cirurgia primeiro módulo - resumosdodigs.files.wordpress.com · tem havido mudança nos tipos de...

Diogo Araujo – Med 92

Cirurgia

Primeiro Módulo

Infecções e Cirurgia

Dr. Bruno Ottani

Aula baseada no guideline for prevention of surgical site infection, 1999.

Papiro de Edwion Smith (3000 aC): primeiro registro de infecção em cirurgia (trauma

por lança). Tratamento com sais de prata.

Hipócrates e Galeno iniciaram estudos sobre as infecções em cirurgia.

No século XIX, procedimentos cirúrgicos eram realizados em locais abertos, com vários

convidados, sem esterilização. Altas taxas de infecção faziam com que grandes

procedimentos fossem inviáveis, devido à morte do paciente por infecção.

Semmelweis: percebeu que a lavagem de mãos pelos médicos reduzia a taxa de

infecção.

Lister e Pasteur foram os responsáveis pela descoberta das bactérias. Houve também

o desenvolvimento do primeiro antibiótico, a penicilina.

Outra revolução da época foi o desenvolvimento da anestesia.

O termo correto é infecção de sítio operatório (ao invés de infecção de ferida ou de

cirurgia).

o Esse é o terceiro maior tipo de infecção hospitalar, sendo que dois terços dos

casos de infecção do sítio operatório estão na ferida operatória e um terço no

órgão operado.

Classificação de feridas (das cirurgias)

o Limpas: aquela em que não há envolvimento do sistema urinário, digestivo ou

respiratório. Não envolve trauma nem inflamação. Não há quebra de técnica

cirúrgica (ou seja, do planejamento cirúrgico). A taxa de infecção, nesse caso,

pode chegar a 1 a 3% (é importante fazer esse monitoramento para ver se a

realização da cirurgia está ocorrendo de maneira adequada). Exemplos:

tireoidectomia, abdominoplastia, lipoaspiração, mamoplastia, cirurgia

cardíaca, etc.

o Potencialmente contaminadas: envolvem manipulação de órgãos colonizados,

mas sem contaminação significativa, ou seja, sistema urinário, biliar, digestivo

alto, genital e respiratório. Limpos com pequenas quebras de assepsia. A taxa

de infecção vai de 5 a 8%. Exemplos: cistectomia, lobectomia pulmonar.


o Contaminadas: em órgãos com inflamação ou com grande contaminação.

Nesse caso, não apresenta supuração (sem pus ou infecção). Inclui processo

inflamatório. Inclui casos de trauma penetrante (fratura exposta, lesão por

arma de fogo, etc). A taxa de infecção é de 20 a 25%. Exemplos: diverticulite.

o Infectadas: realizadas em órgãos com supuração, além de casos de trauma

penetrante há mais de 6 horas, em tecido isquêmico (necrótico; serve de meio

de cultura para bactéria), corpo estranho (meio de cultura), perfuração

visceral (com bactérias dentro da cavidade abdominal). A taxa de infecção vai

de 30 a 40%. Ex: apendicite.

Quanto aos locais de infecção que podem acontecer:

o Infecção incisional superficial: infecção ocorre dentro de 30 dias da operação,

envolvendo pele e subcutâneo, e 1 destes:

Secreção purulenta com ou sem confirmação laboratorial;

Isolamento de patógenos da secreção;

Dor, calor, rubor, secreção ou abertura da ferida pelo cirurgião;

Diagnóstico de infecção de ferida pelo médico assistente.

o Infecção incisional profunda: infecção ocorre dentro de 30 dias da operação ou

até 1 ano após se utilização de próteses ou enxertos. Envolve tecidos moles

(fáscia e músculos) e 1 destes:

Drenagem purulenta do fundo da incisão;

Febre, dor e calor locais. Pode-se drenar a ferida e realizar cultura, que

é positiva. Pode haver abertura (deiscência) da ferida pelo cirurgião;

Abscesso de parede definido por exame direto, reoperação, etc.

o Infecção de órgão/espaço operatório: Infecção ocorre dentro de 30 dias ou em

1 ano se houver próteses; Infecção acomete qualquer parte da anatomia

aberta ou manipulada durante a operação e 1 destes:

Drenagem purulenta através de uma ferida fechada sobre espaços

operatórios;

Cultura positiva de líquidos e secreções coletadas;

Presença de abscesso ou evidência de infecção envolvendo órgão/espaço

operatório achados por exame direto, reoperação ou estudos

histopatológicos ou radiológicos.

Microbiologia: deve-se sempre pensar nas bactérias que constituem a microbiota

normal dos indivíduos, considerando o órgão abordado.

Tem havido mudança nos tipos de patógenos na última década:

o Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Enterococcus sp.,

E. coli continuam os mais prevalentes;

o Ascensão marcante de MRSA e Candida albicans (uso indiscriminado de ATB’s

+ imunocomprometidos);

o Presença de outros patógenos: pesquisar outras fontes materiais, pessoal,

água, etc.


Patogênese:

o > 105/g de tecido aumenta muito o risco de ISO.

o No caso de corpos estranhos, já há grande risco de infecção. 10².

o Fatores bacterianos que aumentam infecção:

Endotoxinas, cápsulas de polissacarídeos, glicocálix;

Estimulação do sistema imune do hospedeiro (SRIS);

Resistência a ATB’s;

o Geralmente flora endógena;

o Se penetrado órgão gastrintestinal, períneo ou região inguinal

o Presença de foco à distância

o Presença de corpos estranhos

São fatores de risco para infecção (questão de prova):

o Idade (muito jovens ou muito idosos);

o Imunodeprimidos (SIDA, câncer, transplantados);

o Diabetes (diminui muito a vascularização e o aporte de células de defesa na

ferida operatória, que aumenta a chance de infecção);

o Tabagista (o mesmo que a diabetes);

o Uso de corticoides (o mesmo que o diabetes);

o Desnutrição (deficiência no combate às bactérias e dificuldade de

cicatrização);

o Obesidade mórbida;

o Tempo de internação prolongado (que faz com que o paciente tenha troca da

microbiota endógena pela hospitalar, que oferece maior chance de infecção

pelo organismo não estar preparado contra essas bactérias);

o Transfusões pré-operatórias (que sensibilizam o organismo).

São situações que merecem controle antes da operação. Ex: estabilização da glicemia

no pré-operatório, nutrição, suspensão do corticoide (se possível), redução do tempo

de internação. Contudo, há fatores também que não podem ser controlados (como

idade ou imunossupressão).

o Questão de prova: cite 2 medidas para controle de infecção no pré-

operatório?

Profilaxia: redução da chance de infecção

o Pré-operatório:

Banhos antissépticos: reduz a microbiota da pele 1 a 2 vezes. Mas

estudos dizem que ele não reduz estatisticamente a ISO. Mas, mesmo

assim, eles são feitos;

Correção dos distúrbios de base (DM, desnutrição, etc);

Tricotomia: ideal que ela seja feita no centro cirúrgico, abordando a

área a ser operada. Isso porque o ideal é que se use o tricótomo, para

reduzir a ocorrência de microlesões na pele. Se é feito no centro

cirúrgico, a chance de replicação de bactérias no local a ser operado é

menor. A tricotomia deve ser feita em área circular maior que a

incisão. Fazer o mínimo de tricotomia possível.

Antissepsia: visa à redução da microbiota; a primeira vez é feita pelo

auxiliar de enfermagem e a segunda pelo cirurgião já paramentado.


Ex: iodo, povidona, clorexidina, etc. A pele não fica estéril.

Movimentos circulares da área de incisão para a periferia. O cirurgião

deve utilizar essa mesma substância para realizar a lavagem das mãos.

o Parâmetros operatórios:

Ventilação adequada;

Esterilização do material cirúrgico;

Técnica operatória acurada:

Restringir uso de drenos, bisturi elétrico (que pode desnaturar

as proteínas e necrosar os tecidos, o que vira meio de cultura

bacteriano), materiais sintéticos;

Tempo operatório (deve ser reduzido);

Tecidos desvitalizados (evitar deixar);

Corpos estranhos (evitar deixar);

Antibioticoprofilaxia.

o Parâmetros pós-operatórios:

Cuidados com a ferida (ideal que o curativo somente seja retirado 24

horas após a cirurgia; trocar sempre que necessário).

Alta precoce (para diminuir o tempo de internação e chance de

infecção);

Vigilância (follow-up) intra-hospitalar, pós alta.

o Antibioticoprofilaxia: antibiótico utilizado para tentar reduzir a chance de

infecção do sítio operatório. É indicada em cirurgias contaminadas. Cirurgias

limpas e potencialmente contaminadas não necessitam, exceto:

>70 anos;

Desnutridos, imunodeprimidos;

Implantes de próteses e telas;

Cirurgias de mamas e cardiovasculares;

Hernioplastia incisional (hérnia que aparece em cicatriz cirúrgica

prévia; deve-se utilizar porque é uma região que já foi manipulada

cirurgicamente, sendo que o subcutâneo e os tecidos profundos já

estão colonizados); nessa cirurgia, faz-se uma herniorrafia incisional;

Pacientes com comorbidades (diabetes, imunodeprimidos).

o Na antibioticoprofilaxia:

Utilizar somente aqueles com eficácia contra patógenos de

determinada cirurgia (agentes de primeira linha);

Administrar IV;

Sempre na indução anestésica (para que o pico de ação [que ocorre

geralmente em 30 minutos] caia durante a incisão);

Manter níveis séricos máximos por toda a cirurgia;

Limitar o uso à duração da cirurgia;

Evitar utilizar antibióticos de última geração.

O tratamento da infecção, se ela ocorrer:

o Se for incisional ou superficial, devem-se abrir os pontos e lavar a ferida, para

remoção. Drenagem. Retirar os pontos e explorar a loja;

o Fazer também o debridamento (retirar material isquêmico e necrótico).


o Não é necessário uso de produtos assépticos;

o Trocas de curativos frequentes (1 a 2 trocas);

o Fechamento após granulação ou por cicatrização (primário retardado) por

segunda intenção;

o Se for no órgão, deve-se colocar dreno ou realizar operação novamente para

remoção dos tecidos infectados, além de antibioticoterapia.

Além das infecções do sítio operatório, podem ocorrer outras condições que

potencialmente causam septicemia:

o Urinária;

o Respiratória;

o Catéteres venosos.

Equilíbrio Hidroeletrolítico

Prof. Romulo

Água corresponde a 50-70% do peso corporal.

Varia de acordo com a quantidade de gordura (os indivíduos mais magros têm mais

água).

Homens e indivíduos mais jovens têm mais água.

A água está presente em três compartimentos:

o Intracelular

30-40% do peso corporal

65% da água total (principalmente no tecido muscular, porque quanto

maior a atividade do tecido, mais água ele tem)

o Intravascular

5%

10%

o Interstício (atua como meio de equilíbrio)

15%

25%

A água corresponde a 2/3 do peso corporal

Sendo que 2/3 está no intra e 1/3 no extra

Composição elétrica e osmótica ativa do plasma

o Bicarbonato

o Fosfato

o Sulfato

o Cloreto

o Cálcio


o Magnésio

o Potássio

o Sódio

o Ácidos orgânicos

o Proteínas

Os dados são expressos em miliequivalentes por litro.

[Parênteses]

“Equivalência – peso atômico dividido pela valência.

Miliequivalente – é a milésima parte do equivalente.

Portanto, o equivalente dos elementos monovalentes é igual ao peso atômico, o bivalente é igual ao peso atômico dividido por 2 e assim por diante.

Ex: - K - 39/1

39 g de K = 1Eq

39 mg de K = 1 mEq

Mg - 24/2

12 g de Mg = 1 Eq

12 mg de Mg = 1 mEq

Cálculo de Miliequivalentes de uma solução

Ex: quantos mEeq de potássio tem 1 ml de uma solução de cloreto de potássio a 10% - esta solução tem 10g de cloreto de potássio em 100 ml de água, ou seja, 0,1 g (100 mg) de KCl em 1 ml de água. Sabemos que 74,5 mg de Kcl contém 39 mg de potássio, ou seja, 1 mEq de potássio.

Faz-se a regra de 3 :

74,5 mg de KCl---------------- 1 mEq de K

100 mg de KCl----------------- x mEq de K

x = 100 x 1 = 1,3

74,5

Portanto, 1 ml de KCl a 10% tem 1,3 mEq de potássio. Este tipo de raciocínio vale para qualquer solução, bastando apenas saber os pesos atômicos dos elementos.”

Fonte: http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/bloco%20teorico/hidratacao/hidratacao.htm

http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/bloco%20teorico/hidratacao/hidratacao.htm


Lembrando que existe equilíbrio entre os compartimentos.

O sódio está em 10mEq/L no intra e 144/142 mEq/L no interstício/intravascular.

Potássio: 150 mEq/L no intracelular e 4/4 mEq/L no interstício/intravascular.

O somatório dos íons no intracelular é muito maior que no interstício ou no

intravascular, o que é importante para manter o potencial de membrana.

Indivíduo adulto necessita de 30-50mL/kg/dia de água (sem doença renal ou outra).

Essa ingestão serve para manter a pressão arterial e a hidratação, além de compensar

o débito urinário, que é de 0,5mL/kg/hora.

Além disso, essa água também serve para cobrir outras perdas normais do ser

humano, como perdas no suor, respiração, fezes (500mL/dias).

A necessidade de água pode sofrer influência de:

o Febre

o Temperatura ambiente

o Frequência respiratória (hiperventilação, traqueostomia)

o Baixa ingesta hídrica (por nível de consciência rebaixado, privação hídrica)

o Comatosos com alimentação enteral (que geralmente é feita por sonda

nasoenteral ou por sonda abdominal diretamente no trato digestório). Nesses

pacientes, o alimento é feito concentrado, sendo que a água deve ser ofertada

à parte.

Os principais eletrólitos são:

o Sódio: 1,5mEq/kg/dia

o Potássio: 1mEq/kg/dia

o Cálcio: 0,2 a 0,3 mEq/kg/dia

o Magnésio:0,35 a 0,45 mEq/kg/dia

A hiperidratação é emética (ou seja, provoca vômitos).

O ideal é que a reposição seja feita gradualmente no período de 24h, a não ser em

casos de desidratação.

Como é feita a reposição?

o É feita através de soluções.

NaCl 0,9% tem 154mEq/L de sódio e cloro;

NaCl 20% tem 3,4 mEq/mL de sódio e cloro;

KCl 10% tem 1,34 mEq/mL de potássio e cloro (existe 10, 15 e 20%);

MgSO4 50% - 4mEq/mL

Gluconato de cálcio 10% - 0,45mEq/mL

Ringer simples:

K = 4 mEq/L

Na = 147 4 mEq/L

Ca = 5 4 mEq/L

Cl = 156 4 mEq/L

o As soluções mais comuns são glicosado, fisiológico 0,9% e ringer simples.

Pacientes podem ter necessidades extras (ordinárias) devido à perda de um tipo de

líquido. Ex:


o Paciente com CA de esôfago e impossibilidade de deglutição tem perda dessa

saliva, que deve ser reposta pelos eletrólitos.

Se a reposição é feita com água sem eletrólitos, esse paciente pode evoluir para um

quadro de desidratação hipotônica (muita água mas pouco eletrólito);

A falta de água no organismo é chamada de hipovolemia. São sinais da perda aguda de

água:

o Taquicardia;

o Hipotensão;

o Diminuição do débito urinário;

Exemplo: na cólera, a diarreia é muito intensa. Logo, os pacientes

ficam hipovolêmicos e têm taquicardia, hipotensão e diminuição da

TGF.

São sinais de perda gradual de água:

o Perda do turgor da pele;

o Sede (geralmente aparece quando a perda de água é de 2%);

o Alterações da temperatura corporal;

o Alterações no estado mental (principalmente quando a perda é muito grande,

sobretudo quando está associada à perda de cloro);

Quando se trata de um paciente que chega desidratado, devemos estimar o quanto de

água o indivíduo perdeu e repor essa água. Ex: se o paciente perdeu 500mL de sangue

em um trauma, devemos repor esse volume:

o Repor metade do volume necessário em 8h (para não gerar edema agudo de

pulmão) administrar 400mL de água em 8h. Depois, repensar sobre o

quadro do paciente (ele já está hidratado? Quando mais de água preciso

administrar?). Se no recálculo optou-se por administrar mais 200mL, repomos

100mL em 8h e recalculamos. E assim vai até o paciente não necessitar mais

de reposição.

Se a reposição for feita de maneira muito abrupta, pode haver hipervolemia. São

sinais:

o Aumento do débito urinário;

o Êmese.

Prevenção:

o Monitorar as necessidades do paciente;

o Monitorar a administração de fluidos;

Complicações de uma hipervolemia:

o ICC

o Edema periférico agudo

HIPONATREMIA

é definida como a concentração sérica de sódio menor que 130mEq/L de sangue,

sendo que o normal vai de 135 a 145.


São sintomas:

o Irritabilidade

o Aumento dos reflexos tendinosos profundos

o Contrações musculares

o Convulsões

Causas de hiponatremia:

o Hiperglicemia, porque a glicose interfere com o equilíbrio de sódio e potássio.

Quando a glicose aumenta muito, ela faz com que o sódio caia em

concentração.

Para cada 100mg/dL de glicose a mais, há queda de 1,6mEq/L de sódio

[não concordo! Em clínica, vimos o contrário! A hiperglicemia causa

hipernatremia]

o Déficit de sódio total corporal. Isso acontece quando há reposição hídrica sem

repor o sódio.

o Excesso de Na corporal total

Por diminuição da excreção de Na e água (IR, cirrose e estresse)

Edema pulmonar e periférico (o sódio está normal mas há um excesso

de líquido no organismo)

o Nível de Na corporal normal

Inabilidade em controlar Na e água (coma)

Soluções hipotônicas

SIADH

O tratamento da hiponatremia deve ser dirigido para a sua causa.

o Se o paciente está assintomático, esse tratamento pode ser lento.

o Se está sintomático, tratamento rápido:

Administração de soluções hipertônicas (como o NaCl a 20%)

Diuréticos (para prevenir edema pulmonar e periférico)

HIPERNATREMIA

A hipernatremia é definida como a concentração de sódio acima ou igual a 145mEq/L.

Sintomas:

o Depleção de volume (taquicardia, hipotensão, letargia e agitação)

o O paciente se apresenta desidratado (mucosas secas e baixo turgor da pele)

Causas:

o Alta infusão de sódio;

o Uso de sonda nasogástrica (pela baixa hidratação);

o Sudorese, traqueostomia, diarreia e alteração da diurese;

Tratamento:

o Se a água total corporal diminuída, administra-se água livre (ou seja, soro

glicosado);

o Se a água total corporal está aumentada, faz-se baixa administração de sódio e

uso de diurético.


HIPOCALEMIA

A hipocalemia é definida como potássio abaixo ou igual a 3mEq/L.

Sintomas:

o Depressão da função neural, cardíaca e muscular

Arritmia cardíaca

Onda T plana ou invertida no ECG

Fraqueza muscular

Íleo paralítico (momento de diminuição do peristaltismo do estômago

ao intestino grosso; o primeiro órgão a voltar é o estômago, depois

intestino delgado e, por fim, o intestino grosso; esse retorno de função

pode ser retardado se o indivíduo estiver com hipocalemia).

o Uma das principais causas do retardo da alta é o íleo paralítico.

Causas:

o Domiciliar

Fome prolongada

Anorexia

Diuréticos

o Hospitalizados

Sonda nasogástrica

Fístulas digestivas

Diuréticos

Diarreia

Jejum

Tratamento:

o Correção via venosa

Se for veia periférica, tem de ser menos de 10mEq/L. Se for mais que

isso, tem de ser acesso central, porque o potássio é irritante e pode

gerar esclerose do vaso, além de desconforto.

A velocidade de reposição pode gerar arritmia (sendo, nos casos mais

rápidos, necessário ECG contínuo);

Se não houver resolução, deve ser feita investigação da urina, sonda e

das fezes para dosar o K e ver por onde o paciente está perdendo esse

potássio.

HIPERCALEMIA

A hipercalemia pode ser definida como um potássio acima de 6mEq/L.

Sintomas:

o Hiperexcitabilidade

o Hipermotilidade gastrointesitnal (náusea, cólicas, vômitos e diarreia)


o Cardíacos (apiculação da onta T e alargamento do QRS) – parada cardíaca em

diástole ou bloqueio.

Causas:

o Hospitalizado

Insuficiência renal crônica

Excesso de potássio

Transfusões (porque, se o sangue não foi manipulado de maneira

correta, pode ter ocorrido hemólise e liberação de potássio nessa

solução)

Hemorragia digestiva (pela hemólise e absorção)

Acidose (porque o estado de acidose inibe as bombas de Na/K, sendo

que o K para de ser bombeado para o intracelular e fica no extra,

dando hipercalemia)

Tratamento

o Cálcio

Que ajuda a estabilizar membranas e arritmias

o Bicarbonato e insulina

Bicarbonato para reverter a acidose

A insulina (com glicose) é dada porque, ao abrir a porta da célula para

a glicose, a glicose entra com 1 íon de potássio. Mas há que se ter

cuidado porque pode vir uma hipopotassemia de rebote.

Enzimas de troca iônica (substâncias que podem ser dadas por VO ou

por enema e que têm a função de puxar potássio para a luz intestinal).

Diálise (se nada anterior resolver).

O primeiro item de uma prescrição é sempre a dieta.

Todo paciente em jejum, se ofertada uma quantidade mínima de glicose (400 kcal), ele

não faz catabolismo muscular.

o Para cada grama de glicose, há 4kcal.

o Se o soro glicosado é a 5%, significa que há 5g/100mL.

o Logo, cada frasco de soro glicosado tem 100 kcal.

A dieta deve ser retornada quando há sinais clínicos (quando não há risco de

comprometer a cirurgia):

o Paciente sente fome;

o Presença de RHA;

o Eliminação de flatos e fezes.

EXEMPLOS

o Paciente de 35 anos (70kg) no pós-operatório imediato (que vai desde o

término da cirurgia e vai até a 0h do dia da cirurgia) e gastrectomia subtotal.

Dieta oral zero.


Hidratação: deve ser feita em 30 a 50mL/kg. Assim, considerando

40mL/kg, devemos administrar 2800mL de água para ele. Pode ser

feita através de soro glicosado, fisiológico ou ringer.

Prescrição: sol. Glicose a 5% 2800 mL IV a 38gts/min

A velocidade de infusão deve ser calculada como volume

dividido pelo produto entre 3 e o número de horas. O

resultado é o número de gotas por minuto.

Outra maneira de pensar é que 500mL (frasco normal) em 24

horas corresponde a 7 gotas por minuto.

Reposição de sódio: deve ser feita em 1,5mEq/kg. Logo, serão

105mEq, que poderão ser repostos por solução fisiológica a 0,9%, NaCl

20% ou ringer.

NaCl 20% (3,4mEq/mL). Logo, se são 105mEq, serão

necessários 30,8mL dessa solução de NaCl. Como são 6 frascos

de soro glicosado para hidratação, deve-se colocar 5,1mL de

solução de NaCl 20% em cada frasco.

Prescrição: NaCl a 20% 5mL/solução glicose a 5%

Reposição de potássio: no pós-operatório imediato , se o paciente

entrou com a calemia normal na operação, não se faz reposição de

potássio nesse dia. Isso porque há ruptura de células e liberação de

potássio pelo próprio trauma cirúrgico. Mas, se precisasse, a

prescrição seria:

Prescrição: KCl 10% 8,7mL/sol glicose a 5%

o Se esse mesmo paciente abre uma fístula e perde conteúdo digestivo para um

dreno, com perda de 2500mL/dia.

No caso de perda de líquido duodenal:

Volume: 2500mL

Sódio: 140mEq/L

Potássio: 5mEq/L

Logo, a reposição deverá ser de:

Soro glicosado 5%: 5300mL IV

NaCl 20%: 12,6mL/SG

KCl 10%: 5,6mL/SG

Radiografia de Tórax

Dr. Vitor

A TC de tórax é importante para avaliação do parênquima e do mediastino.


A TC de Alta Resolução é usada para avaliação de doenças difusas do parênquima

pulmonar.

Angiotomografia do tórax é indicada para suspeita de TEP (estudo vascular do

mediastino, incluindo aorta e artérias outras). Angiotomografia de aorta (para suspeita

de aneurisma, dissecção), angiotomografia de artérias pulmonares (TEP) e

angiotomografia de artérias coronárias (ainda em estudo).

Na PA, o filme fica mais próximo da superfície ventral.

No perfil, o paciente fica com o lado esquerdo em contato com o filme.

Incidências adicionais:

o Apicolordótica: ideal para avaliação do ápice pulmonar, uma vez que as

clavículas ficam deslocadas superiormente para não haver suposição. Bastante

utilizada em suspeita de tuberculose.

o Incidência de Laurel: decúbito lateral com raios horizontais. Bastante utilizado

para verificar se há de fato um derrame pleural.

o Incidência ântero-posterior: a face posterior fica mais próxima do filme.

Utilizado para pacientes acamados. Geralmente, as cúpulas diafragmáticas

ficam mais elevadas, além de as escápulas ficarem sobrepostas.

Avaliar parâmetros técnicos:

o Se a RX tá centrada:

As cabeças das clavículas devem estar equidistantes dos processos

espinhosos;

o Grau de insuflação pulmonar:

Mínimo de 9 arcos costais posteriores e 7 anteriores.

o Grau de penetração:

Os corpos vertebrais somente podem ser vistos até T5 ou T6 (logo

abaixo do arco aórtico).

o As cúpulas diafragmáticas têm de estar com a concavidade voltada para cima;

A cúpula direita deve ser pelo menos 1,5cm acima da linha que une os

ângulos costofrênicos ao cardiofrênico.

o Coração centrado é aquele que tem um terço do lado direito e dois terços do

lado esquerdo;

o Na incidência de perfil, a sombra cardíaca é vista como uma área homogênea.

o A região retrocardíaca tem de ser bem translúcida.

o Sinal do gradiente da coluna: os corpos vertebrais, à medida que são mais

inferiores, são mais translúcidos. Se isso não for respeitado, pode ser sinal de

lesão no corpo vertebral inferior.

o Espaço retroesternal: não deve ser maior que 2,5cm.

o Área ocupada pelo coração reduzida: microcardia.

O pneumotórax, quando hipertensivo, desloca o mediastino para o outro lado. Além

disso, a cúpula diafragmática pode se encontrar retificada.

Obs: no RX, a identificação do paciente está sempre do lado direito.

Situs inversus:

o Verificar as demais estruturas.

Arco aórtico;

Bolha gástrica (sempre à esquerda);


Fígado (sombra hepática direita).

OPACIDADES PULMONARES

Sinal da silhueta: borramento do limite entre estruturas com mesma translucidez.

Consolidação pulmonar: preenchimento do espaço alveolar por algum material (como

sangue, material purulento, exsudato, etc).

A consolidação pode ter broncogramas aéreos (ou seja, brônquios visíveis dentro da

consolidação). Significa que o brônquio está pérvio dentro da consolidação, sendo que

o líquido está dentro do espaço alveolar.

Quando a opacidade está no lobo superior, há o sinal da silhueta com a porção

superior do mediastino.

Quando a opacidade está no lobo médio direito, há o sinal da silhueta com a margem

direita do coração.

Quando a opacidade está na língula, há o sinal da silhueta com a margem esquerda do

coração.

Quando o ângulo costofrênico se encontra borrado e o lobo médio (ou língula) se

encontra borrado, há suspeita de que haja opacidade também no lobo inferior.

Sinal de Hampton: sinal de TEP, com isquemia pulmonar. Formato de cunha.

Sinal do menisco e desvio do coração para o lado oposto são sinais de derrame pleural.

Se houver dúvida quanto ao derrame, pode-se fazer o RX em decúbito de Laurel.

Atelectasia puxa o coração para o mesmo lado. Já os tumores e o pneumotórax

empurram para o lado oposto.

Pode haver hidropneumotórax ou hemopneumotórax.

Obs: paciente enfisematoso pode fazer um pneumotórax por rompimento de bolhas.

Pectus escavatum: pode gerar opacidade no PA, mas sem opacidade no perfil.

Clássico de TB: consolidação do ápice, com componente atectásico (puxa a incisura

superiormente), em lobo superior.

Opacidade em asa de borboleta: clássico do edema pulmonar. Polpa as bases e os

ápices.

Opacidades paramediastinais em faixa: pneumonia actínica (ou seja, em virtude a

radioterapia em mediastino).

No padrão intersticial, o espaço alveolar está preservado (não há consolidação).

Ele tem vários padrões:

o Padrão septal: evidencia as divisões entre os lóbulos pulmonares secundários.

O septo de tecido conjuntivo, com vênulas, arteríolas e vasos linfáticos, devido

à congestão, se apresenta espessado. No RX, são vistas linhas (linhas A e B de

Kerley).

Falência de VD pode levar a esse padrão. Clássico de congestão

pulmonar.

As linhas B de Kerley são mais curtas, horizontais e periféricas.

As linhas A de Kerley são mais longas, não horizontais e se dirigem ao

hilo.

Ambas as linhas traduzem o mesmo significado.


o Padrão reticular: não se vê opacificação, mas opacidades lineares entrelaçadas

sem orientação definida. Aspecto de rede. Também traduz acometimento do

interstício pulmonar. Ex: fibrose pulmonar idiopática ou fibrose cística.

Pode-se dizer que esse é também um padrão em vidro fosco.

É como um faveolamento do parênquima pulmonar.

o Padrão nodular: são vistas várias opacidades micronodulares, puntiforme. Ex:

tuberculose miliar (frequente) e histoplasmose (raramente).

Pode ser micronodular ou nodular.

Pode apresentar cavitação.

Se for difuso (mas predominante na base), é típico de metástase por

via hematogênica.

o Padrão reticulonodular: presente na disseminação tumoral por via linfática

(carcinomatose linfática) e sarcoidose (proliferação de granulomas pelo

sistema linfático).

o Padrão cístico: cistos pulmonares são preenchidos por ar. Raro.

Resposta metabólica ao trauma

Prof. Ronaldo Cuenca

Caso clínico: feminina, 65 anos, branca, brevilínea, IMC de 34, HAS, DM, submetida há

6 anos ao tratamento cirúrgico da DRGE por videolaparoscopia. Tem diagnóstico atual

de recidiva da DRGE com hérnia diafragmática (herniação do estômago para o tórax).

Indicação de tratamento cirúrgico.

o Paciente já operada. Isso nos faz pensar que a dificuldade operatória será

maior (devido às aderências e à mudança da anatomia). Essa situação

aumenta o tempo cirúrgico.

o O aumento do tempo cirúrgico faz com que a resposta metabólica a esse

trauma seja maior.

o Essa paciente evoluiu no intraoperatório com bradicardia e hipotensão.

O trauma em cirurgia consiste em uma lesão mecânica. Isso causa uma resposta do

organismo:

o Ansiedade (que também gera resposta do organismo) e medo;

o Dor;

o Inanição e imobilização (situação de restrição ao leito no pós-operatório ou de

manutenção do paciente em uma mesma posição durante o ato operatório);

o Medicamentos anestésicos.

Fatores que interferem na resposta metabólica ao trauma:

o Intensidade do trauma;


o Duração;

o Tipo de agressão.

Isso porque é no local do trauma que se originam os estímulos para o sistema nervoso

central.

É difícil diferenciar resposta metabólica ao trauma e uma complicação pós-operatória.

o Ex: taquicardia.

Qual é o objetivo da resposta metabólica?

o Promover equilíbrio entre os sistemas nervoso, endócrino e imunológico.

Trata-se de uma resposta adaptativa, que tenta colocar o organismo em

equilíbrio de novo. São respostas naturais.

o Visa à manutenção do fluxo sanguíneo para os tecidos e a perfusão sanguínea,

com aporte de oxigênio.

o Promover a cicatrização: a sutura serve como auxílio à cicatrização, mas esse

processo é feito, de fato, pelo organismo.

o Recuperação tecidual.

O trauma cirúrgico começa no pré-operatório (com a ansiedade e o medo). (Obs: o

período pré-operatório, para o professor, começa já na indicação da operação). Ele se

continua nas fases de indução, manutenção e recuperação anestésica. Depois, vem as

fazes operatórias e pós-operatórias.

Motivos para alterações metabólicas:

o Jejum: contradição entre o tempo adequado para o jejum. O ACERTO,

pesquisa com evidência A, indica que o jejum de apenas 2h para alguns tipos

de alimentos melhora muito a recuperação do paciente no pós-operatório. Até

hoje, ainda não há uma resposta certa. O tempo de jejum no pós-operatório

também é incerto.

o Preparo da pele e do aparelho digestivo. Obs: hoje em dia, na cirurgia de

cólon, não se faz mais a limpeza do cólon. Obs2: hoje em dia, não se faz mais a

tricotomia com lâmina, mas sim o aparo dos pelos (no próprio centro

cirúrgico).

o Cateterismo;

o Ansiedade;

o Incerteza;

o Intubação orotraqueal;

o Perda sanguínea;

o Alteração hidroeletrolítica;

o Hipotermia;

o Posições viciosas (por tempos prolongados);

o UTI.

Resposta inicial ao trauma se dá com:

o Produção de citocinas pró-inflamatórias: trata-se da primeira resposta.

o Indução ao estado hipercatabólico: o organismo começa a consumir suas

reservas para produção de energia;

o Restaurar a homeostase;

o Estimular o processo regenerativo;


o Elevação do gasto energético (e é aqui que entra o problema do jejum, uma

vez que os pacientes desnutridos não têm reserva para elevar esse gasto);

o Aumento da temperatura corporal (portanto, no pós-operatório, é normal que

haja hipertermia como resposta ao trauma). Não é necessário tratar com

antitérmico;

o Hiperglicemia;

o Vasoconstricção e, depois, vasodilatação.

Como se divide essa resposta inflamatória? [pergunta de prova]

o Primeiramente, uma resposta nervosa ou imediata logo após o trauma:

acontece vasoconstricção e vasodilatação levando a isquemia (evitar

sangramento) e reperfusão (aporte de oxigênio e nutrientes);

o Segunda etapa: imune ou intermediária: coagulação e inflamação dos tecidos

realizada pelos leucócitos.

o Terceira etapa: endócrina ou fase tardia: proliferação endotelial

(angiogênese).

Aspectos endócrinos que podem acontecer no pós-trauma:

o Hiperglicemia (por, dentre outros motivos, aumento da resistência periférica à

insulina);

o Hipercalcemia;

o Hipertrigliceridemia (lipólise);

o Perda intracelular de água e potássio por lesão tecidual, com hiperpotassemia

(que pode atingir o coração). Por isso, não pode ser feita reposição de potássio

no pós-operatório.

Há também as respostas relacionadas ao sistema autônomo:

o Taquicardia (em reflexo à hipovolemia e ativação simpática);

o Aumento do tônus esfincteriano (às vezes, é necessário passar sonda);

o Dilatação pupilar;

o Elevação da pressão arterial (por maior vasoconstricção).

O aumento do tônus do sistema renina angiotensina aldosterona visa à manutenção a

volemia.

[ a partir daqui, não está mais corrigido]

Câncer Colorretal

Prof. João Batista

Diagnóstico precoce leva a sobrevida de 5 anos em 95% dos casos. Se diagnóstico

tardio, esse percentual cai para 10%.

Diagnóstico de 30 mil casos em 2012.

Fatores ambientais e estilo de vida são importantes na ocorrência dessa doença.


A ocorrência mais frequente está na 7ª década de vida.

Apenas 5% dos pacientes com câncer colorretal têm entre 20 e 40 anos.

É a terceira causa de óbito nas mulheres e 2ª nos homens (após o de pulmão).

Envolvendo reto e sigmóide, encontram-se 50% dos tumores colorretais.

Retossigmoidoscopia flexível após os 50 anos é exame recomendado para todos os

pacientes. Mas o padrão ouro de diagnóstico é a colonoscopia, capaz de ver todo o

intestino grosso.

Todos nós estamos susceptíveis ao surgimento de pólipos no intestino grosso.

Existem:

o Pólipos adenomatosos;

o Pólipos hamartomatosos;

o Pólipos inflamatórios;

o Pólipos hiperplásicos.

O adenomatoso é uma lesão pré-maligna.

Os três últimos tipos de pólipos quase não apresentam risco.

Existe uma sequência de evolução possível de adenoma para adenocarcinoma

(não mais do que 10%). Mas é possível dizer que mais de 95% dos

adenocarcinomas vieram de adenomas.

Existe um conjunto de mutações gênicas que estão relacionados com o surgimento

desse tipo de tumor.

A sequência é:

o Epitélio hiperproliferativo;

o Adenoma precoce (ou seja, sem displasia);

o Adenoma intermediário (com displasia de baixo grau);

o Adenoma tardio (com displasia de alto grau);

o Adenocarcinoma

o Metástase.

Se um paciente tem um adenoma (de qualquer tipo) e realiza uma ressecção

endoscópica, ele é considerado curado.

Gene mutado: APC, gene da polipose adenomatosa familial.

Mutação do K-RAS (que ocorre em grande quantidade de pacientes). Esses

pacientes não respondem a determinados tipos de quimioterápicos (como o

bevasuzimabe).

Dois outras mutações: DCC e p53 (gene supressor de tumor).

Logo, o adenoma é o estágio alvo da prevenção secundária. Isso porque um

adenoma demora de 5 a 15 anos para se transformar em um adenocarcinoma.

Esse é um tipo de câncer em que se faz prevenção.

No caso do CA de próstata, não há prevenção, mas diagnóstico precoce com os

exames de triagem.

Epigenética: regulação genética causada pelo ambiente.

Todo indivíduo com história de CA colorretal em 1º grau tem de 2 a 4 vezes mais

chances de desenvolver essa doença. Se o paciente desenvolveu essa doença

muito cedo, é necessário screening familiar a partir de idade 10 anos menor.


60% dos casos são esporádicos. Portanto, diz-se que essa não é uma doença com

grande perfil hereditário. Apenas 30% dos casos são familiais.

Existem síndromes que estão envolvidas com essa doença: HNPCC e FAP, além de

outras síndromes raras.

Costuma-se dizer que os pacientes que tem a síndrome do HNPCC tem a síndrome

de Lynch.

Falando um pouco mais de FAP (ou polipose adenomatosa familiar). Trata-se de

doença por mutação no gene APC. Doença autossômica dominante. O tratamento

dessa doença é a colectomia profilática.

Se um dos pais tem o gene da FAP, a possibilidade de que seus filhos tenham

polipose também é de 50%.

São sintomas: sangramento, dor abdominal e liberação de muco.

Existe uma variante da FAP que é a síndrome de Gardner, que conta com várias

alterações dento-ósseas, além de tumores de mandíbula e maxila e outras partes

moles.

Outra variante é a síndrome de Turcot, que conta também com tumores cerebrais

(meduloblastoma).

Falando um pouco mais de HNPCC (Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose)

(mas não sem pólipos). Trata-se de doença autossômica dominante por mutação

nos genes de reparo do DNA (hMLH1 e hMSH2), com instabilidade das regiões

microssatélites (90%). Costuma-se dizer que essa doença é o mesmo da síndrome

de Lynch.

Critérios de Amsterdam são aqueles utilizados para fazer o diagnóstico

epidemiológico do câncer colorretal por Lynch.

Critérios de Amsterdam para síndrome de Lynch I (ou seja, específico para tumor

de cólon):

o Três ou mais parentes com câncer colorretal, com pelo menos um deles de

primeiro grau dos outros dois;

o Duas ou mais gerações afetadas;

o Um dos diagnósticos antes dos 50 anos de idade;

Critérios de Amsterdam para síndrome de Lynch II:

o Três ou mais parentes com tumores relacionados com HNPCC (câncer

colorretal, endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal), com pelo

menos um deles de primeiro grau dos outros dois;

o Duas ou mais gerações afetadas;

o Um dos diagnósticos antes dos 50 anos de idade.

Síndrome de Peutz-Jeghers: está relacionado com a ocorrência de pólipos

hamartomatosos e pigmentação cutâneo mucosa, com risco de CA de intestino

delgado e cólon.

Fatores de risco:

o Ingesta de pouca fibra e muita gordura;

o Obesidade;

o Estresse;

o Sedentarismo;


o Etilismo;

o Deficiência de cálcio.

Outros fatores de risco:

o Colecistectomia prévia;

o Irradiação pélvica;

o Implantação ureterocólica;

o Doença diverticular

Obs: o que interfere na incidência de CA colorretal é o processo inflamatório. Se a

diarreia ou a constipação causam inflamação (ou são causados por inflamação), há

relação com CA colorretal.

Retocolite ulcerativa ou doença de Crohn são doenças pré-malignas e

inflamatórias da mucosa intestinal, que podem evoluir para o adenocarcinoma

sem passar pelo adenoma (é o chamado câncer de novo).

o Pancolites: aos 8 anos começa acompanhamento;

o Para segmentares que acometem parte do cólon: começa aos 15 anos.

Obs:

o Divertículo (falso ou verdadeiro);

o Diverticulite (inflamação do divertículo);

o Diverticulose (presença de vários divertículos);

o Doença diverticular (sintomatologia clínica);

o Depois de um episódio de diverticulite, deve-se fazer colonoscopia para

verificar se há CA colorretal.

Disseminação metastática é hematogênica e linfática, além de continuidade,

transperitoneal ou por implantação.

No procedimento operatório, deve-se retirar ao menos 12 linfonodos para fazer

estadiamento.

Na via hematogênica, há maior frequência de disseminação para fígado e pulmão.

Estadiamento:

o Estadio 0: sem tumor

o Estadio 1: limitado à mucosa

o Estadio 2: até a muscular própria

o Estadio 3: acometimento de linfonodo

o Estadio 4: metástase à distância

Ver o estadiamento TNM no slide.

Estadiamento patológico:

o I: local pequeno, sem linfonodo e sem metástase à distância

o II: local grande, sem linfonodo e sem metástase à distância

o III: todo aquele que tem linfonodo

o IV: todo aquele que tem metástase à distância

30% dos pacientes com adenocarcinoma têm outros pólipos adenomatosos.

Quadro clínico:

o Cólon direito:

Diarreia;

Anemia (por absorção de produtos tóxicos);


Tumor palpável;

Portanto, são sintomas mais sistêmicos;

o Cólon esquerdo:

Constipação;

Cólicas;

Distensão abdominal;

Enterorragia;

o CA em estadio precoce:

Quadro inespecífico.

São complicações:

o Obstrução;

o Perfuração;

o Hemorragia crônica.

Diagnóstico:

o Exame proctológico (inspeção do ânus, toque retal, sigmoidoscopia e

anuscopia).

o À colonoscopia, pode ser feita a cromoscopia;

o Pode ser feito também o enema opaco. Nela pode ser vista a imagem em

maçã mordida ou anel de guardanapo, que indica obstrução. Mas é um

exame em desuso porque subdianostica, não possibilita biópsia e exige

remoção do bário depois.

o US/TC/RNM: são exames de estadiamento. Para avaliar abdome e tórax, é

feita TC. Se precisar avaliar a pelve, é feita ressonância.

o A colonoscopia virtual é uma tomografia que ainda exige preparo e que

subdiagnostica pequenas lesões.

o Exames laboratorias:

Sangue oculto nas fezes é exame de rastreamento, mas não de

diagnóstico. É recomendado para indivíduos que não têm fatores

de risco ou história familiar para a doença.

CEA: ele não deve ser pedido para rastreamento nem diagnóstico.

Isso porque apenas 5% dos indivíduos em estadio 1 tem ele

elevado. Esse exame é usado para acompanhamento pós-

operatório e para prognóstico. Se o paciente que teve CA

colorretal e tem CEA elevado, ele tem pior prognóstico e tem

maior chance de desenvolver recidiva ou metástase.

70% dos pacientes diagnosticados com CA colorretal passam por operação com

intenção curativa.

Na pesquisa realizada no HUB, foi visto que o diagnóstico é mais rápido nos jovens.

Contudo, ao diagnóstico, são encontrados estadios mais avançados.

Para o ato cirúrgico:

o Preparo de cólon é proibido, pq aumenta a translocação bacteriana, a

infecção, atrasa a recuperação pós-operatória.

o Antibioticoprofilaxia (por ser uma cirurgia contaminada);

o Prevenção de TVP.


Obs: câncer de canal anal, a princípio, tem tratamento de primeira escolha com

radio e quimioterapia. Se não resolver, é necessário fazer tratamento cirúrgico e

fazer colostomia.

As ressecções cirúrgicas são sempre feitas em bloco.

A variável independente mais importante no tratamento do paciente com CA

colorretal é o cirurgião.

Avaliação do risco e conveniência operatória

Prof. Olímpia

Paciente 70 anos, diabético, cardiopata, cirrótico, apresentando hérnia umbilical

volumosa.

o Trata-se de um paciente não-cirúrgico, apesar de ser uma doença cirúrgica.

Isso porque o risco é grande.

Paciente 70 anos portador de colecistopatia calculosa sintomática, apresentando sinais

de insuficiência coronariana.

o Esse paciente deve ser preparado (tratado) para depois ser operado.

Paciente 70 anos com quadro de úlcera gástrica perfurada. Possui diagnóstico de

insuficiência coronariana.

o Indicação de operação por risco elevado da doença.

Para concluir se haverá cirurgia, deve-se ponderar sobre o diagnóstico, fazendo uma

avaliação do quadro (exames de pré-operatório).

Se esse paciente for para a cirurgia, é necessário fazer preparo (ex: controle da PA).

Tríade operatória: diagnóstico, avaliação e preparo.

o Diagnóstico: anamnese, exame físico e exames complementares.

São fatores de risco (risco cirúrgico; riscos de complicação, de morbimortalidade):

o Relacionados ao paciente

Idade (resposta met ao trauma são menos evidentes)

Presença de doenças psiquiátricas (uso de medicamentos que

interagem com medicamentos anestésicos)

Situações ligadas à urgência

Eventos cardiovasculares

Avaliação nutricional (para ver níveis proteicos, por exemplo)

Antibioticoprofilaxia

Alterações respiratórias

Condições do sistema renal

o Relacionados ao procedimento

Tamanho da cirurgia

Corte

Infecção


Posição do paciente

Resposta metabólica relacionada ao trauma (principal)

Classificação da cirurgia

o Quanto ao tempo despendido na avaliação

Eletiva: disponho de tempo para avaliar e preparar. Possui um risco

menor (maior tempo de preparo e melhor avaliação do paciente)

Urgência absoluta (ex: trauma)

Urgência relativa (ex: apendicite)

o Quanto ao nível de gravidade/complexidade

Baixo risco: procedimento minimamente invasivo. Baixo potencial para

causar alterações da fisiologia normal. Raramente relacionado com

morbidade ligada ao procedimento anestésico. Raramente requer

hemotransfusções, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

Ex: herniorrafia.

Médio risco: procedimento moderadamente invasivo. Moderado

potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer

hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

Alto risco

O risco operatório se dá com o reconhecimento de uma disfunção, quantificação dessa

disfunção e relação com a cirurgia (trauma cirúrgico).

A mortalidade dos pacientes com doença cardíaca é duas vezes maior quando

comparada com a dos pacientes não cardíacos.

Portanto, a avaliação cardiológica é mandatória no pré-operatório.

Foram feitas estratificações de risco. São classificações clínicas que subdividem os

pacientes em grupos conforme a gravidade da doença ou métodos que computam

variáveis clínicas ou complementares cuja soma aponta maior ou menor probabilidade

de sucesso cirúrgico.

o ASA: estratificação feita pelos anestesistas. Principal.

o Goldman

o NYHA

Classificação do ASA

o Classe I: normal saudável

o Classe II: com doença sistêmica leve

o Classe III: com doença sistêmica grave

o Classe IV: com doença sistêmica grave/ameaça à vida

o Classe V: moribundo/difícil sobrevivência em 24 horas com ou sem cirurgia

o Classe VI: paciente com morte cerebral que irá remover órgãos para doação

Todo procedimento cirúrgico oferece risco.

Risco cirúrgico (cardiológico):

o É sempre feito em pacientes com mais de 40 anos (ou 45 anos) ou em paciente

abaixo de 40 anos com comorbidades.

Para pacientes acima de 40 anos ou abaixo de 40 mas com comorbidades, também são

feitos:

o ECG

o Exames laboratoriais: hemograma, glicose, ureia, creatinina e eletrólitos


o Rx de tórax

Em paciente hígido ou abaixo de 40 anos sem comorbidade, há uma rotina mínima

para respaldo legal:

o Hemograma

o Glicose

o Ureia e creatinina

Podem ser pedidos coagulação e EAS.

Contudo, se o porte operatório é muito grande, é necessário fazer mais exames.

Particulares:

o Função pulmonar;

o Função renal;

o Função hepática: paciente com obesidade, por exemplo, deve fazer ultrassom

para ver se há litíase biliar. Se ele tiver, já faz colecistectomia, porque a chance

de desenvolver complicações depois é de 30%.

o Função endócrina;

o Hidroeletrolítico;

o Polissonografia.

Outros fatores de risco:

o Obesidade;

o Tabagismo;

o Estado nutricional;

o Idade;

o Doenças associadas.

Rotina pré-operatória: tricotomia, sedação, jejum.

Preparo específico: preparo de cólon.

AAS é suspendido de 1 semana a 10 dias antes da operação.

Hipoglicemiantes são suspensos 2 dias antes e trocados por insulina.

Fundamentos de Oncologia Cirúrgica

Prof. Ronaldo Cuenca

O câncer de pulmão é o que apresenta a maior causa de morte entre os cânceres. O de

estômago está em segunda posição.

No Brasil, em se tratando de mortalidade, o câncer de pulmão é o primeiro entre os

homens e o de mama entre as mulheres.

Com relação à frequência, o câncer de pele ocupa a primeira posição no Brasil. Isso

porque se trata de um órgão grande e de um país com grande incidência solar ao

longo do ano. Felizmente, o câncer de pele pode ser diagnosticado precocemente,

possuindo uma baixa letalidade.


São etapas importantes na doença oncológica:

o Diagnóstico;

o Estadiamento: as doenças malignas merecem serem estadiadas, uma vez que

isso é importante para determinar o tratamento e o prognóstico do paciente.

Lembrando que, ao se falar em sobrevida, dá-se uma porcentagem relativa ao

prazo de 5 anos;

o Tratamento.

Os marcadores tumorais são substâncias produzidas pelos tumores cuja sua dosagem

pode ajudar no diagnóstico, estadiamento, controle do tratamento e como fator

prognóstico.

Como pode ser feito o diagnóstico por coleta do material oncológico?

o Biópsia excisional: trata-se de uma ressecção ampla da lesão com tecido

normal (toda a lesão é retirada). É indicada para lesões ressecáveis.

o Biópsia incisional: é a retirada de uma amostra de lesão tumoral (apenas parte

da lesão é retirada). É indicado para lesões extensas inoperáveis.

o Curetagem: raspagem através de instrumentos apropriados. Indicada para

coleta de material da cavidade uterina, além de lesões ósseas.

o Biópsia percutânea: retirada de material através da punção. É indicada para

biópsia da medula óssea, fígado, mama, pulmão, pleura, etc.

o Punção aspirativa: sucção de material tumoral sólido pelo uso de agulha fina. É

indicada para lesões sólidas acessíveis ao procedimento.

Para o professor, a etapa mais importante para a definição do tratamento oncológico

é a definição do diagnóstico (e a definição passa por biópsia incisional ou excisional).

[pergunta de prova]

O estadiamento serve para:

o Definir taxa de sobrevida

o Grau de disseminação

o Grau de diferenciação histológica: quanto mais diferenciado, melhor o

prognóstico

o T – característica do tumor no órgão (extensão anatômica da doença, indo de

T0 a T4)

N – linfonodo (número de linfonodos acometidos; N1 – até 3; N2 – até 7; N3 –

mais que 8 linfonodos acometidos)

M – metástase à distância

X – quando não podemos avaliar corretamente

São momentos do estadiamento:

o Pré-operatório (melhor momento para estadiamento)

o Trans-operatório

o Pós-operatório

o Falha do tratamento


Nas etapas seguintes ao pré-operatório, fazer o estadiamento não é tão bom, porque a

operação pode ter sido iniciada ou feita para uma doença e, no final, ser outra,

comprometendo o prognóstico do paciente.

Observação: como técnica cirúrgica, a primeira coisa que deve ser feita antes da

retirada do tumor é o clampeamento das veias que saem do tumor, a fim de evitar

metástase.

Observação 2: a retirada de apenas parte do tumor parece acelerar a evolução do

tumor.

Existem dois tipos de estadiamento:

o Clínico: estabelecido pelo exame físico e exames complementares;

o Patológico: baseia-se no achado cirúrgico e no exame anátomo-patológico da

peça. Nesse caso, usa-se o “p” antes de cada letra do TNM, indicando que o

patologista ajudou a fazer o estadiamento.

Os fatores relacionados ao tumor e ao hospedeiro formam uma etapa importante no

estadiamento.

Para nutrir o paciente, há três formas:

o Oral;

o Por meio de sonda enteral;

o Parenteral.

É importante nutrir o paciente porque, na doença oncológica, é o estado consumptivo

que leva o paciente a óbito.

A doença oncológica, até completar 5 anos, sempre precisa de acompanhamento.

Observação: podem-se retirar até 70% do volume hepático. Se retirar mais, o paciente

pode evoluir para insuficiência hepática aguda.

Observação 2: o câncer de vesícula biliar tem como principal fator predisponente a

presença de litíase biliar (90% dos casos).

Tratamento:

o O melhor ainda é a prevenção;

o Detecção precoce;

o Manutenção de qualidade de vida para os estadios avançados.

O resultado do tratamento vai depender de fatores relacionados com:

o O doente;

o O tumor;

o A instituição que se propõe a tratar.

São tipos de tratamento:

o Cirúrgico;

o Radioterapia;

o Quimioterapia;

o Hormonioterapia;

o Imunoterapia;

o Reabilitação.

Os três primeiros itens são responsáveis por 80% dos casos de cura.

São princípios da cirurgia oncológica:


o A incisão cirúrgica ampla e adequada (sendo que, se a incisão laparoscópica

for considerada adequada, ela pode ser realizada);

o Proteção da ferida operatória com campos secundários;

o Realização de inventário minucioso de cavidades;

o Laqueação das veias antes das artérias;

o Dissecção centrípeta da peça operatória (ou seja, sempre de fora para dentro);

o Isolamento do tumor com as compressas (para isolar de outras estruturas);

o Cuidados para não se cortar o tecido tumoral;

o Remoção tumoral com margem de segurança;

o Ressecção em bloco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando

indicada.

Tratamento cirúrgico curativo: indicado na fase inicial da doença, consiste na remoção

do tumor primário com margem de segurança e das cadeias linfáticas;

Tratamento cirúrgico paliativo: reduzir a população tumoral, controlar sintomas que

põem em risco a vida ou compromete a qualidade de vida.

A radioterapia visa reduzir ou erradicar células tumorais com menor dano possível aos

tecidos normais, usada para tratamento local ou regional, pode ser:

o Radical;

o Remissiva;

o Profilática;

o Paliativa;

o Ablativa.

Observação: evidência B de que o tumor de reto possa ser tratado unicamente com

quimioterapia e radioterapia. Se houver redução total do tumor, segundo essa

pesquisa brasileira, não há necessidade de operação.

A reabilitação é responsabilidade do médico assistente, devendo se iniciar logo após o

diagnóstico.

TC de abdome

Prof. Vitor

São duas as fases da TC de abdome:

o Pré-contraste

o Com contraste

Arterial

Portal

Excretora


Os rins e o baço são estruturas que definem bem se estamos ou não na fase com

contraste.

São basicamente 4 densidades à TC:

o Densidade de ar

o Densidade de líquido (cinza)

o Gordura (densidade entre o ar e o líquido; como um cinza chumbo)

o Atenuação de partes moles (cinza claro)

o Atenuação de osso (branco)

O contraste é utilizado para acentuar ainda mais o grau de contraste entre as

estruturas.

A gordura intra-abdominal dá plano de separação entre as estruturas.

O jejuno apresenta alças coniventes em seu interior. Já o íleo é mais liso em sua

superfície interna.

Ângulo de Treitz?

Indicação para fazer TC sem contraste:

o Cálculo renal, que é radiodenso e facilmente visualizado, sem necessidade de

contraste.

Na maior parte das vezes, o TC de abdome é feito com contraste.

Colelitíase

André Watanabe

[perdi o início da aula]

Colecistectomia profilática

o Crianças

o Anemia falciforme

o Imunossupressão

o Pacientes candidatos a transplante

o Pacientes em nutrição parenteral plena

A colecistectomia profilática não é recomendada universalmente para todos os

pacientes com litíase biliar assintomática.

Isso porque, na maioria dos casos, o paciente abre um quadro com dor e não com uma

complicação (como CA).

Colecistectomia incidental durante cirurgia abdominal não biliar é controversa. Não

deve ser feita em pacientes com alto risco de complicações. Cirrose e hipertensão

portal, por exemplo. Nesses pacientes, a colecistectomia oferece 30% a mais de

morbidade.


Um estudo com 68 pacientes assintomáticos mostrou que 54% tornaram-se

sintomáticos após a laparotomia, o que fala a favor de fazer a colecistectomia

incidental. Mas isso ainda é controverso.

A colecistectomia incidental pode ser indicada quando:

o O paciente tem boas condições de saúde;

o A operação primária prossegue sem intercorrências; e

o A exposição é adequada.

Nos pacientes com litíase biliar mas com clínica não típica de litíase biliar (sintomas

vagos e atípicos), realizar diagnóstico diferencial com:

o Síndrome do cólon irritável

o Doença ulcerosa péptica

o Doença do refluxo gastroesofágico

Pacientes com sintomas dispépticos ou dor abdominal atípica, por exemplo, até 70%

dos pacientes podem ter benefícios (melhora da dor) com colecistectomia.

No paciente que sintoma típico de litíase biliar, a recorrência da dor abdominal é de

41% em um ano.

Após a crise dolorosa inicial:

o Depois de 1 ano: 50%

o 2 anos: 70%

o 29% permaneceram assintomáticos por 10 anos.

Pacientes sintomáticos são mais prováveis de desenvolver complicações.

Complicações anuais da litíase biliar sintomática correspondem a 3%.

Em 10 a 20 anos, 25% dos pacientes desenvolvem complicações.

Em 10 anos, 6,5% dos pacientes desenvolvem complicações graves (como pancreatite

biliar grave).

Relação entre colecistectomia versus terapia não cirúrgica:

o Qualquer terapia sem remoção da vesícula resulta em recidiva da litíase em

50% dos casos dentro de 5 anos.

o Terapia com ácidos biliares, litotripsia com ondas de choque extracorpórea e

terapia de dissolução tópica são alternativas em determinados pacientes.

o O tratamento usual é a colecistectomia.

A colecistectomia laparoscópica (tratamento padrão ouro) é a de escolha, apesar de,

hoje em dia, ocorrer mais colecistectomias abertas.

Vantagens da colecistectomia laparoscópica:

o Redução da dor pós-operatória

o Redução da permanência hospitalar 1 a 2 dias

o Procedimento seguro e efetivo

o Retorno precoce à atividade normal 1 a 2 semanas

o Melhor resultado estético

o Custo semelhante à colecistectomia aberta

Desvantagem:

o Aumento do número de lesões nos ductos biliares.


o A incidência de lesão é baixa (0,3 a 0,5%). Contudo, por ser uma cirurgia muito

frequente, há um número muito grande de ocorrência de lesões de ductos

biliares.

Durante a colecistectomia, pode ser injetado um contraste para visualização das vias

biliares. Colangiografia intra-operatória de rotina. Não é obrigatória, mas é

importante.

Vantagens:

o Identifica problemas não suspeitados em 4 a 7% dos casos (com tratamento na

mesma hora)

o Uso rotineiro melhora a eficiência e aumenta a habilidade na realização do

procedimento

o Reduz a incidência de lesão e de fístula de ductos biliares.

Procedimento:

o 4 trocartes

o Umbilical: injeta CO2

o Vídeo pelo umbilical

o 4 incisões: umbilical, xifoide e duas subcostais

Litíase biliar na gravidez é comum.

Os procedimentos biliares invasivos devem ser feitos preferencialmente no 2º

trimestre. Isso porque no primiero pode dar efeito teratogênico e aborte e no terceiro

pode causar parto prematuro e lesão uterina. Deve-se preferencialmente deixar para

depois da gravidez.

Se for necessário, escolhe-se a via laparoscópica.

A cintoligrafia HIDA é procedimento diagnóstico contra-indicado.

No 1º e 3º trimestres, a conduta preferencialmente conservadora com antibióticos

(pelo risco de infecção local) e analgesia. Contudo, sabe-se que a taxa de recorrência

pode ser tão alta quanto 50 a 70%. Contudo, se a paciente tiver agravamento dos

sintomas: a operação deve ser de urgência, independente da idade gestacional.

O diagnóstico é basicamente feito por exame físico e ultrassom.

Abordagem multidisciplinar é útil.

CPRE com papilotomia tem sido um procedimento seguro e efetivo.

Se não for possível fazer a CPRE, pode ser colocada uma prótese na via biliar.

A CPRE é um procedimento feito hoje em dia para tratamento, e não para diagnóstico.

A sua visão é lateral. É principalmente utilizado para retirada de cálculos na via biliar

(coledocolitíase). O contraste é injetado através de um cateter dentro dos ductos

pancreáticos ou biliares. O aparelho injeta contraste retrogradamente, abre a papila

duodenal e retira cálculos da via.

É um exame com morbidade e mortalidade consideráveis. Isso porque, quando o

contraste é injetado, ele pode ir para o ducto pancreático principal, causando

pancreatite aguda em até 7% dos casos.

Pode haver perfuração do duodeno também.

Para diagnóstico, não se utiliza mais a CPRE (pelos motivos acima), mas utiliza-se a

colangiorressonância (que tem a mesma sensibilidade).


Quando a colecodolitíase é diagnosticada no pré0operatório, quais devem ser

submetidos à CPRE?

o ...

Nesses casos, há três tipos principais de tratamento:

o CPRE + papilotomia endoscópica, seguido da colecistectomia laparoscópica

o Colecistectomia + exploração das vias biliares por laparoscopia

o Colecistectomia + exploração das vias biliares por laparotomia

Quando a coledocolitíase é identificada no intra-operatório:

o Exploração ductal sob orientação laparoscópica

o Conversão para operação aberta e exploração das vias biliares

o Realização da colecistectomia laparoscópica e esfincterotomia endoscópica

pós-operatória (ouvir essa parte 0h34’’)

Fatores que influenciam na decisão sobre a conduta:

o Número e localização dos cálculos coledocianos

o Patologia ductal associada

o Dilatação do colédoco

o Experiência e habilidade do cirurgião

o Perícia do endoscopias em papilotomia

A papilotomia endoscópica:

o Incapacidade de realizar a papilotomia em 5 a 10% dos casos

o Clareamento completo dos cálculos em 70ª 80% dos casos

o ...

Cicatrização

Prof. João Batista

Cicatrização é o fechamento das falhas teciduais ou substituição de um tecido

destruído por outro do mesmo tipo ou por tecido fibroso. (ver o restante)

Depende de vários fatores.

Fases da cicatrização

o Fase precoce

Hemostasia e inflamação

o Fase intermediária

Proliferação

Neoangiogênese e formação do tecido de granulação

Epitelização

Síntese da matriz extracelular

Contração da ferida


o Fase final

Maturação do colágeno

A pele nunca chega novamente ao mesmo grau de resistência, sendo que alcança até

80% do valor anterior. Isso porque o colágeno neoformado não fornece a mesma

resistência que na pele normal.

Cicatrização pode levar à formação de retração, com consequências funcionais a

depender do local.

Essas fases da cicatrização são superpostas

o Hemostasia: coágulo de fibrina, deposição de plaquetas

o Inflamação: PMN, macrófagos e linfócitos

o Proliferação: reepitelização, angiogênese e fibrogênese

o Regressão/remodelamento: regressão dos vasos e remodelamento do

colágeno

A hemostasia inicia o processo de cicatrização.

Toda cicatriz inflama. Contudo, se há cicatrização excessiva prejudica o processo.

Os neutróflos e monócitos fazem a limpeza da ferida, com fagocitose de bactérias e

tecidos lesados. Eles produzem colagenase e elastase.

A necrose do tecido faz com que haja liberação de muitas dessas enzimas.

Na fase inflamatória inicial, há PMN. Depois, há macrófagos e, depois, linfócitos.

Lembrando que o macrófago é a célula principal da cicatrização. Ele estimula vários

fatores, além de fazer angiogênese e fibroplasia.

A fase proliferativa inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e continua-se por

até 21 dias. As três fases são:

o Granulação: formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e

fornecer nutrientes ao tecido neoformado. O tecido de granulação caracteriza-

se por sua aparência espojosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao

toque.

o Epitelização: é a formação de uma camada epitelial que veda e protege a

ferida de bactérias e perda de líquido. Migração de células epiteliais a partir

das bordas da ferida. É essencial um microambiente adequado para estimular

o crescimento dessa camada. É uma camada muito frágil que pode ser

facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área. Por

isso que, após 24h, a ferida deve ser deixada descoberta, mas sem atrito no

local.

o Síntese de colágeno: fornece uma matriz de suporte para o crescimento de

novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil. É uma etapa

chave na cicatrização. Tem duas fases importantes (hidroxilação da prolina).

São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o

zinco, o magnésio e as proteínas. O estágio de remodelamento é influenciado

pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida. A enzima é a

prolina-hidroxilase, que conta com vários cofatores:

Vit A, C e E

Fe

Zn

O2


Testosterona

Tiroxina

Ca

Insulina

o Os cofatores só são repostos no soro se o paciente tiver deficiência.

Uma ferida fechada se epiteliza dentro de 24 a 48 horas.

Feridas abertas não se epitelizam em tão pouco tempo, fazendo também contração do

tecido.

A contração da ferida é promovida pelo miofibroblasto. Fazem isso com base na

reestruturação do citoesqueleto.

A resolução e o remodelamento é o estágio final da cicatrização da ferida. Há síntese e

degradação do colágeno, de modo que ele se remodela. Desse modo, há

modelamento da cicatriz também:

o Redução da concentração do colágeno

o Destruição do colágeno

o Redução ao estímulo de síntese

Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 2 anos. A síntese do

colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a

força tênsil da ferida. A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original.

Fatores que interferem na cicatrização:

o Infecção

o Hipoxia

o Acidose

o Deficiência proteica, de vit c, a, E, b

o Zn, Fe

o Uso de corticoides

o Quimioterápicos

o Irradiação

o Antiinflamatórios

o Material de sutura (os fios monofilamentares sintéticos são os mais

adequados)

Observação: o fio que promove menor reação é o fio de aço.

Observação: a sutura que não deixa marca é a intradérmica. Mas isso não implica em

ausência de cicatriz hipertrófica.

Tipos de cicatrização:

o Primária (primeira intenção): ferida é feita e depois fechada

o Secundário (segunda intenção): a ferida é deixada aberta para cicatrização

posterior

o Terciário (terceira intenção; fechamento primário retardado): após um pouco

de cicatrização, auxiliamos o fechamento da ferida. O fechamento da ferida é

feito após a formação do tecido de granulação (geralmente o 5º dia). Um bom

exemplo é o paciente com apendicite aguda e peritonite: nesse caso,

fechamos a aponeurose e deixamos a pele e o subcutâneo abertos, sendo

fechados somente no 5º dia (mais ou menos).

Quando a ferida tem perda de substância, ela sofre retração.


6-12 semanas: cicatriz rósea

Madura: lisa, branca e macia

o Cicatriz viciosa

o Cicatriz atrófica

o Cicatriz hipertrófica: é limitada ao leito da ferida; é mais mole e móvel

o Quelóide: invade os tecidos normais; é mais duro e aderido aos tecidos

o Retração

Os negros são mais susceptíveis à quelóide. Os cirurgiões plásticos colocam corticoide

para inibir a formação de colágeno. Há também a possibilidade de usar carboxiterapia,

mas sem evidência científica.

Outras complicações da ferida:

o Hemorragia

o Infecção

o Hérnias

o Cicatriz hipertrófica

o Quelóide

o Retração

Prevenção de complicações

o Antissepsia e limpeza

o Respeitar as linhas de força

o Excisões perpendiculares, com lâmina

o Evitar áreas cruentas, espaços mortos e tensão

o Boa coaptação entre as bordas

o Técnica atraumática (com cuidado, sem maltratar os tecidos)

O tecido gorduroso é mal vascularizado. Se fizermos a sutura dessa estrutura, ela pode

sofrer necrose por piora da vascularização.

Cuidados pré-operatórios

o Estado nutricional

o Controle de patologias

Cuidados per operatórios... (ouvir) 44’

o antibióticos

No operatório, deve-se fazer:

o Antissepsia

o Tricotomia (deve ser sempre evitada; mas, se for necessário, fazer na hora da

incisão, no centro cirúrgico e na menor área possível (área estreita)) (só de

aparar os pelos com tesoura já aumenta a chance de infecção)

o Respeito às linhas de força

Suturas podem ser feitas com fios absorvíveis ou inabsorvíveis (melhor resultado

estético). Se os absorvíveis forem muito finos e sintéticos, também há bom resultado

estético.

Pele e subcutâneo:

o Ponto simples

o Ponto Donatti

o Ponto contínuo (geralmente não usado na pele)

o Ponto intradérmico (esse é contínuo)


Parede abdominal

o Fechamento do peritônio não deve ser feito, porque ele se fecha sozinho

o A sutura da parede abdominal pode ser feita total ou por camada

o Podem ser feitos pontos de retenção, que pega todas as camadas e reforça a

parede

o Os tipos de fio devem ser analisados

o Manter distância adequada (se deixar muito perto, dá isquemia; se deixar

longe, dificulta)

Retirada de pontos

o Face – 4 a 5 dias

o Abdome – 7 dias

o Dorso e membros – 10 dias

Curativos por 24 horas para epitelização

Fazer limpeza com água e sabão (sendo infectada ou não). Se estiver infectada, trocar

curativo quantas vezes forem necessárias.

Na ferida aberta, não se pode colocar álcool. Mas na fechada pode (principalmente se

tiver micropore). A bolsa de Bogotá (estéril) pode ser suturada na pele, caso sejam

necessárias outras cirurgias reprogramadas.

Hérnias da parede abdominal

Prof. Olímpia

Hérnia é protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas

paredes adjacentes.

No caso da hérnia abdominal, alguma víscera abdominal tenta sair pelo defeito da

parede.

A cirurgia de hérnia é a mais realizada por cirurgiões gerais.

A hérnia mais comum da parede abdominal é a inguinal, sendo que 2/3 são indiretas e

1/3 diretas.

É mais comum no homem do que nas mulheres (25 vezes mais risco).

A hérnia inguinal é a mais comum em mulheres e em homens.

A hérnia femoral é mais comum e mulheres do que em homens.

A incidência aumenta com a idade.

A hérnia inguinal é mais comum à direita.

Na anatomia pélvica, existe uma série de comunicações entre a pelve e o membro

inferior e o períneo. É através dessas aberturas que ocorrem as herniações.

O ligamento inguinal é a parte mais forte da aponeurose do músculo oblíquo externo.


No funículo espermático, que passa dentro do canal inguinal, há:

o Fibras do m. cremaster (que são originárias do m. oblíquo interno);

o Artéria e veia testicular;

o Ramo genital do nervo genito-femoral;

o Ducto deferente;

o Vasos cremastéricos;

o Vasos linfáticos;

o Processo vaginal: na descida testicular, o que o acompanha é a túnica vaginal.

Os resquícios dessa túnica formam o processo vaginal.

No triângulo de Hesselbach (parte mais frágil do assoalho da pelve), não há cobertura

por músculo estriado. Nele, podem acontecer as hérnias diretas. Essa região só é

coberta pela fáscia transversalis.

Os limites do triângulo são:

o Músculo reto abdominal (medialmente);

o Ligamento inguinal (ínfero-lateralmente);

o Vasos epigástricos inferiores (súpero-lateralmente).

Logo, a hérnia direta é medial aos vasos epigástricos e a indireta, lateral aos

epigástricos.

São nervos importantes que passam na região inguinal:

o Íleo-hipogástrico;

o Íleo-inguinal;

o Ramo genital do nervo genito-femoral.

Erros na operação de hérnia inguinal dão parestesia.

o Íleo-hipogátrico e íleo-inguinal: virilha, base do pênis, medial e superior da

coxa;

o Ramo genital do nervo genito-femoral: cremaster, parede lateral da bolsa

genital e ________. 20’

As hérnias inguinais indiretas estão associadas a malformações congênitas. Elas são

secundárias a alterações congênitas (não fechamento do conduto peritoneovaginal).

Após ter descido, a túnica que acompanha os testículos tem de se obliterar. Se ela não

se fecha, forma-se canal entre a pelve e o escroto. Com o passar do tempo (pressão,

exercício físico, obesidade), pode haver abertura desse canal. A hérnia, então, pode

aparecer na criança ou no adulto.

As hérnias inguinais diretas são alterações adquiridas. Consiste no enfraquecimento do

músculo da parede posterior do canal inguinal. É a hérnia do idoso (porque surge com

fatores adquiridos). Pode ser causada por:

o Deficiência do colágeno

o Ambientais (tabagismo, idade avançada, desnutrição, doença crônica

debilitante, atividade física intensa);

o Segmento mais frágil da fascia transversalis – triângulo de Hesselbach.

Quando a hérnia é muito grande, há que se fazer um preparo anterior à cirurgia

(fisioterapia).

Classificação de hérnia: classificação de Nyhus. Contudo, ela não é usada na prática

(mas cai em provas de residência).

o Tipo I – indireta com anel inguinal profundo normal (hérnia pequena)


o Tipo II – indireta com anel profundo alargado, parede preservada (hérnia um

pouco maior)

o Tipo III – quando há defeito na parede posterior (toda hérnia direta é tipo III)

A – hérnia direta

B – indireta, alargamento do anel interno e defeito na parede

posterior (ou seja, mista)

C – hérnia femoral

o Tipo IV – são as hérnias recidivadas

A – direta

B – indireta

C – femoral

D – mista

Na prática, usamos “localização, tipo e tamanho” para classificar a hérnia.

O tratamento de ambos os tipos de hérnia é cirúrgico.

Às vezes, não se consegue distinguir os dois tipos de hérnia pelo exame físico.

A hérnia femoral é mais rara e mais comum em mulheres obesas.

O diagnóstico de hérnia é CLÍNICO. Vê-se um abaulamento da região em que há

hérnia.

Na história, a queixa principal é a tumoração. A dor nem sempre está presente.

O exame físico da hérnia deve ser sempre feito em pé. Se deitado, a manobra de

Valsalva pode ajudar.

Ao palpar o canal inguinal pela bolsa escrotal, ao fazer valsalva, sente-se algo

comprimindo a ponta do dedo. Nesse caso, a hérnia é indireta. Se comprimir o lado do

dedo, a hérnia é direta.

Outro tipo de classificação pra hérnia:

o Redutível: aquela que sai e volta;

o Encarcerada: irredutível. Nesses casos, o examinador pode tentar colocar ela

pra dentro. Paciente deitado, com perna pra cima. Põe ele deitado, com gelo

sobre a região para reduzir o edema da alça. Faz analgésico;

o Estrangulada: é a alça encarcerada com sofrimento (isquemia e necrose). Ao

exame físico, o paciente já tem sinais de queda do estado geral e leucocitose.

No local, há sinais flogísticos, com enrijecimento da pele. Essa hérnia não deve

ser reduzida. O tratamento é cirúrgico de urgência.

O tratamento da hérnia é cirúrgico. Há várias técnicas:

o Bassini;

o Shouldice;

o Mac Vay (hérnia femoral);

o Stoppa;


o Lichtenstein;

o Videolaparoscópio.

O padrão ouro é a penúltima. Isso porque a recidiva é muito menor. O princípio dessa

cirurgia é a sutura sem tensão, com a colocação de tela (a tela é suturada no canal

inguinal; passada por baixo do canal inguinal e suturada no músculo oblíquo interno.

Onde a tela é colocada, há uma reação cicatricional e formação de fibrose que

reforça).

O videolaparoscópio e o Lichtenstein se equivalem. O videolaparoscópio também usa

tela e a sutura sem tensão.

Uma das complicações do Lichtenstein é a rejeição de tela.

o Observação: quando tem rejeição de tela, muitas vezes, só a fibrose que fica já

é suficiente. Então, pode-se retirar a tela e deixar como está. Mas, noutros

casos, é necessário refazer a cirurgia colocando fáscias de outro lugar (como

da fáscia lata).

O tratamento cirúrgico pode ser:

o Eletivo: redutível;

o Urgência: encarcerada e estrangulada.

Nem sempre a hérnia encarcerada se estrangula. Ela pode ser uma hérnia domiciliada

(é aquela que se encarcerou, mas não estrangulou).

[falando dos outros tipos de hérnia]

Hérnia umbilical;

Hérnia epigástrica;

Hérnia ventral e incisional (em cicatriz cirúrgica);

No caso da hérnia umbilical, em criança, podemos esperar até 2 anos, porque ela pode

se fechar até lá.

o Observação: a hérnia inguinal em criança deve ser feita no ato do diagnóstico

(pela incapacidade de saber as queixas do paciente).

Tipos incomuns de hérnias:

o Hérnia de Spiegel (aparece na linha semilunar, local de encontro de fibras

musculares);

o Hérnias Lombares

o Hérnias de Richter

o Hérnia de Littré

o Deslizamento (parede do saco formado por parede de víscera, e não pelo

peritônio parietal)

A hérnia de Richter ocorre com o pinçamento da borda anti-mesentérica.

A hérnia de Littré ocorre com o pinçamento do divertículo de Merckel.

Complicações pós-operatórias:


o Infecção de ferida operatória (principal);

o Lesões nervosas;

o Orquite isquêmica;

o Lesão do ducto deferente e vísceras;

o Recorrência.

cirurgia primeiro módulo - resumosdodigs.files.wordpress.com · tem havido mudança nos tipos de...

Documents