cilostal 2013. desde abajo hasta el corazón
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MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS CLÍNICOS DEL CILOSTALTRANSCRIPT
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Dr. Daniel Meneses MCardiólogo Intervencionista
Desde Abajo hasta el Corazón
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Aterotrombosis* es laPrincipal Causa de Muerte Alrededor del Mundo†1
Aterotrombosis*
Cancer
Enfs Infecciosas
Enfs Pulmonares
Muertes Violentas
SIDA
0 10 20 30 40 50 60
52%
24%
19%
14%
12%
5%
1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
Mortalidad (%)*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)
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Espectro de la Enfermedad Cardiovascular*1
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.
EnfermedadCoronaria
EnfermedadCerebrovascular
Enfermedad Arterial Periférica
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
*Datos de estudio CAPRIE (n=19,185)
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Epidemiología de la Enfermedad Aterosclerosa en EEUU
1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. 2. Ouriel K et al. Lancet 2001; 358: 1257–64. 3. Weitz JI et al. Circulation 1996; 94: 3026–49.
Infarto del Miocardio
0.65 millones*1
Incidencia
7.5 milliones1
Prevalencia
EVC 0.5 millones*1 4.6 millones1
EnfermedadArterialPeriférica
10.5 millones†3Variable dependela población 2
*Solo 1er episodio†en Norte America (EEUU y Canada): sintomaticos (37.5%) y asimtomaticos (62.5%)
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1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
*Muerte Súbita definida como muerte documentada dentro 1 hora y atribuida a Coronariopatía†Incluye solo IAM fatal y otras muertes CV; no incluye IAM no-fatal
Incremento de riesgo vs Pobalción general (%)
Evento Original Infarto del Miocardio EVC
Infarto del Miocardio
EVC
Enf Arterial Periférica
5–7 x mayor riesgo1
(incluida muerte)3–4 x mayor riesgo2
(incluye AIT)
2–3 x mayor riesgo2
(incluye angina y muerte subita*)
9 x mayor riesgo3
4 x mayor riesgo4
(incluye solo IAM fatal y otras muertes CV†)
2–3 x mayor riesgo3
(incluye AIT)
Riesgo de Segundo Evento Vascular
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DISFUNCION ERECTIL
60 % de origenvascular
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Efectos del Cilostazol:
CILOSTAZOL
Inhibe Fosfodiesterasa 3
AMPc
Ca intracelularPlaquetas
Y músculo liso
InhibeAgregaciónPlaquetaria
InhibeContracción
Músculo liso vascular
Ikeda, Thromb Haemost 1999,82(2):435-438
InhibeCaptación
DeAdenosina
InhibeCaptación
DeAdenosina
Vasodilatación
Sun BJ Cardiovasc Pharmacol 2002:40(4):577-85
Efectos antitrombóticos y vasodilatadores del Cilostazol
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USOS DE CILOSTAL
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica
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USOS DE CILOSTAL
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica
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J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135
J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135
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USOS DE CILOSTAL COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica
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J Am Coll Cardiol. 2009;53:1101-1109.
Randomized Comparison of Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With High Post-Treatment Platelet Reactivity Results of the ACCEL-RESISTANCE (Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With Clopidogrel Resistance) Randomized Study
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J Am Coll Cardiol. 2009;53:1101-1109.
Randomized Comparison of Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With High Post-Treatment Platelet Reactivity Results of the ACCEL-RESISTANCE (Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With Clopidogrel Resistance) Randomized Study
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USOS DE CILOSTAL COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica
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Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria
TROMBOSIS HEMORRAGIA
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Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria
TROMBOSIS REESTENOSIS
CILOSTAL Y STENT CORONARIOS
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EFECTOS ANTIAGREGANTES
EFECTOS PLAQUETARIOS DEL CILOSTAL
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Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR).
MAYORES BENEFICIOS: MUJERES, DIABETICOS Y ANCIANOS
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USOS DE CILOSTAL
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálicos, Stent liberador de drogas en grupos selectos7. En enfermedad arterial periférica
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Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria
TROMBOSIS REESTENOSIS
CILOSTAL Y STENT CORONARIOS
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REESTENOSIS INTRASTENT
HIPERPLASIA INTIMAL
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Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics Fast Forward First published on April 4, 2006; DOI: 0.1124/jpet.106.101444
A, normal control group B, diabetes group
high dose of cilostazol (27 mg/kg/day
D, low dose of cilostazol (9 mg/kg/day).
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J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:357-363
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(Circulation 1990;82:140-146)
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• Cilostal Reduce la reestenosis intrastent
Biondi.Zocai et al.Am Heart J 2008;155:1081-1089.
DIABETICOSVASOS PEQUEÑOSLESIONES DIFUSASLESIONES COMPLEJASDESCENDENTE ANTERIOR
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Chinese Medical Journal 2006; 119(5):360-366
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Chinese Medical Journal 2006; 119(5):360-366
![Page 44: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/44.jpg)
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![Page 46: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/46.jpg)
NICARAGUA IMPLANTASTENT METALICOS
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![Page 52: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/52.jpg)
JACC Vol. 51, No. 12, 2008
![Page 53: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/53.jpg)
JACC Vol. 51, No. 12, 2008
![Page 54: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/54.jpg)
JACC Vol. 51, No. 12, 2008
![Page 55: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/55.jpg)
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![Page 57: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/59.jpg)
USOS DE CILOSTAL
1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica
![Page 60: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/60.jpg)
• INTERROGATORIO (cuestionario Edimburgo):
– A) Siente dolor en alguna pierna al caminar ?– B) Este dolor también lo siente cuando está de pie o sentado ?– C) Siente dolor en pantorrillas ?– D) Siente dolor cuando camina cuesta arriba o rápido.– E) Siente dolor cuando camina normalmente o sobre una
superficie lisa.– F) Este dolor desaparece cuando camina ?– G) Qué hace cuando el dolor aparece ?– H) Qué sucede con el dolor cuando se detiene ?
• SI: A,C,D Y NO: B, F = CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.
¿Preguntamos esto en la rutina diaria?
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Definiendo al paciente con EAP
• Hombre (relación hombre:mujer 5:1).• Mayor 50 años.• Antecedente de:
– Tabaquismo.– Diabetes.– Hipertensión.– Hiperlipidemia.– Sedentarismo.
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Epidemiologia
• El 50 % de EAP son asintomáticos.• El 30 % presentan claudicación intermitente.• El 20 % de EAP presentan Diabetes.• EL 20 % isquemia crítica (dolor de reposo, úlcera, necrosis,
gangrena)• Aparece en 20 % de Diabéticos > 40 años• Aparece en 29 % de Diabéticos > 50 años.
Diabetes Care 26:3333-3341, 2003ElhaddTA, Practical Diabetes Int 16:163-166, 1999HirschAT, JAMA 286:1317-1324, 2001
![Page 63: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/63.jpg)
Aspectos del Examen Físico:– Inspección: ausencia de vellos, palidez con la elevación de la
pierna, piel fisurada, necrosis.– Pulsos: pedio (8% ausente en normales), tibial posterior, poplíteo,
femoral.– Indice Tobillo/Brazo en:
• Pacientes entre 50 - 69 años con algún factor de riesgo cardiovascular (particularmente diabetes y tabaquismo).
• Pacientes mayores a 70 años con o sin factores de riesgo.
• Pacientes con punteo de Framingham 10 % - 20 %• Pacientes con síntomas en piernas al ejercicio.
L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1eS75 (2007)
![Page 64: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/64.jpg)
Presión en brazo izquierdo y derecho
Presión en Miembros Inferiores por arriba de los tobillos izquierdo y derecho
FORMULA
Indice tobillo/brazo derecho = Presión más alta en tobillo derecho (mm Hg)
Presión más alta del brazo (mm Hg)
Indice tobillo/brazo izquierdo = Presión más alta en tobillo izquierdo (mm Hg) Presión más alta del brazo (mm Hg)
INDICE TOBILLO/BRAZO
White C., Intermitent Claudication. N Engl J Med 2007;356:1241-50
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Interpretación del Indice Tobillo/Brazo
• Indice T/B (luego de 5´de posición supina) :
– 0.9 – 1.3: NORMAL.– 0.9 – 0.7: OBSTRUCCION LEVE– 0.7 – 0.4: OBSTRUCCION MODERADA.– 0.4 - < : OBSTRUCCION SEVERA.
Sensibilidad 95 % y Especificidad 100%
TRATAMIENTOMEDICO
TRATAMIENTOINVASIVO
SI I T/B > 1.3: sobrevalorado por calcificación arterial.
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PROGRESIÓN DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE• 18% De pacientes con Claudicación Intermitente requieren
revascularización quirúrgica a 10 años• Progresión a isquemia crítica varía 3.8% a 25% (5 años)• Porcentaje de amputación 10% (10 años)
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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Prueba de Esfuerzo en Banda sin Fin• Ultrasonografía Doppler – Color• Angioresonancia Magnética Vascular• Arteriografía Vascular Periférica
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
• Tratamiento de:–Factores de riesgo.–Trombogénesis.–Claudicación.–Obstrucción.
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
• Modificar factores de riesgo CV:–Tabaco–Hipertensión Arterial –Dislipidemia –Diabetes Mellitus
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EJERCICIO
• El ejercicio supervisado debería estar disponible como tratamiento inicial para todos los pacientes con enfermedad arterial periférica.
• Los programas más efectivos emplean banda sin fin, o realizan una caminata con intensidad suficiente para producir claudicación, seguidos de descanso en un período de 30 a 60 minutos por sesión.
• Las sesiones de ejercicio se realizan típicamente por períodos de 3 veces por semana por 3 meses.
L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc
Surg 33, S1eS75 (2007)
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META 7500 PASOS DIARIO
COMO PRESCRIBIR ACTIVIDAD FISICA
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP):
Series10
10
20
30
40
50
27 27
50
Aumento de la Distancia Máxima Caminada
Placebo
Pentoxifilina
Cilostazol
%
Thompson PD, Am J Cardiol 2002, Dec 15, 90,1314-19
Meta-análisis, 8 trabajos, 24 semanas Cilostazol vs Pentoxifilina vs Placebo
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Estado funcional/Calidad de vida con Cilostazol
• Respecto al Walking Impairment Questionnaire (WIQ), dos ensayos informaron mejoría significativa en la percepción del paciente de la velocidad de caminata (p < 0,05) con cilostazol (Beebe 1999; Money 1998).
• Tres ensayos informaron evaluaciones subjetivas de la respuesta al tratamiento. Significativamente, una mayor cantidad de pacientes que recibieron cilostazol informaron mejorías en las medidas de resultado (mejor o mucho mejor) en comparación con los valores iniciales (50% a 55% versus 19% a 39%; P < 0,05) (Beebe 1999; Strandness 2002; Money 1998).
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
![Page 74: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/74.jpg)
4 12 240
10
20
30
40
50
60
Cilostazol 100 mg
Pentoxifilina 1200
Placebo
SEMANAS
% D
E C
AM
BIO
% De cambio de Distancia Máxima Caminada y Distancia Libre de Dolor
(658 pacientes - 24 semanas)
Dawson DL, Am J Med 2000,109:523-530
Efectos Clinicos del Cilostazol:
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Morbimortalidad cardiovascular y Cilostazol
• La morbilidad cardiovascular total y la mortalidad por todas las causas fue de 6,5% para el grupo tratado con cilostazol 100 mg dos veces por día, 6,3% para el grupo tratado con cilostazol 50 mg dos veces por día y 7,7% para el tratado con placebo (Pratt 2001).
• Se produjeron 16 muertes que ocurrieron en 0,6%; 0,5% y 0,6% de los pacientes tratados con cilostazol, placebo y pentoxifilina, respectivamente
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
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Clasificación de Leriche y Fontaine
– Estadio I: asintomático.– Estadio II: claudicación intermitente.– Estadio III: dolor de reposo.
–Estadio IV: lesiones isquémicas.
ISQUEMIANO CRITICA
ISQUEMIACRITICA
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Tratamiento basados en Leriche y Fontaine
• Clasificación de Leriche y Fontaine y Terapéutica:
– I Asintomático: FR, AAS, Cilostazol, Clopidogrel.
– II: claudicación intermitente: FR, Cilostazol, Pentoxifilina (?)
– III: dolor de reposo: FR, Revascularización, Clopidogrel
Cilostazol, AAS.
– IV: lesiones isquémicas: FR, igual a III + curaciones.
FR: en Diabéticos incluye HA1c < 6.5 %, glucemia ayunas <110 y pp <135 mg%
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Conclusiones:– La Enfermedad Arterial Periférica es un
marcador de riesgo Cardiovascular
– En diabéticos la es asintomática en el 50% de los casos.
– Evaluar Indice T/B como método diagnóstico y de seguimiento, como rutina en diabéticos > 50 años.
– Se recomienda el control de factores de riesgo y tratamiento sintomático desde el estadio 1 y 2.
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CILOSTAL VASODILATADOR ARTERIAL Y VENOSO
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![Page 82: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/83.jpg)
Recanaliza por vía percutánea una arteria femoral superficial con recuperación del pieNace la ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
CHARLES DOTTER (1964)
![Page 84: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/84.jpg)
REVASCULARIZACION EN ENFERMEDAD ARTERIALPERIFERICA
REVASCULARIZACION
PERCUTANEA
CIRUGIA
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ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES
![Page 86: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/87.jpg)
TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES
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TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES
![Page 89: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/89.jpg)
TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES
HEMOLISIS, HEMATURIA, RABDOMIOLISIS, INSUFICIENCIA RENAL, PANCREATITIS
![Page 90: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/90.jpg)
ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBROS INFERIORES
![Page 91: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/91.jpg)
INTERVENCIONISMO RACIONAL
REGLA de ORO
! SALGA MIENTRAS SEA TIEMPO!
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![Page 93: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/93.jpg)
REGLA NUMERO UNO: LA ATEROSCLEROSIS ES UN FENOMENOUNIVERSAL EN LOS PACIENTES
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![Page 95: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/95.jpg)
REGLA NUMERO DOS: “NO TODO LOMAS GRANDE ES MEJOR “ENTRE LA AORTA Y LA FEMORAL COMUNALTA TASA DE REESTENOSIS .
![Page 96: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/96.jpg)
Intervención Iliaca
![Page 97: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/97.jpg)
Intervención Iliaca
![Page 98: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/98.jpg)
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![Page 103: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/104.jpg)
REGLA NUMERO TRES: ENTRE LA INGLEY LA RODILLA TODO PUEDE ROMPERSE
![Page 105: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/108.jpg)
Intervención Arteria Femoral Superficial
![Page 109: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/109.jpg)
Intervención Arteria Femoral Superficial
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Intervencion Femoral
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Stent en Arterias Femorales
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![Page 113: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/113.jpg)
![Page 114: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/115.jpg)
REGLA NUMERO CUATRO: DEBAJO DE LA RODILLA LOS VASOS
SON COMO LAS CORONARIAS
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![Page 117: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/117.jpg)
![Page 118: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/118.jpg)
![Page 119: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/119.jpg)
![Page 120: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/120.jpg)
Intervención Arteria Poplítea
![Page 121: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/121.jpg)
Intervención Arteria Poplítea
![Page 122: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/122.jpg)
Intervención Arteria Poplítea
![Page 123: Cilostal 2013. Desde Abajo hasta el Corazón](https://reader031.vdocuments.us/reader031/viewer/2022020714/556b703ed8b42a08468b4a2f/html5/thumbnails/123.jpg)
REGLA NUMERO CINCO: EL PIE ES LO QUE IMPORTA
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ACCESO PEDAL
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Femenino de 70 añosDiabetes mellitus tipo 2 por 20 añosHipertensión Arterial 10 añosIsquemia crónica por tres meses
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CUIDEMOS LAS PIERNAS
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!NO DEMOS LA ESPALDA A LOS CAMBIOS !
MUCHAS GRACIAS