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Cholécystite xanthogranulomateusepseudotumorale. A propos d’un cas
K. DAMI, N. CHERIF IDRISSI, H. JALAL, O. ESSADKI, H. ETTAQI,A. OUSEHAL
Service de Radiologie, CHU Mohammed VI, Marrakech.
INTRODUCTION
La cholécystite xanthogranulomateuse (CXG) est une forme
particulière de cholécystite chronique, qui peut simuler une lésion
tumorale aussi bien cliniquement, radiologiquement que
macroscopiquement.
Le but de notre travail est de rapporter un cas et de montrer l’intérêt
de l’imagerie dans le diagnostic de cette pathologie.
OBSERVATION
Homme de 60 ans diabétique de type 2 qui présentait des coliques
hépatiques depuis 1 an, évoluant dans un contexte de conservation de
l’état général. L’examen clinique était sans particularité. L’échographie
initiale a montré une vésicule biliaire à contenu hétérogène sans
image de lithiase, à paroi épaissie dédoublée siège d’images de
logettes. Il n’existait pas de douleur au passage de la sonde. Le
contrôle au 20ème jour a montré en plus des lésions préexistantes
une communication de certaines logettes avec la lumière vésiculaire.
On a noté par ailleurs l’apparition d’adénopathies hilaires nécrosées
engainant le hile associées à une discrète dilatation des voies biliaires
intra-hépatiques.
La TDM sans et avec contraste a retrouvé une vésicule biliaire à
contenu hétérogène et à paroi épaissie, dédoublée et prenant le
contraste de façon hétérogène. Il existait une infiltration du segment
IV avec des adénopathies nécrosées coalescentes. Cet aspect a
soulevé le diagnostic de cholécystite tuberculeuse pseudotumorale.
L’exploration chirurgicale a montré une vésicule biliaire à paroi
épaissie avec fistulisation des micro abcès dans la lumière vésiculaire
et fistulisation des adénopathies dans le pédicule hépatique. L’étude
histologique a trouvé une paroi vésiculaire très inflammatoire avec un
infiltrat lymphocytaire et surtout une réaction macrophagique avec des
histiocytes à cytoplasme spumeux. Cet aspect était en faveur d’une
cholécystite xanthogranulomateuse. L’évolution était bonne avec un
recul de 5 mois.
Echographie abdominale: Vésicule biliaire à contenu hétérogène à paroi épaissie siège de logettes hypoéchogènes.
Contrôle au 20ème jour montrant la persistance de l’épaississement de la paroi vésiculaire avec communication d’une lésion hypoéchogène avec la lumière vésiculaire (flèche courbe). Adénopathies du pédicule hépatique nécrosées ( flèches).
TDM abdominale sans et après contraste montrant une paroi vésiculaire épaissie, dédoublée et hypodense (flèche) . Infiltration du segment IV du foie par contiguïté ( étoile).
DISCUSSION
La CXG représente 1 à 2% de toutes les cholécystites (1,2,3), une
association avec l’obésité et le diabète a été rapportée (2,3).
La tranche d’âge la plus touchée est située entre 60 et 70 ans. La
clinique est non spécifique, résumée à la symptomatologie d’une
cholécystite chronique à type de douleur de l’hypochondre droit,
nausée, vomissement et fièvre. L’anorexie et la perte de poids sont
rapportés (2).
La physiopathologie exacte de la cholécystite CXG n’est pas
encore élucidée, cependant sa survenue peut être expliquée
de la façon suivante : l’infection chronique de la vésicule
biliaire, liée aux calculs biliaires dans la grande majorité des
cas, avec défaut d’évacuation de la bile par obstruction mène
à une extravasation de la bile au niveau de la paroi. Ce ci va
conduire à une accumulation d’histiocytes et au
développement de microabcès au niveau de la paroi. Dans un
second temps les microabcès seront remplacés par des
nodules xanthogranulomateux. La rupture peut survenir avec
extension du processus vers le foie et aux structures
adjacentes. Une réaction fibreuse localisée peut également se
voir expliquant les difficultés de diagnostic différentiel avec
le cancer (2,3).
A l’échographie la vésicule biliaire est lithiasique dans 98% des cas (2,4). La paroi est le siège d’un épaississement irrégulier assez important (2) , il s’y associe des nodules intramuraux sous formes de nodules hypoéchogènes qui correspondent beaucoup plus aux nodules xanthogranulomateux qu’aux abcès intramuraux (5). L’échographie peut montrer une masse tissulaire pseudotumorale au niveau de la vésicule biliaire. Les voies biliaires ne sont pas dilatés et les adénopathies sont absentes (2). Dans notre cas , les nodules de la paroi vésiculaire se sont fistulisés dans la lumière vésiculaire avec en plus des adénopathieslocales abcédées.
Le scanner en plus de l’épaississement de la paroi de la
vésicule biliaire , peut mettre en évidence les nodules
xanthogranulomateux qui apparaissent hypodenses(2). Il a
l’intérêt de préciser le degré d’infiltration des organes de
voisinage.
L’IRM montre également l’épaississement de la paroi de la
vésicule biliaire qui est régulier dans son versant interne.
Grâce à certaines séquences de déplacement chimique en
écho de gradient, le diagnostic peut être suggéré par la
mise en évidence de graisse intra pariétale (6).
Le diagnostic différentiel se fait avec la cholécystite
aiguë mais surtout avec le carcinome vésiculaire (7). La
mise en évidence de micro abcès ou de graisse pariétale
est en faveur de la CXG.
Le diagnostic final se fait sur la pièce opératoire après
cholécystectomie.
Le rôle de la ponction biopsie sous contrôle
échographique et scanographique pour le diagnostic
préopératoire peut être discuté, avec un risque
d’essaimage de cellules néoplasiques sur le trajet de
ponction en cas de carcinome vésiculaire (2).
CONCLUSION
Bien que le diagnostic de CXG dans sa forme pseudo
tumorale soit difficile même macroscopiquement,
plusieurs signes radiologiques permettent de l’évoquer ;
La présence de nodules pariétaux diffus avec aspect
régulier du versant endoluminale, la présence de
microabcès, l’absence de dilatation des voies biliaires
intarhépatiques et la présence de graisse intrapariétale à
l’IRM. La connaissance du diagnostic en préopératoire
permet d’éviter une chirurgie disproportionnée.
BIBLIOGRAPHE
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