CLINICAL PATHWAY FORM

Vertigo

No. RM :Nama Pasien : BB :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/Tanggal : Tgl.Masuk : Jam :Lahir

Diagnosa Masuk : Tgl.Keluar : Jam :RS

Penyakit Utama : Kode ICD Lama hari rawat : hari

Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana rawat

Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /

Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak

Kode ICD :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 71. PEMERIKSAAN

KLINISDokter IGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah LengkapGDSFungsi HatiFungsi Ginjal

3. RADIOLOGI Thorax Foto Usia > 40 th4. KONSULTASI Dokter saraf

Dokter Lain5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

Co.Dokter/dr.Ruangan Atas Indikasi6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana TerapiTujuanResikoKomplikasiPrognosa

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi

Lembar Edukasi Di TTD KeluargaInformed Consent Pasien, Dokter

8. PROSEDUR ADMINISTASI

Administrasi KeuanganPenjadwalan Tindakan

9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA

Injeksi Ranitidine Cairan Infus Ringer Laktat Obat Oral Betahistin

10. DIET / NUTRISI Makan LunakMakan Biasa

11. TINDAKAN12. MONITORING Perawat Monitoring Tanda

VitalMonitoring 14 Kebutuhan Pasien

Dokter Ruangan Monitoring Tanda Vital

Dokter DPJP Monitoring Tanda Vital

13. MOBILISASI Tirah baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Duduk di tempat tidurAktivitas harian mandiri

14. OUTCOMEKeluhan Pusing berputarPemeriksaan KlinisLama Rawat Sesuai PPK15. RENCANA

PULANG / EDUKASI

Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukanPenjelasan diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasienSurat pengantar kontrol

Bandar Lampung, - -Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Pelaksana Verifikasi

( )

Keterangan :