SOCIÉTÉ CANADIENNE DE L’HÉMOPHILIE - NOVO NORDISK CANADA

PROGRAMME DE RECHERCHE PSYCHOSOCIALE

- FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE 2017 -

Suite à l ’acceptation par la SCH de votre projet décri t dans votre lettre d’ intent ion, veuil lez rempl ir ce formulaire par voie électronique (à l ’aide d’une pol ice de caractères de 10 points) et le transmettre par courriel le 15 janvier 2018 au plus tard à l ’adresse :

chs@hemophi l ia.ca

Vous devez également faire parvenir un exemplaire papier original dûment signé du présent formulaire d’ ici au 15 janvier 2018 à l ’adresse ci-dessous :

Société canadienne de l ’hémophil ie666, rue Sherbrooke Ouest, Bureau 301, Montréal (Québec) H3A 1E7

La subvention devant pr incipalement être ut i l isée pour rémunérer le ou les chercheurs débute normalement le 1 e r avri l et est établ ie pour un an avec un maximum de 20  000 $ par projet. Le programme souhaite proposer une ou deux bourses de recherche d’une valeur maximale de 20 000 $ chacune. Un montant total de 40  000 $ est accessible. Selon le nombre et la qual ité des candidats, i l sera possible de répart ir les montants dif féremment ou d’offr i r plus d’une bourse, en respectant toutefois le budget total al loué mentionné plus haut.

Pour obtenir de plus amples renseignements,prière de communiquer avec la SCH :

Courriel : chs@hemophilia.caTéléphone : 1 800 668-2686

Avant de remplir sa demande, le candidat doit prendre connaissance des critères d’admissibil ité à www.hemophilia.ca/fr/recherche-scientifique/programme-de-recherche-psychosociale-sch---novo-nordisk/criteres-d-admissibilite et des conditions générales à www.hemophilia.ca/fr/recherche-scientifique/programme-de-recherche-psychosociale-sch---novo-nordisk/conditions-generales

IMPORTANT ! Uti l isez les touches de direct ion (ou f lèches) pour naviguer d’un champ à l ’autre ou la touche de tabulat ion pour passer au champ suivant . Vous pouvez également c l iquer sur le champ voulu à l ’a ide de votre sour is pour y p lacer le curseur et y sais ir des données.

La touche Retour n ’a qu’une seule fonction  : sais ir des enregistrements mult ip les dans un même champ.

Dans le menu Affichage , c l iquez sur Page af in de visual iser l ’ensemble des encadrés du formulaire .

1. INFORMATIONS CONCERNANT L ’ INVESTIGATEUR PRINCIPAL : (au moment de la demande)

Nom de famille       Prénom       Initiales      

Titre Dr Mme M. Pr

Établissement       Département      

Citoyenneté (critère d’admissibilité)      

Adresse civique      

Ville       Province       Pays       Code postal      

Téléphone       Télécopieur      

Courriel      

2. INFORMATIONS CONCERNANT L ’ INVESTIGATEUR SECONDAIRE #1 : (au moment de la demande)

Nom de famille       Prénom       Initiales      

Titre Dr Mme M. Pr

Établissement       Département      

Citoyenneté (critère d’admissibilité)      

INFORMATIONS CONCERNANT L ’ INVESTIGATEUR SECONDAIRE #2 : (au moment de la demande)

Nom de famille       Prénom       Initiales      

Titre Dr Mme M. Pr

Établissement       Département      

Citoyenneté (critère d’admissibilité)      

INFORMATIONS CONCERNANT L ’ INVESTIGATEUR SECONDAIRE #3 : (au moment de la demande)

Nom de famille       Prénom       Initiales      

Titre Dr Mme M. Pr

Établissement       Département      

Citoyenneté (critère d’admissibilité)      

3. T ITRE DU PROJET DE RECHERCHE :

     

4. APERÇU DU PROJET DE RECHERCHE : Résumez les act iv i tés de recherche env isagées (en 500  mots ou moins) .

     

5. COORDONNÉES DU SITE DE RECHERCHE : Ind iquez l ’endro i t où les t ravaux de recherche seront menés.

Département       Établissement      Adresse civique      Ville       Province       Code postal      Téléphone       Télécopieur      Courriel      6. COORDONNÉES DU SERVICE DE COMPTABIL ITÉ DE LA RECHERCHE : Spéci f iez les coordonnées de

l ’agent f inanc ier de l ’é tab l issement hôte qu i assurera la gest ion f inanc ière de vot re bourse de recherche.

Nom de l’agent financier       Titre      

Établissement       Département      

Adresse civique      

Ville       Province       Pays       Code postal      

Téléphone       Télécopieur      

Courriel       Numéro d’enregistrement deRevenu Canada      

Signature _________________________________________ Date      

7. APPROBATION DÉONTOLOGIQUE

Votre projet fait-il appel àdes animaux ? Oui Non des êtres humains ? Oui Non des produits biologiques dangereux ? Oui Non

Si vous avez répondu “OUI” à n’importe laquelle des questions ci-dessus, veuillez remplir le(s) formulaire(s) d’approbation déontologique qui se trouvent à la fin de la présente demande. Il convient de noter que l’approbation déontologique est une condition préalable à l’attribution de la bourse et qu’il faut s’y conformer afin de pouvoir bénéficier des fonds prévus.

8. ÉTUDES : Énumérez chacun des d ip lômes que vous dé tenez, du p lus récent au p lus anc ien.

Diplôme Date de début(mois/année)

Date de fin(mois/année) Établissement Domaine médical ou scientifique

                             

9. RÉCOMPENSES ET MENTIONS ACADÉMIQUES : Énumérez tous les pr ix que vous avez obtenus que vous jugez per t inents à cet te demande.

Nom du prix Date de début (mois/année)

Date de fin (mois/année) Commanditaire Description du prix Valeur

annuelle

                                   

10. STADE DE FORMATION

Nom du candidat      

Si vous êtes présentement en formation, veuillez décrire votre programme de formation:      

Précisez la date prévue d’obtention de ce titre et votre spécialité : Mois       Année      Spécialité      

Autre formation dont vous aimeriez nous faire part :      

11. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ET PROJETS DE RECHERCHE ANTÉRIEURS : Énumérez par ordre chronologique inverse toute format ion ou réa l isat ion profess ionne l le qu i est per t inente dans le contexte du pro je t proposé, en commençant par le poste que vous occupez à l ’heure actuel le . Veui l lez expl iquer tout ar rêt de t ravai l .

     

12. PUBLICATIONS ET PRÉSENTATIONS : (QUESTION FACULTATIVE POUR CEUX QUI SOUHAITERAIENT PARTAGER DES RÉFÉRENCES PERTINENTES )

Spécifiez le nombre d’ouvrages que vous avez rédigés (à l’exclusion des résumés analytiques)      

Ouvrages publiés       Ouvrages déposés       Affiches       Présentations      

Énumérez tous les articles que vous avez publiés au cours des cinq dernières années. Assurez-vous d’inclure les articles retenus aux fins de publication et d’indiquer clairement quels sont les résumés analytiques.

     

13. DESCRIPTION DU PROJET DE RECHERCHE , DES OBJECTIFS ET DES PLANS DE RECHERCHE ( jusqu’à concurrence de 2  500 mots ou 5 pages sans compter les ré férences) .

     

14. DESCRIPTION EN TERMES SIMPLES DU PROJET DE RECHERCHE ENVISAGÉ (200 MOTS OU MOINS ) : Ce texte sera d i f fusé dans les publ icat ions de la SCH. (Ne pas jo indre de pages addi t ionnel les) .

     

15. MONTANT REQUIS : Aperçu du budget annuel du 1 e r avril au 31 mars. Fournir les détails à la Section 16.

Pourcentage du temps consacré au projet par le(s) chercheur(s) :      une

annéePersonnel (chercheur, techniciens, assistants de recherche)

     Équipement      Matériel et fournitures      

Autres      Déplacements      GRAND TOTAL – (Maximum 20 000 $)      16. SOMME REQUISE POUR LA DURÉE TOTALE DU PROJET       $

VENTILATION POUR L’ANNÉE

SALAIRES(a) (énumérez les postes, les salaires, les responsabilités principales et la durée d’embauche)     Sous-total       $

ÉQUIPEMENT(b) (énumérez les articles nécessaires et les coûts)     Sous-total       $

FOURNITURES(c) (énumérez les articles nécessaires et les coûts)     Sous-total       $

AUTRES(d) (énumérez les articles nécessaires et les coûts)     Sous-total       $

17. ALLOCATIONS , BOURSES OU SUBVENTIONS : Si vous recevez ou avez déposé une demande d ’a l locat ion, de bourse ou de subvent ion auprès de tout aut re organisme, p rogramme ou fondat ion en ce qui concerne le présent pro je t , veui l lez spéci f ier la source de f inancement e t la somme demandée ou accordée et la durée du f inancement . Pr ière de tous les énumérer .

     

18. LETTRES DE COLLABORATION /D ’APPUI : Ind iquez les ind iv idus qui déposeront une le t t re de co l laborat ion/d ’appui en vot re nom. ( facul ta t i f )

Nom Poste/titre Adresse Téléphone Télécopieur Courriel

                                   

                                   

                                   

19. LES DEMANDES POUR DES PROJETS MULTIDISCIPLINAIRES SONT LES BIENVENUES . S I VOUS PRÉSENTEZ UN PROJET MULTIDISCIPLINAIRE , VEUILLEZ INDIQUER DE QUELLE FAÇON LE PROJET SE RÉALISERA SI UNE SEULE BOURSE EST ACCORDÉE .

     

20. S IGNATURES :

Dans l ’éventual i té où une bourse me so i t oct royée, je cer t i f ie avoi r lu e t compr is les po l i t iques spéci f iques à ma demande sur le s i te web de la Société canadienne de l ’hémoph i l ie e t accepte par la présente de m’y soumet t re .

Nom de l’investigateur principal      

Signature _______________________________ Date      

Nom de l’investigateur secondaire #1      

Signature _______________________________ Date      

Nom de l’investigateur secondaire #2      

Signature _______________________________ Date      Nom de l’investigateur secondaire #3      

Signature _______________________________ Date      Chef du département      

Signature _______________________________ Date      Président ou gestionnaire responsable      

Signature _______________________________ Date      

CANADIAN HEMOPHILIA SOCIETY / SOCIÉTÉ CANADIENNE DE L’HÉMOPHILIE

ETHICAL ACCEPTABILITY OF RESEARCH INVOLVING HUMAN SUBJECTS:REPORT OF RESEARCH ETHICS BOARD

CONFORMITÉ À L’ÉTHIQUE EN MATIÈRE DE RECHERCHE SUR DES HUMAINS :RAPPORT DU COMITÉ D’ÉTHIQUE POUR LA RECHERCHE

Required for all applications proposing research involving human subjects.

Funds from the Canadian Hemophilia Society may not be used for research involving human subjects unless the research proposed has been found acceptable by a Research Ethics Board appointed and operating in accord with the Canadian Institutes of Health Research, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada, and Social Sciences and Humanities Research Council of Canada, Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans, December 2010 (TCPS2).

Completed form must be received by the CHS as soon as possible; funding of successful applications for research will be withheld by the CHS until full Research Ethics Board approval is provided in writing to the CHS. CHS review of the applications, by its Peer Review Committee, can proceed prior to Research Ethics Board (REB) approval.

Obligatoire pour toutes les demandes concernant des recherches sur des humains.

Les fonds que la Société canadienne de l’hémophilie a accordés ne pourront servir à des recherches sur des humains à moins que le Comité d’éthique pour la recherche n’ait convenu que la recherche proposée répond aux normes d’éthique et/ou aux lignes directrices du Conseil de recherches en sciences humaines du Canada, Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada, Instituts de recherche en santé du Canada : Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains, décembre 2010. (EPTC2).

Le formulaire dûment rempli doit être reçu par la SCH dès que possible; le financement pour les projets approuvés sera retenu jusqu'à ce qu'une confirmation écrite ait été reçue par la SCH confirmant que le Comité d'éthique pour la recherche a complètement approuvé le projet de recherche. L'étude de la candidature par le Comité de révision de la SCH pourra débuter en l'absence de l'approbation finale du Comité d'éthique.

STATEMENT FROM THE INSTITUTION* IN WHICH THE RESEARCH WILL BE PERFORMED

DÉCLARATION DE L’INSTITUTION* OÙ SE DÉROULERA LA RECHERCHE

The research Ethics Board established by:     

(Institution* in which the research will be performed)

Le Comité d’éthique pour la recherche établi par :     

(Institution* où se déroulera la recherche)

has examined the application for research funds entitled (use the same title as on the application submitted to CHS):

     

a étudié la demande de financement de la recherche intitulée (utiliser le même titre que celui indiqué sur la demande présentée à la SCH) :

     submitted by: soumise par :     

(Name of applicant as appearing on the application submitted to CHS)

     

(Nom du candidat tel qu’il apparaît sur la demande soumise à la SCH)

and found the proposed research involving human subjects to be ethically acceptable.

et a convenu que la recherche proposée sur des humains est conforme à l’éthique.

Name of institution’s representative for research involving human subjects

     

Nom du délégué de l’institution* en matière de recherche sur des humains

     

Representative signature/du délégué

Date      

Applicant signature/du candidat

Date      

* Institution includes universities, hospitals, or research institutes. * Par institution, on entend les universités, les hôpitaux ou les instituts de recherche

CANADIAN HEMOPHILIA SOCIETY / SOCIÉTÉ CANADIENNE DE L’HÉMOPHILIE

ETHICAL ACCEPTABILITY OF ANIMAL RESEARCH:REPORT OF THE ANIMAL CARE COMMITTEE

CONFORMITÉ À L’ÉTHIQUE EN MATIÈRE DE RECHERCHE SUR DES ANIMAUX :RAPPORT DU COMITÉ DE PROTECTION DES ANIMAUX

Required for all applications proposing research involving animals.

Funds from the Canadian Hemophilia Society may not be used for research involving animals unless the research proposed has been found acceptable by an Animal Care Committee appointed and operating in accord with the Guide to Care and Use of Experimental Animals of the Canadian Council on Animal Care (CCAC) (Vol. 1 [1980] rev.[1993], Vol. 2 [1984]).

Completed form must be received by the CHS as soon as possible; funding of successful applications for research will be withheld by the CHS until full Research Ethics Board approval is provided in writing to the CHS. CHS review of the applications, by its Peer Review Committee, can proceed prior to Research Ethics Board (REB) approval.

Obligatoire pour toutes les demandes concernant des recherches sur des animaux.

Les fonds que la Société canadienne de l’hémophilie a accordés ne pourront servir à des recherches sur des animaux à moins que le Comité de protection des animaux établi et dirigé conformément au Manuel sur le soin et l’utilisation des animaux d’expérimentation (Vol. 1 [1980] rév.[1993], Vol. 2 [1984]) du Conseil canadien de protection des animaux (CCPA) n’ait convenu que la recherche proposée répond aux normes établies par le CCPA.

Le formulaire dûment rempli doit être reçu par la SCH dès que possible; le financement pour les projets approuvés sera retenu jusqu'à ce qu'une confirmation écrite ait été reçue par la SCH confirmant que le Comité d'éthique pour la recherche a complètement approuvé le projet de recherche. L'étude de la candidature par le Comité de révision de la SCH pourra débuter en l'absence de l'approbation finale du Comité d'éthique.

STATEMENT FROM THE INSTITUTION* IN WHICH THE RESEARCH WILL BE PERFORMED

DÉCLARATION DE L’INSTITUTION* OÙ SE DÉROULERA LA RECHERCHE

The Animal Care Committee established by:     

(Institution* in which the research will be performed)

Le Comité de protection des animaux établi par :     

(Institution* où se déroulera la recherche)

has examined the protocol for research funds entitled (use the same title as on the application submitted to CHS):

     

a étudié le protocole de la recherche intitulée (utiliser le même titre que celui indiqué sur la demande présentée à la SCH) :

     submitted by: soumise par :     

(Name of applicant as appearing on the application submitted to CHS)

     

(Nom du candidat tel qu’il apparaît sur la demande soumise à la SCH)

and found the proposed protocol involving animals to meet the standards of the CCAC, and that the facilities in which the animals will be housed and used comply with the CCAC requirements.

et a convenu que la recherche proposée sur des animaux répond aux normes établies par le CCPA, et que les installations qui abriteront les animaux qui serviront à l’expérimentation sont conformes aux exigences du CCPA.

Name of institution’s representative for research involving animals

     

Nom du délégué de l’institution* en matière de recherche sur des animaux

     

Representative signature/du délégué

Date      

Applicant signature/du candidat

Date      

* Institution includes universities, hospitals, or research institutes. * Par institution, on entend les universités, les hôpitaux ou les instituts de recherche

CANADIAN HEMOPHILIA SOCIETY / SOCIÉTÉ CANADIENNE DE L’HÉMOPHILIE

BIOHAZARDS CONTAINMENT CERTIFICATION:REPORT OF THE BIOHAZARDS COMMITTEE

ATTESTATION DE CONFINEMENT DES RISQUES BIOLOGIQUES : RAPPORT DU COMITÉ D’ÉTHIQUE SUR LES BIORISQUES

Required for all applications proposing research involving biohazards.

Funds from the Canadian Hemophilia Society may not be used for research involving recombinant DNA molecules or animal viruses and cells unless the proposed research has been found acceptable by a Biohazards Committee appointed and operating in accord with the Health Canada and CIHR Laboratory Biosafety Guidelines (3rd Edition – 2004) and the research involving biohazards will be carried out under the required level of containment facilities.

Completed form must be received by the CHS as soon as possible; funding of successful applications for research will be withheld by the CHS until full Research Ethics Board approval is provided in writing to the CHS. CHS review of the applications, by its Peer Review Committee, can proceed prior to Research Ethics Board (REB) approval.

Obligatoire pour toutes les demandes concernant des recherches avec des risques biologiques.

Les fonds que la Société canadienne de l’hémophilie a accordés ne pourront servir à des recherches impliquant la manipulation de molécules d’ADN produites par recombinaison ou des cellules et virus d’animaux à moins qu’un comité sur les biorisques établi et dirigé conformément aux Lignes directrices (3e édition – 2004) de Santé Canada et du IRSC en matière de biosécurité en laboratoire n’ait convenu que la recherche proposée répond à ces normes et que la recherche comportant des risques biologiques respectera le niveau requis de confinement physique.

Le formulaire dûment rempli doit être reçu par la SCH dès que possible; le financement pour les projets approuvés sera retenu jusqu'à ce qu'une confirmation écrite ait été reçue par la SCH confirmant que le Comité d'éthique pour la recherche a complètement approuvé le projet de recherche. L'étude de la candidature par le Comité de révision de la SCH pourra débuter en l'absence de l'approbation finale du Comité d'éthique.

STATEMENT FROM THE INSTITUTION* IN WHICH THE RESEARCH WILL BE PERFORMED

DÉCLARATION DE L’INSTITUTION* OÙ SE DÉROULERA LA RECHERCHE

The Biohazards Committee established by:     

(Institution* in which the research will be performed)

Le Comité de risques biologiques établi par :     

(Institution* où se déroulera la recherche)

has examined the application for research funds entitled (use the same title as on the application submitted to CHS):

     

a étudié la demande de financement de la recherche intitulée (utiliser le même titre que celui indiqué sur la demande présentée à la SCH) :

     submitted by: soumise par :     

(Name of applicant as appearing on the application submitted to CHS)

     

(Nom du candidat tel qu’il apparaît sur la demande soumise à la SCH)

and certifies that the proposed research will be carried out under containment conditions meeting level       in accord with the CIHR Guidelines.

et a convenu que la recherche proposée respectera le niveau de confinement       conformément aux directives du IRSC.

Name of institution’s representative for research involving biohazards

     

Nom du délégué de l’institution* en matière de recherche sur des humains

     

Representative signature/du délégué

Date      

Applicant signature/du candidat

Date      

* Institution includes universities, hospitals, or research institutes. * Par institution, on entend les universités, les hôpitaux ou les instituts de recherche