Nr. ……. din ……………

CERTIFICAT MEDICAL

In baza referatului Dr. ……………………………………………………………….. in calitate de ……………………………… (numele si prenumele)

Se certifica : Dl. (Dna) ………………………………………………………………………….. in varsta de ….. ani, sex ….. , domiciliat in : localitatea ………………………jud……....…….. str. ……………………….. nr. …. cu C. I. seria ….. nr. ………. avand ocupatia de …………………………. Este suferind de : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….……………………………. ………………………………………………………………….……………………………………. …………………………………………………………………….…………………………………. S-a eliberat prezentul spre a-i servi la …………………………………………………………

(semnatura si parafa)