Chẹn beta: không có tác dụng bảo vệ.
- Đồng vận beta: isuprel
- Chẹn phosphodiesterase: cilostazol
- Nhóm Ic: Flecaine.
- Nhóm Ia: procainamide, quinidine, Tedisamil, AVE0118.
- Điều trị Nội tiết tố nam
- Chẹn Iito: chọn lọc tim và kênh ion đặc hiệu.
- Đồng vận INa: dmLSB ( dẫn xuất Danshen )
Quinidine often causes side effects (e.g. diarrhea) 1 of 3 discontinues drug
? Low dose quinidine
Proarrhythmia (aquired LQTS) - close monitoring required!!
http://www.brugadasyndrome.info/
Viscin et al., Heart Rhythm 2009
Quinidine trong điều trị Hội chứng Brugada không triệu chứng
Zhou et al., J Cardiovasc Dis Res, 2011
Kết luận: Cơ chế điện sinh lý ở bệnh nhân HCB là do sự chậm
khử cực ở vùng phía trước của vùng thượng tâm mạc RVOT. Cắt
đốt tại vùng bất thường này sẽ làm bình thường hóa ECG
Brugada và dự phòng NT/RT cả về thăm dò điện sinh lý cũng như
các cơn kịch phát NT/RT tái diễn ở bệnh nhân HCB.
( Circualtion, 2011; 123: 1270-1279) .
Nademanee et al., Circulation 2011
PHÁC ĐỒ PHÂN TẦNG & CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY ICD, Brugada 2012
Cấy máy ICD dưới da
78,2 x 68,5 x 15,7 mm Volume: 70 cm³ Weight: 145 g Duration: ~ 5 yrs Maximal energy: 80 J Post-shock pacing 1 or 2 zones 170 -250 bpm
KẾT LUẬN
• Đã có một thay đổi về quan điểm về cơ
chế bệnh sinh, phương pháp chẩn đoán và
điều trị của HC Brugada do số lượng
nghiên cứu ngày càng tăng.
• Việc cập nhật và điều chỉnh về đồng
thuận về hội chứng Brugada chắc chắn sẽ
được đưa ra trong thời gian đến.
Xin cám ơn sự
theo dõi
của quí đại
biểu
Primary ICD prophylaxis in Brugada syndrome
• Syncope in the presence of Brugada ECG (IIA)
• Asymptomatic pts with a Brugada-ECG have a
relatively low arrhythmogenic risk
• The accidental finding of a „Brugada“-ECG
alone does not jusitfy ICD-implantation
• Programmed ventricular stimulation is of limited
value for risk stratification (IIB)
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Prevention of SCD 2006