ciencia y práctica implantología multidisciplinar …para la estética dental una de las cosas...

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Implantología Multidisciplinar (Parte XXXIII)Cirugía mínimamente invasiva

y carga inmediata bimaxilar en un paciente antiagregado

132 MAXILLARIS, marzo 2009

Dr. Pedro Peña MartínezAUTORES

Dr. Pedro Peña Martínez. Médico.Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo.

[email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología

y Prótesis sobre Implantes. FórumImplantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médicoestomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital

Virgen del Camino (Pamplona).

Introducción

Si bien se conocen ampliamente los beneficios de la ciru-gía guiada en cuanto a sus posibilidades de diagnósticoy plan de tratamiento virtual y a la considerable ayudaque la férula estereolitográfica constituye durante la eje-cución de la cirugía, existen otras virtudes que no sontenidas en cuenta habitualmente. Se trata de poderampliar el universo de pacientes, que se pueden rehabi-litar con implantes, con aquellos que por contraindica-ción médica o por excesiva ansiedad no pueden sopor-tar una cirugía larga y agresiva. Me refiero a pacientescon problemas cardiovasculares que, a menudo, son

rechazados para su tratamiento ambulatorio por el ries-go que su dolencia cardíaca supone y porque, habitual-mente, se encuentran anticoagulados o antiagregados,y ello constituye una dificultad adicional en el plantea-miento y la ejecución del acto quirúrgico.

Mediante la utilización de técnicas de cirugía mínima-mente invasiva, podemos plantear en estos pacientes lacolocación de implantes osteointegrados minimizandoel impacto que la cirugía tiene en el mantenimiento delos tratamientos que estos pacientes conllevan.

En pacientes anticoagulados con Simtron, retiramos elfármaco tres días antes de la intervención y lo sustituimospor heparina. La pauta es supervisada por su médico. Enpacientes antiagregados, eliminamos el fármaco antiagre-gante nueve días antes de la intervención y es su médicoquien determina la necesidad de anticoagular con hepa-rina durante los días que pasen hasta la cirugía.

Material y métodos

Hemos elegido para la ilustración de este tipo de pacien-tes a un hombre de 56 años de edad, desdentado totaldesde hacía tres años y portador de prótesis completadesde entonces. El paciente padecía diversas dolenciascardíacas y había tenido un episodio de Angor Pectorishacía un año y medio. Desde entonces, estaba sometidoa un tratamiento para la hipertensión arterial y estabaantiagregado con un derivado del ácido acetil salicílico.

Se planteó la utilización de cirugía mínimamenteinvasiva mediante cirugía guiada con férula estereolito-gráfica (Nobel Guide, Nobel Biocare) en maxilar superior

133MAXILLARIS, marzo 2009



Figs. 1 y 2. La cirugía virtual nos permite planificar la colocación de los implantes en su posición óptima a pesar de la reabsorción ósea existente. Obsérvese lanotable concavidad vestibular.

Figs. 3 y 4. En la vista lateral apreciamos la simetría del tratamiento y la colocación de los implantes en la posición más fisiológica posible.

y la colocación de seis implantes cónicos Replant de 3,5x 13 mm (Implant Direct, California, EEUU).

Con el fin de minimizar el impacto de la cirugía en eltratamiento médico del paciente y aunar todo el procesoen un solo período posoperatorio, se colocaron simultá-neamente, y a continuación de los implantes superiores,seis implantes Replus de 3,7 x 13 mm (Implant Direct),mediante la reflexión de un pequeño colgajo crestal.

Ambos maxilares se rehabilitaron mediante prótesisprovisionales de resina con un procedimiento de cargainmediata (dentro de las 24 horas siguientes a la ciru-gía), con la particularidad de que la prótesis inferior fuerealizada utilizando los transportadores de los implan-

tes que son, tras un pequeño proceso de manipulación,muñones de prótesis de titanio, que pueden ser usadospara la prótesis provisional o para la definitiva (sólo pró-tesis cementadas).

Resultados

La cirugía mínimamente invasiva nos permite aumentarel universo de pacientes tratables mediante implantesosteointegrados, gracias a la inclusión de pacientes condolencias o tratamientos médicos que antes constituíanuna contraindicación relativa en lo referente a la cirugía.



Figs. 5 y 6. Vista de los implantes sin el hueso. Apréciese la total simetría de la colocación de los implantes.

Figs. 7 y 8. Elegimos la posición de los implantes en virtud del hueso existente y de la emergencia ideal de las chimeneas por la prótesis. El paciente presenta unaexcelente encía queratinizada y un reborde uniforme.

Figs. 9 y 10. Férula estereolitográfica (Procera, Nobel Biocare) con las posiciones deseadas para los implantes. Estas férulas son de apoyo mucoso. Vista del haz y del envés de la férula.



Figs. 11 y 12. Es imprescindible que la adquisición de datos y el transporte de la planificación a la boca del paciente se realice de la manera más precisa posible, yaque de ello depende en buena medida el éxito del tratamiento. Vista de la férula que se fijará en oclusión mediante los anchor pins.

Figs. 13 y 14. El segundo implante de la derecha se utiliza para fijar la férula junto con los anchor pins antes mencionados. El resto de los implantes se colocandirectamente a través de la férula con sus transportadores. Obsérvese el mínimo daño infringido a los tejidos, que se limita a pequeños orificios de 3 mm de diámetro.

Figs. 15 y 16. Parece que la cirugía se realizó hace meses. Se colocan tornillos de cicatrización mientras se realza la prótesis de carga inmediata. Aspecto oclusal de laprótesis tras su colocación.



Figs. 19 y 20. Vista de los paralelizadores en las clásicas cinco columnas de Misch. Los paralelizadores nos guían durante la cirugía que, en esta ocasión, se realiza sinayuda tecnológica externa. Vista de los cinco implantes Replus de conexión trilobulada en sus posiciones.

Figs. 17 y 18. Con el fin de no tener que modificar otra vez el tratamiento médico del paciente y de aunar toda la cirugía en un solo proceso posoperatorio, seplanificó la colocación de seis implantes en mandíbula mediante la realización de un pequeño colgajo en el mismo acto operatorio. Vista del maxilar inferior antes y

después de la realización de dicho colgajo.

Figs. 21 y 22. La perfecta colocación de los implantes queda evidenciada cuando colocamos los transportadores que servirán con el doble propósito de pines deimpresión y de pilares de prótesis provisional. Vistas frontal y oclusal.

Figs. 23 y 24. Suturamos con puntos de GoreTex y polipropileno de 6/0. Se intenta aproximar los bordes de la herida lo mejor posible, lo que facilitará la cicatrizacióny minimizará el sangrado posoperatorio.

Figs. 25 y 26. Vista oclusal de la prótesis mandibular. Se aprovecha la colocación de un sexto implante en posición del molar izquierdo para minimizar el cantilever.Vista de la oclusión de ambas prótesis colocadas simultáneamente. Trabajo realizado por el Dr. Ángel Villarreal Aldasoro (Pamplona).

Figs. 27 y 28. Se ha conseguido un aspecto muy natural con la prótesis provisional, que servirá de guía para futuras correcciones por parte del paciente, así como deprótesis de repuesto si se han de realizar futuras reparaciones en la prótesis definitiva. Vista de la sonrisa de un paciente satisfecho.




1. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L, Kois D, Hujoel P. Minimally Invasive Flapless Implant Placement: Follow-Up Results From a Multicenter Study. J Perio-

dontol. 2009 Feb;80(2):347-352.

2. Froum SJ, Cho SC, Francisco H, Park YS, Elian N, Tarnow DP. Immediate implant placement and provisionalization--two case reports. Pract Proced Aesthet Dent.

2007 Nov-Dec;19(10):621-8; quiz 630.

3. Papaspyridakos P, Lal K. Flapless implant placement: a technique to eliminate the need for a removable interim prosthesis. J. Prosthet Dent. 2008 Sep;100(3):232-5.

4. Rubio Serrano M, Albalat Estela S, Peñarrocha Diago M. Software applied to oral implantology: update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Oct 1;13(10):E661-5.

Review.

5. Silverstein L, Shatz PC, Kurtzman G. Minimally invasive implant procedures. Pract Proced Aesthet Dent. 2008 Jun; 20(5):310-2.

6. Yura S, Kato T, Ooi K, Izumiyama Y. A combination of three minimally invasive surgical procedures for implant placement in the posterior maxilla with insufficient bone

quantity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Aug;106(2):e1-5. Epub 2008 Jun 13.

Bibliografía

Figs. 29 y 30. Ortopantomografía mostrando los 12 implantes colocados en el paciente.Detalle de los implantes inferiores con sus transportadores.

Conclusiones

Gracias a esta modalidad de tratamiento, disminuimos los tiempos de la intervención quirúrgica, minimizamos elimpacto que ésta tiene sobre el paciente y facilitamos el proceso reparativo posoperatorio.

La cirugía guiada mediante férulas estereolitográficas es una de las principales modalidades de tratamiento noinvasivo en la actualidad.

Agradecimientos

Al Dr. Ángel Villarreal Aldasoro (prostodoncista, Pamplona) y a Javier Abascal Rubio (técnico dental, Pamplona).



Conformación y mantenimiento de perfil de emergencia


Introducción

Para la estética dental una de las cosas más importantes esla perfecta integración de la prótesis con el conjunto de losdientes en la arcada, que es más difícil cuanto más visiblesea el diente; por lo tanto, el sector antero-superior es el quetiene más compromiso estético. Para conseguir esto necesi-tamos de una buena prótesis lo más parecida posible a losdientes naturales y, principalmente, a su homónimo de laotra hemiarcada, para conseguir una simetría en la boca queserá extensible a la cara y su expresión. Pero algo de lo quea veces nos olvidamos es de que esa prótesis, por muy boni-

ta que sea, no es nada sin tener un tejido blando que tam-bién sea lo más parecido posible al del mismo diente de laotra hemiarcada o al del diente que hemos extraído, si fueraese el caso. Este tejido blando es el marco de nuestra próte-sis. Lo ideal es poder mantener el perfil de emergencia deldiente natural que vamos a extraer colocando un implanteinmediato y un provisional que nos dé estética, sirva desoporte para el tejido blando y nos mantenga ese perfil. Sitenemos que crearlo nosotros, es más complicado y lento.

Palabras clave: perfil de emergencia, implante, tejidoblando, pilar, alveolo, transfer, impresiones.

Mantenimiento de perfil de emergencia

Siempre que tengamos un caso en el que es necesaria laextracción y su perfil de emergencia es bueno, podremosmantenerlo tal cual o modificar muy poco (figs. 1 a 3). Serealiza la extracción haciendo una sindesmotomía lo másminuciosa posible (figs. 4 a 6), para reducir el trauma de teji-dos blandos al mínimo. A continuación, colocamos el implan-te en la posición más adecuada para facilitarnos el trabajoposterior con la prótesis y el tejido blando.

Dr. Juan Núñez FernándezAUTORES

Dr. Juan Núñez Fernández.Licenciado en Odontología por la UniversidadEuropea de Madrid. Máster en Implantología y

Rehabilitación Oral (Esorib). Diplomado enCirugía Oral por la UCM. Diplomado en Estética

Dental por la UCM. Miembro del Programa deFormación Continuada de la Universidad de

Nueva York. Diplomado en implantología SEI.Miembro Activo de la SEI. Práctica Privada en

Valladolid. [email protected]

Dra. María Jesús Pérez Rodríguez.Licenciada en Medicina y Cirugía por la Facultad

de Medicina de la Universidad de Salamanca.Licenciada en Odontología por la Facultad de

Odontología de la Universidad Complutense deMadrid. Médico especialista en Odontología porla Facultad de Odontología de Santo Amaro, SãoPaulo (Brasil). Directora del Centro Odontológico

Integral en Benavente (Zamora).



En el caso que mostramos, colocamos un Mozo-GrauInhex de 5 x 13. Optamos por este implante aún sabiendoque en el sector anterior es más recomendable colocarimplantes de menor diámetro para tener mayor grosortanto de tejidos duros como blandos. Pero, en este caso,el alveolo posextracción era muy grande y con menor diá-metro no habríamos tenido estabilidad primaria y, ade-más, contábamos con que este implante tiene la platafor-ma reducida, como podemos ver en la radiografía (fig. 7),lo que nos daba cierto margen si nos basábamos en la teo-ría del “Platform Switching”.

Una vez colocado el implante (figs. 8 y 9), ponemos unpilar metálico antirrotatorio tallable provisional (fig. 10) obien un calcinable antirrotatorio (fig. 11), sobre el cual vaa ir la corona provisional.

En determinados casos, se puede aprovechar la coro-na del mismo diente que extraemos si es que está enfun-dado (figs. 12 y 13), como en este caso. De lo contrariopodemos usar coronas prefabricadas (fig. 14) o de labo-ratorio. Una vez colocado el pilar, con composite fluido,iremos rellenando el hueco que queda entre el pilar y eltejido blando, para que el composite sirva de soporte ala encía. Colocamos composite hasta 1 ó 2 mm del mar-gen gingival (fig. 15). Una vez polimerizado el composi-te, retiramos el pilar, pulimos y quitamos escalones yexcesos que hayan podido quedar (fig. 16). Volvemos acolocar el pilar y rebasaremos la corona provisional conresina autopolimerizable, habiendo tallado el pilar pre-viamente si fuese necesario.

Si el hueco entre encía y pilar es demasiado grande, loque hacemos es colocar fuera de la boca, en el hombro delpilar, composite para ensancharlo. De esta manera, no fluyeel composite al gap del alveolo entre implante y hueso.

En este caso, a la hora de rebasar la corona, cubrimostoda la superficie del pilar con teflón, para poder extraerbien la corona una vez fraguada la resina (fig. 17). Actual-

mente, habría utilizado unas cofias plásticas, diseñadascon Mozo-Grau (fig. 18), que se adaptan perfectamente alpilar y, en el caso de tener que tallar éste, se pueden cor-tar fácilmente con una hoja de bisturí.

Pasados cuatro meses, sustituimos la restauración pro-visional por la definitiva (fig. 19).

Modificación del perfil de emergencia

El caso más típico es en el que tenemos un implante queestá descubierto con su tornillo de cicatrización con unespesor gingival suficiente, tanto en vestibular como encrestal (figs. 20 y 21). De otra forma, habrá que hacer injer-tos de conectivo hasta conseguir el espesor deseado.

El material que necesitamos es el mismo que para elmantenimiento del perfil de emergencia, es decir:• Composite.• Pilar tallable provisional o calcinable antirrotatorio

(figs. 10 y 11).• Y, opcionalmente, en este caso, la corona provisional y

la resina autopolimerizable (fig. 13).La corona es opcional porque en este caso el paciente

o lleva tiempo sin prótesis o lleva otro tipo que no essobreimplante. Pero debemos tener cuidado si lleva unremovible, que no apoye en la zona del implante para queno nos estropee el trabajo que vamos a hacer con la encía.A veces es preferible sustituir el removible por una coro-na directa al implante.

Procedimiento: desatornillamos el tapón de cicatriza-ción y colocamos el pilar que hayamos elegido; a conti-nuación, rellenamos el espacio que quede entre pilar yencía con composite fluido hasta el margen gingival ypolimerizamos. Si no vamos a colocar corona provisional,pondremos hasta 1 ó 2 mm por encima de la encía.

Fig. 1. Fig. 2.



Retiramos el pilar y fuera de la boca añadimos un pocomás de composite, de manera que el aumento sea desde elhombro del pilar hacia el margen gingival de forma suave yprogresiva, teniendo en cuenta la forma que queremos irdando a nuestro perfil de emergencia. Luego se coloca denuevo en la boca asegurándonos de que haya una ligerapresión en la encía, pero no excesiva, ya que produciría unagran isquemia y daría lugar a necrosis. Hecho esto, pulimosy recortamos todo lo que sea necesario, ya fuera de la boca.

Si vamos a colocar un provisional sobre el pilar, tallamos loque necesitemos, rebasamos la corona y la ajustamos al pilary al nuevo hombro que hemos creado con el composite.

En caso de no colocar provisional, recortamos el pilarpara que no interfiera con la oclusión o la prótesis remo-vible que tenga.

Veremos al paciente cada 15 días e iremos añadiendocomposite al pilar poco a poco hasta conseguir el perfil deemergencia deseado (figs. 22 a 25). Una vez conseguido elperfil, debemos dejar que se estabilice al menos durante unmes o mes y medio antes de tomar impresiones, para con-feccionar la corona definitiva. En este caso, como vemos enla imagen (fig. 26), la transferencia del perfil de emergenciano fue perfecta y se aprecia una discrepancia que, en estecaso, pasados unos días se solucionó solo; pero debemostenerlo muy en cuenta, y para evitarlo son muy útiles losconsejos que comentaré en el siguiente apartado.

A la hora de colocar el composite, debemos tener encuenta que hay que ir añadiendolo poco a poco, princi-palmente en vestibular, porque si nos pasamos y lleva-mos el margen más allá de donde queremos, luego nose recupera simplemente quitando composite, por lo quetendríamos que hacer injerto.

Transferencia del perfil de emergencia

Cuando tenemos el perfil de emergencia deseado (figs. 27 y28), lo que necesitamos es enviar al laboratorio ese perfil lomás fielmente posible. Lo haremos individualizando el trans-fer de impresión con nuestro perfil de emergencia.

Necesitamos un transfer antirrotatorio, preferiblemen-te para cubeta abierta, al cual es recomendable hacerlealguna marca con una fresa que dé retención para evitarque el composite se mueva.

Retiramos el pilar que soporta el perfil de emergencia,creado o conservado (fig. 28), colocamos el transfer deimpresión y a continuación ponemos composite fluidoentre el transfer y la encía (fig. 29). De la misma manera quepara la conservación del perfil de emergencia, lo hacemoscon el pilar antes de que se colapse la encía, y lo polimeriza-mos. Posteriormente, tomaremos la medida con nuestromaterial de impresión y una cubeta abierta y así arrastra-mos el transfer individualizado, que llevará al laboratorionuestro perfil de emergencia de la manera más fiel (figs. 30y 31). Así, el trabajo que nos envíe el laboratorio se adapta-rá perfectamente al perfil de emergencia que tiene nuestropaciente (fig. 32). En este caso, el cenit cervical del lateralnos ha quedado más alto que el de los centrales. Lo podría-mos haber intentado solventar o bien con un injerto deconectivo en el lateral para bajar ese margen cervical, o conalargamiento coronario de los centrales, pero el pacienteno quiso porque así era como tenía su pieza natural y no leimportaba; además; tampoco lo enseña, ya que tiene unlabio largo.

Fig. 3. Fig. 4.

Fig. 7. Fig. 8.

Fig. 9. Fig. 10.

Fig. 5. Fig. 6.




Fig. 11. Fig. 12.

Fig. 13. Fig. 14.

Fig. 15. Fig. 16.



Fig. 17. Fig. 18.

Fig. 19. Fig. 20.

Fig. 21. Fig. 22.


Fig. 23. Fig. 24.

Fig. 25. Fig. 26.

Fig. 27. Fig. 28.


Ciencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y prácticaCiencia y práctica

Fig. 29. Fig. 30.

Fig. 31. Fig. 32.

Bibliografía1. Abrahamsson I, Berglundh T,Wennstrom J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. Clin Oral Implants Res 1996: 7: 212 219.2. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991: 2: 81-90.3. Buser D, Martin W, Belser U. Optimizing esthetics for implant restauration in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants

2004: 19 (suppl): 34-61.4. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J

Periodontol 1992: 63: 226-236.5. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: Immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral

Maxillofac Implants 2001: 16: 267-272.6. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P,Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single tooth dental

implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001: 72: 1364-1371.7. Garver DA, Salama MA, Salama H. Inmediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent 2001: 22: 210-218.8. Grunder U. Stability of the mucosa; topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1 year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000: 20: 11-17.9. Jansen VK, Conrads G, Richter E. Microbial leakage and marginal fit of the implant abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants 1997: 12: 527-540.10. Kolh JT, Zander HA. Morphology of interdental gingival tisúes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961: 60: 287-295.11. Rocci A, Martignoni M, Gottlom J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional

restorations: A retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003: 5 (suppl 1): 29-36.12. Tarnow DP, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, Salama M, Salama H, Garber DA. Vertical distance from the cresta of bone to the height of the

interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003: 74: 1785-1788.13. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter implant distance on the height of inter implant bone crest. J Periodontol 2000: 71: 546-549.14. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla.

J Periodontol 1992: 63: 995-996.15. Tarnow DP,Stahl SS,Magner A,Zamzock J.Human gingival attachment responses to subgingival crown placement.Marginal remodeling. J Clin Periodontol 1986: 13: 563-569.16. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI. The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent 1994: 14: 155-165.



Rehabilitación multidisciplinar conimplantes en un paciente bruxista

(Recuperación de la homeostasis articular)(PARTE I)


Dr. Carlos García-Fajardo PalaciosMédico odontólogo.

La coruñ[email protected]

Resumen

Describimos el caso de una paciente que presenta un diag-nóstico muy evidente de modificación de la homeostasisarticular a partir de una alteración oclusal derivada de unedentulismo posterior con episodios de bruxismo. La reha-bilitación integral y multidisciplinar de la paciente requiereuna ordenada sucesión de objetivos que comienza por la

obtención de la dimensión vertical idónea y la posiblerecapturación discal. El ulterior proceso, para mantener estaposición terapéutica, precisa de un protocolo que incluye laimplantación de unas fijaciones Astra Tech en el sector pos-terior con elevación sinusal programada con el sistemaImplametric y una rehabilitación prostodóntica que respetelos movimientos excéntricos sin interferencias.

Presentación del caso

Paciente mujer, de 25 años, que acude a la consulta con his-toria de dolor orofacial desde hace entre tres y cinco años.El estado de salud dental es deficiente, con caries en mola-res y grandes espacios edéntulos en los sectores posterioresy con presencia de restos radiculares.



El grupo dental anterior presenta lesiones de atricción y absfracción como consecuencia de episodios de bruxismo ypor la propia falta de soporte posterior. Todo ello agrava el proceso de reducción de la dimensión vertical que está muyalterada, por lo que es posible la visualización clínica de la elevación de las ramas mandibulares horizontales y su intrusióncraneal. Cuando se interroga a la paciente en una primera visita, nos transmite que sufre con frecuencia estados de ansie-dad y tensión, en parte como consecuencia de sus estudios en la Universidad. Su disposición es rehabilitar de maneraintegral su salud oral como condición inexorable para la resolución del cuadro disfuncional cráneomandibular.

En una primera exploración temporomandibular, se observan cliks de apertura en ambas articulaciones con limita-ciones en los movimientos de lateralidad y mialgia localizada en zona periarticular. Se le emplaza para una próxima citacon el objetivo de realizar una completa exploración clínica acompañada de pruebas diagnósticas, como una resonan-cia, una ortopantomagrafía y modelos de estudio. El escáner se solicitará posteriormente a las extracciones de los res-tos radiculares, para examinar el estado óseo residual.

Fig. 2. En un primer exámen clínico, podemos observar las lesiones típicas deatricción y absfracción de un paciente bruxista.

Fig. 3. Es importante tomar unos modelos de estudio en el examen preliminarpara visualizar con más detalle los signos patológicos, como en este caso el

grado de intrusión de la rama mandibular.

Fig. 1. Imagen preliminar de la paciente en la que se observa la gran pérdida dedimensión vertical con intrusión de la rama mandibular.



Fig. 4. La resonancia magnética nos permite la comprobación real de la semiología y sintomatología clínica. En este caso, comprobamos la luxación del discoarticular de la ATM y la reducción del espacio retrodiscal que implica un cuadro doloroso y disfuncional.

Estudio clínico y por imagen

No es el propósito de este artículo el estudio pormenoriza-do de todo el protocolo de exploración y diagnóstico fun-cional de la articulación temporomandibular, pero sí debe-mos mencionar unos principios básicos que orientarán alestado funcional del paciente con dolor orofacial: la explo-ración cráneomandibular está integrada por una palpaciónde los músculos de la masticación en la contracción isomé-trica dolorosa con las zonas de dolor referido en este grupomuscular, la exploración de los chasquidos y un análisis fun-cional manual con los movimientos activos y compresióndinámica, traslaciones dinámicas y movimientos incursivos,así como las posiciones de la mandíbula y de los cóndilos,los vectores de bruxismo o parafunción y los movimientosdisfuncionales. Se elabora con estos datos un mapa fino delos puntos dolorosos y su relación con las maniobras álgi-cas y antiálgicas y una primera aproximación del grado deluxación discal.

Hay que explorar al paciente con un vector de cargaespecífico en la misma dirección que otro único vectorcausal (oclusal estático o dinámico, de bruxismo o unvector de disfunción). Si existiese más de un vector cau-sal correlacionado con el vector de carga, no sería posi-ble llevar a cabo una modificación terapéutica oclusalexacta.

El procedimiento clínico correcto para determinar losfactores causales incluye una desprogramación del sistemamuscular que elimine los engramas neuromusculares y conello lograr una posición mandibular independiente de laoclusión, que permita la subsiguiente exploración de laoclusión estática y dinámica.

Las técnicas de desprogramación neuromuscular notienen el consenso científico unánime y cada clínico prac-tica un método distinto que va desde el biofeeback, eluso de miomonitor o la más usada que es la distensiónmediante un jig anterior o más sencillo aún, con unosrollos de algodón y pidiendo al paciente que aprietedurante varios minutos. Otra técnica sencilla que se pue-

Fig. 5. La ortopantomografía nos presenta múltiples restos radiculares y un seno maxilar pneumatizado, que condicionará la fijación de losimplantes superiores.

de practicar en la clínica dental es con la realización demovimientos de apertura y cierre sin contacto dentaldurante unos minutos para, seguidamente, determinar laposición condilar en céntrica.

La visualización clínica de la cavidad oral descubre queen máxima intercuspidación se intruye el molar 47 en elmaxilar superior edéntulo y se sitúa entre distal al 16 ymesial al 18. Con un primer modelo de estudio se obser-va con mayor claridad esta enorme intrusión dental. Enlos movimientos de lateralidad aún se conserva la guíacanina, más por la ausencia de soporte posterior que porel estado dental y oclusal. La pérdida de sustancia por unaatricción patológica muestra un gran desgaste en todoslos dientes remanentes. La presencia de restos radicula-res en todas las zonas edéntulas descubren también elgrado de abandono de la paciente. El buen estado higié-nico, sin embargo, trasluce que la paciente seguía unoscorrectos hábitos de limpieza, por lo que se supone queel deterioro dental ha sido debido fundamentalmente auna escasa atención odontológica.

En la exploración radiográfica nos encontramos con múl-tiples restos radiculares y caries en diversos molares.

Bruxismo, pérdida de dimensión vertical y dolor orofacial

Como se ha estudiado en multitud de ocasiones, la asocia-ción de diversos factores etiológicos predisponen a la apa-rición de un desplazamiento discal en las articulacionestemporomandibulares. Factores como la infraoclusiónmolar, los traumatismos directos o indirectos, como el whi-

plash, la hipermovilidad y la hiperlaxitud articular, que sepuede asociar a alteraciones del metabolismo del colágenoo los factores hormonales, pueden desencadenar un cua-dro de desplazamiento discal.

El bruxismo, sin embargo, juega un papel controverti-do en su relación con el desplazamiento discal. Los traba-jos de Dolwick y Lundh concluyen que el bruxismo estáligado al desplazamiento del disco, presumiblemente alpredisponer a la progresión de una luxación discal conrecapturación a otra sin recapturación. Wagner de Olivei-ra nos describe esta relación mostrando cómo los múscu-los elevadores (masetero, pterigoideo medial y el tempo-ral) están contraídos durante el apretamiento dentario,mientras el pterigoideo lateral superior, que se inserta enel disco articular, también se contrae traccionándolohacia delante, al mismo tiempo que el temporal traccionala mandíbula hacia atrás.

El bruxismo, en suma, es un factor importante en el pro-ceso de disfunción temporomandibular. Cuando las fuerzasson excesivas, las alteraciones fisiopatológicas pueden cau-sar dolor en la ATM, especialmente si los tejidos blandos enla zona bilaminar están comprometidos como la cápsula yel ligamento del complejo cóndilo-disco, el espacio retro-discal, la membrana sinovial o el espacio retrodiscal queestá ricamente inervado.

La pérdida de soporte posterior, cuando se asocia conlos factores anteriores, potencia de manera importante lareacción inflamatoria, con edema de los tejidos retrodisca-les, y la degeneración articular, con la aparición de ostear-trosis y osteartritis.

En la zona bilaminar hay que diferenciar dos porcio-nes: por un lado, el estrato superior relacionado con el




Fig. 6a. Fig. 6b.

Fig. 6. En estos dibujos se representan distintas situaciones de edentulismo posterior, que repercutirá en la homeostasis articular. Se puede apreciar cómo una faltade soporte posterior puede reducir el espacio articular cóndilo-fosa.

conducto auditivo, el proceso glenoideo y la parótida,que lo forman fibras elásticas de colágeno, grasa y vasos,y por otro lado, el estrato inferior con fibras rígidas decolágeno, que se relaciona con la parte posterior delcóndilo por lo que es el responsable de su estabilidadcon el disco.

Por supuesto, no entraremos aquí a valorar la etiologíadel bruxismo ni su relación con la oclusión o las distintasfases del sueño, ya que no es el objeto de este artículo,pero sí que vamos a relacionar la pérdida de la dimensiónvertical de esta paciente con episodios de dolor y con elhecho de que existe un bruxismo marcado y evidenteque, asociado a la pérdida de soporte posterior, condicio-na severamente la integridad de esta zona bilaminar. Esdecir, una sobrecarga o desplazamiento forzado del cón-dilo hacia dorsal o dorsocraneal en la zona retrodiscal esun factor esencial en la aparición de sintomatología dolo-rosa o de una luxación anterior del disco, como es el casode nuestra paciente.

Planificación terapéutica

1. Estudio mediante el programa Implametric de la dispo-sición de los implantes osteointegrados.

2. Determinación de la posición terapéutica y elaboraciónde férula de verticalización y reposición.

Estudio mediante escáner de la disposición de losimplantes osteointegrados

Mediante el Dentascan se planifica la colocación de sietefijaciones Astra Tech®, con la siguiente distribución: cua-

tro arriba a la izquierda, una a la derecha y dos en man-díbula derecha. Previamente, se extraen todos los restosradiculares y se deja un tiempo de espera de dos meses.Los implantes inmediatos posextracción no tienen senti-do en este caso, ya que la paciente lleva en esta situa-ción muchos años, existe contaminación en los restosradiculares y no hay un gran compromiso estético.

En dos fijaciones del maxilar superior izquierdo y en elmaxilar del lado derecho se requiere una elevación de seno,ya que no hay altura suficiente. Se opta por la técnica de Sum-mers para evitar el traumatismo de una antrostomía y graciasa que disponemos de una cresta residual suficiente para fijarlos implantes con estabilidad primaria de manera simultáneaal injerto intrasinusal. Vamos a recordar de manera resumidael procedimiento sencillo de esta técnica:

Técnica de elevación sinusal atraumática o de Summers

Esta técnica sólo requiere tres puntos esenciales, que son:

1. Respeto máximo por la membrana de Schneider. Abrir ellecho óseo con la fresa piloto hasta llegar justo a la alturade la cortical del seno para no perforar la membrana.

2. Romper la cortical con el último osteótomo y con el mar-tillo percutor si es necesario.

3. Ir elevando la membrana con el propio injerto sin intro-ducir el osteótomo en el seno.

Es un método de elevación sinusal muy sencillo, cómodo yrápido. Todos los fracasos que puedan derivarse de este pro-cedimiento seguro que están relacionados con la transgre-sión de alguno de los tres puntos anteriores.



Fig. 8. Proyección radiográfica en la que se aprecian las proporciones del hueso residual y el implante.

Fig. 7a.

Fig. 7b.

Fig. 7c.

Fig. 7. Las proyecciones tridimensionales del maxilar izquierdo obtenidas con elprograma Implametric, de 3Dent, nos revelan un seno pneumatizado, en el que

dos implantes traspasan la membrana de Schneider en la cámara sinusal.


Fig. 9. El software de planificación Implametric nos permite hacer cortes secuenciales que simulan la posición exacta de cada implante.



Fig. 10a. Fig. 10b.

Fig. 10. Esquema que muestra cómo el osteótomo no debe traspasar la línea cortical caudal del seno y sólo la fijación llega a ocupar el espacio sinusal por debajo de la membrana (de G. Corrente y R. Abundo).

Fig. 11a.

Fig. 11b. Fig. 11c.

Fig. 11. La oclusión céntrica es la máxima intercuspidación o todos los contactos oclusales con los cóndilos en posición céntrica,pero no siempre coincide con la máxima oclusión posible.

En el siguiente número, edición de abril, saldrá publicada la segunda parte de este artículo.



DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN TERAPÉUTICA Y FÉRULA DE VERTICALIZACIÓN.

OBTENCIÓN DE LA POSICIÓN CONDILAR TERAPÉUTICA

El eje fundamental del plan terapéutico en pacientes como elque nos ocupa se basa en determinar una posición condíleaadecuada que recupere la función y la estabilidad articular,que descomprima la zona bilaminar y, en el mejor de loscasos, que logre una unidad funcional entre disco y cóndilopara así reducir la luxación anterior.

Para ello debemos aclarar lo que se entiende por posicióncondílea. Bumann nos recuerda las cuatro posiciones del cón-dilo: céntrica, habitual, terapéutica y adaptada. La determina-ción de la posición céntrica ha sido siempre controvertida ytema de discusión, pero sí que sabemos que es una relacióndisco-cóndilo fisiológica con una carga, también fisiológica,de los tejidos implicados y que sobre todo es totalmente inde-

pendiente de la oclusión del paciente. La posición condíleaadaptada (definida por Dawson) determina todas las relacio-nes fosa-cóndilo-disco que difieren de la norma ideal dentrode un margen de adaptación individual. La posición habitualdel cóndilo sí que depende de la oclusión estática del pacien-te, siendo independiente de la fosa y de la posición del discoy es la posición adoptada por costumbre por el cóndilo en laeminencia. Sería deseable que coincidiese con la posicióncéntrica. Y por último, la posición terapéutica del cóndilo queserá el objeto de nuestro estudio, ya que rehabilita el pacien-te disfuncional a partir de una situación anómala hasta unaposición adaptada para recolocar el cóndilo, descargar la zonabilaminar y solventar la capsulitis.

La oclusión va a determinar algunas posiciones condíle-as, por lo que conviene recordar, también, los tres principa-les tipos de oclusión: la oclusión céntrica, que define lamáxima intercuspidación o todos los contactos oclusalescuando los cóndilos se encuentran en posición céntrica. La

Fig. 12. Esquema que ilustra cómo con un movimiento de avance mandibular desde una posición de apertura bucal puede llegar arecapturar el disco articular luxado anteriormente. Esta técnica puede recomendarse en pacientes que vayan a someterse a un tratamientode ortodoncia o de rehabilitación protésica posterior (como el caso que nos ocupa), ya que, en caso de recidivar la luxación, el paciente, almenos, ya tenía que someterse a ese mismo tratamiento rehabilitador. Por ello, no es admisible que un paciente se someta a una ortodonciao a un tratamiento prostodóntico sólo para reposicionar la mandíbula en protrusiva y poder recapturar el disco.



Fig. 13a. Fig. 13b.

Fig. 13c.

Fig. 13. Conformación del lecho implantológico en maxilar superior derecho, con los osteótomos de Astra Tech®.Es importante observar cómo se mantiene siempre la misma distancia de trabajo para no traspasar la membrana de Schneider.

Fig. 13d.

oclusión habitual, que es la adoptada de manera habitual y que puede coincidir o no con la céntrica. La oclusión máxima,que sería el máximo número de contactos interdentales.

El protocolo aconsejado en casos de gran pérdida de la dimensión vertical es ir aumentando la altura de manera pro-gresiva en dos o tres fases mediante férulas de verticalización. En realidad se puede utilizar cualquier dispositivo o méto-do que sea reversible y que permita que el paciente modifique sucesivamente la relación intermaxilar. Por ejemplo, si esportador de una prótesis removible, puede encargarse el laboratorio de ir aumentando la altura oclusal progresivamente.Se trata de no sobrepasar la capacidad de adaptación neuromuscular y determinar el valor más adecuado. Las distintasfases de adaptación se pueden complementar con estiramientos musculares estáticos y dinámicos hasta el valor totaldeseado.

En cuanto a la posición condilar, ya hemos comentado con anterioridad que el objeto de nuestro tratamiento es llegara obtener la posición condilar terapéutica que permita la recapturación discal, la descarga de la zona bilaminar y la remi-sión del cuadro doloroso. La vía para lograr este objetivo es reposicionar de manera terapéutica la mandíbula.

Fase quirúrgica



Fig. 14. Los dos primeros implantes no precisan elevación sinusal, pero los lechos óseos posteriores se rellenan con una mezcla de hueso autólogo y xenoinjerto unavez conformada la longitud y el diámetro de trabajo.

Fig. 14a. Fig. 14b.

Fig. 14c. Fig. 14d.

Fig. 14e. Fig. 14f.



Fig. 15. Imagen radiográfica preoperatoria y posoperatoria,con la ganancia de soporte óseo alrededor del implante.

Fig. 17. Al remover las tapas de cicatrización Cebra® podemos observar la salubridad de los tejidos periimplantarios y sopesar las modificaciones

pertinentes. En este caso, la calidad tisular es excelente.

Fig. 16. En una primera cita, dos meses después, removemos las tapas de cicatrización y se toman las impresiones para obtener los pilares y cofias, que nos servirán para tomar los registros oclusales en la posición terapéutica previamente determinada.

Fig. 16a. Fig. 16b.

Rehabilitación protésica



Fig. 18. En esta primera fase protésica se realiza una gingivotomía estéticapara festonear, regularizar y homogeneizar los arcos gingivales cervicales.

Fig. 19. Vista general de la prueba protésica en maxilar superior.

Fig. 20. Visión frontal de las cofias.

Fig. 21a.

Fig. 21. Es importante comprobar el ajuste cervical en la prueba de metal en el que el hombro del pilar Ti Design® tiene una disposición yuxtagingival, ya quesupone un punto de encuentro entre la salud gingival y la estética.

Fig. 21b. Fig. 21c.



Fig. 22a. Fig. 22b.

Fig. 22c. Fig. 22d.

Fig. 22e.

Fig. 22. En esta segunda cita, y ya con la ayuda del articulador semiajustable, se establecen estos valores y registros que hemos ido apuntando y que delimitan la altura facial y dimensión vertical terapéutica.



Fig. 23a.

Fig. 23b.

Fig. 23c. Fig. 23d.

Fig. 23. Es esencial verificar todos y cada uno de los movimientos excursivos para determinar las posibles interferencias en trabajo, balanceo y protrusiva; ajustar loscontactos en máxima intercuspidación y sin deslizamientos en céntrica. Una vez ajustada la oclusión, debe comprobarse que se mantiene la supresión de los clicks

de apertura, signo de que el disco se mantiene recapturado entre el cóndilo y la fosa.

La posición exacta requiere dos objetivos terapéuticos: la recuperación de la dimensión vertical sin sobrepasarla capacidad de adaptación neuromuscular y la recapturación del disco, si es posible, en una posición de adelanta-miento mandibular que estabilice la unidad cóndilo-disco-fosa.

Ajuste oclusal de la férula

A pesar de haber realizado el trabajo con el máximo cuidado y mediante el uso de articulador semiajustable, casinunca logramos en primera instancia una prótesis que ajuste perfectamente y que cumpla los cánones de excelen-cia oclusal. Por ello, el ajuste oclusal posterior al cementado es, quizás, uno de los momentos más cruciales del tra-tamiento, y no sólo para lograr la perfecta armonía oclusal, sino para preservar el implante de un trauma oclusal,que pueda comprometer en un futuro su estabilidad e integridad ósea.



Fig. 24a. Fig. 24b.

Fig. 24c. Fig. 24d.

Fig. 24. Existen diversas teorías acerca de la etiología del bruxismo y su relación con el estado oclusal. Aún así, aunque se haya rehabilitado una correcta guía caninasin interferencias, se debe controlar de manera periódica la conducta del paciente y valorar si persisten los signos parafuncionales para adaptar, si es necesario,

una férula de descarga y evitar así la recidiva de la situación preoperatoria con desgaste de la porcelana, disminución de la dimensión vertical,reluxación del disco articular y dolor orofacial.

Final y comparativas

Fig. 25a. Fig. 25b.

Fig. 25. Situación preoperatoria y posoperatoria del paciente, en la que se aprecia la recuperación de la homeostasia articular y la ganancia de altura en la dimensiónvertical que se puede verificar con la recuperación del plano oclusal del molar 47, lo que supone una descompresión del espacio articular.



Fig. 26a.

Fig. 26b.

Fig. 16c.

Fig. 26. Comparativas radiográficas en las que se puede apreciar la situación preoperatoria y la rehabilitación final con los seis implantes y las prótesis ya adaptadas.



Fig. 27. Detalle de los cuatro implantes en maxilar superior izquierdo y la elevación sinusal con xenoinjerto 26 meses después. Se puede apreciar

la neoformación ósea periimplantaria y una ligera pérdida ósea crestal.

Bibliografía1. Clark GT,Tsukiyama Y, Baba K, Simmons M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral.1997;83:101-106.

2. Widmer CG, Lund JP, Feine JF. Evaluation of diagnostic tests for TMD.Can Dent Assoc J 1990;18:53-59.

3. Cesario Antonio Duarte. Cirugía periodontal.Ed. Santos. Sao Paulo, 2004.

4. Carlo Maiorama &Massimo Simion. Advanced techniques for bone regeneration.RC libri. Milano. 2003.

5. Arun K.garg. Biology, harvesting, grafting for dental implants.Quintessence books. 2004.

6. Jensen, Ole T. The sinus bone graft. Quintessence books. Chicago. 2006.

7. Corente & Abundo. Implantes inmediatos post extraccion y levantamiento de seno maxilar por vía crestal. Rc libri. Milano 2007.

8. Schwartz L. Disorders of the Temporomandibular Joint. Philadelphia: Saunders, 1952.

9. Agerberg O. Mandibular function and dysfunction in complete denture wear. A literature review. J Oral Rehabil 1998;15:237-249.

10. Solnit A & Curnutte D. Occlusal Correcction.Principles and practice. Quintessence Publishing Co.,Inc. Chicago, Illinois. 1988. Pág. 329.

11. Pullinger AO, Selligman DA, Combein JA. A multiple regression analysis of the risk and relative of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features.J

Dent Res 1993;72:968.

12. Mejersjo C, Carlsson GE. Analysis of factors influencing the long-term effect of treatment of TMJ-pain dysfunction.J Oral Rehabil 1984; 11 :289- 297.

13. Tanne K,Tanaka E, Sakuda M. Stress distributions in the TMJ during clenching in patients with vertical discrepancies of the craniofacial complex.J Orofacial Pain 1995;9:153-160.

14. Lto T,Gibbs CH,Marguelles-Bonnet R,Lupkiewicz SM,Young HM,Lundeen HC,Mahan FE. Loading on the temporomandibular joints with five occlusal conditions.J Prosthet

Dent 1986;56:478-484.

15. Araki A,Yokoyarna T, Murakamu H, lto Y, Maeda H, Kameyama Y. Effect of decreased vertical occlusion on mandibular condyle of senescence- accelerated mouseP8 (abstract

706]. J Dent Res 1999;78:194.

16. Rugh JD, Johnson RW. Vertical dimension discrepancies and masticatory pain/dysfunction. In: Solberg WK, Clark O (eds).Abnormal Jaw Mechanics. Chicago: Quintessence,

1984:117-133.

17. Rugh ill, Drago CJ. Vertical dimension: A study of clinical Test position and jaw muscle activity. J Prosthet Dent 1981;45:670-675.

18. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, ed 4. St Louis: Mosby, 1998:98-101.

19. Rivera-Morales WC, Mohll. D. Restoration of the vertical dimension of occlusion in the severely worn dentition.Dent Clin North Am 1992:36:651-664.

20. Nitzan DW. Intraarticular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by elevation of occlusal plan. J Oral and Maxillofac Surg 1994;52:67-680.

21. Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, ed 2. St Louis: Mosby, 1989.

22. Clark GT,Tsukiyama Y, Baba K, Simmons M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders.Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral RadiolEndod 1997;83:101-106.

23. Widmer CG, Lund JP, Feine JF. Evaluation of diagnostic tests for TMD. Can Dent Assoc J 1990;18:53-59.

Conclusión

Los pacientes con edentulismo posterior bilateral habitualmen-te son candidatos a sufrir trastornos cráneomandibulares poruna reducción del espacio articular, que puede comprometer laposición y salubridad del disco articular con el subsiguientedolor orofacial.

Este artículo completa los dos anteriores publicados en losque se ponía de manifiesto la importancia de preservar la alturafacial y la oclusión armónica del paciente, para evitar de mane-ra profiláctica un posible trastorno disfuncional.

En pacientes con patología oclusal no tiene sentido ahon-dar, en primera instancia, en oscuras patologías neurológicas ointerminables opciones terapéuticas para abordar el dolor oro-facial sin antes rehabilitar la homeostasis oclusal. Entre otrascosas, porque no se pierde nada, sólo hay factores positivos yreconfortantes para el paciente. Hay que advertir siempre, sinembargo, que la rehabilitación oclusal no va a garantizar la remi-sión segura de los síntomas, pero que la probabilidad de éxitoes superior al de la persistencia de los síntomas. En caso de queel dolor continue posteriormente al tratamiento oclusal, la per-cepción subjetiva del paciente es que no habrá empleado susrecursos y su tiempo de forma baldía, ya que habrá recuperado,por lo menos, su masticación, su estética y la protección de losdientes remanentes. Todo lo contrario a los tratamientos proté-sicos y ortodónticos de avance mandibular para recapturar el

disco y que pueden recidivar al cabo del tiempo. Ahí no se pue-de justificar un fracaso, ya que el paciente se queda con el dolor,con una mandíbula avanzada, con una rehabilitación protésica ycon una merma considerable de su economía.

En el caso de nuestra paciente, la remisión del cuadro doloro-so fue fulminante ya en las primeras fases de recuperación de ladimensión vertical con las férulas de verticalización y de estabili-dad oclusal preprotésica. La paciente, incluso, tiende a remitir sucuadro bruxista, aunque éste sería tema para otra ocasión.

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