Choque circulatorioJean-Louis Vicente, MD, Ph.D., y Daniel De Backer, MD, Ph.D.N Engl J Med 2013;369: 1726/3431 de octubre 2013DOI: 10.1056 / NEJMra1208943Compartir:ArtculoReferenciasArtculos Citando(59)CartasGrfico Interactivo

Tipos y signos de shock circulatorio.El shock es la expresin clnica de insuficiencia circulatoria que se traduce en la utilizacin del oxgeno celular inadecuada.El shock es una condicin comn en cuidados crticos, que afecta a alrededor de un tercio de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1Un diagnstico de shock se basa en clnica, hemodinmica y signos bioqumicos, que en trminos generales se pueden resumir en tres componentes.En primer lugar hipotensin, arterial sistmica est normalmente presente, pero la magnitud de la hipotensin puede ser slo moderado, especialmente en pacientes con hipertensin crnica.Tpicamente, en los adultos, la presin arterial sistlica es inferior a 90 mm Hg o la presin arterial media es inferior a 70 mm Hg, con taquicardia asociada.En segundo lugar, hay signos clnicos de hipoperfusin tisular, que son evidentes a travs de las tres "ventanas" del cuerpo2: cutnea (piel que es fra y hmeda, con vasoconstriccin y cianosis, hallazgos que son ms evidentes en los estados de flujo bajo), (produccin de orina de 1,5 mmol por litro) en la insuficiencia circulatoria aguda.Mecanismos fisiopatolgicosResultados de Choque de cuatro mecanismos potenciales, y no necesariamente exclusiva, fisiopatolgicos3:hipovolemia (de prdida interna o externa de lquido), factores cardiognico (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, la miocardiopata en fase terminal, enfermedad valvular cardaca avanzada, miocarditis, o arritmias cardiacas) , obstruccin (por ejemplo, embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, o neumotrax a tensin), o factores de distribucin (por ejemplo, sepsis severa o anafilaxia de la liberacin de mediadores inflamatorios) (Figura1AFigura 1evaluacin inicial de choque Unidos.y elgrficointeractivo,disponible en NEJM.org).Los tres primeros se caracterizan por mecanismos de bajo gasto cardaco y, por tanto, el transporte de oxgeno insuficiente.En shock distributivo, el dficit principal radica en la periferia, con disminucin de la resistencia vascular sistmica y la extraccin de oxgeno alterado.Tpicamente, en tales casos, el gasto cardaco es alto, aunque puede ser bajo como resultado de la depresin miocrdica asociada.Los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda a menudo tienen una combinacin de estos mecanismos.Por ejemplo, un paciente con shock distributivo de pancreatitis grave, anafilaxia, o sepsis tambin puede tener la hipovolemia y el shock cardiognico de depresin miocrdica.Diagnstico diferencialEl shock sptico, una forma de shock distributivo, es la forma ms comn de choque entre los pacientes en la UCI, seguido por shock cardiognico y hipovolmico;shock obstructivo es relativamente rara(Figura1B y1C).En un ensayo que incluy a ms de 1.600 pacientes con shock que fueron asignados al azar para recibir la dopamina o la noradrenalina, shock sptico se produjo en el 62% de los pacientes, shock cardiognico en el 16%, hipovolmico choque en el 16%, otros tipos de shock distributivo en el 4%, y el shock obstructivo en 2%.4El tipo y la causa de un choque puede ser obvio a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las investigaciones clnicas.Por ejemplo, shock despus de lesin traumtica es probable que sea hipovolmico (debido a la prdida de sangre), pero el shock cardiognico o shock distributivo tambin puede ocurrir, solo o en combinacin, causada por condiciones tales como taponamiento cardaco o lesin de la mdula espinal.Un examen clnico completo debe incluir la evaluacin del color de la piel y de la temperatura, distensin venosa yugular y edema perifrico.El diagnstico puede ser refinado con la evaluacin en el punto de atencin ecocardiogrfico, que incluye la evaluacin de derrame pericrdico, la medicin del tamao ventricular izquierda y derecha y la funcin, la evaluacin de las variaciones respiratorias en las dimensiones de la vena cava, y el clculo de la velocidad-tiempo artica integral, una medida del volumen sistlico.Siempre que sea posible, se centr ecocardiografa debe realizarse lo antes posible, en cualquier paciente con shock(Figura1A).5,6Aproximacin inicial al paciente en shockTemprano, soporte hemodinmico adecuado de los pacientes en estado de shock es crucial para prevenir el empeoramiento de la disfuncin de rganos y el fracaso.Resuscitation debe iniciarse incluso mientras investigacin de la causa est en curso.Una vez identificados, la causa debe ser corregida rpidamente (por ejemplo, el control de la hemorragia, la intervencin coronaria percutnea para los sndromes coronarios, tromblisis o embolectoma de embolia pulmonar masiva, y la administracin de antibiticos y control de cdigo fuente para el shock sptico).A menos que la condicin se invierte rpidamente, un catter arterial debe insertarse para la monitorizacin de la presin arterial y muestreo de sangre, adems de un catter venoso central para la infusin de fluidos y agentes vasoactivos y para guiar la terapia de fluidos.El manejo inicial del shock es orientado a los problemas y los objetivos son, por tanto, el mismo, independientemente de la causa, aunque los tratamientos exactos que se utilizan para alcanzar esos objetivos pueden ser diferentes.Una regla mnemotcnica til para describir los componentes importantes de la reanimacin es la regla VIP7: ventilar (administracin de oxgeno), infundir (reanimacin con lquidos), y la bomba (administracin de agentes vasoactivos).Apoyo ventilatorioLa administracin de oxgeno debe iniciarse inmediatamente para aumentar el suministro de oxgeno y prevenir la hipertensin pulmonar.La oximetra de pulso es a menudo poco fiables, como resultado de la vasoconstriccin perifrica, y la determinacin precisa de las necesidades de oxgeno a menudo requerir un control de gases en sangre.La ventilacin mecnica por medio de una mscara en lugar de intubacin endotraqueal tiene un lugar limitado en el tratamiento del choque debido a un fallo tcnico puede resultar rpidamente en paro respiratorio y cardaco.Por lo tanto, la intubacin endotraqueal se debe realizar para proporcionar la ventilacin mecnica invasiva en casi todos los pacientes con severa disnea, hipoxemia, o acidemia persistencia o empeoramiento (pH