chirurgie gallenwege kassel2007
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Therapie von GallenwegserkrankungenTRANSCRIPT
Chirurgie der Gallenwege
Prof. Dr. Dr. Ernst Hanisch Klinik für Allgemein-, Viszeral-
und Endokrine Chirurgie
Asklepios Klinik Langen
www.dkmic.de
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine • Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin) • Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
Diagnostik der CholedocholithiasisLeitlinien der AWMF
• GOLDSTANDARD: ERCP
• Bilirubin, Cholestase-Enzyme, Transaminasen, Lipase, Blutgerinnung, BB Sonografie, MRC; Endosonografie
• iv-Galle/Tc-HIDA sollte nicht mehr eingesetzt werden
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Bei cholecystektomierten Patienten – Grundsätzlich endoskopische Steinextraktion nach Papillotomie (EPT)
• Alternative – perkutan-transhepatisch
• Alternative - chirurgisch
EPT – KomplikationenLeitlinien der AWMF
• Letalität 0,2 - 2%
• Pankreatitis 0,4 - 2%
• Blutung 1,0 – 4%
• Cholangitis, Sepsis 0,1 – 0,8%
• Perforation 0,1%
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Mißlingt endoskopische oder perkutan-transhepatische Steinextraktion DANN
• Adjuvante Lithotripsie-Verfahren (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie, elektrohydraulische Lithotripsie (EHL)
Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Bei gleichzeitiger Choledocho- und Cholezystolithiasis
• STANDARD in Deutschland - Therapeutisches Splitting (insbesondere bei akuter Cholangitis und biliärer Pankreatitis)
Therapie der GallengangssteineLeitlinien der AWMF
• Cholecystektomie und gleichzeitige Gallengangsrevision
• Komplikationsrate steigt altersabhängig von 1 % auf 7 – 10 %
• Zurückgelassene Steine 1 – 3 %
• Choledochusrevisionen 10 %
Obstruktive steinbedingte CholangitisLeitlinien der AWMF
• Endoskopische Steinextraktion • Antibiotische Begleittherapie • Gelingt Steinentfernung nicht –
Nasobiliäre Sonde/Stent • Gelingt transduodenales Vorgehen nicht –
Perkutane Steinentfernung • Biliäre Pankreatitis mit Ikterus/Cholangitis
– Notfallmäßige ERC/EPT und Steinextraktion
Gallengangssteine und Cholecystolithiasis (AWMF)
• Nach Gallengangssanierung –
• Laparoskopische Cholecystektomie bei Cholecystolithiasis
GallengangssteineLaparoskopie vs ERCP (RCT)
Laparoskopie vs präoperative ERCP
Cuschieri 1999
Suc 1998
Kein Vorteil für Laparoskopie
Laparoskopie vs postoperative ERCP
Rhodes 1998 Kein Vorteil für Laparoskopie
Metaanalysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for CBD stones
Br J Surg 2006; 93; 1185-1191
Endoscopy and
surgery
Laparoscopic surgery alone
Gallengang saniert
77,6 % 79,8%
Letalität 1,7% 0,5%
Morbidität 13,6% 17,1%
Verletzungen des GallengangsQualitätssicherung Nordrhein-Westfalen
2004 Offen-chirurgisch
laparoskopisch
Periphere
Gallengangs-
verletzung
24/4036
0,6%
140/34602
0,4%
Okklusion/
Durchtrennung9/4036
0,2%
69/34602
0,3%
Gallengangsverletzung
GallengangsverletzungZeitpunkt der Diagnosestellung
• 90 % nicht während des chirurgischen Eingriffs
• Verzögerte Diagnosestellung im Median
1-2 Wochen
GallengangsverletzungIntraoperative Cholangiografie
PRO – Entdeckt Verletzung zum Zeitpunkt des Eingriffs 81% vs 45%
Archer et al AnnSurg 2001,234:549-559
CONTRA – Nur sorgfältigste Präparation und korrekte Interpretation der Anatomie ist hilfreich
Wright et al BritJSurg 1998,85:191-194
GallengangsverletzungKlinik
• Gelbsucht
• Biliom
• Sepsis
• Biliäre Peritonitis
• Gallefistel
GallengangsverletzungDiagnostik
• Labor
• Sonografie
• ERCP
• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen bei 26-32% der Patienten!)
GallengangsverletzungZeitpunkt der Intervention
• So früh wie möglich
• Rekonstruktion auch bei Peritonitis
GallengangsverletzungKlassifikationssysteme
• Bismuth 1982
• Strasberg 1995
• Keulemans 1998
• Neuhaus 2000
• Csendes 2001
• Stewert 2004
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ A Periphere Galleleckage (Cysticus, Gallenblasenbett)
• Papillotomie, Stent
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ B Occlusion des DHC ohne Verletzung (zB Clips)
• Clipentfernung, Stenteinlage für eine Jahr
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale
Verletzung des DHC (Kontinuität erhalten)
• Papillotomie, Stent• Übernähung, T-
Drainage ;postop Austausch gegen Stent
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ D Komplette Durchtrennung des DHC (oder eines rechten Gallengangs) mit und ohne Defekt
• Hepaticojejunostomie
Benigne GallengangsstrikturenEinteilung, Behandlung (Strasberg,
Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,
ringförmig (<5 mm) • Typ B Langstreckig
(>5 mm) • Typ C
Hepaticusgabel • Typ D Rechter
Hauptgallengang/Segmentgallengang
• Dilatation, Stent
• Resektion, Hepaticojejunostomie
• Hemihepatektomie rechts mit Hepaticojejunostomie am linken Hepaticus
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Initiale Schritte
Orientierung am Calot-Dreieck
Lateralisierung des Infundibulums zum Öffnen des Calot-Dreieck
Der D Cysticus muß exakt bis zur Einmündung in die Gallenblase verfolgt werden können
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Faktoren, die nahe legen, daß der D choledochus an Stelle des D cysticus präpariert wird
Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfaßt werden
Unerwartete weitere tubuläre Strukturen
Eine große Arterie dorsal des Ganges – die rechte Leberarterie verläuft dorsal des D choledochus
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
Der Gebrauch von mehr als acht Clips (Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen
Konversion wenn Entzündung und Blutung die Anatomie unklar läßt
Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
IllusionenÜberzeugende anatomische Illusionen,
denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von Gallengangsverletzungen
Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikation zu verhindern
Klatskin-TumorHiläres Cholangiozelluläres Karzinom
GallengangstumoreDilemma der präoperativen Diagnostik
• Kernspin
• PET
• ERC
• EUS
• Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)
GallengangstumoreTherapie
• Resektionsquote 50 %
• R1-Situation 20-40 %
• Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs 10% (2 Jahresüberlebensrate)
• 5-Jahresüberlebensrate 28 %
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
Klatskin-Tumor
GallengangstumorePalliative Galleableitung
Stent
%
Operation
%30Tage-Letalität 6 - 9 15 - 24
Komplikationen 23 - 36 20 - 56
Erfolg 82 - 94 76 - 94
Rez. Cholangitis 0 - 38 0 - 16
GallengangscystenEinteilung nach Todani
GallengangscystenEinteilung nach Todani
Mirizzi-Syndrom
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