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Este contrato encontra-se registrado no 1º Registro de Títulos e Documentos e Pessoas Jurídicas de Maracanaú/CE, Cartório Albuquerque, Microfilmado em 09/03/2015 sob o nº 438105.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

INDIVIDUAL OU FAMILIAR Odonto System Planos Odontológicos LTDA. CNPJ: 23.595.762/0001-83

PROPOSTA DE ADESÃO


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PRODUTO CONTRATADO (MARQUE O PLANO ESCOLHIDO)

Plano escolhido

Registro na ANS Nº Nome Comercial Plano Tipo de Contratação Vigência (meses)

472002144 Proteção Odontológica Integral II Individual ou familiar 18

466221121 Prevenção II Individual ou familiar 18

465374112 Prevenção e Saúde Especial II Individual ou familiar 18

466217122 Prevenção e Saúde Integral II Individual ou familiar 18

466226121 Executivo II Individual ou familiar 18

466224125 Executivo com Prótese II Individual ou familiar 18

CARÊNCIAS VALORES Grupo Prazo Valor unitário do plano:

Urgência 24horas 1. R$ _____,___ (_________________________) por beneficiário titular.

Prevenção 30 dias 2. R$ _____,___ (_________________________) por beneficiário dependente.

Clínico 30 dias 3. R$_____,___(_______________________) Valor total a ser cobrado

Endodontia

Cirurgia

Prótese

Periodontia

1. ( ) Autorizo Débito no meu cartão de crédito/convênio ____________________________________

Nº

Val.

Cod.Seg.__________________

Titular: _____________________________________________ Data do venc.____________________

2. ( ) Autorizo emissão de boleto para pagamento em bancos e/ou correspondentes bancários

3. ( ) Autorizo desconto em folha de pagamento (anexar cópia do contra-cheque)

NºMatrícula

orgão: _______________________ ( ) federal ( ) estadual ( ) municipal

4. ( ) Autorizo débito na minha conta c/c do banco __________________________________________

Agência _____________________________________ C/C Nº ________________________________

5. ( ) Autorizo débito em minha conta Coelce / Nº do cliente _______________________ - __________ Integra o presente formulário de adesão as cláusulas e condições contratuais e o anexo de cobertura contratual, estando os referidos documentos também disponibilizados no site www.odontosystem.com.br. Declaro ter recebido, previamente à assinatura da presente proposta de adesão, o Manual de Orientação para a Contratação de Plano de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC.

(cidade)_____________________(UF)____, (dia)____ de (mês) ____________ de (ano) ______.

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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

INDIVIDUAL OU FAMILIAR Odonto System Planos Odontológicos LTDA.

CNPJ: 23.595.762/0001-83 Segmentação Assistencial Odontológica

CLÁUSULA I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1. ODONTO SYSTEM PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA. , com sede na Av. Desembargador Moreira, nº 2120, 17º Andar, Aldeota, CEP 60.170-001, Fortaleza/CE, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 23.595.762/0001-83, doravante denominada simplesmente CONTRATADA, neste ato representada na forma do seu contrato social. CLÁUSULA II - QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE 2.1. O CONTRATANTE está devidamente qualificado na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato. CLÁUSULA III – CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PLANO DE S AÚDE 3.1. Nome Comercial e Nº de Registro do plano na ANS: Indicado na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato. 3.2. Tipo de Contratação: Este plano é de contratação Individual ou Familiar, entendendo-se como contrato oferecido no mercado, para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem o grupo familiar. 3.3. Segmentação Assistencial do plano de saúde: Este plano possui a segmentação Odontológica. 3.4. Área Geográfica de Abrangência do plano de saúde: Grupo de Municípios. 3.5. Área de Atuação do plano de saúde: A área de atuação deste plano de saúde compreende os seguintes municípios: MANAUS-AM; BELEM-PA; SÃO LUIS-MA; TERESINA-PI; FORTALEZA-CE; CASCAVEL-CE; CRATO-CE; JUAZEIRO DO NORTE-CE; MARACANAU-CE; SOBRAL-CE; NATAL-RN; JOAO PESSOA-PB; JABOATAO DOS GUARARAPES-PE; OLINDA-PE; RECIFE-PE; MACEIO-AL; ARACAJU-SE; ALAGOINHAS-BA; CAMACARI-BA; CANDEIAS-BA; CATU-BA; CONCEICAO DO JACUIPE-BA; FEIRA DE SANTANA-BA; ILHEUS-BA; ITABUNA-BA; LAURO DE FREITAS-BA; NAZARÉ-BA; SALVADOR-BA; VITÓRIA DA CONQUESTA-BA; BELO HORIZONTE-MG; APARECIDA DE GOIANIA-GO; GOIANIA-GO. 3.6. Formação do Preço Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-estabelecidos. CLÁUSULA IV – ATRIBUTOS DO CONTRATO 4.1. Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica, sendo que a cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmentação Odontológica e Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal. 4.2. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. CLÁUSULA V – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 5.1. O presente contrato se caracteriza pela contratação INDIVIDUAL sendo aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.


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5.2. São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes. 5.3. Para efeitos deste instrumento, o CONTRATANTE é o beneficiário titular.

5.3.1. Os beneficiários dependentes são aqueles com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao beneficiário titular.

5.4. Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular: a) O cônjuge; b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial. c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos; d) Os tutelados e os menores sob guarda; 5.5. O plano firmado para os dependentes não poderá ser diferente daquele em que o beneficiário titular estiver inscrito. 5.6. A inclusão do beneficiário titular e respectivos dependentes será processada por meio da Proposta de Adesão, que integra este contrato para todos os fins de direito e com entrega da cópia dos respectivos documentos: CPF/MF, carteira de identidade (RG), comprovante de residência, certidão de nascimento/certidão de casamento. 5.7. Fica assegurada a inclusão do filho adotivo do beneficiário titular, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante. 5.8. Por ocasião de nova contratação, observar-se-ão os valores de comercialização da tabela vigente na data da adesão ao plano Individual ou Familiar. CLÁUSULA VI - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 6.1. Esta cobertura se refere aos procedimentos odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigente na época da realização do evento para a segmentação odontológica, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo:

6.1.1. A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmentação odontológica, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede; 6.1.2. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos previstos Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmentação odontológica.

CLÁUSULA VII - EXCLUSÕES DE COBERTURA 7.1. Estão excluídos da cobertura deste plano os procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento para a segmentação odontológica, bem como: a) Qualquer procedimento odontológico experimental ou para fins estéticos; b) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar; c) As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos odontológicos


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passíveis de realização em consultório, mas que necessitem de internação por imperativo clínico; d) As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico; e) A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais; f) Transporte do paciente; g) Os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; e h) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. CLÁUSULA VIII – DA VIGÊNCIA 8.1. Este contrato terá vigência inicial de 18 (dezoito) meses, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro. 8.2. O Contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, salvo manifestação formal em contrário por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias anteriores ao seu vencimento.

8.2.1. Não haverá cobrança de taxa ou qualquer outro valor a título de renovação contratual, bem como a recontagem de carências.

CLÁUSULA IX - PERÍODOS DE CARÊNCIA 9.1. Para a utilização das coberturas deste Contrato, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir prazos de carência estabelecidos na Proposta de Adesão, que serão contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano, respeitados os seguintes prazos máximos: Procedimento Carência Máxima Urgência e Emergência 24 horas Demais Procedimentos 180 dias

9.2. Para os casos de urgência e emergência, o prazo de carência não poderá exceder a 24 (vinte e quatro) horas. 9.3. As despesas decorrentes da utilização dos serviços durante o período de carência serão de responsabilidade única e exclusiva do CONTRATANTE. 9.4. Para as inclusões de beneficiários posteriores à assinatura do Contrato, a contagem do prazo de carência iniciar-se-á na data de assinatura da Proposta de Admissão/adesão pelo beneficiário. CLÁUSULA X - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 10.1. Estão cobertos os seguintes procedimentos de emergência e urgência: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal; II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente; III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma; IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético; V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário; VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo; VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização; X – Outros procedimentos que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a Segmentação Odontológica, editado pela ANS e vigente à época do evento, definir como de urgência/emergência. Reembolso de despesas nas urgências/emergências: 10.2. Será garantido ao Beneficiário CONTRATANTE o reembolso, no limite das obrigações deste contrato, das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.


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10.3. O reembolso será pago no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da apresentação dos seguintes documentos originais que, posteriormente, serão devolvidos, na hipótese do pagamento não ser integral:

10.3.1. Solicitação de reembolso em formulário próprio, fornecido pela CONTRATADA; 10.3.2. Relatório do odontólogo assistente declarando o nome do paciente, data do atendimento e descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados; 10.3.3. Conta odontológica, discriminando materiais e medicamentos porventura consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais do hospital; 10.3.4. Recibos individualizados de honorários dos odontólogos assistentes, discriminando funções e o evento a que se referem.

10.4. Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, enquanto perdurou o estado de urgência ou emergência. 10.5. O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso. 10.6. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. CLÁUSULA XI - MECANISMO DE REGULAÇÃO 11.1. Para a utilização de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou credenciada), o Beneficiário deverá apresentar:

- documento de identidade oficial com foto; - a requisição para a realização de exames ou tratamentos; e - a Autorização Prévia da CONTRATADA para a realização do serviço.

11.2. Todos os serviços odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, exceto consulta inicial e os casos de urgência, sendo garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir da solicitação. 11.3. Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou médico assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, não havendo restrição aos não pertencentes à Rede. 11.4. A solicitação de Autorização Prévia, para a realização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo cirurgião-dentista ou médico assistente do caso, e assinada também pelo Beneficiário. 11.5. Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do presente Contrato, fica garantido ao Beneficiário a formação de uma Junta Odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. 11.6. Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro, desempatador será paga pela CONTRATADA. 11.7. Indicador de Serviços da Rede é a relação de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilização liberada aos Beneficiários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado. 11.8. Manual do Beneficiário é o instrumento de orientação ao Beneficiário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para a agilização do


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atendimento. 11.9. O manual será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao beneficiário na sede da CONTRATADA, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da internet. 11.10. Co-participação é a parte efetivamente paga pelo beneficiário à CONTRATADA de plano odontológico, referente a realização do procedimento. 11.11. Será responsabilidade do CONTRATANTE o pagamento das co-participações, nos procedimentos sujeitos a co-paticipação, que serão cobradas juntamente com a mensalidade e terão sua estipulação no momento da contratação, conforme tabela de procedimento por co-paticipação no ANEXO CONTRATUAL. 11.12. Os procedimentos e o percentual de co-participação de 30%(trinta por cento), que serão cobrados considerando o valor da Tabela de Procedimentos da Odonto System, estão expressamente previstos tabela de procedimento por co-paticipação no ANEXO CONTRATUAL, parte integrante deste Contrato. CLÁUSULA XII - FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 12.1. O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido. 12.2. A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes, de acordo com a importância definida na Proposta de Adesão. 12.3. Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA. 12.4. O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal. 12.5. Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário. 12.6. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação. 12.7. Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso. 12.8. O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores. 12.9. Eventuais valores de co-participação deverão ser liquidados da mesma forma que as mensalidades, pois delas farão parte, e serão cobrados subsequentes ao mês do atendimento. 12.10. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação. CLÁUSULA XIII – REAJUSTE 13.1. Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do índice IPCA, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 03(três) meses à data de aniversário do contrato - data-base. 13.2. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 13.1, será estipulado novo índice a ser incorporado ao contrato mediante instrumento específico. 13.3 Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a 12 (doze) meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato. 13.4. Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 30% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.


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13.4.1. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R = S / Sm – 1 , Onde: S = Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) e Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato

CLÁUSULA XIV - DAS CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 14.1. O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de: a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato; b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas; c) a pedido do beneficiário titular. 14.2. A extinção do vínculo do beneficiário titular do plano, salvo nas hipóteses da inadimplência ou fraude comprovada não extingue o presente contrato, sendo assegurada a manutenção das condições contratuais aos seus dependentes, com a consequente assunção das obrigações decorrentes. Para tanto, será formalizado instrumento contratual específico de assunção das obrigações decorrentes. 14.3. Ocorrendo a perda da condição de beneficiário nas condições previstas no item 14.1. acima, o beneficiário poderá contratar plano na modalidade individual ou familiar com esta CONTRATADA em até 30 (trinta) dias, contados da data em que ocorreu a referida perda, aproveitando os períodos de carências já cumpridas; 14.4. Por ocasião de nova contratação, observar-se-ão os valores de comercialização da tabela vigente na data da adesão ao plano contratado. CLÁUSULA XV - RESCISÃO/SUSPENSÃO 15.1. A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo. 15.2. O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência. 15.3. Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga. 15.4. A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CONTRATANTE para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude. 15.5. O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano (12 meses) de vigência do contrato, o CONTRATANTE pagará multa de 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12(doze) meses de vigência. CLÁUSULA XVI - DISPOSIÇÕES GERAIS I - DAS DEFINIÇÕES: Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições: ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral. BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica.


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CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do beneficiário, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o CONTRATANTE paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: relação, com os respectivos endereços, dos dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e emergência. CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão. CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento. CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do beneficiário. CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado. DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante. EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou doença. EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário. FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora. LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES: mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de serviço não pertencentes às redes, credenciada ou referenciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente. PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não considerado de urgência e que pode ser programado. TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento. II - DAS OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Por convenção, adotou-se neste contrato o gênero masculino quando há referência ao(à) CONTRATANTE, aos(às) beneficiários(as), aos(às) filhos(as), aos(às) menores, dentre outros.


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2. A CONTRATADA não terá responsabilidade pelo pagamento nas seguintes condições: a) Por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com quaisquer prestadores. Tais despesas e riscos correm por conta exclusiva do CONTRATANTE; b) Pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada, tais como, dentro do período de cumprimento de carência, após o término da relação contratual e fraude; c) A utilização dos serviços contratados, durante o período de suspensão ou de carência, neste último caso, ressalvadas as especificidades dos casos de urgências ou emergências é de responsabilidade do CONTRATANTE/beneficiário. 3. É obrigação do CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, de exclusão de beneficiário, devolver quaisquer documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente.

3.1. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros não beneficiários;

4. Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos. 5. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a ele, seus dependentes e agregados, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento. 6. A inserção de mensagens no recibo de cobrança das mensalidades valerá como advertência/notificação ao CONTRATANTE, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento, exceto na hipótese de rescisão de contrato, por inadimplência, quando então haverá NOTIFICAÇÃO ESPECÍFICA, até o 50º (qüinquagésimo) dia de inadimplemento, consecutivos ou não. 7. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado. 8. Poderá a CONTRATADA exigir documentação comprobatória das declarações do CONTRATANTE. 9. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o Guia de Leitura Contratual - GLC, Guia de Utilização de Rede, a Tabela de Reembolso e demais anexos firmados pelos contraentes. 10. Toda e qualquer concessão pela CONTRATADA, fora do pactuado pelo presente instrumento, implicará em mera liberalidade. 11. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente nesta data. Assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação, desde que autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. CLÁUSULA XVII - ELEIÇÃO DE FORO 17.1. Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente contrato, fica eleito o foro da comarca de domicílio do CONTRATANTE.

ANEXO CONTRATUAL - COBERTURAS POR PLANO (CONTRATO INDIVIDUAL OU FAMILIAR)

Cód Procedimentos Proteção

Odontológica Integral II

Prevenção II Prevenção

Saúde Integral II

Prevenção

Saúde Especial II

Executivo II Executivo com

Prótese II

1 Prevenção e Plano de Tratamento Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

1.1 Consulta inicial: Exame Clínico e Plano de Tratamento P X X X X X

1.2 Tartarectomia P X X X X X

1.3 Profilaxia: Polimento Coronário (quatro hemiarcadas) P X X X X X

1.4 Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia) P X X X X X

1.5 Orientação de Higiene Bucal P X X X X X

1.6 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) P X X X X X

1.7 Tratamento de Gengivite - Terapêutica Básica (duas

hemiarcadas) -Tartarectomia P X X X X X

2 Dentística Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

2.1 Restauração em Amálgama

2.1.1 Restauração em Amálgama - 1 face P

X

X

X

X

X

2.1.2 Restauração em Amálgama - 2 faces P

X

X

X

X

X


X

X

X

X

X


X

X

X

X

X

2.2 Restaurações em Resina Fotopolimerizável

2.2.1 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe l P

P

P

P

X

X

2.2.2 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe II P

P

P

P

X

X

2.2.3 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe III P

X

X

X

X

X

2.2.4 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe IV P

P

P

X

X

X

2

Cód Procedimentos Único Odonto

Urgência II Prevenção

Prevenção Saúde

Integral

Prevenção Saúde Especial Executivo

Executivo com Prótese

2.2.5 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe V P

X

X

X

X

X

2.2.6 Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe VI P

X

X

X

X

X

2.4 Outras Restaurações

2.4.1 Restauração a lonômetro de Vidro (1 face) - pediátrica P

P

X

X

X

X

2.4.2 Restauração Preventiva (ionômero + selante) – pediátrica P

P

P

X

P

P

2.4.3 Restauração Temporária P

X

X

X

X

X

2.4.4 Restauração Temporária - pediátrica P

X

X

X

X

X

2.4.5 Restauração Amálgama Pim P

P

P

P

P

P

2.5 Reconstruções

2.5.1 Reconstrução em Amálgama P

X

X

X

X

X

2.5.2 Reconstrução em Resina Foto P

P

P

P

X

X

2.7 Outros Procedimentos

2.7.1 Acabamento de Restaurações P

X

X

X

X

X

2.7.2 Adequação do Meio Bucal c/ lonômero de Vidro (por

hemiarcada) - pediátrica P

X

X

X

X

X

2.7.3 Adequação do Meio Bucal com IRM (por hemiarcada) -

pediátrica P

X

X

X

X

X

2.7.4 Ajuste oclusal (por sessão) P

X

X

X

X

X

2.7.5 Aplicação de Cariostático - 1 sessão (quatro hemiarcada) -

pediátrica P

X

X

X

X

X

2.7.6 Aplicação de Selante - Técnica invasiva (por elemento) -

pediátrica P

X

P

X

P

P

2.7.7 Aplicação de Selante (por elemento) - pediátrica P

X

P

X

P

P

2.7.8 Aplicação tópica de fluor-verniz ( 4 hemiarcadas) - pediátrica P X X X X X

2.7.9 Colagem de Fragmentos P X X X X X

2.7.10 Mantenedor de Espaço - pediátrica P P P P P P

2.7.11 Núcleo de Preenchimento em Amálgama P X X X X X

2.7.12 Placa de Mordida - pediátrica P P P P P P

2.7.13 Plano Inclinado - pediátrico P P P P P P

2.7.14 Prescrição P X X X X X

3



Prevenção Saúde

Integral

Prevenção Saúde Especial

Executivo Executivo com

Prótese

2.7.15 Remineralização - Fluorterapia (quatro sessões) - pediátrica P X X X X X

2.7.16 Condicionamento de Odontopediatria (por sessão) P X X X X X

2.7.17 Confecção de Atestado / Declaração P X X X X X

2.7.18 Orçamento P X X X X X

2.7.19 Condicionamento em Odontologia (por sessão) - até 3 sessões

ao ano P X X X X X

3 Endodontia Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total

3.1 Tratamento Endodôntico

3.1.1 Tratamento Endodôntico - Incisivo ou Canino P

P

X

X

X

X

3.1.2 Tratamento Endodôntico – Molar P

P

X

X

X

X

3.1.3 Tratamento Endodôntico – Pré – Molar P

P

X

X

X

X

3.1.4 Tratamento Endodôntico – Decíduos P

P

X

X

X

X

3.2 Retratamento

3.2.1 Retratamento Endodôntico - Incisivo ou Canino P

P

X

P

X

X

3.2.2 Retratamento Endodôntico - Molar P

P

X

P

X

X

3.2.3 Retratamento Endodôntico - Pré - Molar P

P

X

P

X

X

3.3 Tratamento de Polpa

3.3.1 Capeamento Pulpar Direto P

X

X

X

X

X

3.3.2 Capeamento Pulpar Indireto P

X

X

X

X

X

3.3.3 Pulpotomia P

P

X

X

X

X

3.3.4 Pulpotomia - pediátrica P

P

X

X

X

X

3.4 Apicectomia

3.4.1 Apicectomia Caninos ou Incisivos P

P

X

P

X

X

3.4.2 Apicectomia Pré - Molares P

P

X

P

X

X

3.4.3 Apicectomia Molares P

P

X

P

X

X

3.4.4 Apicectomia Caninos ou Incisivos - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X

3.4.5 Apicectomia Pré - Molares - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X

4



Prevenção Saúde

Integral



Prótese

3.4.6 Apicectomia Molares - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X


3.5.2 Desobituração do Canal P

P

X

P

X

X

3.5.3 Preparo para Núcleo Interadicular P

P

P

P

P

P

3.5.4 Remoção de corpo estranho intracanal para conduto P

P

X

P

X

X

3.5.5 Remoção de Núcleo Intraradicular (por elemento) P

P

P

P

P

P

3.5.6 Restauração Provisória P

X

X

X

X

X

3.5.7 Tratamento de Dentes com Rizogênose Incompleta (por sessão) P P X P X X

3.5.8 Tratamento de perfuração P

P

X

P

X

X

3.6 Instrumentação

3.6.1 Acesso Canal P

X

X

X

X

X

3.6.2 Curativo de Demora P

X

X

X

X

X

3.6.3 Obturação do Canal P

P

X

X

X

X

3.6.4 Odontometria P

P

X

X

X

X

3.6.5 PQM P

P

X

P

X

X

4.1 Exodontia

4.1.1 Exodontia (por elemento) P

X

X

X

X

X

4.1.2 Exodontia em Retalho P

X

X

X

X

X

4.1.3 Exodontia (raiz residual) P

X

X

X

X

X

4.1.4 Exodontia de Dentes Decíduos P

X

X

X

X

X

4.1.5 Exodontia de Dentes Inclusos ou Impactados P

P

X

P

X

X

4.1.6 Exodontia de Dente Supranumerário P

P

X

X

X

X

4.2 Apicectomia

4.2.1 Apicectomia Caninos ou Incisivos P

P

X

P

X

X

4.2.2 Apicectomia Pré - Molares P

P

X

P

X

X

4.2.3 Apicectomia Molares P

P

X

P

X

X

4.2.4 Apicectomia Caninos ou Incisivos - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X

4.2.5 Apicectomia Pré - Molares - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X

5



Prevenção Saúde

Integral



Prótese

4.2.6 Apicectomia Molares - com obturação retrógrada P

P

X

P

X

X

4.3 Excisão

4.3.1 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento P

P

X

P

X

X

4.3.2 Excisão de Rânula P

P

X

P

X

X

4.3.3 Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila P

P

X

P

X

X


4.5.1 Alveoloplastia (por segmento) P

P

P

P

P

P

4.5.2 Aumento de Coroa Clínica (p/ elemento) P P X P X X

4.5.3 Biópsia (Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado

em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial) P P X P X X

4.5.4 Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral P P X P X X

4.5.5 Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral P P X P X X

4.5.6 Cirurgia para Torus Palatino P P X P X X

4.5.7 Colagem de Fragmentos P X X X X X

4.5.8 Drenagem de Abcesso P X X X X X

4.5.9 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Cruenta P P P P P P

4.5.10 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta P P X P X X

4.5.11 Frenectomia ou Bridectomia P P X P X X

4.5.12 Gengivectomia (por segmento) P P X X X X

4.5.13 Reconstituição de Sulco Gengivo-Lábial P P P P P P

4.5.14 Reimplante de Dente (por elemento) P X X X X X

4.5.15 Remoção de Sutura P X X X X X

4.5.16 Tratamento da Alveolites P X X X X X

4.5.17 Tratamento de Hemorragia Bucal P X X X X X

4.5.18 Ulectomia P P X X X X

4.5.19 Ulectomia - pediátrica P P X X X X

4.5.20 Ulotomia P P X X X X

4.5.21 Ulotomia - pediátrica P P X X X X

6



Prevenção Saúde

Integral



Prótese

4.5.22 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasias ou buco-sinusiais P P X P X X

4.5.23 Tratamento cirúrgico de tumores benígnos e hiperplasia de

tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila P P X P X X

4.5.24 Tratamento cirúrgico de tumores benígnos e hiperplasia de

tecidos moles na mandíbula / maxila P P P P P P

4.5.25 Tratamento cirúrgico de tumores benígnos odontogênicos sem

reconstrução P P P P P P

5 Radiologia Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

5.2 Modelos Ortodônticos (par - para Kit Ortodôntico) (obs.:

vinculado assinatura contrato de orto) p X X X X X

5.3 Oclusal P P P P P P

5.4 Panorâmica (para Kit Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura

contrato de orto) P X X X X X

5.5 RX Periapical ou Interproximal P X X X X X

5.6 RX Posterior - anterior P P P P P P

5.7 Seriografia P X X X X X

5.8 Slides (unidade) P P P P P P

5.9 Teleradiografia com Traçado Computadorizado (para Kit

Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) P X X X X X

5.10 Teleradiografia sem Traçado Computadorizado (para Kit

Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) P X X X X X

5.11 Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) P P P P P P

6 Periodontia Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

6.1 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) P X X X X X

6.2 Cunha Distal P P X P X X

6.3 Curetagem de Bolsa Periodontal P P P P P P

6.4 Dessensibilização Dentária - Fluorterapia (por segmento) P X X X X X

6.5 Frenectomia ou Bridectomia P P X P X X

6.6 Imobilização Dentária com Resina Fotopolimerizável (3 dentes) P X X X X X

7



Prevenção Saúde

Integral



Prótese

6.7 Restauração Provisória P X X X X X

6.8 Sepultamento Radicular (por raiz) P P P P P P

6.9 Trat. Period. p/ Periodontite Grave 2 em 2 meses P P P P P P

6.10 Trat. Period. p/ Periodontite Leve 6 em 6 meses P P P P P P

6.11 Trat. Period. p/ Periodontite Moderada 4 em 4 meses P P P P P P

6.12 Tratamento de Processo Agudo (por sessão) P P P P P P

6.13 Tratamento não Cirúrgico da Periodontite Leve (por segmento)

Baixo risco P P P P P P

6.14 Tratamento não Cirúrgico da Periodontite Moderada (por

segmento) Médio risco P P P P P P

7 Prótese Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

7.1 Procedimentos

7.1.11 Coroa Total Metálica (Reabilitação com coroa total metálico

unitária - inclui peça protética) P

P

P

P

P

X

7.1.12 Núcleo Metálico Fundido (Reabilitação com núcleo metálico

fundido / núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética) P

P

P

P

P

X

7.1.13 Planejamento em Prótese (montagem em articulador semi-

ajustável) P

P

P

P

P

X

7.1.14 Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas (na

Odonto System) P

X

X

X

X

X

7.1.15 Restauração Metálica Fundida (Reabilitação com restauração

metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética). P

P

P

P

P

X

7.1.16 Prótese total imediata P

P

P

P

P

P

7.1.17 Prótese total P

P

P

P

P

P

7.1.18 Prótese total caracterizada P

P

P

P

P

P

7.1.19 Prótese parcial removível P

P

P

P

P

P

7.1.20 Prótese parcial removível temporária P

P

P

P

P

P

7.1.21 Coroa total Metalo - cerâmica P

P

P

P

P

P

7.1.22 Inlay e Onlay de porcelana P

P

P

P

P

P

7.1.23 Restauração Temporária P

X

X

X

X

X

8



Prevenção Saúde

Integral



Prótese

7.2 Etapas de Confecção de Próteses

7.2.1 Cimentação de Núcleo P

P

P

P

P

X

7.2.2 Cimentação de Prótese Definitiva P

P

P

P

P

X

7.2.3 Entrega de Prótese P

P

X

7.2.4 Moldagem P

P

X

7.2.5 Preparo P P X

7.2.6 Prova de Prótese P P X

7.2.7 Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para

preparatório de RMF (restauração metálico fundida) P P P P P X

7.2.8 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça

protética. P P P P P P

9 Urgência Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

Total Co-

participação

9.1 Urgência Endodontia - Pulpectomia (independente da

sequência do tratamento) X X X X X X

9.2

Urgência Diurna / Noturna (Reimplante de Dente Avulcionado;

Drenagem Intra Oral; Drenagem Extra Oral; Tratamento das

Alveolites; Capeamento Pulpar Indireto; Colagem de Fragmentos;

Curativo em caso de Hemorragia Bucal; Prescrição; Cimentação

Provisória de Prótese / Acesso de Canal - 1,2,3 condutos; Acesso

de Retratamento de Canal - 1,2,3 condutos; Remoção de

Fragmentos; Imobilização Dentária Temporária).

X X X X X X

* X = procedimentos com cobertura integral e P = procedimentos com cobertura por co-

participação.

contrato individual ou familiar - final · este contrato encontra-se registrado no 1º registro de...

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