consideraciones estomatológicas en los pacientes con vih-sida

Infección por VIH y SIDA

Consideraciones Estomatológicas

P.S.S. Javier González BelloP.S.S. María Guadalupe Cruz

Virus Inmunodeficiencia Humana

Infección por VIH y SIDAEstomatología

Lentivirus de la familia Retroviridae

VIH80nm - 100nm

Cubierto por la “glicoproteína

transmembrana”

Variantes genómicas VIH-1 VIH-2

ARN Transcriptasa inversa

Bicapa Lipídica

Nucleocapside Icosaedrica

Gp120 y Gp41


VIH

VIH positivo…..La infección por VIH es una enfermedad

crónica, de curso progresivo e irreversible, produce disminución de la resistencia inmunológica celular que permite el

desarrollo de infecciones oportunistas y/o neoplasias que conducen a la muerte3.


Se define…..Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

como*:

• Aquellos pacientes infectados por el VIH que presentan una cuenta de linfocitos T CD4+ menor a 200/mm3.

*De acuerdo a los centros para el control de enfermedades de E.U.A.


También se consideran casos de SIDA a los individuos VIH positivos con3,4:

Tuberculosis Pulmonar

2 Episodios Remanentes de Neumonía

Carcinoma Cervical Invasivo


Vías de Transmisión…..

Contacto Sexual

Exposición Parenteral

Verticalmente de una madre

afectada a su hijo



LecheConcentración viable

Semen

Sangre

secreción vaginal

Contagio

Aunque ha sido identificado en:


Saliva Leche

Orina

Lagrimas

Liquido Amniótico

Concentración no viable del Virus3,5

Líquido C. F.

Actividades Sin Riesgo de Contagio


Riesgo Ocupacional• Prácticamente este solo Puede

transmitirse por punciones accidentales o heridas quirúrgicas.


InmunopatogeniaPueden infectarse diversas variedades de células humanas, las mas propensas son las que poseen

Receptores CD4 como:


Así como otras células procesadoras de antígenos: en piel, ganglios, neuronas.

Linfocitos T Cooperadores Macrófagos

En el sida la proporción normal 2:1 entre linfocitos T4 y T8 se invierte.

Incrementando el riesgo de infecciones oportunistas y el desarrollo de

neoplasias malignas.


Inmunopatogenia

Clasificación de VIH+De acuerdo a la etapa de la infección

Grupo 1Etapa

Asintomática

Grupo 2Etapa Sintomática

Temprana

Grupo 3Etapa Sintomática

Avanzada

Clínicamente Asintomáticos

Signos de inmunosupresión: agrandamiento de ganglios,

sudoración nocturna, perdida de peso, candidiasis,

fiebre, malestar y diarrea

Se ubican a los pacientes con SIDA propiamente

dicho.

Posterior a breve enfermedad aguda

postcontagioCifras menores a 400

linfocitos T CD4 por mm3Cuenta de linfocitos T

CD4+ menor a 200/mm3


Determinación de Infección por VIH


Los Centros para el Control de Infecciones De Estados Unidos / la Organización Mundial de la Salud

toman en cuenta los hallazgos clínicos y de laboratorio para la definición de la

enfermedad

Pruebas Especificas

• Método sensible, primer paso para detectar seropositivos, puede resultar en falsos positivos.

Análisis de Inmuno-absorción enzimática (ELISA)

• Dx definitivo, detecta anticuerpos frente a antígenos de VIH de pesos moleculares específicos

Prueba de análisis de transferencia

de Western


Enfermedades AsociadasEnfermedades asociadas a inmunosupresión por disminución

de linfocitos T cooperadoresCuenta de linfocitos T cooperadores Enfermedades

Mas de 200/mm3Infecciones estafilocócicas en pielCandidiasisLeucoplasia vellosa

101 a 200/mm3

Neumonía por P. Carinii, TuberculosisMicosis profundas, ToxoplasmosisInfecciones herpéticas, CriptosporidasasSarcoma de Kaposi

0 a 100/mm3Síndrome de desgasteInfección por CMV y M. aviumLinfoma no- Hodgkin


Aspectos Generales del Manejo Dental


El riesgo de transmitir la infección de VIH durante la consulta dental es considerablemente menor

que adquirir hepatitis viral

Infecciones orales y sus pródromos pueden permitir el reconocimiento temprano de VIH en

pacientes susceptibles


Paciente joven con candidiasis

sin razón aparente

Paciente con Sarcoma de

Kaposi

Virtualmente patognomónico

Probable infección VIH

Alteraciones Bucales Asociadas a la Infección por VIH

Se ven incrementadas en frecuencia y severidad a medida que la enfermedad avanza.


Pueden ser el primer signo de infección por VIH


El Centro de colaboración para el estudio de las manifestaciones orales de la

infección por VIH de la OMS clasifica las lesiones en tres grupos de acuerdo al

grado de asociación que guardan con la infección por VIH.



Grupo 1. Lesiones fuertemente asociadas a la infección por VIH

Candidiasis (Eritematosa, Seudomembranosa)

Leucoplasia vellosa

Sarcoma de Kaposi

Linfoma no-hodgkin

Enfermedad periodontalEritema lineal gingival

Gingivitis ulcero-necrosantePeriodontitis ulcero-necrosante


Grupo 2. lesiones moderadamente asociadas a infección por VIH

Infecciones bacterianas (Mycobacterium avium- intracelulae, tuberculosis)

Hiperpigmentación melanicaEstomatitis ulcero-necrosante

Enfermedad de glándulas salivales (Hiposalivación, Agrandamiento de glándulas salivales mayores)

Purpura TrombocitopenicaUlceración inespecífica

Infecciones virales (herpes simple, varicela zoster, Papilomavirus humano)



Grupo 3. Lesiones posiblemente asociadas a infección por VIH

Infecciones bacterianasActynomices israelii

Escheriquia coliKleibsiella pneumoniae

Enfermedad por arañazo de gatoReacciones a fármacos Angiomatosis bacilar

Infecciones por hongos(Cryptococcus neoformans, Geotrichum

candidum, Mucoraceae, Aspergillus flavus)

Infecciones virales(Citomegalovirus, Molusco

contagioso)Trastornos neurológicos

(Parálisis facial, Neuralgia trigeminal) Estomatitis aftosa recurrente



Candidiasis Bucal

• Infección oportunista mas frecuente en estos pacientes

• Producida por el hongo: Candida albicans


Considerada como la primera manifestación del VIH

EXAMEN SEROLÓGICO PARA VIH

Pacientes de alto riesgo

Cuadros crónicos y recurrentes de

candidiasis

INDICATIVOS


PROGRESIÓN DE LA INMUNO- SUPRESIÓN

RIESGO PARA ENTRAR EN FASE DE SIDA

Candidiasis Bucal

INDICATIVO

Pacientes VIH positivos

asintomáticos


Candidiasis Seudomembranosa

Candidiasis Eritematosa

Queilitis AngularCandidiasis

Crónica Hiperplasica


Puede presentarse en cuatro formas:

(Algodoncillo, Muguet o Thrush)


Candidiasis Pseudomembranosa

Múltiples acumulos pseudomembranosos

blanco-amarillentos de aspecto cremoso,

desprendibles fácilmente al raspado

dejando una superficie roja o sangrante.

(Algodoncillo, Muguet o Thrush)


Generalmente asintomática. Puede existir disgueusia,

inflamación y ardor en la mucosa.


Superficie dorsal de la lengua

Paladar duro

Encia insertada

En mucosa de los carrillos


Candidiasis EritematosaSe presenta como un área roja en cualquier

zona de mucosa.

Ocurre principalmente en:

Las lesiones son asintomáticas.

Aunque puede existir ardor y trastornos

gustativos.



MANIFESTACIÓN MAS TEMPRANA DE INFECCIÓN POR VIH, PRECEDE A LA PSEUDOMEMBRANOSA

Fisuras y erosiones, sobre

una base eritematosa

localizada generalmente bilateral en los

ángulos de la boca


Queilitis Angular

Generalmente acompañada de

lesiones intrabucales

Se caracteriza la presencia de dolor y

ardor en la zona


Queilitis Angular

Se presenta como placas blancas hiperqueratosicas no desprendibles al raspado.


Candidiasis Crónica Hiperplasica

Localizada generalmente en los

bordes laterales de la lengua.

Carácter asintomático

Se confirma con:


Diagnostico Definitivo

Respuesta a tratamiento antimicótico

Evidencia de pseudohifas en frotis directos teñidos

Cortes histológicos de biopsias

hiperplasicas

Solo cuando no funciona la terapia

antimicótica convencional

…sin evidencia clínica de la enfermedad no es criterio de infección ya que se ha reportado que este microorganismo es

componente habitual de la flora bucal en un 40% aprox.


El cultivo de C. Albicans…..

Tratamiento de la CandidiasisTIPO EXTENSIÓN TRATAMIENTO PRESENTACIÓN


Pseudo-membranosa

Limitadas a cavidad bucal Tópico

Suspensiones o tabletas vaginales de nistatina,

miconazol en gel, clotrimazol en óvulos

Queilitis Angular Limitada a comisuras Tópico Nistatina o clotrimazol en crema

Candidiasis Pseudo-

membranosaExtendida a

orofaringe y esófago Sistémico Tableas de ketoconazol o fluoconazol

C. Crónica Hiperplasica

Penetrante a capas profundas de tejido

conectivoSistémico Tableas de ketoconazol o

fluoconazol


La Nistatina necesita mantenerse en boca durante 5 minutos por cada aplicación y como

puede producir caries dentales, deberá ser acompañada por un fluoruro recetado.


*De acuerdo al protocolo utilizado por el Centro de Salud Oral del Programa de Enfermedades Infecciosas

EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DEBERÁ MANTENERSE MÍNIMO POR 2 SEMANAS

Leucoplasia Vellosa

• Se manifiesta como una hiperplasia epitelial (que corresponde a una placa blanda corrugad).

• Suele ser bilateral en los bordes linguales, no desprendible al raspado.


Infección oportunista por el virus Epstein- Barr


Leucoplasia Vellosa

DX por medio de Biopsia

Esta condición asintomática esta coinfectada a menudo por C. Albicans y es un indicador de inmunosupresión


Leucoplasia Vellosa

Significa riesgo de progresión a la fase de SIDA, su frecuencia varia entre el 1 y el 30%.


Leucoplasia Vellosa

• Definitivo: demostración del virus por técnicas como hibridación in situ o reacción en cadena a la polimerasa las cuales son poco accesibles.

Presuntivo: características

clínicas y persistencia de lesiones después

del manejo antimicótico.


Diagnostico

Esta enfermedad no requiere tratamiento.

Sarcoma de Kaposi Bucal

• Neoplasia maligna mas frecuente en VIH positivos detectada entre el 1% y 12%.

• Puede presentarse en varones homosexuales VIH negativos.


Se asocia etiológicamente al virus herpes tipo 8.

• La mucosa bucal se ve afectada entre el 40% y 89% de los casos de sarcoma de Kaposi.

• Entre 20% y 70% de todos los casos, la boca es el sitio inicial de aparición.



Factores de riesgo:



Cuenta de linfocitos CD4+ menores a 100/mm3

Practicas sexuales de alto riesgo

Infección por VIH

Pueden ser lesiones maculares color café, rojo o purpura y pueden progresar hasta lesiones papulares

o nodulares tumorales, principalmente en paladar duro, encia y dorso lingual.



Dx definitivo por medio de biopsia.

Tx. Dependerá de su localización,

tamaño, numero y sintomatología.



Linfoma no-HodgkinCriterio de Dx de SIDA


Cerca del 5% de los casos se presenta inicialmente en la

cavidad bucal como tumores ulcerados y muy dolorosos que

tiene predilección por la mucosa palatina y la

encía.

Linfoma no-Hodgkin

• Diagnostico se establece por biopsia ya que es similar al sarcoma de Kaposi


El tratamiento depende de la etapa de la neoplasia se maneja con radiación y quimioterapia

Enfermedades Periodontales• La periodontitis del adulto es la mas frecuente

y puede manifestarse como:

• Se debe de identificar de manera temprana para evitar su progresión.


Eritema Lineal Gingival

Periodontitis Ulcero

Necrosante

Gingivitis Ulcero

Necrosarte

Gingivitis Ulcero-Necrotizante


De progreso rápido a periodontitis.Puede ser un signo temprano de

infección por HIV y precede generalmente a infecciones oportunistas.

Gingivitis Ulcero-Necrotizante


Se caracteriza por una banda

eritematosa en la encía libre e

insertada, similar a la gingivitis crónica, presenta sangrado

profundo.

Periodontitis Ulcero-Necrotizante

• Asociada con necrosis de los tejidos blandos y la rápida destrucción de tejidos periodontales.


Periodontitis Ulcero-Necrotizante

Es por lo general muy dolorosa. haypoca profundidad de bolsas periodontales ya

que el tejido blando y el hueso se pierdenprácticamente de forma simultánea.

Típicamente asociada a un recuento bajo de CD4 y un representa mal pronóstico para la

los pacientes



• Se presenta muy discreta, caracterizada por una banda eritematosa y continua a lo largo de la encía marginal


No presenta ulceración ni recesión gingival.


El tratamiento se enfoca en evitar que la lesión progrese a formas mas severas de

enfermedad periodontal, mejorar la higiene oral y un raspado y alisado

radicular, con enjuagues de clorhexidina y si es mas severo tratamiento antimicótico.


Lesiones UlcerativasUlceras recurrentes (aftas) son las mas frecuentes de ulceración en pacientes con VIH las ulceras reportadas oscila entre el 2 y 30% pueden aparecen como: ulceras mayores a 5mm o menores a 5mm o herpetiformes:


Circulares Ovales Borde Eritematoso

Dolor

Pueden ocasionar malestar general dependiendo de su tamaño y localización.


Lesiones Ulcerativas

Lesiones Ulcerativas


Las mas frecuentes se localizan en paladar y orofaringe

Su tratamiento mas recomendable es Aciclovir de 200 a 400mg 5 veces al día durante 7 a 10 días.

Infección por Virus Herpes Simple

• Cuando se presenta en pacientes con VIH esta infección es parecida a la gingivoestomatitis herpética, se presenta:


Fiebre Malestar general Linfadenitis Sialorrea Disfagia

Halitosis Inflamación de mucosa

Dolor intenso Eritema

Erupción vesículo

ulcerativa

Es mas notable en labio, lengua ,encia y paladar.



Se caracterizan por pequeñas vesicular que se ulceran con rapidez


Se confirma con frotis citológico de ulceras


Tratamiento mas adecuado: Aciclovir de 200 a 400mg

5 veces al día durante 7 a 10 días

Infección por Citomegalovirus

Suele presentarse en la etapa mas avanzada del SIDA y puede ser parte

de una infección sistémica, suelen aparecer como ulceras crateriformes con bordes irregulares, persistentes y

dolorosos.



Las áreas mas afectadas son: orofaringe, paladar, bordes laterales de la lengua y mucosa labial.


Tratamiento con antivirales: ganciclovir intravenoso o cidofovir

Infección por Virus Varicela-zoster• La infección oportunista es un marcador del

progreso de VIH, las lesiones presentan una distribución unilateral con dolor dental hasta la presencia de erupción vesicular-ulcerativa.


Infección por Virus Varicela-zoster

• Tratamiento: Aciclovir 800mg 5 veces al día durante 7 a 10 días.


Enfermedades de las Glándulas Salivales Asociadas a Infección por VIH

Algunos pacientes presentan agrandamientos ganglionares de glándulas salivales por lo común es

bilateral de consistencia blanda firme y asintomático


Enfermedades de las Glándulas Salivales Asociadas a Infección por VIH

La sensación de resequedad bucal es un síntoma ocasional.

Se identifica por la reducción en el flujo salival, candidiasis.


Los pacientes con VIH en etapa asintomática, pueden recibir tratamiento dental de rutina

sin ninguna complicación, a menos que presenten neutropenias o trombocitopenias

importantes así como severo deterioro sistémico, recordando que el avance de esta

enfermedad produce también modificaciones notables a nivel de tejidos orales.

Conclusiones


Conclusiones• El papel del odontólogo comprende la

identificación, el diagnostico y el manejo de las diversas manifestaciones orales relacionadas a la infección por VIH.

• Un programa de eliminación y control de biopelicula y calculo dental es muy benéfico para la prevención de complicaciones en este grupo de pacientes.


Referencias Consultadas

1. Glick ,M. Muzyka, B. Lurie, O. Salkin, L. (1994). Oral Manifestations Associated With HIV-related Disease As Markers For Immune Suppression And AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. VXII, (3). Pp. 344-9.

2. Silverman, J. Gallo, J. Mcknight, B. (1996). Clinical Characteristics And Management Responses In 85 HIV-infected Patient With Oral Candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. LXXXII, (7), Pp. 402 -7.


3. Castellanos, J. Díaz, L. Gay, O. (2002). Medicina En Odontologia. Manejo Dental De Pacientes Con Enfermedades Sistémicas. (2° Edición). México: Manual Moderno.

4. Cawson, R. Odell, E. (2002). Crawson´s Essentials Of Oral Pathology And Oral Medicine. (7° Edición). United Kindom: Churchill Livingstone

5. Pphilil, J. Eversole, L. Wysocki, G. (2005). Patología Oral Y Maxilofacial Contemporánea. (2° Edición). Barcelona, España: ELSEVIER.

Referencias Consultadas


consideraciones estomatológicas en los pacientes con vih-sida

Health & Medicine

cubierto por

100mm3infeccin por cmv

infeccionesoportunistas

lainfeccin por vihgrupo

vih enpacientes susceptibles

infeccin grupo

vih que presentan una

malestar y diarrea posterior