circulation 1963 juergens 964 9

8/19/2019 Circulation 1963 JUERGENS 964 9

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C h r o n i c

O c c l u s i v e

A r t e r i a l

D i s e a s e o f

t h e E x t r e m i t i e s

By

JOHN

L . J U E R G E N S ,

M . D .

CHRONIC o c c l u s i v e a r t e r i a l d i s e a s e s

a r e

t h e m o s t

common a n d t h e

m o s t d i s a b l i n g

o f

a l l p e r i p h e r a l

v a s c u l a r

d i s o r d e r s .

Some o f

t h e

c a u s e s o f

c h r o n i e

a r t e r i a l o c c l u s i o n

a r e

a r t e r i o s c l e r o s i s

o b l i t e r a n s , t h r o m b o a n g i i t i s

o b -

l i t e r a n s B u e r g e r s

d i s e a s e ) ,

p r i m a r y

a r t e r i a l

t h r o m b o s i s ,

w h i c h

p r e s u m a b l y

r e s u l t s f r o n i

h y p e r c o a g u l a b l e b l o o d , e m b o l i s m ,

w h i c h

i s

a l m o s t a l w a y s

a s s o c i a t e d w i t h

h e a r t d i s e a s e

o r

p e r i p h e r a l

a r t e r i a l

a n e u r y s m s ,

t r a u m a ,

a n d

e r g o t i s m . O f

t h e s e ,


o b l i t e r a n s

i s b y f a r t h e m o s t

f r e q u e n t l y

e i i c o u n t e r e d .

A l t h o u g h

d i f f e r i n g c l i n i c a l l y

a n d

p a t h o l o g i -

c a l l y ,

a l l

o f

t h e d i s e a s e s

a r e s i m i l a r

i n

t h a t

t h e y

c a u s e

i s e h e m i a

o f t i s s u e s

s u p p l i e d

b y

t h e

o c c l u d e d a r t e r i e s .

T h e d e g r e e

o f i s e h e i n i a

i s

d i r e c t l y

p r o p o r t i o n a l

t o

t h e

r a p i d i t y

o f d e -

v e l o p m e n t

a n d

t h e e x t e n t

o f

o c c l u s i o n

a n d

i s

i n v e r s e l y p r o p o r t i o n a l

t o t h e e x t e n t a n d

r a p i d i t y

o f d e v e l o p n i e n t

o f

c o l l a t e r a l

a r t e r i a l

a n a s t o n i o s e s .

T h e

i s e h e m i a

may

b e

i n c r e a s e d

b y a r t e r i o l a r c o n s t r i c t i o n

a n d d e c r e a s e d b y

a r t e r i o l a r d i l a t a t i o n f r o m a i i y

c a u s e .

When

b l o o d

f l o w

d i m i n i s h e s

t o

t h e

p o i n t

w h e r e t i s s u e

d o e s n o t r e c e i v e s u f f i c i e n t o x y g e n

t o

s u s t a i i i

l i f e

o r

w h e n i n j u r y o r i l i f e c t i o n i n e r e a s e s

t h e

demand

f o r

o x y g e n

t h a t t h e o c c l u d e d

a r t e r i e s

a r e

u i i a b l e

t o

s u p p l y ,

g a n g r e n e

o c c u r s .

I t i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s p r e s e n t a t i o n

t o

d i s c u s s

i n

d e t a i l

t h e

d i s t i n g u i s h i n g

f e a t u r e s

o f

t h e

v a r i o u s

c h r o n i c

o c c l u s i v e a r t e r i a l

d i s -

e a s e s .

A l t h o u g h

much

o f

w h a t

f o l l o w s

p e r t a i n s

t o a l l

o r

s o m e

o f

t h e s e

d i s e a s e s ,

m o s t o f i t

d e a l s

m o r e s p e c i f i c a l l y w i t h

t h r o m b o a n g i i t i s

o b l i t e r a n s (TAO)

*

a n d

w i t h


o b l i t e r a n s (ASO) . * R e c e n t l y

t h e

c o n c e p t

o f

T A O

a s a d i a g n o s t i c

e n t i t y h a s

b e e n

v i g o r -

o u s l y c h a l l e n g e d

a n d d e f e n d e d o n

b o t h

c l i n i -

From

t h e S e c t i o n

o f

M e d i c i n e , Mayo C l i i n i c a n d

Mayo

F o u n d a t i o n , R o c h e s t e r ,

M I i n n e s o t a .

* H e r e a f t e r

i n

t h i s

d i s c u s s i o n t h r o m b o a n g i i t i s

o b l i -

t e r a n s w i l l

b e

r e f e r r e d

t o

a s

TAO

an d a r t e r i o s c l e r o s i s

o b l i t e r a n s

w i l l

b e r e f e r r e d

t o

a s

ASO.

c a l

a n d

p a t h o l o g i c

g r o u n d s .

I t

h a s b e e n

c o n t e n d e d

t h a t T A O i s d u e

i n

f a c t t o

a t h e r o s c l e r o s i s ,

a r t e r i a l

e m b o l i s m ,

o r a r t e r i a l


o r

t o

a

c o m b i n a t i o n o f

a l l t h r e e

c o n d i t i o n s . 2

M o s t e x p e r i e n c e d s t u d e n t s

o f

p e r -

i p h e r a l v a s c u l a r d i s e a s e s , h o w e v e r ,

a g r e e

w i t h

M e K u s i c k a n d a s s o c i a t e s 3 t h a t

T A O i s a d i s -

t i n c t c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c

e n t i t y . R e c e n t

e v i d e n c e

s t r o n g l y s u p p o r t s t h e u s e f u l n e s s

o f


b e t w e e n

T A O

a n d

A S O

b e -

e a u s e

o f

t h e

m a r k e d

d i f f e r e n c e s

i n

p r o g n o s i s

o f p a t i e n t s

a f f e c t e d

w i t h e i t h e r d i s e a s e . 4

S o m e o f t h e


c l i n i c a l f e a t u r e s

o f t h e s e t w o d i s e a s e s a r e s e t

f o r t h

i n

t a b l e 1 .

S y m p t o m s

T h e s y m p t o m s

o f

e h r o n i c

o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e

r e s u l t f r o m i m p a i r m e n t

o f

b l o o d f l o w

t o t h e e x t r e m i t i e s . T h e s y m p t o m s may a p p e a r

g r a d u a l l y a s

a

r e s u l t

o f

s l o w l y

p r o g r e s s i v e

o cc l u s io n o r

s u d d e n l y

a s

a

r e s u l t

o f a c u t e

a r t e r i a l

t h r o m b o s i s o r

e m b o l i s m .

T h e y may

p r o g r e s s e p i s o d i c a l l y o r r e m a i n r e l a t i v e l y

s t a t i c f o r

many

y e a r s .

T h e

o u t s t a n d i n g

s y m p -

tom o f

c h r o n i c


d i s e a s e

i s

p a i n t h a t

may t a k e s e v e r a l f o r m s .

I n t e r m i t t e n t c l a i t d i c a t i o n 1 i s t h e c o m m o n e s t

a n d

u s u a l l y

t h e

e a r l i e s t s y m p t o m . T h i s

i s

a

p a i n , a c h e ,

c r a m p ,

o r s e v e r e

f a t i g u e t h a t

a f f e c t s

m u s c l e s d i s t a l t o t h e

o c c l u d e d

a r t e r y

w h e n i t h e s e

m u s c l e s

a r e

e x e r c i s e d . R e s t w i t h -

o u t a

c h a n g e

o f p o s i t i o n

o r

c e s s a t i o n o f

w e i g h t

b e a r i n g p r o m p t l y

r e l i e v e s

t h e d i s t r e s s .

I n

c a s e s o f

ASO, i n t e r m i t t e n t c l a u d i c a t i o n

p r a c -

t i c a l l y a l w a y s

i n v o l v e s

o n e

o r b o t h l o w e r

e x t r e n i i t i e s ,

m o s t

c o m m o n l y

t h e

c a l f ,

b u t

i n

s o m e

p a t i e n t s

i t

i s

n o t e d

i n

t h e

f o o t , t h i g h ,

o r

h i p

a l o n e o r

i n

a s s o c i a t i o n

w i t h

t h e

c a l f .

D u r i n g

a n y s t a g e

o f

t h e d i s e a s e i n t e r m i t t e n t

c l a u d i c a t i o n

c a n

u s u a l l y b e

r e p r o d u c e d

c o n -

s i s t e n t l y

a f t e r a

c e r t a i n

d i s t a n c e

o f

w a l k i n g

a t

a

e e r t a i n

r a t e .

A

p r o g r e s s i v e

o r s u d d e n

d e c r e a s e

i n

t h e c l a u d i c a t i o n

d i s t a n c e ,

t h a t

i s

C i r c u l a t i o n ,

V o l u m e

XX

V I I ,

May

1 9 6 ?

6 4

by guest on November 28, 2015http://circ.ahajournals.org/ Downloaded from

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SYMPOSIUM-PERIPHERAL

VASCULAR

DISORDERS

T a b l e 1

Some D i s t i n g u i s h i n g

C l i n i c a l

F e a t u r e s

o f

T h r o m b o a n g i i t i s

O b l i t e r a n s

( T A O )

a n d

A r t e r i o s c l e r o s i s

O b l i t e r a n s

( A S O )

F a c t o r

A ge

a t

o n s e t

I s e h e m i a o f o n e

o r

more f i n g e r s

S u p e r f i c i a l

t h r o m b o p h l e b i t i s

i n n o n v a r i c o s e

v e i n s

D i a b e t e s m e l l i t u s

H y p e r c h o l e s t e r e m i a

C a l c i f i c a t i o n

o f

i n v o l v e d

a r t e r i e s

B r u i t s o v e r

a b d o m i n a l

a o r t a

o r i l i a c

o r

f e m o r a l a r t e r i e s

D e c r e a s e d

o r

a b s e n t

p u l s a t i o n s ,

i n

o n e

o r

b o t h

p o p l i t e a l

a r t e r i e s

S u d d e n

o c c l u s i o n

o f f e m o r a l

o r i l i a c a r t e r i e s

TAO

U s u a l l y

4 0

y r .

F r e q u e n t

F r e q u e n t

R a r e

R a r e

A b s e n t

A b s e n t

I n f r e q u e n t ,

p a r t i c u l a r l y

e a r l y

i n c o u r s e

o f

t h e d i s e a s e

R a r e

ASO

U s u a l l y

4 0

y r .

A b s e n t

A b s e n t

P r e s e n t

i n

a p p r o x i m a t e l y

20

o f c a s e s

P r e s e n t

i n


50

o f

p a t i e n t s

l e s s

t h a n

6 0

y r .

o f

a g e

P r e s e n t

i n


85

o f

c a s e s

P r e s e n t

i n

a p p r o x i m l a t e l y

20 o f

e a s e s

P r e s e n t

i n

a l m o s t

a l l

p a t i e n t s

w i t h o u t

d i a b e t e s

who a r e l e s s

t h a n 6 0

y r .

o f

a g e

O c c u r s

i n


20

o f c a s e s

t h e

d i s t a n c e

t h a t a

p e r s o n

a f f e c t e d

c a n

w a l k

b e f o r e

o n s e t

o f

c l a u d i c a t i o n ,

i n d i c a t e s

a n

i n -

c r e a s e

i n t h e

a r t e r i a l

i n s u f f i c i e n c y o f

t h e

a f f e c t e d

l i m b .

When

i n t e r m i t t e n t

c l a u d i c a t i o n

d e v e l o p s

f o r

t h e

f i r s t

t i m e i n

a

p a t i e n t

m o r e

t h a n

4 0

y e a r s

o l d ,

i t i s

u s u a l l y

d u e

t o

ASO.

I s c h e m i c

r e s t

p a i n ,

l o c a t e d

i n

t h e

d i s t a l

p a r t

o f t h e e x t r e m i t y , may

b e

s e v e r e , a n d

i s

u s u a l l y

w o r s e

a t

n i g h t .

I t

i n d i c a t e s a

s e r i o u s

d e g r e e

o f

a r t e r i a l

i n s u f f i c i e n c y .

N u m b n e s s

a n d

p a r e s t h e s i a

o f

t h e t o e s

o r

f o o t a r e

o f t e n

p r e -

c u r s o r s

o f

r e s t

p a i n

a n d

i n d i c a t e

m o d e r a t e l y

s e v e r e

a r t e r i a l

i n s u f f i c i e n c y .

T h e

p a t i e n t

may

n o t i c e

i n c r e a s e d

s e n s i t i v i t y

o f

t h e a f f e c t e d

e x t r e m i t y

t o

c o l d .

T h e

p a i n

o f

t l c e r a t i o n

a n d

g a n g r e n e

i s

s i m i l a r

t o i s c h e m i c

r e s t

p a i n ,

a l t h o u g h

i t i s

u s u a l l y

more

l o c a l i z e d

a n d

p r o b a b l y

r e s u l t s

f r o m

i n f l a m m a t o r y

c h a i l g e s

a s s o c i a t e d

w i t h

i n f a r c t i o n ,

s e c o n d a r y

i n f e c t i o n ,

a n d i s c h e m i a

o f

s e n s o r y

n e r v e

e n d i n g s .

T h e

p a i n

o f

i s c h e m i c n e u r o p a t h y

i s

u s u a l l y

d u e

t o

e n t e n s i v e

c h r o n i c o r s u d d e n

o c c l u s i o n


V o l u m e

XXVII,

May

1 9 6 3

o f

a n

i l i a c

o r f e m o r a l

a r t e r y .

T h e p a i n

e x -

t e n d s o v e r a

l a r g e

p o r t i o n

o f t h e

e x t r e m i t y

a n d

may f o l l o w

t h e

s e n s o r y

d i s t r i b u t i o n

o f

a

l a r g e n e r v e

t r u n k .

I t i s

p a r o x y s m a l ,

s h o c k -

l i k e s h o o t i n g

o r

c u t t i n g

a n d

may b e

a s s o c i -

a t e d

w i t h

b u r n i n g

s e n s a t i o n s

a n d p a r e s t h e s i a .

T h e

p a i n

i s

f r e q u e n t l y

s e v e r e

a n d

d i f f i c u l t

t o

r e l i e v e .

P h y s i c a l

S i g n s

S i g n i f i c a n t

o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e o f

t h e

e x t r e m i t i e s may

b e

d i a g n o s e d

b e f o r e

t h e o n s e t

o f

s y m p t o m s

b y

r o u t i n e

d e t e r m i n a t i o n

o f

p u l s a t i o n s

o f

p e r i p h e r a l

a r t e r i e s

a t

e v e r y

e x a m i n a t i o n .

T h e

e x a m i n a t i o n

s h o u l d

i n c l u d e

c a r e f u l

a n d

u n h u r r i e d

p a l p a t i o n

o f

t h e

r a d i a l

a n d u l n a r

a r t e r i e s

a t

t h e

w r i s t s ,

t h e

a b d o m i n a l

a o r t a ,

a n d

t h e f e m o r a l ,

p o p l i t e a l ,

p o s t e r i o r

t i b i a l ,

a n d

d o r s a l i s

p e d i s

a r t e r i e s .

A b s e n c e

o r r e d u c t i o n

i n t h e

a m p l i t u d e

o f

p u l s a t i o n

i n

a n y

o f t h e s e

a r t e r i e s

e x c e p t

t h e

d o r s a l i s

p e d i s

o r

p o s s i b l y

t h e

p o s t e r i o r

t i b i a l

a r t e r i e s

u s u a l l y

i n d i c a t e s o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e .

I t

s h o u l d

b e k e p t

i n

m i n d ,

h o w e v e r ,

t h a t

a n a -

9 6 5








JUERGENS

t o m n i c

a n o m a l i e s may a c c o u n t

f o r t h e

s y m -

m n e t r i c a l

a b s e n c e o f

p u l s a t i o n

i n

t h e

p o s t e r i o r

t i b i a l

a r t e r i e s

i n

a s

many

a s

8

p e r

c e n t

a n d

i n

t h e

d o r s a l i s p e d i s a r t e r i e s

i n

a s

many

a s

1 5 p e r c e n t

o f n o r m a l p e o p l e . 6 T h e

a m p l i t u d e

o f

p u l s a t i o n

i n

e a c h

a r t e r y

may

b e

g r a d e d

f r o m 0

a b s e n t ) t o

4

n o r m a l ) .

S u c h

s y s -

t e m a t i c r e c o r d i n g

o f

p u l s a t i o n s

a l l o w s

a

r e l a -

t i v e l y a c c u r a t e

e v a l u a t i o n

o f t h e a r t e r i a l

e i r -

c u l a t i o n a t

a

g i v e n

t i m e

a n d

i s

o f v a l u e

i n

a s s e s s i n g

p r o g r e s s i o n

o f

t h e

d i s e a s e

p r o c e s s .

E l e v a t i o n a n d

d e p e n d e n c y

t e s t s a l l o w a n

e s t i m a t i o n

o f t h e c u t a n e o u s

i s e h e m i a .

W i t h

t h e

p a t i e n t

i n

t h e

s u p i n e

p o s i t i o n ,

t h e

h i p s

a r e

f l e x e d

a n d

t h e

f e e t

a r e

e l e v a t e d

f o r

a p -

p r o x i m a t e l y

3 0 t o

6 0

s e c o n d s .

T h i s

e m p t i e s

t h e

v i s i b l e

s u p e r f i c i a l v e i n s

o f t h e f o o t

a n d

c a u s e s v a r y i n g

d e g r e e s

o f

p a l l o r

o f t h e

s k i n

o f

t h e

i s c h e m i c f o o t .

T h e

f e e t

a r e t h e n

m a d e

d e p e n d e n t . T h e t i m e

r e q u i r e d

f o r n o r m a l

c o l o r

t o r e t u r n a n d

f o r

r e f i l l i n g

o f

t h e

e m p t i e d

v e i n s

i s

n o t e d .

I n


d i s e a s e

t h e

r e t u r n

o f

c o l o r t a k e s

l o n g e r t h a n 1 0

s e c o n d s

a n d

r e f i l l i n - g f

o f

t h e v e i n s

t a k e s

l o n g e r

t h a n

1 5 s e c o n d s . T h e s e

o b s e r v a t i o n s

a r e i n -

v a l i d

w h e n

v e n o u s

i n c o m p e t e n c e

w i t h r e t r o -

g r a d e

v e n o u s

f i l l i n g

i s a s s o c i a t e d . P e r s i s t e n t

r u b o r

o f

t h e s k i n

o f

t h e

d i s t a l

p o r t i o n

o f

t h e

f o o t a n d

t o e s i s

u s u a l l y

p r e s e n t when

t h e

a r t e r i a l c i r c u l a t i o n

i s

g r e a t l y i m p a i r e d .

O t h e r

i n d i c a t i o n s

o f a r t e r i a l i n s u f f i c i e n c y

a r e c o o l -

n e s s a n d

a t r o p h y o f

t h e

d i s t a l p o r t i o n o f

t h e a f f e c t e d

e x t r e m i t y .

O c c l u s i o n

o f a

s m a l l e r

d i g i t a l

a r t e r y

may b e

m a n i f e s t e d

b y

a

c y a -

n o t i c , c o o l

d i g i t

a n d o c c a s i o n a l l y

b y

c u t a n e o u s

i n f a r e t s .

I n

c a s e s

o f

ASO, i s e h e m i c u l c e r a t i o n

a n d

g a n g r e n e

u s u a l l y

a r e c o n f i n e d t o t h e

t o e s

o r

h e e l ;

i n

c a s e s o f TAO, u l c e r a t i o n

a n d

g a n -

g r e n e

may

a f f e c t

t h e

f i n g e r

t i p s

a l s o .

T h e

t y p i c a l

i s c h e m i c

u l c e r

h a s

a

g r e y - b l a c k b a s e

w i t h

l i t t l e

o r n o

g r a n u l a t i o n t i s s u e ; c o n -

c o m i t a n t

l o c a l

i n f e c t i o n

o f t e n

i s

p r e s e n t ;

t h e

m o s t

f r e q u e n t

o r g a n i s m

i s S t a p h y l o c o c c u s

a u r e u s .

L a b o r a t o r y

a n d

S p e c i a l

S t u d i e s

R e l a t i v e l y f e w

l a b o r a t o r y

d a t a a r e n e e d e d

t o

c o r r o b o r a t e

a

c l i n i c a l

d i a g n o s i s o f

c h r o n i c

o c c l u s i v e

a r t e r i a l d i s e a s e

o f

t h e

e x t r e m i t i e s .

P l e t h y s m o g r a p h y

a n d

s k i n - t e m p e r a t u r e

s t u d

i e s a r e

n o t

n e c e s s a r y t o

e s t a b l i s h a

d i a g n o s i s

o r

e v e n

t o

d e t e r m i n e

t h e b e s t

t y p e o f t r e a t -

m e n t .

A l t h o u g h

t h e o s c i l l o m e t e r

i s

s t i l l

u s e d

b y s o m e p h y s i c i a n s ,

i t p r o b a b l y

g i v e s

l e s s

r e l i a b l e

a n d

l e s s

c o n s i s t e n t

i n f o r m a t i o n t h a n

c a r e f u l a s s e s s m e n t

o f t h e p u l s e s

b y

d i g i t a l

p a l p a t i o n .

A l l

p a t i e n t s w i t h

o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e

s h o u l d b e

t e s t e d f o r

h y p e r g l y c e m i a , s i n c e

a

l a r g e

number

o f p a t i e n t s w i t h

A S O

h a v e

l a t e n t

o r

f r a n k

d i a b e t e s . D e t e r m i n a t i o n s

o f

b l o o d

l i p i d s may b e

a d v i s a b l e a l s o ,

p a r t i c u -

l a r l y

f o r

y o u n g e r

p a t i e n t s w i t h

o c c l u s i v e

a r -

t e r i a l

d i s e a s e , s i n c e t h e

c o n c e n t r a t i o n o f c h o -

l e s t e r o l

i n t h e b l o o d i s

e l e v a t e d i n

a b o u t

5 0

p e r

c e n t

o f

men

a n d

7 5

p e r

c e n t

o f

women

w i t h

A S O

who

a r e l e s s

t h a n 6 0

y e a r s

o f

a g e . 7

D i a b e t e s m e l l i t u s o r

h y p e r l i p i d e m i a o r

b o t h

a r e r a r e l y

e n c o u n t e r e d i n

p a t i e n t s

w i t h

TAO.

R o e n t g e n o g r a p h i c e v i d e n c e

o f

a t h e r o m a t o u s

c a l c i f i c a t i o n o f t h e

a r t e r i e s

o f

t h e

p e l v i s o r

l o w e r

e x t r e m i t i e s

o c c a s i o n a l l y may

b e u s e f u l

i n

d i s t i n g u i s h i n g A S O

f r o m

TAO. E l e c t r o -

c a r d i o g r a m s

a r e

a d v i s a b l e

i n

p a t i e n t s

w i t h

ASO, w h e t h e r

o r n o t

s y m p t o m s o f

c o r o n a r y

h e a r t

d i s e a s e e x i s t ,

b e c a u s e

o f

t h e

f r e q u e n c y

w i t h w h i c h

c o r o n a r y

s c l e r o s i s

i s

a s s o c i a t e d

w i t h


o f t h e

a r t e r i e s o f

t h e


A r t e r i o g r a m s a r e a l m o s t n e v e r

n e c e s s a r y

i n

m a k i n g

a



d i s e a s e

o f

t h e


A l t h o u g h

a r t e r i o -

g r a p h i c d i s t i n c t i o n s b e t w e e n

A S O

a n d T A O

e x i s t , 3

t h e

e x a c t

n a t u r e

o f

t h e

o b s t r u e t i n g

l e s i o n s

c a n n o t a l w a y s

b e

d e t e r m i n e d

b y

t h i s

m e a n s .

A r t e r i o g r a m s a r e

f r e q u e n t l y

n e c e s -

s a r y , h o w e v e r ,

t o

d e t e r m i n e t h e

e x a c t

s i t e

a n d

e x t e n t

o f

t h e

o b s t r u c t i n g

a r t e r i a l

l e s i o n s

i f

a r t e r i a l

s u r g e r y

i s

c o n t e m p l a t e d .

A r t e r i o g -

r a p h y

i s

r a r e l y

j u s t i f i a b l e

when

t h e

c l i n i c a l

f i n d i n g s

i n d i c a t e

t h a t t h e

o b s t r u c t i n g

l e s i o n s

a r e

e n t i r e l y

d i s t a l

t o t h e

p o p l i t e a l

a r t e r i e s

o r

w h e n

i t

i s

c e r t a i n f o r

o t h e r

r e a s o n s

t h a t

a

d i r e c t

s u r g i c a l

a t t a c k w i l l n o t

b e

m a d e .

I n

t h e

a b s e n c e

o f c l i n i c a l

e v i d e n c e o f

i n v o l v e m e n t

o f

t h e

a d b o m i n a l

a o r t a o r i l i a c

a r t e r i e s ,

t h e

f e m o r o p o p l i t e a l

s y s t e m may

b e

b e t t e r

v i s u a l -

i z e d

b y

p e r c u t a n e o u s

i n j e c t i o n

o f

c o n t r a s t


V o l u m e

X X V I I J ,

May

1 9 6 3

9

6

t








SYM1POSIUM-PERIPHERAL

VASCULAR

DISORDERS

medium

i n t o

t h e common

f e m o r a l

a r t e r y o n

t h e

a f f e c t e d

s i d e ;

o t h e r w i s e

a n

a o r t o g r a m

s h o u l d

b e m a d e .

B o t h f e m o r a l

a r t e r i o g r a p h y

a n d a o r t o g r a p h y

c a r r y

a s m a l l

b u t

d e f i n i t e

r i s k o f

s e r i o u s

l o c a l

a n d

s y s t e m i c

c o m p l i c a -

t i o n s .

P r o g n o s i s

A

r e c e n t s t u d y 4

o f p a t i e n t s

who

w e r e 4 5

y e a r s

o f a g e

o r l e s s

when a


c h r o n -

i c o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e

o f

t h e

e x t r e m i -

t i e s

w a s f i r s t

made i n d i c a t e d

a p r a c t i c a l l y

n o r m a l l i f e

e x p e c t a n c y

f o r t h o s . e w i t h

T A O

a n d a d e c r e a s e d

l i f e

e x p e c t a n c y

f o r

t h o s e

w i t h A S O

( f i g .

1 ) . P a t i e n t s

w i t h

A S O d o

n o t d i e

b e c a u s e

o f

t h e

o c c l u s i v e

l e s i o n s

i n

t h e i r

p e r i p h e r a l

a r t e r i e s

b u t

r a t h e r

b e c a u s e

o f

t h e

f r e q u e n t l y

a s s o c i a t e d

a r t e r i o s c l e r o t i c

l e s i o n s

i n

t h e i r

c o r o n a r y

a n d c e r e b r a l

a r t e r i e s .

S i n c e

t h e s e

p a t i e n t s

d o

n o t

d i e

o f

A S O p e r

s e ,

s u r g i c a l r e s t o r a t i o n

o f

a r t e r i a l

b l o o d

f l o w

t o t h e e x t r e m i t i e s

c a n n o t

b e e x p e c t e d

t o

a l t e r

t h e i r

l i f e e x p e c t a n c y .

T h e s a m e

s t u d y

s h o w e d t h a t

t h e i n c i d e n c e

o f

u l c e r a t i o n

a n d t h e

n e c e s s i t y

f o r a m p u t a t i o n

o f a

l o w e r

e x t r e m i t y b e f o r e

o r

a t t h e

t i m e

o f d i a g n o s i s a n d

f o r

1 0

y e a r s

t h e r e a f t e r

w a s

s i g n i f i c a n t l y

l o w e r

among p a t i e n t s

w i t h

A S O

t h a n

among

p a t i e n t s

w i t h

TAO.

None

o f

t h e

p a t i e n t s

w i t h

A S O

r e q u i r e d

a n a m p u t a t i o n

o f a

f i n g e r ,

w h e r e a s 6 . 3 p e r

c e n t o f

t h e p a -

t i e n t s

w i t h

T A O r e q u i r e d

a m p u t a t i o n o f

o n e

o r m o r e

f i n g e r s w i t h i n

t h e 1 0 - y e a r

f o l l o w - u p

p e r i o d .

I n

a n o t h e r

s t u d y 7 o n

n o n d i a b e t i c

p a -

t i e n t s w i t h

A S O

who

w e r e

l e s s t h a n

6 0 y e a r s

o f

a g e

a t t h e

t i m e

o f

d i a g n o s i s ,

o n l y

4

p e r

c e n t

r e q u i r e d

a m p u t a t i o n

o f

a

l e g

s h o r t l y

a f t e r t h e

o r i g i n a l

e x a m i n a t i o n a n d

a n

a d d i -

t i o n a l 5

p e r

c e n t r e q u i r e d

s i m i l a r

a m p u t a t i o n

d u r i n g

t h e f o l l o w - u p

p e r i o d ,

w h i c h

w a s

a

minimum

o f 5 y e a r s .

I f t h e p a t i e n t

d i s c o n -

t i n u e d

s m o k i n g ,

t h e s u b s e q u e n t

a m p u t a t i o n

r a t e w a s

much l o w e r

t h a n

when

u s e o f

t o b a c c o

was c o n t i n u e d .

T h e

s u b s e q u e n t

a m p u t a t i o n

r a t e

among d i a b e t i c

p a t i e n t s

w i t h

A S O

i n -

v o l v i n g

t h e

f e m o r a l

a r t e r y

was


f o u r

t o

f i v e t i m e s t h a t o f

n o n d i a b e t i c p a t i e n t s ,

a n d

t h e

d i a b e t i c p a t i e n t

w h o

h a s

i s e h e m i e

g a n g r e n e

h a s

o n l y

a b o u t

a 5 0

p e r

c e n t

e h a n i c e

o f

a v o i d i n g

a m p u t a t i o n

o f t h e i n v o l v e d

l e g . 8


V o l u m e

X X V I I ,

May

1 9 6 3

9 0

>

8 0

-

N o m

l p o p u l a t i o n

~ ~ ~ ~ ~ 9 B 8 5

9 7 . 7

IG; p u u

, K -

on

9 3 . 6

850\

7 5 6

6 6 0

0

2 3

4

5

6

7 8

9

1

Y e o r s a f t e r

d i a g n o s i s

F i g u r e

1

S u r v i v a l

c u r v e s f o r

p a t i e n t s

w i t h

t h r o n b o h a n g i i t i s

o b l i t e r a n s

( T AO)

a n d a r t e r i o s c l e r o s i s

o b l i t e r a n s

( A SO)

c o m p a r e d

w i t h

t h a t

o f

a

n o r m a l

p , o p u -

l a t i o n A c l a p t e d

from

M c P h e r s o n ,

J u e r g e n s ,

a n d

G i f f o r d ) . 4

T r e a t m e n t

M e d i c a l

Measures

T h e g e n e r a l

p r i n c i p l e s

o f

m e d i c a l t r e a t -

m e n t

a r e

t h e

s a m e

f o r a l l

t y p e s

o f

c h r o n i c

o c c l u s i v e

p e r i p h e r a l

a r t e r i a l d i s e a s e ,

b u t

t r e a t -

m e n t o f t h e

p a t i e n t

w i t h

a s p e c i f i c

o c c l u s i v e

d i s e a s e

m u s t b e

i n d i v i d u a l i z e d . C o n t r o l

o f

a s s o c i a t e d

c o n d i t i o n s

s u c h

a s

d i a b e t e s m e l l i -

t u s

o r

p o l y c y t h e m i a

v e r a

s h o u l d

n o t

b e

n e -

g l e c t e d .

A l t h o u g h

t h e r e

i s n o

d e f i n i t e

p r o o f

t h a t

t h e

c o u r s e

o f

A S O

i s

a l t e r e d

b y

d e c r e a s -

i n g e l e v a t e d

c o n c e n t r a t i o n s

o f

l i p i d s

i n

t h e

b l o o d ,

a n a t t e m p t

s h o u l d

b e

made

t o

c o n t r o l

h y p e r l i p i d e m i a ,

p r e f e r a b l y

b y

d i e t a r y

m e a n s . 9

T h e

p r e c i p i t a t i n g

c a u s e

o f

many

o f

t h e

u l c e r a t i v e

o r

g a n g r e n o u s

l e s i o n s i s

trauma

f r o m

m e c h a n i c a l ,

c h e m i c a l ,

o r

t h e r m a l s o u r c e s .

A l l

p a t i e n t s ,

t h e r e f o r e ,

s h o u l d

b e

g i v e n

d e -

t a i l e d

i n s t r u c t i o n s c o n c e r n i n g

t h e c a r e

o f

e x t r e m i t i e s

a n d

t h e

a v o i d a n c e

o f

t r a u m a .

M i n o r w o u n d s ,

c o n t u s i o n s ,

s c r a t c h e s ,

a p p l i -

c a t i o n

o f

h e a t ,

f u n g o u s

i n f e c t i o n s ,

o r

s u r g i c a l

p r o c e d u r e s

a r o u n d

t h e

n a i l s

may

l e a d

t o

l o c a l

n e c r o s i s

a n d s e c o n d a r y

p y o g e n i c

i n f e c -

t i o n .

S t r o n g

a n t i s e p t i c

s o l u t i o n s

o r

o i n t m e n t s

s h o u l d

n o t

b e

a p p l i e d

t o

t h e

s k i n

o f i s e h e m i c


S l o u g h s

a n d

c r u s t s

may

b e

d r a i n e d

o r

l o o s e n e d

w i t h s o a k s

o r w a rm

wet

d r e s s i n g s

o f

n o r m a l

s a l i n e

o r

b o r i c

a c i d

, s o l u t i o n .

S i n c e m o s t

u l c e r a t i v e

o r

g a n g r e n o u s

I

f ,

l o o m r

1 i

9 6 7








JUERGENS

l e s i o n s a r e

s e c o n d a r i l y i n f e c t e d ,

a p p r o p r i a t e

s y s t e m i c

a n t i b i o t i c t h e r a p y

may b e h e l p f u l

i n

h e a l i f i g t h e l e s i o n s .

O c c a s i o n a l l y , c a r e f u l

s u r g i c a l

d e b r i d e i n e n t o f

g a n g r e n o u s

t i s s u e

w i l l

f a c i l i t a t e

h e a l i n g , b u t t h i s

s h o u l d

b e

d o n e

o n l y

a f t e r

c o n s e r v a t i v e

l o c a l

a n d

a n t i b i o t i c

t r e a t m e n t .

R e p e a t e d u s e

o f a n a l g e s i c s

may b e

n e c e s s a r y

f o r

t e m p o r a r y

r e l i e f o f

i s c h e n i i e

r e s t

p a i n

o r

t h e p a i n o f

i s e h e m i c

n e u r o p a t h y .

S a l i c y -

l a t e s ,

d - p r o p o x y p h e n e

h y d r o c h l o r i d e

D a r -

v o n ) ,

o r

o n e

o f

t h e n a r c o t i c

a l k a l o i d s s u c h a s

l e v o r p h a n o l

t a r t r a t e

L e v o - D r o m o r a n ) n m a y

b e n e e d e d

t o c o n t r o l

t h e

p a i n ,

w h i c h

i s o f t e n

s e v e r e .

O i i e o f

t h e

p h e n o t h i a z i n e

t r a n q u i l i z e r s

may

b e

h e l p f u l

i n

a l l e v i a t i n g

a n x i e t y

o f t e n

a s s o c i a t e d

w i t h

s e v e r e

p a i n .

N a r c o t i c s

s h o u l d

b e

u s e d

w i t h

c a u t i o n b e c a u s e

t h e

c h r o n i c i t y

o f

i s c h e m i c

p a i n

m n a y

l e a d

t o

a d d i c t i o n .

L o n g - t e r n m

a n t i c o a g u l a n t

t r e a t m e n t

w i t h

o n e o f

t h e

c o u m a r i n

c o m p o u n d s

i s

u s u a l l y

i n d i c a t e d f o r

p a t i e n t s who h a v e

h a d m o r e

t h a n

o n e

e p i s o d e

o f s u d d e n

a r t e r i a l

o c c l u s i o i i

w h e t h e r

t h i s b e

d u e t o e m b o l i s m

f r o i n

c h r o n i c

a t r i a l

f i b r i l l a t i o n , p r i m a r y

a r t e r i a l


o r

t h r o m b o s i s a s s o c i a t e d w i t h ASO.

T h e s e

d r u g s s h o u l d n o t b e

u s e d ,

h o w e v e r ,

u l i l e s s

t h e

p a t i e n t

i s

c o o p e r a t i v e

a n d

f a c i l i t i e s

a r e

a v a i l a b l e f o r

a c c u r a t e

p r o t h r o m b i n - t i m e

d e -

t e r n i i n a t i o n s .

T o b a c c o

s n m o k i n g i s

v e r y l i k e l y

a n

i m p o r -

t a n t

f a c t o r

i n

t h e

e t i o l o g y

o f

T A O

a n d

may

b e a n

i m p o r t a n t e t i o l o g i c

f a c t o r i n

ASO.

A m p u t a t i o n i s

much

l e s s

f r e q u e n t among

p a t i e n t s

w i t h

e i t h e r

d i s e a s e who

d i s c o n t i n u e

s m o k i n g

t h a n

among t h o s e

who c o n t i n u e t o

s m o k e .

I n

a d d i t i o n ,

s m o k i n g

c a u s e s

p e r i p h e r a l

v a s o c o n s t r i c t i o n

i n

a l m o s t

a l l

p e r s o n s .

F o r

t h e s e

r e a s o n s

t h e

p h y s i c i a n s h o u l d u r g e

c o n i -

p l e t e

a n d

p e r m a n e n t a b s t i n e n c e f r o m

t o b a c c o

f o r

a l l

p a t i e n t s

w i t h c h r o n i c o c c l u s i v e

p e r i p h -

e r a l

a r t e r i a l

d i s e a s e .

I n

a d d i t i o n

t o a b s t a i n i n g f r o m n

t o b a c c o ,

p a t i e n t s

w i t h o c c l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e

s h o u l d

a v o i d v a s o c o n s t r i c t i n g

d r u g s a n d

e x p o s u r e t o

c o l d .

A

warm

e n v i r o i n n e n t a l

t e n i p e r a t u r e

may

b e

o f

v a l u e

i n

p r o d u c i n g r e f l e x

v a s o d i l a t a t i o n l .

A n

o u n c e

o f

w h i s k e y

o r

b r a n d y

g i v e n

t h r e e

o r

f o u r t i m e s

d a i l y

i s a

s i m p l e

a n d

r e l a t i v e l v

e f f e c t i v e

t y p e

o f

m e d i c a t i o n when

i s c h e m i c

r e s t

p a i n

i s

p r e s e n t

a n d

t h e

n e e d

f o r

v a s o -

d i l a t a t i o n

i s

c r i t i c a l .

A l t h o u g h

t h e r e

i s

p h y s i o -

l o g i c

e v i d e n e e

t h a t t h e n u n i e r o u s

v a s o d i l a t i n g

d r u g s

c u r r e n t l y

a v a i l a b l e c a u s e

v a s o d i l a t a t i o n

i n

n o r m a l

e x t r e m n i t i e s ,

t h e

e v i d e n c e

f o r

s i g -

n i f i e a n t

v a s o d i l a t a t i o n i n

e x t r e m i t i e s a f f e c t e d

b y o c c l u s i v e a r t e r i a l

d i s e a s e

i s

n o t

i m p r e s s i v e .

P a p a v e r i n e

h y d r o c h l o r i d e

a n d

t o l a z o l i n e

h y -

d r o c h l o r i d e

( P r i s e o l i n e )

may

b e

o f

v a l u e

w h e n

g i v e n l i n t r a v e n o u s l y o r

i n t r a - a r t e r i a l l y i n t h e

t r e a t n m e n t

o f a n a c u t e

a r t e r i a l

o c c l u s i o n ,

b u t

t h e s e

a n d o t h e r

d r u g s

a p p e a r

t o

b e o f

l i t t l e

v a l u e i n

c h r o n i i e

o e e l u s i v e

a r t e r i a l

d i s e a s e .

S u r g i c a l M e a s u r e s

R e g i o n a l

s y m n p a t h e t i c

g a n g l i o n e c t o m y

i s

p r o b a b l y

t h e

i m o s t e f f e c t i v e

m e t h o d

o f p r o -

d u c i n g

m n a x i m a l

a n d

p e r s i s t e n t

v a s o d i l a t a t i o n .

T h i s

p r o c e d u r e i s

i n d i c a t e d

when

a n

i n c r e a s e

o f

t h e

c i r c u l a t i o n t o a i i i s c h e m i c

band

o r

f o o t

i s

n e e d e d ,

i n t h e l a t t e r

c a s e


i f a d i r e c t

s u r g i c a l

a t t a c k

o n

t h e

a r t e r i e s i s

t e c h n i c a l l y

i m p o s s i b l e o r

c o n t r a i n d i c a t e d . I t

d o e s n o t

c u r e t h e

b a s i c

d i s e a s e

p r o c e s s

a n d

a f t e r

s u c h

o p e r a t i o i i s t h e r e

i s s t i l l n e e d

f o r

a v o i d a n c e o f

t r a u m a

a n d t o b a c c o . I t

i s

d o u b t -

f u l

t h a t

i n t e r m i t t e n i t

c l a u d i c a t i o n i s e v e r

much

i m p r o v e d

b y s y m p a t h e c t o m y

b u t

t h e

p e r s i s t e n t

v a s o d i l a t a t i o n p r o b a b l y

o f f e r s

s o m e

p r o t e c t i o n

a g a i n s t f u r t h e r

i s e h e m i c

s k i n c o m -

p l i c a t i o n s .

S v m p a t h e c t o m y

g i v e s t h e b e s t

r e -

s u l t s i n

p a t i e n t s

w i t h n i o d e r a t e

i s e h l e m i a o f

t h e

f e e t o r

h a n d s

w i t h m i n i m a l

o r

n o s k i n

l e s i o n s , o r w i t h

o n l y m i n o r

d e g r e e s

o f

i s e h e m i c

n e u r o p a t h y . I n s o m e

p a t i e n t s

w i t h e x t r e m e l y

s e v e r e

i s c h e n i i a ,

s y m p a t b e c t o m y

may

p r e c i p i -

t a t e

g a n g r e n e ,

t h e s o - c a l l e d

p a r a d o x i c a l e f f e c t .

D e s t r u c t i o n o f t h e

s y m p a t h e t i c

g a n g l i a

b y

p e r e u t a n e o u s

i n j e c t i o n

o f a b s o l u t e

a l c o h o l

may

b e o f

v a l u e when

g a n g l i o n e c t o m y

s e e m s

i n d i c a t e d

b u t t h e

r i s k s o f

s u c h

a p r o c e d u r e

a r e

d e e m e d

p r o h i b i t i v e .

A n

a l c o h o l

b l o c k

i s

l e s s

p e r m a n e n t t h a n s u r g i c a l

g a n g l i o n e c t o m y ;

i t

s h o u l d

n o t

b e

a t t e m p t e d

b v

a n y o n e who

i s

n o t

s k i l l e d

i n

t h i s

t y p e

o f

t h e r a p y .

S u r g i c a l

r e s t o r a t i o n o f

a r t e r i a l

c o n t i i i u i t y

may

b e

a c c o m p l i s h e d

b y r e s e c t i o n o f

a

c h r o n -

i c a l l y

o b s t r u c t e d

s e g m e n t

a n d

i n s e r t i o n o f


V o l u m e X X V I I ,

May

1 9 6 3

9 6 8








SYMPOSIUM-PERIPHERAL

VASCULAR

DISORDERS

a

g r a f t , i n s e r t i o n

o f

a p r o s t h e t i c t u b e t o

b y p a s s

a n

o c c l u d e d

s e g m e n t , o r t h r on m b o e n -

d a r t e r e c t o m y . 1

The l a s t

p r o c e d u r e

i s

b e i n g u s e d

w i t h

i n c r e a s i n g f r e q u e n c y a n d

o c c a s i o n a l l y

a

p a t c h

g r a f t

o f

p l a s t i c

m a t e r i a l o r a u t o g -

e n o u s v e i n

i s

s u t u r e d

i n

a t

t h e

s a m e

t i m e

t o

e n l a r g e

t h e l u m e n . B y p a s s i n g p r o c e d u r e s

a r e u s e d

when

t h e o c c l u s i v e l e s i o n

i s

t o o

e x -

t e n s i v e

f o r

t h r o m b o e n d a r t e r e c t o m y . R e c o n -

s t r u c t i v e

a r t e r i a l

s u r g e r y i s

a p p l i c a b l e

f o r

o c c l u s i o n s

t h a t a r e p r o x i m a l t o t h e

t r i f u r e a -

t i o n

o f

t h e p o p l i t e a l a r t e r y , a n d o p e r a b i l i t y

d e p e n d s o n

t h e

o c c l u s i o n b e i n g s e g m e n t a l ,

t h a t i s t h e r e m u s t b e a n

a d e q u a t e

a r t e r i a l

l u m e n

a b o v e a n d b e l o w

t h e o c c l u s i o n .

R e c o n -

s t r u c t i v e a r t e r i a l

s u r g e r y

f o r c h r o n i c o c c l u -

s i v e

p e r i p h e r a l

a r t e r i a l d i s e a s e

i s

p r a c t i c a l l y

l i m i t e d

t o

A S O i n v o l v i n g

t h e a b d o m i n a l

a o r t a ,

i l i a c ,

a n d f e m o r a l

a r t e r i e s . A r t e r i o s c l e r o t i c o c -

c l u s i o n

o f

t h e

s u b e l a v i a n

o r b r a c h i a l a r t e r i e s

r a r e l y

p r o d u c e s

s e v e r e i s c h e m i c symptoms a n d

T A O

a l m o s t a l w a y s i n v o l v e s

t h e s m a l l e r

d i s -

t a l

a r t e r i e s ,

w h i c h a r e

i n o p e r a b l e

f o r t e c h n i c a l

r e a s o n s .

D i r e c t a r t e r i a l

o p e r a t i o n

i n

n o n d i a b e t i c

p a t i e n t s

i s

c h i e f l y

i n d i c a t e d f o r d i s a b l i n g

i n -

t e r m i t t e n t

c l a u d i c a t i o n .

A s m e n t i o n e d p r e v i -

o u s l y , t h i s

t y p e

o f s u r g i c a l

p r o c e d u r e

i s

n o t

l i f e s a v i n g b e c a u s e p a t i e n t s r a r e l y

d i e

a s

a

r e s u l t

o f i s c h e m i a o f

t i s s u e

d i s t a l

t o t h e

a r t e r i a l

o b s t r u c t i o n .

I f t h e

d i s e a s e

i s

p r o g r e s -

s i n g

r a p i d l y o r i f

a m p u t a t i o n

s e e m s i n e v i t a b l e ,

a n

a r t e r i a l

o p e r a t i o n

i s

j u s t i f i e d

i n

t h e h o p e

t h a t a m p u t a t i o n c a n b e a v o i d e d o r

c a n

b e

m a d e a t a l o w e r l e v e l . T h i s

t y p e

o f

p r o c e d u r e

s h o u l d n o t

b e

e m p l o y e d

m e r e l y

b e c a u s e a n

a r t e r i a l

l e s i o n i s

p r e s e n t ,

a n d i t c a n n o t

b e

r e c o m m e n d e d a s a

r o u t i n e

p r o p h y l a c t i c m e a s -

u r e

f o r

p r e s e r v a t i o n

o f

a n

a f f e c t e d

l i m b ,

s i n c e

t h e

i n c i d e n c e o f

g a n g r e n e

i s

r e l a t i v e l y

l o w

i n

t h e u s u a l u n c o m p l i c a t e d

c a s e o f

ASO.

I n

s e l e c t i n g

p a t i e n t s

f o r

a r t e r i a l

r e c o n s t r u c t i v e

s u r g i c a l p r o c e d u r e s ,

c o n s i d e r a t i o n

must b e

g i v e n

t o

t h e f a c t

t h a t p o s t o p e r a t i v e o c c l u s i o n

o f a n i n s e r t e d

g r a f t

o r

a n

e n d a r t e r e c t o m i z e d

s e g m e n t ,


i n

t h e

f e m o r o p o p l i t e a l

r e g i o n ,

may

o c c u r

e v e n

i f

t h e

s u r g e r y

h a s b e e n

p e r f o r m e d b y

e x p e r i e n c e d

v a s c u l a r

s u r g e o n s .

U n f o r t u n a t e l y ,

a m p u t a t i o n

o f a

f i n g e r

i s

s o m e t i m e s n e c e s s a r y

i n

c a s e s

o f T A O

a n d

a m p u t a t i o n

o f

a

l o w e r e x t r e m i t y

i s s o m e t i m e s

n e c e s s a r y

i n

c a s e s

t o

T A O

a n d

o f

ASO.

I f

g a n -

g r e n e i s e x t e n s i v e

a n d

t h e r e

i s

e v i d e n c e

o f

t o x e i n i a , a m p u t a t i o n

s h o u l d

n o t

b e

d e l a y e d .

When t h e r e i s s e v e r e

a n d

i n t r a c t a b l e

i s e h e m i c

r e s t

p a i n w i t h o u t g a n g r e n e ,

a m p u t a t i o n

may

b e n e c e s s a r y

i f

a

t h o r o u g h

t r i a l

( a t

l e a s t

6

w e e k s ) o f m e d i c a l

o r o f

o t h e r

s u r g i c a l

t r e a t m e n t

f a i l s t o

c o n t r o l t h e

p a i n .

I t i s

f r e q u e n t l y a dv i s a b l e

t o

a d m i n i s t e r

a n t i b i o t i c s

b e f o r e a n d a f t e r

t h e

a m p u t a t i o n .

R e f e r e n c e s

1 .

ALLEN, E . V . , BARKER,

N . W . ,

A ND

H I N E S ,

E .

A . ,

J R . :

P e r i p h e r a l

V a s c u l a r

D i s e a s e s .

E d .

3 .

P h i l a d e l p h i a ,

W. B . S a u n d e r s

C o m p a n y , 1 9 6 2 ,

1 0 4 4

p p .

2 .

W E S S L E R , S . , M I N G , S . ,

G U R E W I C H ,

V . ,

A ND

F R E I M A N , D .

G . :

A

c r i t i c a l

e v a l u a t i o n

o f

t h r o m b o a n g i i t i s o b l i t e r a n s :

The

c a s e

a g a i n s t

B u e r g e r s

d i s e a s e . N e w E n g l a n d

J .

M e d .

2 6 2 :

1 1 4 9 ,

1 9 6 0 .

3 .

M c C K U S I C K ,

V .

A . , H A R R I S ,

W.

S .

O T T E S E N ,

0 .

E . .

GOODMAN, R .

M . , S H E L L E Y , W.

M . ,

A ND B L O O D -

W E L L ,

R . D . :

B u e r g e r

s

d i s e a s e : A d i s t i n e t

c l i n i c a l

a n d

p a t h o l o g i c e n t i t y . J . A . M . A .

1 8 1 :

5 ,

1 9 6 2 .

4 . MCPHERSON, J .

R . ,

J U E R G E N S ,

J . L . ,

AND G I F F O R D ,

R .

W . , J R . : T h r o m b o a n g i i t i s

o b l i t e r a n s

a n d

a r t e r i o s c l e r o s i s o b l i t e r a n s : C l i n i c a l

a n d

p r o g -

n o s t i c

d i f f e r e n c e s .

U n p u b l i s h e d

d a t a .

5 .

J U E R G E N S ,

J .

L . :

I n t e r m i t t e n t c l a u d i c a t i o n .

M.

C l i n . N o r t h

A m e r i c a

4 2 :

9 8 1 ,

1 9 5 8 .

6 .

S I L V E R M A N , J .

J . :

The

i n c i d e n c e

o f p a l p a b l e d o r -

s a l i s

p e d i s

a n d

p o s t e r i o r

t i b i a l

p u l s a t i o n s

i n

s o l d i e r s :

A n

a n a l y s i s

o f o v e r

1 , 0 0 0

i n f a n t r y

s o l d i e r s .

A m. H e a r t

J .

3 2 :

8 2 , 1 9 4 6 .

7 . J U E R G E N S ,

J . L . ,

B A R K E R ,

N . W . , A ND H I N E S ,

E .

A . ,

J R . :

A r t e r i o s c l e r o s i s

o b l i t e r a n s : R e v i e w

o f

5 2 0

c a s e s

w i t h

s p e c i a l r e f e r e n c e

t o

p a t h o -

g e n i c

a n d

p r o g n o s t i c

f a c t o r s .

C i r c u l a t i o n

2 1 :

1 8 8 ,

1 9 6 0 .

8 .

S C H A D T ,

D . C . ,

H I N E S ,

E .

A . ,

J R . ,

J U E R G E N S ,

J .

L . ,

A ND

B A R K E R ,

N . W. : C h r o n i c

a t h e r o -

s c l e r o t i c o c c l u s i o n o f

t h e

f e m n o r a l a r t e r y .

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JOHN L. JUERGENSChronic Occlusive Arterial Disease of the Extremities

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1963;27:964-969Circulation.

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