特別講演1～2 - jcs-kinki · 第116回日本循環器学会近畿地方会...

特別講演1～2

第 116 回日本循環器学会近畿地方会平成 25 年 11 月 30 日

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(特別講演1)

日本における経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI）の限界と将来

倉谷徹

(大阪大学低侵襲循環器医療学)

現在の大動脈狭窄症の外科治療は，この半世紀の間，大動脈弁置換術が，非常に安全で遠隔成績も良

好な術式として選択されてきた。しかし重篤な術前合併症や高齢などの理由により手術は困難と判断さ

れ，保存的治療を継続せざるを得ないケースは少なくない。

そこで，通常手術が困難なハイリスク症例に対して2002年に経カテーテル的大動脈弁植え込み術

（TAVI）が臨床導入され，8万例以上の症例が施行されている。SAPIENを用いた PARTNAR trial で

は2年間の観察期間で，手術不能群では TAVR の有用性，ハイリスク群では TAVR の AVR に比して

の非劣性が証明された。また CoreValve でも ADVANCE trial で良好な早期成績を得ている。現在，

欧米では Intermediate risk の患者に対する PARTNAR II trial が進行中である。また次世代デバイスも

ヨーロッパを中心に臨床導入されている。

当院では，外科，内科，麻酔科での TAVR 検討会を毎週行い，AVR，TAVR，手術不可能を決定し，

その上で TAVR の術式を選択している。また TAVR の全ての術式は同一チーム（外科，内科，麻酔

科）にて全て行っている。これまで112例の TAVI を3種類のデバイスを用いて施行した。保険償還さ

れた SAPIEN，臨床治験が終了した CoreValve，次世代デバイスである Symetis Accurate について症

例を踏まえて，その有用性と限界，さらには今後，日本においていかに安全にこの術式を進めるべきか

について報告する。


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(特別講演2)

急性心筋梗塞の case study

藤井謙司

(桜橋渡辺病院)

私が平成元年に桜橋渡辺病院に赴任して以来，5000件あまりの急性心筋梗塞を見てきた。その大半は，

冠動脈に生じた粥腫の破綻を契機に冠動脈内に閉塞性血栓が生じた，いわゆる ACS に典型的な病態を

呈していたが，多数の症例の中には，心房細動による左房内血栓の冠動脈塞栓や，ロータブレーターに

よる slow flow で生じた急性心筋梗塞が心破裂を生じた例など，とてもレアなケースがあった。

また，左前下行枝の完全閉塞でありながら，ほぼ全くといってよいほど ST-T 変化を呈さなかった

前壁中隔梗塞など，興味ある病態を呈した症例も含まれていた。ここでは，そのような症例を何例か提

示し，自験結果や文献的に考察を加えることにより，EBM の対象とはならない，あるいはガイドライ

ンが単純に適応できない例もあることを示したい。

English Session


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〈English Session (1) D-15〉

Differences in echo measurements ofpressure recovery between tricuspid and

bicuspid aortic stenosis.

Kanako Itohara1), Akiko Goda1), Ayumi Nakabo1), Mitsuru Masaki1), Shohei Fujiwara1), Miho Fukui1),

Masataka Sugahara1), Shinichi Hirotani1), Masaaki Kawabata-Lee2), Takeshi Tsujino3),

Tohru Masusyama1)

1) Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Hyogo College of Medicine

2) Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Hyogo College of Medicine Sasayama

Medical Center

3) Department of Pharmacy, School of Pharmacy, Hyogo University of Health Sciences

Background: Pressure recovery phenomenon occurs in the condition of aortic stenosis (AS). It is

therefore recommended to use the energy loss index (ELI) for the assessment of AS.

Purpose: We aimed to observe the differences in echo measurements of pressure recovery phenomenon

between patients with tricuspid and bicuspid AS, and relation of the magnitude of pressure recovery

and LV hypertrophy (LVH) was also studied.

Methods: Seventy-three patients with severe AS who underwent aortic valve replacement were

examined. Fifty-seven patients had tricuspid aortic valve and sixteen patients had bicuspid aortic valve.

Echo measurements were determined before operation, and they included aortic valve area index

(AVAI) and energy loss index (ELI). Significant LVH was defined as LVMI≧132 g/m2for men and LVMI

≧109 g/m2 for women. We observed the differences in pressure recovery between patients with LVH

and those without LVH.

Results:, (ELI-AVAI)/ELI was significantly greater in patients with tricuspid aortic valve than in those

with bicuspid aortic valve (0.14±0.01 vs. 0.11±0.02 ,p＜0.05). (ELI-AVAI)/ELI was significantly greater

in bicuspid aortic valve patients without significant LVH than in those with significant LVH (0.13±0.0

vs. 0.10±0.0 p＜0.05).

Conclusions: Pressure recovery was greater in patients with tricuspid aortic valve than in those with

bicuspid aortic valve. Pressure recovery was greater in bicuspid aortic valve patients without LVH with

than in those with significant LVH.


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Myocardial damage detected bytwo-dimensional speckle-tracking echocardiography

in patients with extra-cardiac sarcoidosis:comparison with magnetic resonance imaging

Makoto Orii, MD1); Kumiko Hirata, PhD1); Takashi Tanimoto, PhD1); Ikuko Teraguchi, MD1);

Shingo Ota, MD1); Yuichi Ozaki, MD1); Yasutsugu Shiono, MD1); Kunihiro Shimamura, MD1);

Takashi Yamano, MD1); Yasushi Ino, PhD1); Tomoyuki Yamaguchi, MD1); Takashi Kubo, PhD1);

Toshio Imanishi, PhD1); Takashi Akasaka, PhD1)

1) Department of Cardiovascular Medicine, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan.

Aims: We aim to determine whether two-dimensional speckle-tracking echocardiography (2DSTE) can

identify the myocardial damage detected by delayed enhancement magnetic resonance imaging

(DEMRI) via the differences of myocardial deformation in patients with extra-cardiac sarcoidosis.

Methods and Results: Forty patients with biopsy-proven extracardiac sarcoidosis were enrolled in this

study. We excluded patients who have abnormal ECG and echocardiographic findings. The 10 age-

matched healthy control subjects were recruited as a control group. Comprehensive echocardiography

and DEMRI were performed, and consecutively circumferential (CS), longitudinal (LS) and radial strains

(RS) were assessed by 2DSTE software in LV 16-segment model in accordance to presence (DE＋) or

absence (DE－) of DE. Of 40 patients, 27 segments in 10 patients showed DE. DE (＋) segments had

lower CS than DE (－) and control segments (－16 ± 6 % vs. －29 ± 7 % vs. －30 ± 7 %; P ＜ 0.001). LS

in segments with DE (＋) was significantly decreased compared with the control segments (－20 ± 5 %

vs. －23 ± 5 %; P ＝ 0.02). However, RS was similar between 3 groups: 43 ± 19 % in DE (＋) vs. 46 ± 23

% in DE (－) vs. 46 ± 18 % in control segments; P ＝ 0.73.

Conclusion: CS and LS can identify the myocardial damage in patients with extra-cardiac sarcoidosis.


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Evaluation of Global Circumferential Strain asPrognostic Marker after Administration of

β-blockers in Dilated Cardiomyopathy

Hidekazu Tanaka, Kensuke Matsumoto, Junichi Ooka, Hiroyuki Sano, Hiromi Toki, Hiroyuki Shimoura,

Yoshiki Yamadori, Takuma Sawa, Yoshiki Motoji, Junichi Imanishi, Tatsuya Miyoshi,

Yasuhide Mochizuki, Yuko Fukuda, Kazuhiro Tatsumi, Ken-ichi Hirata

Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine,

Kobe University Graduate School of Medicine

Background: The use of β-blockers has improved the prognosis of dilated cardiomyopathy (DCM). While

there are many prognostic predictors, not all of them are applicable to individual patients. Global

circumferential strain (GCS) was recently identified as a powerful prognostic marker, which appears to

be a better parameter than LV global function for patients with depressed left ventricular (LV) ejection

fraction (EF).

Methods: Seventy patients with newly-diagnosed DCM with LVEF of 28±8% (all＜45%) were recruited.

Either carvedilol or bisoprolol was titrated to a dose that was tolerable for each of the patients. GCS was

determined as the peak global speckle-tracking circumferential strain from the mid-LV short-axis view.

LV reverse remodeling was defined as an absolute increase in LVEF≥10% at 8±5-month after the

maintenance dose of β-blockers.

Results: GCS≥4.7% was identified as the best predictor of LV reverse remodeling with 87% sensitivity

and 81% specificity, and an area under the curve of 0. 865 (p＜0. 0001). An important finding of

multivariate logistic regression analysis was that GCS was the best independent predictor of LV reverse

remodeling (OR, 3.494; 95% CI: 1.584-7.709; p＝0.002). Furthermore, patients with GCS≥4.7% experienced

fewer cardiovascular events than those with GCS＜4.7% during 40-month follow-up (log-rank p＝0.0002).

Conclusions: GCS reflect intrinsic LV myocardial function, and may help tailor individual treatment

approaches and perhaps provide further insights into the pathophysiologic mechanisms of DCM.


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Risk Stratification of Chest Pain in EmergencyDepartment Using Non-provocativeEchocardiography Combined with

Tissue Doppler Dyssynchrony Imaging

T. Onishi1), T. Watanabe2), M. Fujita2), Y. Mizukami2), Y. Sakata1), S. Nakatani3), S. Nanto4), M. Uematsu2)

1) Osaka University Graduate School of Medicine, Department of Cardiovascular Medicine, Suita, Japan

2) Kansai Rosai Hospital, Cardiovascular Center, Amagasaki, Japan

3) Osaka University Graduate School of Medicine, Division of Functional Diagnostics, Suita, Japan

4) Osaka University Graduate School of Medicine, Advanced Cardiovascular Therapeutics, Suita, Japan

Background: Risk stratification of patients with acute chest pain and non-diagnostic echocardiography

for acute coronary syndrome (ACS) in emergency departments (ED) remain a clinical challenge. Post-

systolic shortening (PSS) is a sensitive marker of myocardial ischemia. We have developed a tissue

Doppler imaging technique that readily visualizes the presence of PSS on 2-dimensional

echocardiograms (Detection of diastolic Abnormality by Dyssynchrony Imaging: DADI).

Methods: PSS was detected by DADI. In this method, delays of the displacement peaks from the end-

systole were displayed from green (0 ms) to red (≥100 ms). A total of 91 patients were enrolled. DADI

was added when LV asynergy was not clearly detected by routine echocardiography (RE). ACS was

considered present either when LV asynergy was detected by RE or when the LV segments were color-

coded red by DADI. Diagnosis of ACS was confirmed by coronary angiography as having coronary

artery stenosis ＞90%.

Results: ACS was confirmed in 46 (51%) patients. Presence of LV asynergy alone detected ACS with

sensitivity of 67% and with specificity of 100%. When combined with DADI, the sensitivity improved to

96% with the specificity of 73%. The combination yielded accuracy of 79%, and negative predictive value

of 94%.

Conclusion: Adding DADI to RE may be a feasible, noninvasive, non-provocative tool for risk

stratification of patients presenting with chest pain in ED.


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Current Clinical Profile and Outcome ofInfective Endocarditis: A Survey ofNew Cases from 2006 to 2013

Yoshinobu Suwa, Yoko Miyasaka, Satoshi Tsujimoto, Hirofumi Maeba, Ichiro Shiojima

Department of Medicine II, Kansai Medical University

Background:

We have recently reported that patients with infective endocarditis reveal a trend towards increase

staphylococcal endocarditis in compromised patients. There is a paucity of data regarding the current

outcome and predictor of in-hospital death in Japanese patients with infective endocarditis.

Methods:

Consecutive patients diagnosed as infective endocarditis based on the Duke criteria at our hospital from

January 2006 to March 2013 were evaluated. Cox proportional hazards modeling was used to assess risk

of in-hospital mortality.

Results:

Of 82 patients with infective endocarditis (58 ±18 years-old, 63% men, 62% underlying cardiac disease,

16% diabetes, 10% chronic hemodialysis, 7% cancer), 12 (15%) were died. Streptococci were found in 35%

and staphylococci were found in 29% (11% methicillin-resistant Staphylococcus aureus). The frequency

of staphylococcal endocarditis was significantly higher in patients with hemodialysis than those without

hemodialysis (88% vs. 22%, respectively; P＜0. 0001). After adjusting for other comorbidities in a

multivariate model, chronic hemodialysis was an independent predictor of in-hospital death (hazard ratio

＝9.5, 95% confidential interval=3.0-30, P＜0.0001). Kaplan-Meier 15-day, 30-day estimates of death rates

were 14%, 43% in patients with hemodialysis and 6%, 7% in those without hemodialysis, respectively

(Log-rank P＜0.0001).

Conclusions:

Chronic hemodialysis in patients with infective endocarditis is a serious life-threatening condition, which

may warrant an early diagnosis and effective therapeutic approach in such patients.


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Characterization of Patients withAngioscopically-detected Subclinical Stent

Thrombosis: Genetics of Clopidogrel Responsivenessand Generations of Drug-eluting Stents

Minoru Ichikawa, Yoshizumi Takei, Takashi Takagi, Tsuyoshi Nakata, Kenji Kawai, Kenji Fukuda,

Shohei Yoshima, Masahiro Yamagami, Takeshi Oshita, Yoshiyuki Kijima

Department of Cardiology, Higashi-osaka City General Hospital, Osaka, Japan

Genetic polymorphism of cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) is one of the risk factors for very late stent

thrombosis (ST). The aim of this study was to clarify clinical features of patients with subclinical ST.

Enrolled were 100 stented segments in 55 patients with stable angina (20 bare metal stents; 39 SES; 26

Endeavor zotarolimus-eluting stents, E-ZES; 13 Xience V everolimus-eluting stents; and 2 Nobori

biolimus-eluting stents). Dual anti-platelet therapy, 100mg aspirin plus 75mg clopidogrel once daily, had

been continued. Platelet inhibition by clopidogrel was evaluated with VerifyNow P2Y12 assay. Poor

metabolizer (PM) of clopidogrel was defined as a homozygote of CYP2C19 loss-of-function alleles.

Coronary angiography showed no in-stent restenosis at 2.2±1.5years after the stenting. Coronary

angioscopy revealed subclinical ST in 6 stented segments (5 SES and 1 E-ZES). Rates of PM genotype

were 50% in the ST group (n＝6) and 18% in the control group (n＝94). Rates of in-stent yellow plaque

were 67% in the ST group and 13% in the control group. Between the two groups, there were no

significant differences with regards to the VerifyNow P2Y12 assay (238 ± 101 and 245 ± 77PRU) and

in-stent endothelial coverage grades (1.5 ± 0.8 and 1.9 ± 1.0, respectively). To summarize, patients with

subclinical ST were characterized by more incidences of SES implantation, poor clopidogrel metabolism,

and in-stent yellow plaque.


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9 acute coronary syndrome cases with previous andonset phase CT examination

Masaaki Okutsu, Hiroyoshi Yoshikawa, Naoko Takaoka, Takashi Kitao

Department of Cardiology, Nozaki Tokushukai Hospital

Background and aim) Many point of human plaque progression is not clear, because it is difficult to

observe its change over time. We studied plaque character changes of acute coronary syndrome (ACS)

lesion by CT.

Method) Consecutive 9 lesions (AMI:1, UAP:8) of 9 cases which underwent CT examination in previous

and ACS onset phase were studied. Used CT machine was 64 row MDCT. All lesions were performed

CAG and PCI. CT data was analyzed by thin slice MPR image.

Results) Average period between Previous and ACS onset phase CT examination was 955±779 days.

Prevalence of hypertension (68%) and dyslipidemia (88.9%) was very high. In previous CT data, 8 lesions

was not significant stenosis (2:no stenosis, 6:mild or moderate stenosis and very low attenuated plaque

which minimum CT density was under 0HU was observed in 2 lesions. In ACS phase CT data, all lesions

had 90% or 99% stenosis, very low attenuated plaque was observed in 4 lesions and minimum CT

density of all lesions was under 40HU. Calcium proliferation was observed in 5 lesions (55.6%). Distal

embolism during PCI for ACS was observed in 2 lesions.

Conclusions) We could observed 9 lesions CT image in previous and ACS phase. Previous CT image had

no special findings but low attenuated plaque and calcium proliferation were detected in ACS phase.


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Ultra Low-Dose Coronary CT Angiography: Presentand Perspectives

Sei Komatsu, Kazuhisa Kodama

Cardiovascular Center, Amagasaki Central Hospital

Purpose: To analyze the invasiveness and image quality of coronary CT angiography (CCTA) with

80kV.

Methods: We enrolled 181 patients with low body weight and low calcium level. Of these, 154 patients

were randomly assigned to 1 of 3 groups: 280 HU/80 kV; 350 HU/80 kV; or 350 HU/120 kV. The amount

of CM was decided with a CT number-controlling system. Twenty-seven patients were excluded

because of an invalid time density curve by timing bolus. The predicted amount of CM, radiation dose,

image noise, and 5-point image quality were measured.

Results: The amounts of CM for the 80 kV/280 HU, 80 kV/350 HU, and 120 kV/350 HU groups were 10

± 4 mL, 15 ± 7 mL, and 30 ± 6 mL, respectively. There was no significant difference in image quality

between 80 kV/350 HU and 120 kV/350 HU. There was no significant difference in image quality

between 80 kV/280 HU and 80 kV/350 HU (p ＝ 0.056). The amount of CM and effective dose was lower

for 80 kV CCTA than for 120 kV CCTA.

Conclusions: CCTA at 80 kV/280 HU may decrease the amount of CM and radiation dose necessary

while maintaining image quality. Also, we show the case of below o.1 mSv CCTA with adaptive iterative

reconstruction.


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Post-procedure skin perfusion pressure predictsclinical outcomes after endovascular treatmentfor patients with critical limb ischemia.

Shin Okamoto, Osamu Iida, Masashi Fujita, Tetsuya Watanabe, Masaki Awata, Takayuki Ishihara,

Kiyonori Nanto, Yukika Mizukami, Takuma Iida, Takashi Kanda, Tatsuya Shiraki, Masaaki Uematsu

Kansai Rosai Hospital Cardiovascular Center

〈Background〉

Several clinical outcomes have been suggested as appropriate efficacy endpoints for evaluation catheter-

based treatment of critical limb ischemia (CLI). Although skin perfusion pressure (SPP) predicts wound

healing of ischemic ulcer and also has been widely use in clinical setting, correlation between clinical

outcomes and SPP has not been systematically studied.

〈Methods〉

This study comprised a retrospective single-center analysis. Between Feburary 2007 and December

2012, 438 limbs from 341 patients who underwent endovascular

treatment (EVT) were enrolled. Endpoint was rates of above-knee-amputation and any reintervention

including re-EVT and bypass surgery. Outcomes were compared between three post-procedure SPP

(mean of dorsal and plantar value) groups (low; under 29mmHg, medium; 30-49mmHg, hign; over

49mmHg).

〈Results〉

The median follow-up interval was 12 months. The average of post-procedure SPP was 43±18 mmHg.

Amputation and reintervention were significantly diffent between three groups (p＝0.0008 and p＝0.01,

respectively). Low post-procedure SPP group was most frequently received amputation and

reintervention.

〈Conclusion〉

The post-procedure SPP can predict clinical outcomes after EVT for patients with CLI.

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Amputation

0 365Days

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Any reintervenntion

0 365Days


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Angioscopic observation in ChronicThromboembolic Pulmonary Hypertension

Naohiko Nakanishi, Takeshi Nakamura, Tetsuhiro Yamano, Hirokazu Shiraishi, Akiyoshi Matsumuro,

Takeshi Shirayama

Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medical Science,

Kyoto Prefectural University of Medicine

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) is a progressive disease with poor

prognosis. Recently, balloon pulmonary angioplasty (BPA) has been reported to be an effective

treatment for inoperable patients with CTEPH. To assess the pathological morphology of CTEPH in

vivo might be able to contribute to a risk reduction of reperfusion pulmonary injury, resulting in

improvement of procedural outcome. Here, we report the angioscopic assessment of inoperable

peripheral CTEPH. An 81 years old man was suffered from dyspnea on exertion. Contrast-enhanced

computed tomography revealed multiple thrombi in pulmonary arteries, diagnosed with CTEPH. The

patient was administered oral anticoagulant, but the symptom was sustained. Right heart

catheterization demonstrated pulmonary hypertension, pulmonary arterial pressure 67/23 mmHg

(mean 40 mmHg), and angiography sho wed organized thrombi in segmental branches. To assess the

pathological morphol ogy, angioscopic catheter (VISIBLE®, FiberTech Co., Ltd.) was inserted. There

was dark red mural thrombus in the distal branch, however vessel lumen was sufficient. The proximal

branch was filled in white organized honeycomb-like thrombus, called as web lesion. In another branch

revealing pouch defect, flap of white organized thrombus was observed with angioscopy. After two

sessions of BPA, pulmonary arterial pressure deceased to 53/19 mmHg (mean 32 mmHg). Angioscopy

after BPA at the web lesion revealed enlargement of the vessel lumen and blood flow was improved.


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Alogliptin Reduces Non High-density LipoproteinCholesterol in Patients under Statin Treatment

Takayoshi Nemoto, Kazunori Kashiwase, Akio Hirata, Mayu Nishio, Mitsutoshi Asai, Koshi Matsuo,

Mitsuru Wada, Masato Okada, Haruko Wada, Yasunori Ueda

Cardiovascular division, Osaka Police Hospital

Introduction

Recently, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors have become available, and are expected to influence not only

blood sugar but also many organs as it is an incretin-related drugs.

Hypothesis

Alogliptin have a good effect on the serum lipid profile.

Methods

Among 303 consecutive patients who started taking alogliptin from July 2011 to June 2012, 56 patients

who had been taking statin were included. We compared the serum non High-density lipoprotein

cholesterol (non-HDL-C) levels between the time of alogliptin initiation and 3 months later.

Result and Coclusion

The mean age of the patients was 69.3 years and 61% of them were male. Mean total cholesterol was 173

mg/dl, low-density lipoprotein cholesterol 92 mg/dl, high-density lipoprotein cholesterol 49 mg/dl, non

high-density lipoprotein cholesterol 124 mg/dl, triglyceride 135 mg/dl, and HbA1c 7. 2%. HbA1c

decreased significantly from 7.2% to 6.6% and non-HDL-C from 124 mg/dl to 115 mg/dl 3 months later.

non-HDL-C was reduced in the patients who had been treated by statins after taking alogliptin for 3

months. Alogliptin may have a reducing effect on non-HDL-C in patients taking statins.

一般演題


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A会場虚血性心疾患（1）A-1 Bentall術後6ヶ月に左冠動脈主幹部に高度狭窄を認め経皮的冠動脈形成術で治療した一例（国立病院機構大阪南医療センター循環器科)小杉元宏・足達英悟・安岡良典・野嶋祐兵・久米清士・服部進・野田善樹・松寺亮・小濱康明・吉尾拓朗・山戸将司・佐々木達哉（同心臓血管外科) 丸本明彬・岩田圭司・金香充範

症例は76歳女性。大動脈弁閉鎖不全症，大動脈弁輪拡張症に対して Bentall 術を施行。術後5カ月から労作時胸部圧迫感が出現し，マスターダブル負荷心電図で広範囲な ST低下を認めた。術前の冠動脈造影（CAG）および術後の冠動脈造影 CTでは有意狭窄を認めていなかったが，6ヶ月後のCAG で左冠動脈主幹部（LMT）に高度狭窄を認めた。血管内超音波では冠動脈外部からの圧迫は認めず，内膜増殖を確認した。経皮的冠動脈形成術を施行し，LMT にステントを留置した。Bentall 術後の冠動脈入口部狭窄は稀ながら報告されている重大な合併症で，原因により治療方針を選択する必要がある。今回，我々は術後6カ月に LMTの狭窄を認めステント留置にて加療し得た。原因特定と治療方針について文献的考察を加えて報告する。

A-2 経右室アプローチにて修復術を行った急性心室中隔穿孔の1例（市立市立長浜病院心臓血管外科) 岡田泰司・洞井和彦・鄒貴光・曽我欣治

急性心室中隔穿孔は外科治療を要するが依然死亡率は高い。成績向上のため急性期でも手術が行われており短絡遺残・出血等の問題に対し様々な術式や穿孔部へのアプローチが試行されている。今回我々は経右室アプローチにて修復術を行い良好な結果を得たので報告する。89歳，女性。急性心筋梗塞発症し LADに PCI さるも翌日心室中隔穿孔と診断された。IABP 開始後当院転院となり発症4日目に修復術となった。心停止とし右室切開を行うと，心室中隔に約3cmの裂隙を認めた。左室側には 5×5cm，右室側には 6×5cmのパッチを使用し，マットレス縫合をおき穿孔部をサンドイッチ閉鎖した。パッチ間の裂隙部は生体糊で満たした。遺残短絡無く体外循環からの離脱は容易であった。2POD に IAB抜去し抜管，10PODに ICU退室した。

A-3 冠動脈慢性完全閉塞病変を逆行性アプローチにて治療後に心外膜チャネルに動静脈瘻を認めた一例（大阪労災病院循環器内科) 依藤弘紀・習田龍・増山潔・主代悠・井出本明子・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・森直己・中村大輔・吉村貴裕・谷池正行・牧野信彦・江神康之・西野雅巳・田内潤（大阪労災病院救急部) 森田久樹

症例は85歳男性。2013年6月末より増悪する労作時胸痛が出現し，労作性狭心症にて2013年7月当科紹介となり冠動脈造影を施行した。左前下行枝近位部（#6）と左回旋枝中間部（#13）に慢性完全閉塞病変を認めたが，共に良好な側副血行路を認めた。2013年8月回旋枝病変に対し冠動脈形成術を施行した。順行性アプローチでは治療困難であったため，鈍縁枝（#12）を介した心外膜チャネルからの逆行性アプローチにてワイヤーを通過させステント留置を行ったが，最終造影にて心外膜チャネルに動静脈瘻が確認された。血行動態は安定していたため経過観察とし手技終了とした。慢性完全閉塞病変治療後に心外膜チャネルに動静脈瘻を認めた一例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

A-4 上行大動脈人工血管置換術直後に，二枝同時閉塞を来した急性心筋梗塞の一例（独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター循環器科) 山戸将司・松寺亮・安岡良典・野嶋祐兵・久米清士・足達英悟・野田善樹・服部進・小杉元宏・小濱康明・吉尾拓朗・佐々木達哉（独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター心臓血管外科) 岩田圭司・金香充範（独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター臨床検査科) 藤田茂樹

症例は86歳女性。発熱，倦怠感を主訴に来院し，炎症反応高値のため経過観察目的に当院入院。入院後の精査目的の胸部 CT で偽腔閉塞型のStanford A 型大動脈解離を指摘され，上行大動脈人工血管置換術を施行。術直後 CCU 帰室後より，血圧低下を認め，十二誘導心電図の前胸部誘導にて ST上昇を認めた。心筋逸脱酵素の上昇は認めなかったが，心エコー上，前壁中隔の中間部以遠に akinesis を認め，AMI による心原性ショックを疑い緊急 CAG を施行。LAD＃6，LCX＃14にそれぞれ100％閉塞を認め，血栓吸引を試みたところ，＃6よりバイオグルー（外科用接着剤）の断片が吸引された。大動脈解離に対する上行大動脈人工血管置換術直後に，バイオグルーでの二枝同時閉塞による急性心筋梗塞を引き起こした一例を経験したため，文献的考察を加えて報告する。


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A-5 右冠動脈への経皮的冠動脈インターベンション後に洞不全が遷延した一例（独立行政法人国立病院機構京都医療センター循環器内科) 高木大輔・鵜木崇・小川尚・濱谷康弘・山下侑吾・高林健介・仁木俊一郎・石井充・井口守丈・益永信豊・中島康代・阿部充・赤尾昌治（同臨床研究センター) 和田啓道・長谷川浩二

症例は75歳男性。急性冠症候群の責任病変である左前下行枝に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行ない，右冠動脈に対して二期的にPCIを施行した。右冠動脈本幹は良好な拡張を得たが，ステント jail した洞結節枝の造影遅延を認め，胸部症状と共に洞性徐脈を来した。最終的に洞結節枝はTIMI3 の flow を得て終了したが，帰室後より洞停止と接合部補充調律の出現を認め，術後3日目には最大7秒の洞停止を生じた。自然経過で6日目より洞調律が出現し始め，8日目に洞停止は消失し退院となった。右冠動脈PCI の際に洞結節枝を jail し洞不全が出現する症例は時々経験するが，多くは短期間で洞機能が回復し，洞不全が長期に遷延する症例は比較的稀である。右冠動脈へのPCI に伴う洞結節枝の遅延ないし閉塞と洞不全に関して，文献考察を含め報告する。

A-6 急性心筋梗塞に対する PCI の際に stentballoon rapture を経験した一例（宇治徳洲会病院) 舛田一哲・木村慶・中島貫太・岡本匡史・平井英基・松岡俊三・天野知徳・末吉敦

症例は84歳女性。突然胸痛出現し当院救急搬入された。心電図変化認めたため緊急 CAG を施行した。＃1～3：瀰漫性75-90％狭窄，＃33：100％閉塞，＃6～7：瀰漫性75％狭窄認めたため，RCAに対し PCI 施行した。Guide wire 通過により再開通し，血栓吸引，バルーンにて前拡張後ステント留置試みたところステント拡張直後にステントバルーンが破裂した。ほとんどステント拡張していない状態でステントバルーンと一体になっており，そのまま留置することは不可能であったため，一体化したシステムごと回収後再度ステント留置することとした。前拡張バルーンをサイズアップして拡張後ステント留置施行して，血行再建に成功した。急性心筋梗塞に対する PCI の際に stent balloon rapture を起こした一例を経験したため，若干の文献的考察とともに報告する。

A-7 健診で発見された巨大冠動脈瘤の一例(神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科) 吉澤尚志・江原夏彦・村井亮介・糀谷泰彦・羽渓健・佐々木康博・金基泰・北井豪・小堀敦志・木下慎・加地修一郎・谷知子・古川裕(神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科) 中村健・小山忠明

生来健康で特記すべき既往症のない28歳女性。健康診断の胸部レントゲンにて異常陰影を指摘。縦隔腫瘍疑いにて当院紹介。心拍数102回/分の頻脈を認めるほか身体所見上問題なく，採血では D-dimer3.30μg/mlと軽度上昇認めた。胸部造影CT で心臓右縁に75mm大の腫瘤を認め右房圧排所見を認めた。CTで腫瘤自体が右冠動脈からの連続性を認めたため冠動脈造影施行し，冠動脈瘤と診断した。巨大冠動脈瘤であり破裂の危険性・右心系の圧排所見があったことから手術適応と判断し心臓外科へ紹介，冠動脈瘤切除術施行した。術後右頭頂葉脳梗塞を発症し失行を生じたが四肢に問題はなく独歩にて術後17病日にリハビリ病院へ転院となった。巨大冠動脈瘤の一例を経験したため若干の文献学的考察を加え報告する。

末梢血管（1）A-8 下肢動脈バイパス術後のグラフト穿刺後の感染性仮性動脈瘤に対し鼠径部郭清と閉鎖孔バイパスを施行した一例（大阪市立大学大学院循環器外科学)末廣泰男・中平敦士・平居秀和・佐々木康之・細野光治・尾藤康行・賀来大輔・宮部誠・末廣茂文

症例は72歳，男性。左浅大腿動脈ステント閉塞に対し大伏在静脈グラフトを用いた大腿－膝窩（膝下）動脈バイパスを施行した。退院後，他院で左鼠径部穿刺により対側肢に対する血管内治療が施行された。その18日後，左鼠径部の著明な膨隆・発赤を認め当院に救急搬送され，左大腿動脈仮性動脈瘤の診断で緊急手術を施行した。大腿動脈吻合部の静脈グラフトに穿孔がみられ，仮性動脈瘤を形成していた。吻合部を含めて静脈グラフトを切除し，新たに採取した大伏在静脈でパッチ補填した。創開放のまま洗浄を継続し，肉芽形成がみられたところで大腿筋膜張筋皮弁充填を行ったが，感染は制御されず，吻合部からの出血を繰り返した。最終的に閉鎖孔バイパス，大腿動脈・鼠径部郭清，筋皮弁再充填を行ったところ，感染は沈静化し，救肢できた。


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A-9 陰部壊疽に対し血管内治療を行い，創治癒を得た1例（関西労災病院循環器内科) 白記達也・飯田修・岡本慎・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・石原隆行・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・奥野圭佑・須永晃弘・辻村卓也・上松正朗

症例：70歳代男性。主訴：陰部壊疽。現病歴：2週間前より陰部壊疽を認め，透析時に増強する疼痛を自覚し，虚血性潰瘍に対し血管内治療目的にて入院となった。既往歴：重症虚血肢に対し血管内治療歴あり，維持透析（2年前），糖尿病，高血圧症，脂質異常症。経過：血管造影を行い，内陰部動脈99％狭窄病変を認めたが高度石灰化を伴っておりワイヤークロス困難であった。下臀動脈75％狭窄に対しバルーン拡張術，内腸骨動脈90％狭窄に対しステント留置を行い良好な開大を得た。安静時疼痛改善を認め，外来にて適宜デブリードマンを行ったところ，血管内治療後6ヶ月で創治癒を得た。陰部壊疽に対する血管内治療を施行し創治癒を得た1例を経験したので文献的考察を含めて報告する。

A-10 外腸骨動脈領域の急性動脈閉塞に EVTを施行し股関節離断を回避できた一例（兵庫医科大学病院循環器内科) 西村真知子・福永匡史・三木孝次郎・藤井健一・増山理

（明和病院循環器内科) 岡克己（森之宮病院循環器内科) 川崎大三（明和病院整形外科) 井石智也・山口基

急性動脈閉塞症は早期の血栓除去術が治療の第1選択である。症例は50歳代男性。2年前に右SFA に対する EVT 施行後から通院を自己中断されていた。2日前から左下肢の感覚障害を自覚し，歩行困難となった為当院に救急搬送され，造影 CT で左 EIA の完全閉塞を認め，TASCII 分類のIII 不可逆的な急性動脈閉塞と診断。整形外科と協議のうえ，股関節離断術を回避する為に待機的EVTを施行し，CFAからDFAにかけて自己拡張型ステントを留置しDFAの再灌流に成功した。術後MNMSを発症することなく待機的に大腿切断術に至ることができた。今回，我々は急性期を過ぎた急性動脈閉塞症例に対して，股関節離断を回避する為に深大腿動脈にステント留置し大腿切断となった症例を経験したので報告する。

A-11 0.018inch 1.5mm J ガイドワイヤーによるナックルワイヤーを用いた ATA 起始部よりのlong CTOの一例（京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)革島定幸・柳内隆・木村雅喜・橋本翔・松井朗裕・横井宏和・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄

（京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

65歳男性。約1年間治癒しない，Rutherford 5 の重症虚血肢・糖尿病性足病変。対側膝下切断後で，冠動脈バイパス術後症例である。下肢動脈造影にて後脛骨動脈（PTA）の完全閉塞，腓骨動脈90％狭窄，前脛骨動脈（ATA）は起始部よりの完全閉塞を認めた。PTA をバルーン拡張後にATA の治療に移行した。CXI angle 2.6Fr にてATA起始部を選択し1.5mm J ナックルワイヤーにて ATA distal に進め hard wire entry 試みるも困難であり，足背動脈を distal puncture し，bi-directional approach にて wire 通過させバルーン拡張し良好な血行再建に成功した。0.018system のナックルワイヤーでは適宜 IVUS にて血管の情報も得られながら手技を進められるため，有用性な手法であると考え報告する。

A-12 当院での維持透析中の末梢動脈疾患患者における皮膚灌流圧測定検査を用いた治療戦略について（三田市民病院循環器科) 小笠原大介・吉川糧平・若山克則・井上智裕・岡本允信・多和秀人・松田祐一・佐野博志

皮膚灌流圧測定検査（SPP）は，高度な石灰化を有する維持透析中の末梢動脈疾患（PAD）患者における治療効果判定に優れている。但し透析は血行動態が直接変動する処置にも関わらず，至適な SPP 測定に関しては依然不明瞭な状況である。今回我々は維持透析患者70名において透析前後のSPP を測定し，PADの有無により2群（PAD群29名・NonPAD群41名）に分類し比較検討を行った。SPP 値は透析前後で PAD 群に比べNonPAD 群で有意に高値を示した。一方NonPAD 群では透析前後で SPP 値が概ね15％低下し有意な差を認めたが（p＜0.01），PAD 群では透析前後で有意差を認めなかった。透析によるSPP 値の変動は下肢血流が障害された PAD患者ではより減弱する可能性が示唆された。上記結果を踏まえ透析患者の PAD治療に関し，当院の考える SPP値を用いた治療戦略について提唱する。


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A-13 重症虚血肢における創部位と治癒期間の検討（関西労災病院循環器内科) 岡本慎・飯田修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・石原隆行・水上雪香・南都清範・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・奥野圭佑・須永晃弘・辻村卓也・上松正朗

【目的】血行再建後の創治癒遅延は大切断回避と判断されるものの，患者にとっては QOL を損なうものである。また，血管内治療後の創部位と治癒に関する報告は乏しい。そこで重症虚血肢に対する血管内治療後の創部位と治癒について検討した。【方法】対象は全国14施設にて2004年から2012年までに血管内治療を施行した711肢とした。全例膝下血管病変による組織欠損を有していた。膝周囲での切断を受けずに創が治癒したものを創治癒とした。【結果】平均年齢は71歳，糖尿病が75％，維持透析が62％であった。1年の大切断回避は84％であったが創治癒は62％であった。足趾のみに創を有する症例は治癒が得られやすく，踵に創を有する症例は治癒が得られ難いという結果であった（P＝0.01）。【結論】足趾は治癒が得られやすく踵は治癒が得られにくい。

B会場YIA セッション（1）B-1 当院における CRT 植え込み後のresponder 症例の長期予後についての検討（大阪警察病院循環器内科) 和田春子・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・和田暢・岡田真人・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太・宮本芳行・李京美・上田恭敬

CRT の植え込み後の長期効果について検討した症例は少ない。今回当施設にて2006年から2010年の間に CRT を38症例についての長期成績を心エコーを用いて検討した。Responder は n＝10，non responder は n＝27であった。観察期間内で死亡症例は Responder は n＝4，non responderは n＝13であった。生存6例と死亡4例について，比較すると，術前の EDV は246±35.1mL，ESVは160±39.3mL で，死亡4例は術前の EDVは319±34.2mL，ESVは241±39.2mL と，死亡例で有意に EDV，ESV の拡大がみられた。CRTresponder であっても，植え込み時に remodelingが進行している症例の予後は不良であった。

B-2 short-coupled variant of torsade de pointesの遺伝的背景（滋賀医科大学呼吸循環器内科) 堀本かんな・伊藤英樹・小澤友哉・内貴乃生・冨田行則・藤居祐介・八木典章・服部哲久・木村紘美・芦原貴司・松本祐一・酒井宏・山本孝・伊藤誠・堀江稔（済生会泉尾病院循環器内科) 中川義久（天理よろず相談所病院循環器内科) 山本聖・松井由美恵

【目的】short-coupled variant of torsade depointes（scTdP）は突然死の原因となる稀な不整脈疾患である。突然死の家族歴を認めることも多く，心筋イオンチャネルの遺伝子変異を検索した。【方法】対象は scTdP の4例で平均年齢は28±7 歳であった。期外収縮の coupling interval は290±8ms であった。突然死の家族歴は認めなかった。【結果】1例において明らかな J 波を認めたが，他の3例の QT 間隔は正常範囲で安静時心電図において異常を認めなかった。全例に植え込み型除細動器による治療が行われた。遺伝子検索において心筋カリウム，ナトリウムあるいはカルシウムチャネルの遺伝子変異は同定されなかった。【結語】プルキンエ組織に関連した機序が報告されており，他の心筋イオンチャネルの遺伝子異常が原因であることが示唆された。

B-3 肺静脈隔離後の静脈内独立電位と心房細動trigger ectopy の一致性の検討（大阪警察病院循環器内科) 岡田真人・平田明生・柏瀬一路・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・和田暢・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太・宮本芳行・李京美・上田恭敬

【目的】PVI 後の静脈内独立電位は dissociatedvenous activity（DVA）として知られている。DVA と Af trigger ectopy との関連は不明であり，一致性を検討した。【方法と結果】当院でAfablation を施行した連続58症例を検討した。セッション中にAf に移行した ectopy を trigger と定義し，その局在と隔離後DVAの局在との一致性を検討した。計232PV 中38PV（16.4％）に trig-ger ectopy を，119PV（51％）に DVA を認めた。Trigger ectopy を認めた 38PV 中，26PV（68.4％）で隔離後DVAを認めた。隔離後DVAの発現様式は6.7％（8DVAs）で fibrillatory pat-tern を呈した。trigger ectopy との局在一致率は87.5％であり，non fibrillatory pattern と比較して有意に高かった。（p＜0.001）【結語】Fibril-latory DVA は trigger ectopy と局在一致性が高く，Af culprit の可能性がある。


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B-4 Dual Doppler system を用いた三尖弁と僧帽弁開放の時間差の検討（兵庫医科大学循環器内科) 菅原政貴・廣谷信一・中坊亜由美・合田亜希子・正木充・福井美保・藤原昌平・糸原佳名子・曽山裕子・駒村和雄・増山理（兵庫医科大学ささやま医療センター循環器内科) 川端正明（兵庫医療大学薬学部医療薬学科) 辻野健

【背景】近年，任意の2部位で同時相のドプラ計測ができる Dual Doppler System（DDS）が開発された。今回我々はこの手法を用いて三尖弁と僧帽弁開放の時間差と左房圧の関連を検討した。【方法】健常例10例を対象に Handgrip 負荷前後で心エコー検査を施行した。心尖部四腔像を描出し，DDS で右室および左室流入速波形を同時記録し，三尖弁と僧帽弁開放の時間差（msec）を計測した。【結果】全例で三尖弁開放が僧帽弁開放より早期に開始し，Handgrip 負荷で三尖弁と僧帽弁開放の時間差は短縮した。（40±13 vs 27±10msec，P＜0.001）【結論】同一個体で左房圧を変化させることで，三尖弁と僧帽弁開放の時間差は変化した。このことより三尖弁と僧帽弁開放の時間差は，左房圧を反映する指標となる可能性がある。

B-5 2D スペックルトラッキング法によるE/e'sr の有用性に関する検討（関西医科大学第二内科) 仲井えり・辻本悟史・諏訪恵信・前羽宏史・宮坂陽子・塩島一朗

【背景】拡張早期左室流入速波形（E 波）と 2Dスペックルトラッキング法を用いた左室長軸方向の global early diastolic strain rate の比（E/e'sr）が左室充満圧と相関する事が報告されている。しかし慢性的な左室拡張障害の指標とされる左房容積との関連についての報告はない。【方法】経胸壁心エコーを施行した洞調律患者で，左室駆出率≧50％の症例のうち先天性心疾患，心筋症及び中等度以上の弁膜症がない患者を対象とした。【結果】対象患者20例（平均年齢 62.5±15.3歳，男性 65％）における検討で，E/e' と左房容積には有意な相関（r＝0.39，p＝0.09）は認められなかったが，E/e'sr は左房容積と有意な正の相関（r＝0.65，p＜0.01）を認めた。【結語】E/e'sr は左房容積と有意な相関があり，左室拡張能の指標として有用である可能性が示唆された。

YIA セッション（2）B-6 Transient elastography を用いて計測した肝硬度による非侵襲的右房圧推定法の有用性の検討（大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)谷口達典・坂田泰史・大谷朋仁・竹田泰治・大西俊成・中谷敏・南都伸介（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科)西宏之・戸田宏一・澤芳樹

【背景】Transient elastography（TE）は肝硬度（LS）を非侵襲的に測定する方法である。本研究では，肝疾患を有さない症例において LS から右房圧（RAP）推定が可能かを検討した。【方法】対象は当院で RHC を行った連続31例（抽出群）。LS は Fibroscan を用いて測定した。抽出群でRAP 推定式を算出し，次の連続49例（検討群）でその有用性を検討した。また，RAP ＞10mmHgの予測能を心エコー図の下大静脈径を用いた推定法と比較した。【結果】抽出群ではRAP と LS に良好な相関（r＝0.95，p＜0.05）を認めた（RAP＝－5.8＋6.7×ln［LS］）。検討群にても推定 RAP と実測 RAP は良好な相関（r＝0.92，p＜0.05）を認めた。RAP＞10mmHgの予測における ROC 曲線下面積は心エコー図推定法と比べTEが高値であった（0.96 vs 0.80，p＜0.05）。【結論】RAP 推定に TE が有用であることが示唆された。

B-7 PCI でのステント留置後の後拡張時のstentboost の有用性についての検討（桜橋渡辺病院循環器内科) 織原良行・岡村篤徳・伊達基郎・永井宏幸・外海洋平・住吉晃典・山中祐子・東晃平・山崎智弘・岡田智明・亀田聡士・岩倉克臣・藤井謙司

【背景】近年，Stentboost はステント留置後の後拡張時のバルーンの正確な位置の把握を1つの目的として開発された。【目的】当院で冠動脈ステント留置術時の後拡張時において stentboost 用い，正確に stent 内での後拡張を行うことで慢性期の再狭窄率を低減できるかを検討した。【方法】2010年から2012年8月までに Xience stent を留置し後拡張を行った796病変につき検討した。【結果】stentboost を使用しなかった群は21/492病変（4.3％）の stent edge 端の再狭窄を来たし，stentboost を使用した群は5/304病変（1.6％）のstent edge 端の再狭窄であった（P＝0.0627）【考察】stentboost を用いることで stent 留置時のstent edge 端への injury が減少され，慢性期の再狭窄率に有意差は認めなかったが，傾向は認め，再狭窄率を低減できる可能性が示唆された。


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B-8 当院における大腿動脈穿刺後のExoSealTM使用初期成績（京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)柳内隆・木村雅喜・橋本翔・伊藤大輔・横井宏和・松井朗裕・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄（京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

【背景】大腿動脈穿刺後止血において，欧米では各種デバイスが使用可能である。ExoSealTM はＨ25年2月より本邦使用可能となったが，当院での初期成績を検討した。【方法】ExoSealTM 連続24例（Ｅ群：Ｈ25年2月以降）の手技成功・合併症発生率を，AngioSealTM 連続45例（Ａ群：Ｈ24年2月―Ｈ25年1月）と対比検討した。【結果】Ｅ群とＡ群の治療内容は PCI5／EVT19 vs PCI29／EVT16，穿刺方向は，順行12／逆行12 vs 順行5／逆行40であった。両群全例で手技成功し重篤合併症を認めなかったが，Ａ群で小出血2例・小血腫1例，Ｅ群で小血腫3例を認めた。【結語】当院における ExoSealTM の初期成績は従来のAngioSealTM 同様に良好であった。

B-9 急性心筋梗塞における心破裂患者の臨床像，病理像35年間の変遷（国立循環器病研究センター病院) 本田怜史・浅海泰栄・山根崇史・藤野雅史・永井利幸・宮城唯良・熊坂礼音・金谷智明・中西道郎・荒川鉄雄・坂本裕樹・野口輝夫・石原正治・植田初枝・小川久雄・安田聡

【目的】急性心筋梗塞治療の進歩に伴って心破裂の頻度・臨床像・病理像が変化しているかを明らかにする事。【方法】対象は過去35年間に当院へ入院した計5699例。1977－1989，1990－2000，2001－2011の3群に分け心破裂の臨床像・病理像の変化を調査した。【結果】心破裂は計145例。過去35年で Primary PCI は一貫して上昇しており，それに伴い全心破裂の頻度は有意に低下していた（3.3％，2.8％，1.7％；P＝0.01）。blowout 型は減少した一方で oozing 型は増加していた。心破裂で死亡した64剖検例の検討では，再灌流療法普及後，心筋内出血が有意に増加していた。【結論】再灌流療法の普及に伴い心破裂全体の頻度は減少してきている。再灌流時代では，臨床像ではoozing 型，病理像では心筋内出血を特徴としており，今後心筋保護的治療法の開発が求められる。

B-10 左室内血栓に対する抗凝固療法の塞栓症予防効果についての検討（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門)柳生剛・坂本裕樹・安斉俊久・石原正治・小川久雄・安田聡

心筋梗塞後の壁運動障害に伴う左室内血栓に対しては抗凝固療法（以下 ACT）が推奨されるが，その長期維持や血栓消失後の中止の是非については十分に検討されていない。今回左室内血栓を認め ACT を行った163症例を対象とし検討を行った。18例で塞栓症が発生し，うち6例はACT開始後1週間以内に発症した。遠隔期に発症した残る12例のうち7例はACT中止後に，5例は継続中に発症した。一方頭蓋内出血がACT継続中に5例，中止後に1例発症した。塞栓症と頭蓋内出血とを合わせた発症率はACT継続中1.84％/100人年に対し，中止後5.96％/100人年と ACT 中止による有意な増加を認めた。ただし壁運動の改善が認められた症例においてはACT中止後も塞栓症は認めなかった。以上より壁運動障害を残す左室内血栓症例に対しては可能な限りACTを維持することが望ましいと考えられた。

心筋炎・心筋症（1）B-11 肥大型心筋症のガドリニウム遅延造影に対するバイオマーカーの臨床的意義（松下記念病院循環器科) 川崎達也・本田早潔子・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

【背景】磁気共鳴像におけるガドリニウム遅延造影は肥大型心筋症の心事故と関連する。バイオマーカーは簡便な臨床指標であるが，肥大型心筋症における遅延造影との関連は不明である。【方法】肥大型心筋症53例に磁気共鳴造影を行い，各種バイオマーカー（脳性ナトリウム利尿ペプチド，高感度心筋トロポニンＴ，心室筋ミオシン軽鎖Ｉ，ミオグロビン）との関連を検討した。【結果】23例に遅延造影を認めた。高感度トロポニンＴと脳性ナトリウム利尿ペプチドは遅延造影を認めた群で上昇していた（p＜0.01）。脳性ナトリウム利尿ペプチドは遅延造影の程度と，高感度トロポニンＴは経年的な遅延造影の進展と関連した。【結語】脳性ナトリウム利尿ペプチドと高感度トロポニンＴは肥大型心筋症におけるガドリニウム遅延造影の評価に有用であった。


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B-12 肥大型心筋症患者における右脚ブロックと心室中隔線維化の関係（松下記念病院) 張本邦泰・川崎達也・本田早潔子・三木茂行・神谷匡昭

【背景】肥大型心筋症患者のアルコール中隔焼灼術後に出現する右脚ブロックは心室中隔の線維化と関連することが報告されている。中隔焼灼術の既往がない肥大型心筋症患者でも心室中隔の線維化をしばしば認めるが，右脚ブロックとの関連は不明である。【方法】中隔焼灼術の既往がない肥大型心筋症59例に心臓造影 MRI を行い右脚ブロックとの関連を検討した。【結果】7例に右脚ブロックを認めた。心室中隔における遅延造影の頻度は右脚ブロックを認めた症例で高頻度であった（71％ vs 31％，p＜0.05）。心室中隔の遅延造影に対する右脚ブロックの診断能は，感度21％，特異度94％，正診度64％であった。【結語】右脚ブロックの存在はアルコール中隔焼灼術の既往がない肥大型心筋症患者においても心室中隔の線維化を示唆する。

B-13 PTSMA が有効であった S 字状中隔心の一例（三木市立三木市民病院) 山脇康平

症例は66歳女性。半年前からの労作時息切れのため受診。心エコー図では左室流出路狭窄を伴う S字状中隔を認めた。内服治療（カルベジロールとシベンゾリン）にて安静時圧較差は消失したが労作時息切れは改善せず，カテーテル検査ではドブタミン負荷にて160mmHg以上の LV-Ao 最大圧較差認めた。PTSMAを施行し急性期よりドブタミン負荷圧較差の大幅な減少を認めた。S字状中隔心への PTSMA の有効性について文献的考察を加え発表する。

B-14 右室流出路狭窄を伴う非閉塞性肥大型心筋症の一例（大阪医科大学循環器内科) 李剛至・平井佳宏・田中克・木澤隼・藤田修一・谷川淳・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は60代男性。学童期より心雑音を指摘されていたが，精査は受けていなかった。2012年無症状であったが，他院で施行の CT検査で腹部大動脈拡大（腎動脈下嚢状瘤）と肺動脈拡大（最大短径6cm）を指摘され，当科へ紹介入院となった。聴診上，2LSB に Levine2/6 の収縮期雑音を聴取。心臓超音波検査で左室非対称性肥大と右室流出路狭窄を認め，非閉塞性肥大型心筋症と診断した。右室造影で流出路狭窄を認め，心内圧測定では右室流出路圧格差は25mmHgであった。流出路狭窄は無症状であるため，保存的加療の方針となり，腹部大動脈瘤に関してはステントグラフト治療を施行した。右室流出路狭窄を伴う肥大型心筋症は稀であり報告する。

B-15 心室性不整脈を合併した閉塞性肥大型心筋症の一例（京都大学附属病院) 八木俊純・矢野真理子・八幡光彦・土井孝浩・牧山武・静田聡・木村剛

75歳女性。2013年1月に肺炎で入院中，僧帽弁狭窄症，心不全と診断され，内服加療されていた。同年2月に呼吸困難，心不全にて入院した際に閉塞性肥大型心筋症と診断，β遮断薬の内服を開始。入院中，心室頻拍/粗動で心肺停止となったが，3回の除細動で蘇生，アミオダロンの投与開始となった。植込み型除細動器適応と考えられ，閉塞性肥大型心筋症，僧帽弁狭窄症の治療適応の精査目的に当院へ転院。入院後，外科的治療も検討したが，先に ICD 植え込み，内服加療により経過観察とした。2週間後の心臓カテーテル検査にて左室流出路圧較差の軽減，僧帽弁狭窄症についても手術適応と判断せず，外科的治療は見送られ，入院第39病日に退院。心室性不整脈を合併した閉塞性肥大型心筋症の1例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する。


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B-16 心不全症状を契機に発見された解離性心筋内血腫の一例（大阪厚生年金病院) 田端智香・小笠原延行・長谷川新治・三好美和・佐伯一・中川雅美・小林勇介・向井隆・乾洋勉（大阪厚生年金病院臨床検査科) 岡田昌子

症例は74歳の男性。糖尿病性腎症で，維持透析中であった。透析中に全身倦怠感と急性の呼吸困難を来たし，当院内科に入院となった。心機能評価目的で経胸壁心エコー図検査を施行した結果，心尖部心筋に低エコー領域を認め，心筋の解離を疑う所見であった。カラードプラにて左室内腔との交通を検出せず，解離性心筋内血腫と診断した。保存的加療で経過観察できた症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

心筋炎・心筋症（2）B-17 労作時の息切れを主訴とした収縮性心膜炎の一例（住友病院循環器内科) 正井久美子・郡山仁志・横井満・牧野和香奈・巴山里木・宮脇昌美・光定伸浩・安賀裕二・上田浩靖・平岡久豊（住友病院心臓血管外科) 溝口和博・安宅啓二

症例は50歳台男性。本年1月中旬頃より階段昇降時に呼吸困難感が出現。胸部Xp にて左胸水と心膜石灰化を指摘され紹介となる。収縮性心膜炎（CP）を疑い心エコー検査を施行。心膜癒着サインがあり左室内腔狭小化と両心房の軽度拡大を認めるものの，エコー上の計測値自体は7年前とほぼ同様であった。しかしながら，右心カテーテル検査で dip and plateau（＋），左室―右室間 EDP差3mmHg，平均 RA 圧15mmHgで呼吸性変動（－）の所見が得られた。心膜肥厚などの形態異常と併せて CPと診断。外科的心膜剥離術が施行され病理組織診断は CPと矛盾せず，自覚症状は著明に改善した。CP のスクリーニングとしての心エコー検査には限界があり注意が必要と思われたので文献的考察を加えて報告する。

B-18 呼吸不全を呈した心外膜原発脂肪腫の1例（川崎病院循環器内科) 竹内庸浩・吉原永貴・高井研次・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

（神戸赤十字病院心臓血管外科) 築部卓郎

症例は60歳男性。突然の呼吸困難を主訴に当院救急搬送。高度意識障害，全身チアノーゼ，低酸素血症を認め，人工呼吸管理を開始した。胸写で，CTR 80.0％の心拡大と全肺野にうっ血を認めた。心エコーで多量の心嚢液貯留を認め，心嚢ドレナージを施行。第3病日，心嚢ドレーンを抜去も心嚢液の再貯留により呼吸循環動態の悪化をきたし，心嚢ドレーンを再留置。呼吸状態改善し第11病日，抜管した。心臓 CT・MRI で，右室前方に3cm大の心臓腫瘍を認めた。第32病日，開胸手術を施行。右房室間溝に3cm大の腫瘍を認め腫瘍切除施行し，リンパ液の漏出を持続的に認めたため心膜開窓術も施行。病理組織で脂肪腫と診断。経過良好で第40病日，独歩退院した。本例は，心外膜脂肪腫が著明な心嚢液の貯留により呼吸不全をきたした症例と考えられた。

B-19 心タンポナーデを契機に発見された心臓滑膜肉腫の1例（大阪医科大学循環器内科) 宮崎博太・藤田修一・大関道薫・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和（大阪医科大学心臓血管外科) 小澤英樹・勝間田敬弘（大阪医科大学病理学教室）栗栖義賢・辻求・廣瀬善信

症例は30代男性，生来健康であった。入院6日前から労作時倦怠感が増悪したため近医を受診した。心エコーで心嚢液貯留と心嚢内に約 6×8cm大の腫瘤を認めたため，精査目的に当科紹介となった。心嚢ドレナージで1200mlの血性心嚢液を排出した。心嚢液中に異型細胞は認めず，血液中の各種腫瘍マーカーは陰性であった。全身 CTでは転移を示唆する所見はなく，冠動脈から腫瘤への栄養血管を認めた。PET-CT では腫瘤にFDG の集積を認めた。確定診断および腫瘤摘出目的に開胸術を施行したが，臓側心膜との高度の癒着，易出血性のため生検のみで終了した。迅速病理検査では肉腫が疑われ，免疫染色で滑膜肉腫が疑われた。遺伝子学的検査を施行したところ，SYT 遺伝子の転座が確認され，心臓滑膜肉腫と診断した。心臓滑膜肉腫は稀な疾患であり報告する。


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B-20 開心術後に遅発性 coagula tamponade を来した一例（兵庫医科大学内科学循環器内科)大星真貴子・合田亜希子・正木充・中坊亜由美・菅原政貴・福井美保・廣谷信一・増山理（兵庫医科大学心臓血管外科) 福井伸哉・宮本裕治（兵庫医科大学病院病理部) 羽尾裕之

71歳男性。某年3月，重症大動脈弁狭窄症に対し当院にて大動脈弁置換術を施行。経過良好にて退院したが，同年8月頃から労作時呼吸困難，両下肢浮腫が出現した。利尿薬を開始するも改善なく，同年10月当院入院となった。心エコーにて収縮性心膜炎が疑われ，左室後面に血腫を認めた。入院後呼吸状態の悪化を認め，カテコラミンを開始するも，血圧低下，尿量減少，うっ血肝が出現し，左室後面の血腫の増大を認めた。第9病日に緊急手術となり，心膜剥皮術及び心嚢内血腫除去術を施行した。手術所見で，自己心膜の肥厚を認め，横隔膜面を剥離中に血性成分を含む心膜液が噴出し，これが心エコーで確認された血腫に相当するものと考えられた。遅発性心嚢内血腫の急速な進行によりタンポナーデを来したと考えられる症例を経験し，ここに報告する。

B-21 悪性心膜中皮腫の一例（高槻赤十字病院) 片桐直子・土居裕幸・野木信平・白澤邦征・岡本文雄・大中玄彦

症例）46歳，女性。粉塵暴露歴なし。1か月前からの労作時呼吸苦および下腿浮腫を訴え来院。胸部レントゲン像では心陰影の拡大を，心電図では低電位および電気的交互脈を，また心エコーでは心嚢水貯留による心タンポナーデおよび 5×3cmの心嚢内腫瘤を認めた。代償性頻脈を認めており，心嚢ドレナージにより850mlの血性心嚢液を排液。心嚢液細胞診および VATS 下での心膜生検の結果，悪性心膜中皮腫の診断に至った。心膜原発の悪性中皮腫は，全中皮腫の0.7～2％であり，心臓原発腫瘍の 2-3％とされている稀な疾患である。平均生存期間は症状発症時あるいは診断時から6ヶ月程度と報告されており予後は極めて不良である。呼吸苦を契機に発見された心膜原発悪性中皮腫の一例を経験したので，文献的考察をふまえて報告する。

B-22 心タンポナーデを契機に診断に至ったSLE心膜炎の一例（八尾徳洲会総合病院循環器内科) 綾田健士・西浦哲史・亀井勲哉・松本明子・迫田慎一郎・福田貢

【症例】41歳，女性【主訴】全身倦怠感【既往歴】特になし【現病歴】発熱と全身倦怠感に対し敗血症の診断にて当院内科で入院加療。抗生剤とm-PSL 投与され一旦症状は軽快したが，退院後数日で症状の再燃があり再入院となった。【入院後経過】入院時より Beck 三徴を認め，約1週間の経過で心嚢液が急激に増加。心タンポナーデを疑われ当科に紹介となった。病歴聴取から SLEによる心膜炎が疑われたため，抗体検査を行った後にステロイド・パルス療法を開始したところ翌日には閉塞性ショックを離脱し，心嚢穿刺を施行するに至らなかった。後に抗体検査の結果と併せて SLE と確定診断した。【考察】急激な経過で心タンポナーデに至る SLE 心膜炎の症例報告は国内でも比較的稀であり，若干の文献的考察を加えて報告する。

B-23 偶発的に発見された心膜血腫に対して摘出術を施行した一症例（国立病院機構京都医療センター循環器内科)濱谷康弘・井口守丈・小川尚・高木大輔・山下侑吾・高林健介・仁木俊一郎・鵜木崇・石井充・益永信豊・中島康代・阿部充・赤尾昌治（国立病院機構京都医療センター心臓外科)袴田圭祐・片岡剛・白神幸太郎（国立病院機構京都医療センター臨床研究センター展開医療研究部) 和田啓道・長谷川浩二

症例は68歳男性。生来健康。主訴は上腹部痛。単純 CTにて胆嚢結石と心膜に腫瘤性病変を認め入院となる。腹痛は胆石発作と考えられた。造影CTで肥厚した心膜より連続する造影効果の無い5×8cm大の腫瘤を認め，造影MRI では腫瘤内部は血性成分を疑う所見で心膜血腫が疑われた。右室を圧排しており，腫瘍の可能性も否定出来ず開胸手術を行った。術中所見では肥厚した心膜と，内部に陳旧性血腫を認め，腫瘤は心膜血腫と考えられた。肥厚した心膜を切除し血腫の摘出を行った。心膜の病理検査ではリンパ球を主体とした非特異的慢性炎症の像であった。術後右室の圧排は改善し，血腫の再発無く経過している。心膜血腫の原因として医原性や外傷によるものの報告が多いが原因が特定できない例もあり，本症例でも原因の特定には至らなかった。


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心筋炎・心筋症（3）B-24 投与9年後に初発心不全を発症したアントラサイクリン系抗がん剤による心筋症の一例（和歌山県立医科大学循環器内科) 玉置哲也・山野貴司・今村沙梨・太田慎吾・西口毅・寺口郁子・里神慶亮・下角あい子・尾崎雄一・折居誠・嶋村邦宏・塩野泰紹・谷本貴志・猪野靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史

症例は55歳女性。2004年9月に乳がんに対しエピルビシンによる治療を受けた。2013年4月に呼吸苦を主訴に当科受診し，うっ血性心不全で入院した。心エコー図でびまん性壁運動低下と左室拡大を認めた。心臓MRI 検査を施行した結果，拡張型心筋症を示唆する遅延造影所見を認めた。後日，心筋生検と CAG を施行した。冠動脈に有意狭窄は認められなかった。病理所見では心筋繊維の空砲変性を認め，エピルビシンの治療歴があることから薬剤性心筋症と診断した。薬剤治療によって現在外来通院中である。今回，我々は遠隔期に心不全を発症したエピルビシンによる二次性心筋症の一例を経験したので報告する。

B-25 労作時胸痛で初発し，短期間に増悪したALアミロイドーシスの2例（りんくう総合医療センター循環器内科)藤原敬太・武田吉弘・大野壮史・竹中淑夏・馬庭直樹・村木良輔・堂上友紀・永井義幸

心機能正常の段階で，労作時胸痛を初発症状とし，短期間に増悪したALアミロイドーシスの2例を報告する。胸痛の機序として，冠微小動脈へのアミロイド沈着が報告されている。【1】労作時胸痛が主訴の73歳女性。冠 CTA正常で経過観察されたが，1年後に胸痛増悪，心不全，全身浮腫（胸水・腹水貯留）を伴い，緊急入院。入院1年前と比べ，EKG，左室壁肥厚（12mm），EF（68％），左室流入（弛緩異常）は変化なかったが，新たに心筋エコー輝度上昇，急激な尿蛋白増加（U-alb 正常→518mg/gcr）を呈し，AL アミロイドーシスを鑑別に挙げ胃生検を行い，確診に至った。【2】75歳男性。労作時胸痛で初発（CAG 正常），2年で左室肥厚（11→14mm），エコー輝度上昇，尿蛋白増加（3＋）と症例1と同様だった。

B-26 トルバプタンが心不全症状改善に有効であった心アミロイドーシスの一例（和泉市立病院循環器内科) 笠松慶子・武田久輝・白井伸幸・中村泰浩・河瀬吉雄・西本正紀（大野記念病院) 寺柿政和

78歳女性。6か月前からの下腿浮腫を主訴に2013年4月当科を受診された。心電図は洞調律，左室肥大パターンであり心エコー図で左室の全周性の肥大と拡張障害（IVS/LVPW＝14/14，Dd/Ds＝42/26，E/A＝65/28，e/e'＝28）を認めた。尿中Bens-Jones 蛋白陽性より心アミロイドーシスが疑われ心筋生検でアミロイド蛋白の沈着を確認し同疾患と診断した。左室拡張障害による心不全に対し既存の経口利尿剤では著明な改善は得られなかった。トルバプタン7.5mg併用により浮腫は軽快し，左室流入血流速波形も拘束型から弛緩異常型へ改善しその効果が2カ月以上持続した。症状改善にトルバプタンが有効であった1例を経験したので報告する。

B-27 脳梗塞発症後に複数の左室内血栓を認めた拡張型心筋症の1例（兵庫医科大学循環器内科) 小谷健・貴島秀行・峰隆直・増山理

60歳代の男性。主訴：左上下肢麻痺と左視野欠損。2か月前より労作時困難を自覚した。近医受診し，心不全の診断で入院加療をうけ退院した。翌日起床時より左上下肢不全麻痺と左視野欠損を認め受診した。頭部MRI で多発する脳梗塞像を認め，入院となった。心エコーで心基部中隔側と下後壁心尖部に各々10×10mm大の可動性構造物を認めた。性状より血栓が疑われ，脳梗塞は心原性と考えられた。ヘパリン持続投与を開始し1週間後には血栓は消失した。経過中に胸腹部の CT撮影を行ったが，明らかな塞栓症は認めなかった。視野欠損は残存したが，不全麻痺は改善し独歩で退院した。尚，経過中は洞調律であった。心不全加療中に脳梗塞を発症する症例を経験することがあるがその際の抗凝固療法の必要性を示唆する症例であり，文献的考察をふまえ報告する。


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B-28 横紋筋融解症と亜型“タコつぼ型心筋症”を併発した1例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科)磯浦喜晴・秋田雄三・岸本広志・佐野文彦・石戸隆裕・豊航太郎・山本聖・松井由美恵・吉長正博・唐川正洋（大阪府済生会泉尾病院腎臓内科）森泰清

症例は70歳代の男性。2013年7月17日より倦怠感が出現し近医を受診し点滴加療を受けた。7月18日夜，浴室で転倒し動けなくなった。7月19日昼ごろに体動可能となり友人に連絡し他院に救急搬送となった。心電図上，前胸部誘導での ST上昇と心筋逸脱酵素の上昇があり急性心筋梗塞の疑いで当院に転送。冠動脈造影では，右冠動脈と前下行枝に中等度狭窄はあるも閉塞病変はなく，急性冠症候群を思わせる病変はなかった。左室造影では心基部と心尖部は過収縮で左室中間部は無収縮であった。また，入院経過で CPK60190U/L，Crn5.87mg/dlまで上昇し，一時的な血液透析が必要となったが腎機能は回復した。また心エコーで左室収縮能も正常化し軽快退院となった。横紋筋融解症を併発した亜型タコつぼ型心筋症を経験したので文献的考察を加え報告する。

B-29 たこつぼ型心筋症に心破裂を来した一例（大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科)伯井秀行・福並正剛・山田貴久・森田孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合努・高橋怜嗣・石見成史

症例は90歳女性。全身倦怠感を主訴に近医を受診。血液検査にて心筋逸脱酵素の上昇あり，心電図にて V2-4 誘導の ST 上昇を認めたため急性心筋梗塞疑いとして当院救急搬送された。緊急冠動脈造影検査を施行したが有意な冠動脈狭窄を認めず，また左室造影所見からたこつぼ型心筋症と診断し緊急入院となった。しかし，入院第4病日に突然心肺停止となった。心肺停止時，心エコーにて心嚢液貯留を認め，心破裂による心肺停止と診断した。今回我々は，たこつぼ型心筋症に心破裂を来した稀な症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

心筋炎・心筋症（4）B-30 高度の小球性低色素性貧血を伴った右心不全の一例（洛西ニュータウン病院) 植野啓介・横江洋之・松原恵子・湯山令輔

症例は47歳女性：食思不振を主訴に消化器科を受診。採血上高度の小球性低色素性貧血を呈し，腹部超音波検査で肝静脈および下大静脈の著明な拡張を指摘され循環器科初診となった。12誘導心電図上心房細動を呈し，前胸部誘導にて QRS 拡大と陰性 T 波を認めていた。経胸壁心臓超音波では右心系の顕著な拡大と右室自由壁の壁運動異常を認めたが顕著な肺高血圧は認めず，左室拡大や左室壁運動異常は認められなかった。右心カテーテル検査や右心造影等含む精査の結果，最終的に不整脈原性右室心筋症の疑いと診断した。経過での心室性不整脈や失神の既往はなく，食思不振・高度の小球性貧血を初発とした右心不全症状のみを呈し診断に苦慮した一例を経験したため文献的考察を加え報告する。

B-31 尋常性乾癬に特異的な冠動脈像を呈した拡張型心筋症の一例（市立枚方市民病院) 田中宏治・和泉賢一・北野勝也・中島伯

47歳，男性。約10年前から尋常性乾癬と診断され，外用薬で治療されていた。今年初旬に胸部XP で心拡大を指摘され，血清 BNP も高値。心エコーでは左室駆出率42％，左室拡張末期径73mmと左室拡大を伴う，びまん性壁運動低下を認めた。CAG では有意狭窄を認めなかったが，LAD近位部に解離様の網目状構造，RCAにも起始部から末梢までの同様の像を認めた。LVG では心エコー所見同様，びまん性に壁運動低下を認め，DCM と判断し，βブロッカー導入を行った。尋常性乾癬と DCM の合併報告は散見され，その発症機序については関連性を示唆する文献も認められる。尋常性乾癬については，心筋症の併発が希ではないことを知っておく必要があると思われた。本例は尋常性乾癬に特異的な冠動脈像を呈したDCMであり，画像所見を含め報告する。


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B-32 蛸壺型心筋症を合併したCOPD急性増悪にASVが著効した一例（上野総合市民病院循環器内科) 宮田和明（滋賀医科大学医学部附属病院循環器内科)八木典章・長谷川奏恵・松本祐一・酒井宏・小澤友哉・山本孝・伊藤誠・堀江稔

症例は73歳女性。ADL は自立。呼吸苦増悪・意識レベル低下を主訴に当院 ERへ搬送された。来院時 JCS10，著明な呼吸性アシドーシスを認めた。ECG では下壁・前側壁誘導にて陰性Ｔ波を認め，UCG では蛸壺様の壁運動を呈しており，BNP は454pg/mlであった。蛸壺型心筋症による心不全を合併した COPD 急性増悪・右中葉無気肺と診断し，直ちに ASV を導入した。入院第2病日には症状軽減し acidemia も改善した。その後，ASV 継続・内服加療・呼吸リハビリを併用し，第16病日には壁運動は著明に改善し正常化し，第20病日には BNP は57pg/mlまで低下した。そして，第51病日の ECG では陰性Ｔ波は全て消失，正常化しており，経過良好にて退院となった。今回，蛸壺型心筋症を合併した COPD 急性増悪に ASV が著効した貴重な症例を経験した。文献的考察を加えて報告する。

B-33 持続気道陽圧療法（CPAP）が著効した睡眠時呼吸障害を伴った右心不全症の一例（市立川西病院) 田中裕・中川雄介・松本実佳・千森義浩・野崎秀一

75歳男性，2005年より心房細動で加療していた。労作時息切れが増悪し，2013年4月には下肢浮腫増悪し，軽度日常労作で心不全症状出現し（NYHAIII 度），心不全加療目的で入院となった。エコーでは LVEF58％と保たれているが，下大静脈26mmと拡大，三尖弁逆流からの推定圧較差40mmHgと肺高血圧，右心不全をみとめた。右心カテーテルでは肺血圧61/19(32)mmHg，肺動脈楔入圧25mmHg，右房圧19mmHgであった。減塩食下にフロセミド40mg，スピロノラクトン50mg投与も，下肢浮腫は改善しなかった。終夜睡眠ポリグラフ検査では無呼吸低呼吸指数72.1の高度睡眠時呼吸障害をみとめた。CPAP 開始後，3日で4kgの体重減少，エコーでの三尖弁逆流からの圧較差30mmHgと右心不全は改善した。CPAPが著効した機序を考察し報告する。

B-34 心室頻拍による心肺停止に対して蘇生後，CRT-Dを移植した不整脈原性右室心筋症の一例（京都大学医学部附属病院循環器内科)八幡光彦・齋藤成達・川治徹真・矢野真理子・西川隆介・樋上裕起・中井健太郎・田崎淳一・杉山裕章・今井逸雄・小笹寧子・牧山武・土井孝浩・静田聡・尾野亘・塩井哲雄・木村剛

症例は66歳男性。1991年に不整脈原性右室心筋症と診断され，薬物療法を行っていたが徐々に低左心機能が進行し，心不全傾向が増悪している状態であった。2013年4月に心室頻拍による心肺停止にて当院救急搬送された。救命処置にて蘇生後，集中治療・全身管理にて人工呼吸，透析，カテコラミンからの離脱に成功した。その後，慢性期における心不全コントロール目的に薬物療法に加えて両室ペーシング機能付埋込型除細動器移植術を施行した。その後もリハビリテーション継続にてADL の改善，社会復帰が目前の状態である。以上，左室機能低下を合併した不整脈原生右室心筋症に対して両室ペーシング機能付埋込型除細動器を移植した一例を経験したため報告する。

B-35 労作時呼吸苦・胸部不快感を契機に発見された心臓原性の悪性リンパ腫の1例（大阪府立急性期・総合医療センター)近藤匠巳・山田貴久・森田孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・小津賢太郎・仙石薫子・山本泰士・河合努・高橋怜嗣・石見成史・伯井秀行・福並正剛

症例は80歳代男性。高血圧・高尿酸血症に対して近医加療中であった。約1ヵ月前より労作時呼吸苦・胸部不快感を自覚するようになったため前医を受診し，心エコー図にて心腔内に腫瘤性病変を認め当院紹介受診となった。心エコー図を再検し，右房から右室にかけて75×31mm大の腫瘤を認め，また心嚢液貯留も伴っていた。体幹部 CTでは大動脈周囲のリンパ節腫脹を認めるものの心外に原発巣を疑う腫瘤性病変を認めず，原発性心臓腫瘍が疑われた。精査目的に心嚢穿刺・ドレナージ術を行い，900mlの暗赤色排液を回収した。心嚢液の病理組織診ならびに表面抗原マーカーにより B 細胞型の悪性リンパ腫との診断にいたった。今回我々は心嚢液貯留を伴う心原性悪性リンパ腫の症例を経験したので報告する。


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C会場YIA セッション（3）C-1 Filtrap 回収用カテーテルがステント通過困難にて thrombuster 吸引ルーメンにて Filtrapwire を回収した一例（大阪労災病院循環器内科) 主代悠・習田龍・依藤弘紀・増山潔・井手本明子・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・森直己・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・江神康之・西野雅巳・田内潤（大阪労災病院救急部）森田久樹

67歳女性。左前下降枝の90％狭窄の安定狭心症に対し冠動脈形成術を施行。OCT にて病変中部にLipid Arc 認め，ステント留置後末梢塞栓が懸念された為，Filtrap を左前下降枝遠位部に留置した上で DES を病変部に植込んだ。ステント留置後，Filtrap 回収試みるも回収用及びデリバリーカテーテル共にステント通過せず，buddy wire使用するも通過困難であった。そこで throm-buster の吸引ルーメンに filtrap wire を通し，filtrap filter を吸引ルーメンに半閉鎖し回収に成功。OCT にてステント拡張良好であり，最終造影にてTIMI 3 を確認し術終了とした。Filtrap 回収用カテーテルがステント通過困難にて throm-buster 吸引ルーメンにて Filtrap wire を回収した一例を経験したので報告する。

C-2 後腹膜腔を超えて腸間膜にまで大量のガス産生を認めた感染性腹部大動脈瘤の1手術例（神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科) 西矢健太・左近慶人・小西康信・福永直人・中村健・佐地嘉章・金光ひでお・小山忠明

症例は79歳女性。主訴は下腹部痛。既往歴は高血圧，糖尿病，胃潰瘍，尿路結石，左大腿骨頸部骨折術後。腹部大動脈瘤切迫破裂を疑われて当院へ救急転送。CT にて腎動脈下に短径59mmの嚢状瘤と，その周囲から腸間膜内にまで及ぶ大量のガス像を認めた。感染性大動脈瘤と診断し抗生物質投与を開始。しかし炎症所見，CTでのガス像は改善せず入院7日目に Y 型人工血管置換術と大網充填術を施行。肥厚した腹膜後面を切開すると混濁した白色調の排液を大量に認めた。術中検体からは E coli. を検出し，抗生剤投与を術後5週間継続。経過良好で CTにて血管周囲のガス像は消失し独歩退院となった。退院後4か月が経過しているが感染の再燃所見はない。

C-3 経皮的心肺補助装置 PCPS にて救命できた急性肺血栓塞栓症PTEの1例（耳原総合病院循環器内科) 西山裕善・石原昭三・具滋樹・西田拓司・梁泰成・小笹祐

【症例】51歳，女性【主訴】全身倦怠感【既往歴】子宮筋腫，右乳癌術後，脳腫瘍術後【現病歴】全身倦怠感にて受診。心エコーにて心室中隔圧排像を認め PTE を疑った。救急外来にて意識消失し一時 CPA となったため PCPS 適応と判断し導入した。肺動脈造影にて右肺動脈主幹部に多量の血栓像を認め，血栓破砕術を施行し，ICU 入院となった。【経過】第4病日に PCPS 離脱，第7病日に人工呼吸器離脱した。第12病日の造影 CTでは肺動脈に血栓像は認めなかった。下肢静脈エコーにて血栓は認めなかったが，子宮筋腫に伴う静脈うっ滞，薬剤性（TAM）による静脈血栓の可能性が考えられた。第30病日に独歩退院となる。【考察】早期に PTE と診断し PCPS 導入にて後遺症なく経過した1例を経験した。

C-4 心室中隔解離・穿孔を伴ったたこつぼ型心筋症の一例（大阪労災病院循環器内科) 大西裕之・習田龍・加藤大志・井手本明子・坂谷彰哉・石山絢野・田中彰博・森直己・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・江神康之・西野雅巳・田内潤（大阪労災病院救急部) 森田久樹

症例：73歳男性。2013年7月2日胸部から左肩への放散痛を認めたため，7月9日近医受診となった。心電図上前胸部誘導に ST上昇を認め，心エコー上前壁中間部より心尖部にかけて壁運動異常を認めた。急性冠症候群が疑われ当院へ転院，緊急カテーテル検査となった。冠動脈造影上明らかな狭窄および冠攣縮は認めず，たこつぼ型心筋症と診断した。翌7月10日朝，昨日まで認めなかった心雑音を聴取し，心エコー検査施行したところ心室中隔解離・穿孔を認めた。自覚症状増悪なく血行動態も安定していたため，当院心臓血管外科と相談の上，待機的に手術を施行し，無事退院となった。心室中隔解離・穿孔を伴ったたこつぼ型心筋症という非常に稀な症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。


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C-5 診断に難渋したデバイス感染の一例（和歌山県立医科大学医学部循環器内科)野澤有紀・折居誠・猪野靖・太田慎吾・嶋村邦宏・塩野泰紹・湯崎充・本田賢太郎・山野貴司・谷本貴志・山口智由・平田久美子・久保隆史・打田俊司・西村敏雄・今西敏雄・岡村吉隆・赤阪隆史

症例は70歳代男性。平成24年薬剤抵抗性心不全に対して，除細動機能付き心臓再同期療法を施行。以後経過良好であったが，平成25年4月発熱を主訴に近医を受診。蜂窩織炎の診断で抗生物質を投与され，速やかに解熱した。中止後2日で再燃し当院を紹介受診。創部に感染徴候無く，心エコー図検査でも疣贅を示唆する所見は認めなかった。胸部 CTで多発性末梢性陰影を認め，肺炎の診断で抗生物質を再開した。再開後も感染コントロールに難渋し，心不全も増悪。FDG-PETでポケット部と上大静脈に FDG 集積を認め，リード感染と診断。外科的リード抜去術・心外膜ペーシング留置術を施行し，FDG 集積部に一致してグラム陽性球菌が検出された。術後経過は良好で独歩退院した。診断に難渋したデバイス感染の1例を経験したので，若干の考察を加えて報告する。

YIAセッション（4）C-6 難治性心室頻拍に対し胸部硬膜外麻酔を施行した一例（兵庫医科大学病院循環器内科) 曽山裕子・貴島秀行・小谷健・峰隆直・増山理

症例は75歳男性。20年前に拡張型心筋症（DCM）と診断され心不全による入退院を繰り返していた。2年前に CRT-D 植え込み。2013年6月にCRT-D の除細動が3回作動し転倒し，当院に救急搬送となる。入院後，頭部 CTにて急性硬膜外血腫と診断され保存的に加療されていた。その後は非持続性心室頻拍（VT）を認めていたが，第21病日に VT storm となり CRT-D が頻回に作動。電気的，薬物的除細動，鎮静，βブロッカーなどを行ったが抵抗性であったため PCPS/IABP導入。離脱後も VT が頻回に出現し，やはり薬物治療抵抗性であり胸部硬膜外麻酔を施行。開始後は VT の出現なく第50病日転院となった。今回，我々は難治性心室頻拍に対して胸部硬膜外麻酔が有効であった一例を経験したため報告する。

C-7 左難治性胸水に対してトルバプタンが著効し，長期投与により経過良好の一例（上野総合市民病院循環器内科) 宮田和明（滋賀医科大学医学部附属病院循環器内科) 八木典章・長谷川奏恵・松本祐一・酒井宏・小澤友哉・山本孝・伊藤誠・堀江稔

症例は82歳女性。呼吸苦を主訴に来院され心不全・肝不全・腎不全の診断にて入院となった。治療開始後も不明熱が持続し，第16病日の CTでは左胸水の増量を認め，第22病日には更なる増量を認めた。血性・滲出性胸水であり，CA125／CA602が異常高値であったために Meigs 症候群を含めた悪性腫瘍を疑い，腹部 MRI・全身PET-CT を施行したが，悪性を示唆する所見を認めなかった。また喀痰抗酸菌検査も連日陰性であった。入院時より利尿薬投与，胸水穿刺を繰り返したが効果を認めなかったため，第50病日よりトルバプタン（7.5mg/day）の内服投与を開始したところ著効し，第53病日には左胸水は半減し，第60病日にはほぼ完全に消失した。難治性・滲出性の左胸水に対してトルバプタンが著効し，経過良好の一例を経験した。文献的考察を加えて報告する。

C-8 抗リン脂質抗体症候群が疑われた急性重症心不全の一例（国立循環器病研究センター移植部)高山幸一郎・瀬口理・柴田龍宏・角南春樹・佐藤琢真・村田欣洋・秦広樹・藤田知之・簗瀬正伸・中谷武嗣（国立循環器病研究センター病理部) 池田善彦（国立循環器病研究センター輸血管理室)宮田茂樹（北海道医療大学) 家子正裕

症例は18歳女性。5月頃より倦怠感を自覚し，6月中旬より呼吸困難も認めたため近医を受診した。精査にて多臓器不全を伴う急性非代償性重症心不全と診断され，直ちに強心剤の持続点滴と大動脈バルーンパンピング（IABP）による循環補助が開始された。翌日の心エコーにて左室心尖部に血栓を認め，IABP使用下にも肺動脈楔入圧30mmHg，心係数1.59L/min/m2と血行動態は安定せず，同日 Bridge to recovery 目的に体外設置型補助人工心臓装着術を施行した。術中に得られた左室切除心筋病理にて心内膜直下のリンパ球浸潤と心筋内の多発微小梗塞，静脈内血栓を認め，左室内血栓と併せ，病理学的には抗リン脂質抗体症候群に続発する心筋障害，心不全が疑われた。本症例について文献的考察を加えて報告する。


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C-9 合併する心室性不整脈に対照的な反応がステロイド投与急性期に観察された心サルコイドーシスの2例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター)岡野光真・春名徹也・鄒佳苗・森田雄介・木村昌弘・南野恵里・飯田淳・加藤貴雄・中根英策・森島学・宮本昌一・和泉俊明・植山浩二・猪子森明

症例1は，61歳女性。完全房室ブロックによる失神発作を認め，永久ペースメーカー留置後の外来経過観察中に PVC が頻発し，トレッドミル運動負荷試験で持続性心室頻拍が誘発された。心サルコイドーシスと診断し，プレドニン30mg/日を開始した所，直後より PVC は著明に減少し，1ヵ月後の運動負荷試験で心室頻拍は誘発されなかった。症例2は，50歳女性。完全房室ブロックを合併する心サルコイドーシスに対してプレドニン30mg/日を開始した所，同日，多形性心室頻拍が出現した。永久ペースメーカー留置後，ステロイドを再開したが，心室頻拍の再発はない。伝導障害とともに心室性不整脈を合併した心サルコイドーシスの症例にステロイドを投与した結果，急性期に対照的な反応が見られ，ヒスプルキンエ網周囲中隔の炎症や浮腫等の改善の関与を考えた。

C-10 重症肺高血圧症を伴う遺伝性末梢血管拡張症における消化管出血に対してサリドマイドが著効した1例（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科) 中村知久・大郷剛・岩上直嗣・福井重文・辻明宏（国立循環器病研究センター研究所肺高血圧先端医療学研究部) 中西宣文

症例は37歳女性。肺高血症を伴う遺伝性末梢血管拡張症（HHT）の診断となった。内視鏡的に治療不能な消化管出血による貧血の進行があり，重症肺高血圧症に対しては PAH特異的治療薬にて出血が増悪するため十分に加療できない状態であった。貧血が進行し，2，3日毎に輸血を繰り返す重篤な状態に陥った。海外で HHTにおける止血効果が報告されているサリドマイドを救命のため病院倫理審査の上で投与した。内服開始直後より貧血の進行は抑制され，輸血を行わず経過をみている。その後 PAH 特異的治療薬増量を行ったが貧血は進行していない。サリドマイドのVEGF，PDGF，TNF-α 抑制等の分子標的作用が血管新生を抑制し止血していると示唆される。HHT による消化管出血は治療法が確立しておらず，同様の症例に効果を示す可能性があり報告する。

虚血性心疾患（2）C-11 救命し得た2枝同時閉塞による広汎急性心筋梗塞の1例（京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科）橋本翔・松井朗裕・柳内隆・伊藤大輔・木村雅喜・横井宏和・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄（京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

51歳男性。突然の胸痛を主訴に救急搬送された。鏡面変化を伴った下壁誘導の ST上昇所見，心エコー図での左室後下壁から側壁の壁運動低下所見より ACS と診断した。緊急 CAG で RCA，LCxの閉塞病変，LADの高度狭窄病変を認め，IABPサポート下に両閉塞病変に対して PCI を行った。ともに soft wire 通過は容易であった。peak CK15884 IU/Lと広汎梗塞であったが，第3病日にIABP 抜去できた。しかしその後人工呼吸管理を必要とする急性肺障害を合併した。重症肺炎，また ARDS 合併を疑い，ステロイドパルス療法を含めた集学的治療を行ない，病状は徐々に改善を認め，第14病日に抜管した。心臓リハビリおよびLAD の残存狭窄病変に対する PCI を行った後に独歩退院した。救命し得た二枝同時閉塞に伴う広汎急性心筋梗塞の1例を経験し，若干の考察を加え報告する。

C-12 冠動脈自然解離が原因であった急性冠症候群の1例（三木市立三木市民病院) 柏木大嗣・大橋佳隆・江尻純哉・平山園子・加藤裕生・山脇康平・平石真奈・兵庫聖大・粟野孝次郎

症例は50歳代男性で，心房細動の既往歴あり。平成25年8月胸痛を主訴に来院，ECG は洞調律であったが，下壁誘導で ST上昇を認め，急性冠症候群（ACS）疑いにて緊急カテーテル検査施行となった。冠危険因子なし。左冠動脈には全く狭窄はなく，右冠動脈 #2distal～#3 にびまん性50％と#4-AV 末梢に99％狭窄を認めた。塞栓を疑いまずは血栓吸引を行ったが採取できなかった。そして IVUS にて明らかな entry は不明であったが，#2distal～#4-AV 末梢まで広範囲に冠動脈血腫を確認した。同部位に対してまずはCutting balloon にて拡張後，#4-AV 末梢より順次 Bare Metal Stent 計4本留置した。ステント近位部への血腫の移動を認めたが，ST Resolu-tion を認め，TIMI3 が得られたため，手技終了とした。今回冠動脈自然解離を原因とした ACSの1例を経験したので報告する。


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C-13 冠動脈自然解離のよる急性心筋梗塞を発症した若年女性の一症例（大阪警察病院循環器内科) 杉原隆太・松尾浩志・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・宮本芳行・李京美・上田恭敬

症例は46歳女性。2013年4月上旬，安静時胸痛を自覚し徐々に増悪傾向であったことから当院を受診。心電図で II，III，aVf で ST 上昇，心臓超音波検査で心尖部に壁運動低下を認めたことから，急性心筋梗塞と診断し緊急カテーテル検査を施行。造影上，左前下行枝に閉塞病変を認めた。血栓吸引療法後に施行した IVUS にて冠動脈解離が認められた。末梢側の病変でありバルーンによる拡張による末梢側への解離の伸展が危惧されたため末梢側よりステント留置の方針と治療し得た。IVUS 所見からプラーク破綻からの発症ではなく冠動脈自然解離からの発症と考えられた。若年女性に発症した冠動脈自然解離による急性心筋梗塞に対してステント留置を行い治療し得た一例を経験したので，多少の文献的考察をふまえて報告する。

C-14 シロリムス溶出性ステント留置後に認めた，出現，消退を繰り返す冠動脈瘤の1例（川崎病院循環器内科) 吉原永貴・西堀祥晴・高井研次・竹内庸浩・藤田幸一・高田昌紀・丸山貴生（倉敷中央病院循環器内科) 門田一繁

症例は75歳，男性。2007年2月，労作性狭心症の診断にて左冠動脈前下行枝近位部にシロリムス溶出性ステントを留置した。2011年5月，狭心発作が再燃したため冠動脈造影を施行したところ，ステント部に冠動脈瘤の形成とステント再狭窄を認めた。その1週間後，ステント再狭窄に対して冠動脈インターベンションを行ったが，その際には冠動脈瘤はステント内腔部分のみを残し，忽然と消失していた。そして2012年6月に施行した冠動脈造影で瘤は再び出現し，2013年5月の心臓 CTで瘤はまた消失していた。この経過中，胸部症状は認めていない。出現，消退を繰り返す冠動脈瘤は非常に稀と思われ，文献的考察を加え報告する。本例は第112回日循近畿地方会で報告した「シロリムス溶出性ステント留置4年後に突如出現した冠動脈瘤の1例」と同一症例である。

C-15 自己拡張型冠動脈ステント留置11年後，同部位に発症した急性心筋梗塞の1例（川崎病院循環器内科) 吉原永貴・西堀祥晴・高井研次・竹内庸浩・藤田幸一・高田昌紀・丸山貴生（蓮池内科診療所) 蓮池俊明

症例は64歳，男性。2002年7月，急性下壁心筋梗塞を発症し，右冠動脈近位部に自己拡張型冠動脈ステント，Radius stent を留置した。その4ヵ月後，ステント内再狭窄を認めたため，計2個のbare metal stent（BMS）を右冠動脈近位部に追加留置した。その後は順調に経過し，近医にてフォローされていた。今回，2013年8月，胸痛にて救急搬送され，緊急冠動脈造影の結果，同部位での完全閉塞を認めた。血栓吸引，前拡張の後，過去に留置された BMS（Radius stent を含む）内に薬剤溶出性ステントを留置し，再潅流に成功した。今までに「BMS 留置後，同部位に遅発性ステント血栓症や急性冠症候群を発症した」という報告は幾つもあるが，使用期間が限られ，現存しない自己拡張型冠動脈ステントが関与した報告は少ない。文献的考察を加え報告する。

C-16 大腸癌周術期に抗血小板剤中止後，超慢性期ステント血栓症を発症した一例（河内総合病院循環器科) 和田健作・河村晃弘・竹内元康・川野成夫・三嶋正芳・林英宰

72歳男性。2006年12月29日 LMT，LCx2 枝の狭心症のため CABG（LITA-LAD，Ao-RA-OM）後。術後 CAG で Ao-RA-OM に90％狭窄あり2007年1月31日 PCI。#11 Cypher 3.0×13mm，LMT Cyper 3.5×18mm留置。IVUS で LMT 近位部に若干のmalapposition を認めた。抗血小板剤はアスピリン 100mg/day, チクロピジン200mg/day併用し同年7月の CAG では再狭窄なし。2013年4月から血便ありチクロピジン中止の上8月5日大腸内視鏡施行，S 状結腸癌を認めた。血便持続しアスピリンも中止の上8月22日直腸前方切除術施行。しかし術後に胸部圧迫感出現し緊急 CAG，LMTの stent 内に血栓閉塞を認めた。血栓吸引行い再灌流が得られ，OCT でLMT Cypher の著明な malapposition を認めた。遠隔期に stent malapposition が進行し，抗血小板剤中止により VLST を発症した一例を経験したため報告する。


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虚血性心疾患（3）C-17 偏食による高ホモシステイン血症が原因と考えられた若年性急性心筋梗塞の一例（市立岸和田市民病院循環器内科)松田真太郎・杉岡紗千子・河合喬文・門田卓・塩路圭介・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

症例は31歳男性。胸痛を主訴に救急搬送され，急性下壁心筋梗塞と診断し CAG を施行。#1～#3にかけて大量の血栓を認め血栓吸引術を施行した。続いて IVUS を行ったが有意な動脈硬化性プラークを認めず，また血管径が6mm以上であったためステント留置は行わず抗血小板，抗凝固療法を行い経過観察した。2週間後の CAG では冠動脈内に血栓は認めなかった。入院時の血液検査でホモシステイン値が156.1nmol/mLと高値であり，背景に患者の炭水化物に偏った食生活があると考えられた。食事指導とともにビタミン補充療法を行った。高ホモシステイン血症は動静脈血栓症や虚血性心疾患の危険因子とされており，今回我々は少々の文献的考察を加え本症例を報告する。

C-18 冠動脈2枝同時血栓閉塞により急性心筋梗塞を来した真性多血症の1例（淀川キリスト教病院循環器内科) 安元浩司・片岡俊哉・大菊麻貴子・小澤牧人・田中康史・松本大典・米田直人・高石博史

【症例】42歳，男性。【現病歴】胸痛を主訴に当院に救急搬送。心電図にて II，III，aVF にて ST上昇，胸部誘導にて ST低下を認めたことから急性心筋梗塞が疑われ緊急冠動脈造影を施行した。その結果，右冠動脈 #3：99％造影遅延，左前下行枝 #6：100％閉塞と2枝に病変が認められた。両部位に対して血栓吸引を行い，#6 は器質的狭窄も伴っていたため薬剤溶出型ステントを留置し治療を終了した。血液検査にてWBC 20200/μL，RBC 724万/μL，Hb 22.4mg/dL，Plt 52.3万/μLと三系統の血球増加が認められた。多血症による血栓症が疑われたため瀉血療法を併用した。後日JAK2 遺伝子変異が認められ真性多血症（PV）の確定診断に至った。PV の合併症として心筋梗塞が知られているが本症例のように2枝同時発症は稀と思われるため文献的考察を加えて報告する。

C-19 SLE を基礎疾患に持ち，心肺停止で発症した急性主幹部心筋梗塞の一例（国立病院機構大阪医療センター循環器内科)三浦弘之・西田博毅・安村かおり・井上裕之・古川哲生・篠内和也・坂口大起・宮崎宏一・濱野剛・北田博一・小出雅雄・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男（国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター) 安部晴彦・是恒之宏

【症例】SLE に対しステロイド内服中の46歳女性。【現病歴】心肺停止状態で当院に搬送され，難治性心室細動であったため，経皮的心肺補助装置（PCPS）を導入した。緊急カテーテル検査で主幹部梗塞と診断し，経皮的冠動脈ステント留置術，大動脈バルーンパンピング（IABP）挿入を行った。低体温療法後，PCPS を離脱したが，敗血症性ショックのため治療に難渋した。副腎不全併発を考え，ステロイドを投与した所，血行動態が安定化した。IABP も離脱し，神経学的後遺症を残さず退院となった。【考察】他の冠動脈リスクファクターを有さず，SLE が心筋梗塞発症の一因と考えられた。ステロイド維持投与を受けている患者では，急性期の循環管理において，副腎機能に配慮し，ステロイドカバーが必要な場合があると考えられた。

C-20 SLE と抗リン脂質抗体症候群に合併した冠動脈疾患の1例（奈良県立医科大学) 野木一孝・中野知哉・中田康紀・岡山悟志・土手揚子・御領豊・菅原裕・上田友哉・松本貴樹・渡邊眞言・上村史朗・斎藤能彦

【症例】40歳，男性。【経過】26歳時に SLE と診断され，以後，ステロイドとアザチオプリンで加療されていた。36歳時から腹痛が，39歳時から労作時呼吸困難と前胸部不快感が出現するようになった。ホルタ―心電図で胸痛時に ST低下を認めため心臓 CTを実施した。カルシウムスコアが0点であるにも関わらず LAD#6-7 は閉塞していた。また，腹部造影 CTで脾梗塞と脾動静脈血栓症を認めた。ループスアンチコアグラントが陽性を示し抗リン脂質抗体症候群と診断した。LAD#6-7 の閉塞性病変に対しステントを留置し労作時呼吸困難と前胸部不快感は軽快した。【結語】SLE と抗リン脂質抗体症候群に合併した冠動脈疾患の1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。


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C-21 甲状腺クリーゼ様症状を呈した重症虚血性心疾患の一例（一般財団法人住友病院循環器内科)牧野和香奈・巴山里木・郡山仁志・正井久美子・横井満・宮脇昌美・光定伸浩・安賀裕二・上田浩靖・平岡久豊

60歳台男性。糖尿病，腎不全，発熱の精査目的で入院するも翌日急性心筋梗塞（下壁）を発症した。重症三枝病変であり右冠動脈の責任病変にPCI を施行した。第三病日に電気的ストームを生じたため IABP・PCPS を導入するとともに他病変に対しても PCI を施行した。FT3 3.6pg/mL，FT4 2.8ng/dL，TSH 0.00uIU/ml，TR-Ab37.1％と甲状腺機能亢進症を有することが判明したため，β遮断薬やアミオダロンとともにヨウ化カリウムを用いた治療を行うも，頻脈は持続し血行動態の安定に時間を要した。甲状腺クリーゼに相当する臨床症状を呈した難治性の重症虚血性心疾患を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する。

C-22 右冠動脈の ACS で生じた血栓により右室枝閉塞を来したがPCI をせずに加療した一例（京都府立医科大学附属病院循環器内科)佐藤良美・松室明義・酒井千恵子・児玉直俊・今井幹昌・矢西賢次・入江大介・大川義文・北村洋平・宮川浩太郎・中西直彦・山野哲弘・中村猛・白石裕一・白山武司

症例は83歳男性。ふらつきを主訴に当院救急外来を受診した。心電図で V2-3 の ST 上昇と，心筋逸脱酵素の上昇が確認された。CAG では拡張性病変と RCA 近位部に多量の壁在血栓を認めたが，右室枝のみの血栓性閉塞であった。バイタル，左室壁運動とも維持されており，PCI によるRCA 末梢の血栓性閉塞を懸念し PCI は行わず，末梢からのウロキナーゼによる持続的血栓溶解療法とワーファリン治療にて経過をみた。RITL/Tc-PYP dual SPECT から純粋な右室梗塞と判断された。follow up CAG で RCA に血栓残存を認めたが狭窄は中等度に留まり PCI は行わなかった。右室枝のみが閉塞することは比較的稀である。また RCA の拡張性病変に伴う多量の血栓は治療に難渋する場合が多い。本例のようなケースでは急性期に PCI を施行しないという選択肢も考慮すべきと考えられた。

虚血性心疾患（4）C-23 心肺停止で搬送され来院時高アンモニア血症を呈したが，低体温療法により完全社会復帰することができた症例（大津赤十字病院循環器内科) 立入律也・曽我部功二・太田千尋・松村有希子・松岡智広・陣内俊和・滝本善仁・稲垣宏一・原正剛・小西孝・廣瀬邦彦

症例は65歳男性。5月初旬早朝に突然背部痛を訴えた後に意識消失し，救急隊により心肺蘇生を施行されながら当院へ搬送された。当院到着時心室細動であったため電気的除細動を施行したところ自己心拍再開し，心電図にて前胸部誘導で ST上昇を認めたため，急性心筋梗塞と診断した。緊急冠動脈造影にて seg7 の完全閉塞を認め，同部位にステント留置を施行するとともに，低体温療法を開始した。来院時の採血でアンモニアが286&micro；g/dlと著明に上昇しており神経学的予後不良と思われたが，低体温療法終了後に徐々に意識レベルは改善を認め，完全社会復帰することができた。一般的に高アンモニア血症を伴う心肺停止症例では神経学的予後は不良と言われているが，今回完全社会復帰することができた症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

C-24 冠動脈バイパスグラフトに血栓閉塞をきたし急性心筋梗塞に至った心房細動の一例（宇治徳洲会病院心臓血管内科) 岡本匡史・中島貫太・天野知徳・松岡俊三・平井英基・舛田一哲・末吉敦

症例は88歳男性。心房細動，冠動脈バイパス術の既往があった。就寝中に突然の左前胸部痛が出現し持続するため救急要請された。心電図では心房細動，左脚ブロックを認め，トロポニン I の軽度上昇を認めたため，急性心筋梗塞を疑い緊急冠動脈造影を施行した。左内胸動脈―左前行枝バイパスグラフトの閉塞を認め責任病変と考えられた。血栓吸引療法にて赤色血栓が吸引され再開通を得た。心房細動に起因する血栓により冠動脈閉塞をきたした症例は散見するが，冠動脈バイパスグラフトへの血栓塞栓により急性心筋梗塞を発症した症例はまれである。若干の文献的考察を加えて報告する。


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C-25 心肺蘇生後に脊髄梗塞を合併した急性心筋梗塞の一例（公立南丹病院循環器内科) 寺田兼輔・樋口雄亮・池亀翔・浦壁洋太・加藤拓・野村哲矢・計良夏哉・辰巳哲也

症例は51歳女性。20年以上の2型糖尿病の罹患歴があり，激しい胸痛を主訴に来院後に突然意識消失し，モニター心電図にて心室細動を認めた。電気的除細動，アミオダロン投与を行うも自己心拍の再開が得られず，経皮的心肺補助装置（PCPS）装着下の緊急冠動脈造影で #6 に閉塞を認めたため経皮的冠動脈インターベンションを施行し，大動脈内バルーンポンプ（IABP）を留置して ICU に入室し，低体温療法を行った。第8病日に PCPS，第9病日に IABP から離脱し，高次脳機能障害は残さなかったが下肢の運動，感覚障害が遷延し，筋収縮を認めなかった。第22病日に撮影した脊椎 MRI T2 強調画像にて，Th9/10レベルから下位に異常高信号域を認め，脊髄梗塞と診断した。急性心筋梗塞による心停止，補助循環管理後に脊髄梗塞を合併した一例を経験したので報告する。

C-26 心原性脳梗塞を合併した亜急性心筋梗塞の一例（生長会府中病院循環器内科) 吉田啓子・柳志郎・八木秀也・則岡直樹・蒔田直記・白井たから・石井英・紙森公雄・太田剛弘（大阪市立大学医学部附属病院循環器病態内科学) 葭山稔

65歳男性。呼吸苦で救急搬送。胸部レントゲンで肺うっ血著明，心電図の前胸部誘導で QS パターン，心筋逸脱酵素は下降脚であり，亜急性心筋梗塞・心不全と診断し同日緊急入院となった。経胸壁心臓超音波検査で心室瘤と一部可動性のある心尖部血栓を認め，頭部 CT・MRI から，比較的新鮮な多発性脳梗塞を指摘，心原性塞栓症と考えられた。明らかな麻痺を認めず発症時期は不明であったため脳保護療法のみ施行。心尖部血栓については，外科的治療も検討したが，合併症リスクを考慮し，抗凝固療法を選択した。第8病日に呂律困難・左半身麻痺が出現し，新たな脳梗塞を認めた。その後脳梗塞・心不全の加療を行い致死的な合併症を認めず経過。心尖部血栓は抗凝固療法で消失した。亜急性心筋梗塞に合併した心原性脳梗塞の一例を経験したので報告する。

C-27 検診心電図異常を契機に発見された心尖部球状血栓の一例（彦根市立病院循環器科) 下司徹・中野顕・眞鍋奈緒美・椙本晃・池田智之・宮澤豪・綿貫正人・日村好宏

症例は54歳男性。検診心電図にて偶発的に陳旧性心筋梗塞と診断され，当院紹介となった。心エコーでは前壁中隔～心尖部に広範囲な壁運動異常と左室心尖部に径3.5cm大の腫瘤を認め，心筋梗塞後に併発した心尖部球状血栓を疑った。発症時期は不明であり，Ｄダイマー低値で心尖部腫瘤の表面エコー輝度が高いことから，器質化血栓の可能性も考えられたため，抗凝固療法に反応しないことや塞栓症リスクを考慮し，外科的摘出も視野に入れていたが，幸い抗凝固療法により徐々に心尖部血栓の縮小が見られた。治療方針の決定に悩んだ心筋梗塞後心尖部球状血栓症の一例を経験したので報告する。

虚血性心疾患（5）C-28 当院における左主幹部を責任病変としたACS症例の検討(加古川東市民病院循環器内科) 松添弘樹・角谷誠・中村浩彰・畑澤圭子・井上通彦・辻隆之・熊谷寛之・則定加津子・高見薫・安田知行・七星雅一・清水宏紀・大西祥男

【目的】当院での左主幹部病変の ACS 症例の治療成績を検討するため。【対象と方法】対象は2004年1月から2013年8月までに当院に救急搬送された ACS 症例で左主幹部100％狭窄の14症例。平均年齢63.4±8.3歳，男性12例。院内死亡10例，生存退院4例を比較検討した。【結果】両群の平均在院日数，peakCPK，再灌流時間に有意差はなかった。PCPS 挿入例は全例死亡退院。統計学的有意差はないが，死亡群では生存群と比べて，時間外受診率，来院時心原性ショックや CPA が多い傾向にあった。生存群では来院時血圧，eGFR が保たれた症例，若年者が多い傾向にあった。また心原性ショックでない症例は，プレコンディショニングを有し，右冠動脈の優占度が高い傾向にあった。【結論】本疾患の生命予後は，PCI 以外の因子の関与も示唆された。


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C-29 透視ガイド下大腿動脈穿刺の有用性に関する検討(関西労災病院循環器内科) 飯田卓馬・粟田政樹・藤田雅史・渡部徹也・飯田修・岡本慎・石原隆行・南都清範・水上雪香・神田貴史・白記達也・奥野圭祐・須永晃弘・辻村卓也・上松正朗

【目的】透視ガイド下大腿動脈穿刺の有用性を検討すること。【方法】大腿動脈アプローチにてPCI 又は EVT を行い，止血器具を使用した60症例を対象とした。透視ガイド下で行った穿刺点と，推奨される体表上の2穿刺点（上前腸骨棘と恥骨結合を結ぶ線より3cm下方，鼠径部の皺）との距離と体格指数の関係，及び総大腿動脈を穿刺し得た割合を検討した。【結果】対象は78％が男性で，平均年齢，BMI，BSA はそれぞれ67.8±10.4，24.2±3.89 1.68±0.18であった。全ての症例で総大腿動脈を穿刺しえており，推奨される体表上の2穿刺点との距離と体格指数に相関関係は認めなかった。【結語】透視ガイド下大腿動脈穿刺は患者の体格に関わらず有用であった。

C-30 当院における low contrast PCI の成績(京都桂病院心臓血管センター内科)羽野嘉文・佐々木諭・高橋秀明・太田垣宗光・溝渕正寛・舩津篤史・小林智子・中村茂

低腎機能患者に対する PCI では造影剤を最小限にする必要がある。診断造影像をマップとし，透視と IVUS ガイドで行う方法を low contrast PCIとして行っている〈LCPCI〉。2008年1月から2013年1月までに血清 Cre1.5mg/dl以上の患者49人，67病変に〈ステント治療 37病変，バルーン治療 30病変〉LCPCI を行った。術前と48時間後での Cre 変化は 2.1 ± 0.6mg/dl と 2.1 ±0.8mg/dl〈P＝0.438〉と上昇を認めなかったが，3例に0.5以上の上昇を認めた。造影剤使用量は診断時47±39ml〈10-180ml〉で，LCPCI 時15±10ml〈0-30ml〉〈P＜0.0001〉と PCI 時のほうが有意に少なかった。LCPCI は低腎機能患者の治療に有用である。

C-31 薬剤性アレルギーにより Kounis 症候群を発症した1例(国立病院機構神戸医療センター循環器科)向井淳・遠藤泰子・新倉裕人・冨澤宗樹・高野貴継・清水雅俊(神戸医療センター内科) 笠松朗・三輪陽一

55歳男性。3月27日感冒症状に対して投薬後の3月29日より体幹，四肢に皮疹が出現し次第に増悪，当院皮膚科入院となった。翌日には喘鳴，血圧低下，心嚢液貯留が出現し内科転科となった。アセトアミノフェンによる薬剤性過敏症症候群と診断し，ステロイドパルス及び維持療法で加療中の4月10日夜間より前胸部絞扼感を自覚，翌11日の胸痛時に心電図でV1～5に著明な ST上昇を認めた。緊急冠動脈造影で前下行枝近位部の完全閉塞を認めニトロ冠注で消失した。冠攣縮狭心症と診断しステロイド，Ca 拮抗薬及びニトロ製剤で再発なく経過している。急性アレルギー反応の際に冠攣縮を合併することが知られておりKounis 症候群と称されている。本例はショックの極期ではなく遅延して冠攣縮の発生をみており，稀な1例と考えられた。

C-32 薬剤溶出ステント留置後超遠隔期に発症した治療抵抗性冠攣縮性狭心症に対してステロイド療法が奏功した一例(近江八幡市立総合医療センター循環器内科)本山晋一郎・全完・伊藤之康・佐分利誠・西真宏・和田直敏・山本啓太・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇系

症例は82歳男性。2013年8月に繰り返す安静時胸痛にて当院を受診。1998年から他院で冠動脈3枝病変に対して複数回の PCI を施行され，最終のPCI は2013年2月であった（LAD EES×2本，LCx EES×3本，RCA SES×2本 EES×4本PES×3本）。硝酸薬や Ca 拮抗薬は内服されていたが，冠攣縮性狭心症の可能性は否定できなかったため，アセチルコリン負荷試験を施行したところ，3枝すべてのステント遠位部に高度の冠攣縮が誘発された。相当量の硝酸薬，Ca 拮抗薬投与下での発作であるため，これらの内服薬に加えてプレドニゾロンの内服を開始したところ胸部症状は消失した。若干の文献学的考察を加えて報告する。


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虚血性心疾患（6）C-33 ISR に対しパクリタキセル溶出性バルーンにて治療し，慢性期に光干渉断層法（OCT）にて観察し得た4例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)横井研介・井手盛子・岡山慶太・吉田雅言・溝手勇・熊田全裕・橘公一・角辻暁・南都伸介・小室一成

虚血性冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）は飛躍的に進歩したものの，ステント内再狭窄（ISR）に関する問題は未だ残されている。その解決のために開発されたパクリタキセル溶出性バルーンを用いて ISR に対し治療を行い，2009年12月から1年の間に PCI を施行し，その24週後の慢性期に OCT にて病変部を観察し得た4症例を報告する。再狭窄を来したステントはDES2例，BMS2例の合計4症例4病変。治療直後と24週後に OCT にて Stent area，Lumenarea，Neointimal area を指標として計測を行った。その結果1病変で Neointimal area はやや増加したものの，残り3病変の1病変では減少を認め，残り2病変はほぼ不変であった。遠隔期にもOCTにて新生内膜圧縮の持続を観察しえた。

C-34 連続した OCT 所見で興味深い所見が得られたSES留置5年後の超遅発性再狭窄の一例(大阪労災病院循環器内科) 増山潔・習田龍・主代悠・依藤弘紀・井出本明子・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・森直己・中村大輔・吉村貴裕・谷池正行・牧野信彦・江神康之・西野雅巳・田内潤(大阪労災病院救急部) 森田久樹

65歳男性。2008年6月に冠動脈疾患が疑われ，当院受診。冠動脈造影（CAG）にて右冠動脈（RCA）CTO病変を認め，sirolimus-eluting stent（SES）を留置した。その後8ヶ月，18ヶ月後CAG，optical Coherence Tomography（OCT）を施行。再狭窄なしも peri-stent staining（PSS）を18ヶ月後に認め，OCTでもmultiple interstruthollow（MIH）を認めた。無症状で経過も，PCI5年後に左肩違和感を認め，CAG を施行。RCAの SES 再狭窄を認め，PSS，MIH の増大を認めた。SES 留置後8ヶ月，18ヶ月，5年後の OCTで，興味深い所見が得られた一例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

C-35 20歳台で急性冠症候群（ACS）を発症し，OCT にて病変を評価し得た家族性高コレステロール血症（FH）の一例(赤穂市民病院循環器科) 永松裕一・平沼永敏・吉田尚史・玉田直己・觀田学・小林憲恭・藤井隆

症例は24歳男性。未治療の脂質異常症と心筋梗塞の既往を持つ父を家族歴に有する。2013年5月5日に労作時の胸痛があり当院を受診。負荷心筋シンチにて LAD 領域の虚血が疑われ CAG を予定していたが，5月20日に胸痛にて救急外来を受診。緊急 CAG にて高位側壁枝（#HL）に99％狭窄を認めるも血管径が小さく，内服加療とした。冠攣縮の可能性も疑い，15日後にACh 負荷 CAGを施行したが陰性であった。同時に施行した#HL の OCT は lipid core を含む全周性 plaqueを認めた。未治療時の LDL コレステロール値・アキレス腱肥厚・家族歴は家族性高コレステロール血症（FH）の診断基準を全て満たした。若年発症の ACS に対して OCT で病変を評価し得たFHの一例を経験したので報告する。

C-36 RCA 高度狭窄治療後に LAD の FFR myoが著明に改善した一例(大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学) 岡山慶太・熊田全裕・角辻暁・横井研介・吉田雅言・井手盛子・溝手勇・南都伸介(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)橘公一・坂田泰史

三枝病変（RCA #1 90%，#2 99%，#3 75%，#4PD 75%，LAD #6 25-50％，#7 25% diffuse，#9 100%，LCX #13 100％）のRCAに対しPCIを施行した。LADより RCA #4PDへは良好な側副血行路が発達，ループを形成し，#2 遠位部までを灌流していた。RCAへの PCI 施行前に，LADのFFRmyoを測定したところ，LADには高度狭窄を認めなかったにもかかわらずbaseline/bottom＝0.89/0.75と有意な低下を認めた。一方で，RCA 治療後は0.94/0.85と著明な改善を認めた。これらの要因として，RCAからの血流とLADからの血流のmixing zone がより LAD 側へと移行したことが考えられ，実際にメインとなるループ状の側副血行路で#4PD遠位に移動していることが確認された。FFR myo を測定することで，形態学的狭窄度のみならず，心筋灌流圧という観点からの機能的評価が可能となる。


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C-37 心臓 CT でどこの狭窄を疑うか？不安定狭心症の一例(尼崎中央病院心臓血管センター) 高橋覚・小松誠・小林靖彦・大江良子・武輪光彦・吉田純一・大原知樹・児玉和久(大阪大学心臓血管外科) 戸田宏一・西宏之・吉川泰司・福嶌五月・吉岡大輔・斎藤哲也・澤芳樹

心臓 CTは広く普及したがまだまだ診断には熟練を要する。一見して診断が困難であった症例を提示する。80代男性。主訴は胸部圧迫感。既往は胃部分切除後（胃癌），高血圧。受診前日に安静臥床時に数分間の胸部圧迫感が出現したため念のため近医受診。心電図より虚血性心疾患を疑われ当院紹介となった。来院時無症状。心電図は V4-6にて ST 低下及び T 波陰転化あり。血液検査上心筋逸脱酵素の上昇なし，心エコー上心機能問題なく，軽度大動脈弁狭窄症を認めるのみでAsynergy は認めず。しかし即日行った心臓 CTにて重症冠動脈病変を強く疑った。ただ炎症反応が高値であり，胸部 CTにて肺炎像を認めたため絶対安静にしながら肺炎の治療を行った。改善後冠動脈造影検査を行い，予想通りの狭窄病変を認め，最終的に安全にバイパス治療を行うことができた。

C-38 心臓 CT を用いた心筋灌流領域計測ソフトの臨床応用への可能性を示す1例(大阪大学大学院医学研究科循環器内科)井手盛子・角辻暁・横井研介・岡山慶太・吉田雅言・溝手勇・シイグリストパトリック・熊田全裕・橘公一・南都伸介

残存虚血領域が大きいほど心血管イベントが多い事は明らかである。残存虚血領域と対象病変の心筋灌流領域は大きく関係すると思われ，今まで客観性に乏しかった虚血責任冠動脈の心筋灌流領域の評価が，新たな計測ソフトを用いることで可能となった。そこで実臨床においてそのソフトが有用性を確認した1例を提示する。症例は左前下行枝（LAD）近位部完全閉塞，右冠動脈（RCA）近位部高度狭窄症例。左回旋枝（LCX）は近位部に軽度狭窄を認めるのみであり，LAD にRentrop3度，RCA に2度の側副血行路を形成していた。その LCX に対し FFR を施行したところ，その値が0.79と低下し，LAD と RCA への側副血行路のため LCX が灌流する総心筋量がかなり増加したためと思われた。計測ソフトによるとその増加した推定灌流心筋量は左室全体の約80％であった。

末梢血管（2）C-39 Leriche 症候群に対して EVT にて血行再建に成功した一例(京都大学医学部附属病院) 西川隆介・笹智樹・田崎淳一・今井逸雄・渡邊真・齋藤成達・牧山武・木村剛

症例は56歳女性。2009年頃より両側間欠性跛行が出現し，2012年10月頃より症状増悪を認め，近医にて Leriche 症候群および IHD を指摘された。Leriche 症候群に対して外科的バイパス術を奨められるも，本人が EVT を希望され2013年4月当科入院。Leriche 症候群は外科的バイパス術の適応だが，今回 Leriche 症候群に対して EVT にて血行再建に成功した一例を経験したので，Leriche 症候群の血管内治療について文献学的考察を加えて報告する。

C-40 EVT による血行再建後，遅れて症状及び造影所見の改善が得られた Leriche 症候群の一例(近江八幡市立総合医療センター) 和田直敏・全完・槇系・立川弘孝・上林大輔・山口真一郎・山本啓太・西真宏・本山晋一郎・伊藤之康・佐分利誠

症例は66歳男性。下肢跛行症状で当科紹介となった。造影 CTにて，腹部大動脈は腎動脈下部で閉塞しており，Leriche 症候群と診断し，EVT を施行する方針とした。腹部大動脈に Express を並列に留置し，続けて左右腸骨動脈に SMARTを留置した。しかし，後拡張後の最終造影では両下肢への血流は造影遅延を伴っており，下肢の色調改善も軽微であった。ステントの不十分拡張等も考えられたが，最も注意が必要な末梢塞栓の影響を造影で確認する術が容易に確立できない事が問題であった。理学所見が末梢塞栓を積極的に疑う状況ではなかったので経過を見る方針としたところ，術後経過と共に症状は改善した。Leriche症候群に伴う極度の骨格筋量低下や末梢血管床減少が血行再建術後の奇異な造影遅延の原因と考えられ，示唆に富む症例を経験したため報告する。


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C-41 血管内超音波検査（IVUS）所見より診断に至った膝窩動脈外膜嚢腫の一例(公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院)木村昌弘・岡野光真・鄒佳苗・森田雄介・飯田淳・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・森島学・宮本昌一・和泉俊明・植山浩二・春名徹也・猪子森明

症例は43歳男性。半年前より右腓腹の間歇性跛行が出現した。運動負荷後の ABI は0.63と低下を認め，下肢動脈エコーで右膝窩動脈狭窄が疑われ，精査目的に入院。下肢血管造影にて同部位に辺縁整な狭窄あり，血管内超音波検査（IVUS）にて中膜の外側より血管内腔を圧排する腫瘤を認めた。MRI では T1 低信号，T2 高信号の多胞性嚢胞性腫瘤を認め膝窩動脈外膜嚢腫と診断した。エコーガイド下に体表より14G針で穿刺を行い，ムチン様内容物を吸引した。以後症状は消失，運動時の ABI も低下なく退院となったが，1ヶ月後に症状再燃・MRI にて嚢腫の再増大を認めた。膝窩動脈外膜嚢腫は動脈硬化のない若年男性の間歇性跛行の鑑別の一つで，体表エコーでは時に診断が困難でMRI や造影 CTが診断に有用である。本疾患の IVUS に関する検討は少なく，ここに報告する。

C-42 心筋梗塞に下肢動脈塞栓症を合併したスポーツ選手の一例(東住吉森本病院) 松久英雄・岡井主・川上りか・多田洋平・前田惠子・西矢大輔・金森徹三・宮崎知奈美・坂上祐司・西田幸生・瓦林孝彦

症例は40歳台の男性スポーツ選手。冠危険因子や冠動脈疾患の家族歴はなく，他院でステロイド投与を受けていた。両下肢の間歇性跛行にて当院受診した。下肢血管超音波検査では右膝窩動脈と左後脛骨動脈の血栓閉塞を認め，急性動脈閉塞症と診断した。心電図は洞調律であり，前胸部誘導・下壁誘導で陰性 T 波を認めたため心エコー検査を追加したところ左室心尖部の局所壁運動異常と心尖部血栓を認め，塞栓源と考えられた。下肢動脈血栓閉塞に対して Fogaty カテーテルにて血栓除去術を行い，抗凝固療法を開始したところ心室内血栓も消失した。ステロイド使用が発症に関与したと思われる，心筋梗塞に続発した下肢動脈塞栓症の一例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

C-43 腎動脈狭窄症を血管内視鏡で観察した1例(尼崎中央病院心臓血管センター) 武輪光彦・小松誠・吉田純一・小林靖彦・大江良子・高橋覚・児玉和久(おおはら内科循環器科クリニック) 大原知樹(大阪大学大学院循環器内科) 南口仁・今井敦子(尼崎中央病院画像診断部門) 西内孝一・野間本剛・鎌田照哲・宮地和明・田中伸・梅崎大輔

症例は70歳代男性。高血圧，糖尿病，腎障害，ASO の診断で通院中。二次性高血圧の評価のため，腎動脈MRAを施行したところ，左腎動脈狭窄が疑われた。腎動脈の造影 CTを施行したところ，左腎動脈が大動脈から2本出ている変異を認め，それぞれが上極側，下極側を栄養していた。その下極側の腎動脈の近位部に高度狭窄を認めたので，PTA を施行した。施行前の IVUS では，偏心性の低輝度のプラークを豊富に認めた。PTA 後に血管内視鏡を施行，ステントの近位部に Grade3の黄色プラークと，病変より遠位部にGrade1と2のプラークを認めた。これらの所見を合わせて動脈硬化性の腎動脈狭窄症と診断した。血管内視鏡での腎動脈の報告は極めて少ないので報告する。

C-44 左室機能不全に合併した腎動脈狭窄の一例(国立循環器病研究センター心臓血管内科)成重友里・大原貴裕・坂本真里・舟田晃・菅野康夫・長谷川拓也・神崎秀明・安斉俊久

［症例］74歳男性 [主訴］労作時息切れ [既往歴］高血圧症，虚血性腸炎 [現病歴］50歳代から高血圧で内服加療。2010年に心拡大を指摘。2013年5月より労作時息切れが増悪し，当院精査入院となった。［経過］血圧158/77mmHg。エコーでは左室機能低下（左室拡張末期径66mm，収縮末期径58mm，左室駆出率30％）と機能性僧帽弁逆流を認めた。冠動脈に有意狭窄はなく，心筋生検にて高血圧性心疾患の診断。利尿剤投与を行ったところ血清Cr 2.1mg/dLから2.7mg/dLへと腎障害の進行を認めた。腎動脈ドプラ，CTにて左腎動脈狭窄および胸腹部大動脈瘤が明らかになり，今後外科的血行再建を行う予定である。［考察］左室機能不全の背景に腎動脈狭窄を有した症例を経験したので報告する。


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C-45 経皮的血管形成術が奏功した症候性左鎖骨下静脈狭窄症の一例(田辺中央病院循環器内科) 西尾学・中岡幹彦・西澤信也・古川啓三

症例は左前腕透析シャントより維持透析中の60歳男性。透析中に増悪する左腕全体の腫脹と疼痛にて当院受診。血管超音波上シャント血管，上腕静脈に狭窄所見は認めず，上腕～鎖骨下静脈血管CT にて左鎖骨下静脈の狭窄を疑う所見を認めた。血管造影施行し，左鎖骨下静脈の90％狭窄を認め，引き続いてバルーンにて拡張し狭窄を解除した。その後症状は劇的に改善し上腕腫脹は消失，現在順調に維持透析中である。鎖骨下静脈狭窄症は通常は症候性となることは少なく，透析患者に発症した場合静脈還流量が増加するため症候性となる。その場合透析シャントを閉鎖するのが治療とされているが，維持透析可能な開存しているシャントを閉鎖することは現実的でないと考えられ，経皮的血管形成術が低侵襲で有用であると考えられる。

肺循環（1）C-46 慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する経皮的肺動脈形成術：閉塞性病変を中心に(京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰(京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)柳内隆・橋本翔・伊藤大輔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄

慢性血栓塞栓性肺高血圧（CTEPH）は予後不良で，肺動脈血栓内膜摘除術（PEA）が確立した根本的治療として認知されている。しかし，病変主座・年齢・併存疾患や，PEA 実施施設が少ないことなどにより，本邦で PEA を実施される症例は多くない。また，Aspire registry を参照すると，病変形態から PEA 適応と判断される症例の約半分は他要因のため施行されず，欧米でも同様の傾向があると考えられる。2001年に Feins-tein らにより最初に報告されたCTEPHに対する経皮的肺動脈形成術（Balloon Pulmonary Angio-plasty: BPA）は，効果・合併症ともに不十分であったが，血管内超音波を併用した refined BPAについて2012年に溝口らが発表し，良好な成績が示された。更なる成績向上を目指す治療戦略について，閉塞性病変へのBPAを中心に論じる。

C-47 Von Recklinghausen 病に伴う ASD・PAPVR 合併 PS に対して経皮的バルーン肺動脈弁形成術（BPV）を施行した一例(京都府立医科大学附属病院循環器内科)飯塚直樹・中西直彦・佐藤良美・児玉直俊・酒井千恵子・今井幹昌・矢西賢次・入江大介・北村洋平・大川善文・宮川浩太郎・中村猛・山野哲弘・白石裕一・松室明義・白山武司

症例は63歳女性。von Recklinghausen 病にて近医通院していた。全身麻酔の術前検査で心電図異常と多血症を指摘。心臓超音波検査にて心房中隔欠損症（ASD）と高度の肺動脈弁狭窄（PS）を認め，カテーテル検査で60mmHgの圧較差を認めた。造影にて部分肺静脈還流異常症（PAPVR）も認めたが，Qp/Qs は1.12と左右シャントは軽度であった。Inoue バルーンを用いて経皮的バルーン肺動脈弁形成術（BPV）を施行し，圧較差は30mmHgまで低下した。術後Qp/Qs は1.21と左右シャントの増加も認められなかった。今回我々は von Recklinghausen 病にASD・PAPVR を合併した PS に対して BPV を施行し良好な結果を得た一例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

C-48 慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する経皮的肺動脈形成術：CT 検査による病変評価の可能性と限界について(京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰(京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)柳内隆・橋本翔・伊藤大輔・木村雅喜・松井朗裕・横井宏和・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄

慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の診断にCT 検査が頻用されるが，なかでも，3-dimen-tional CT データの再構成画像による解析は，肺動脈解剖や avascular area の同定，狭窄病変自体の描出など，有用と考えられる。我々は，CTEPH に対する治療法のひとつである経皮的肺動脈形成術（Balloon Pulmonary Angioplasty:BPA）施行にあたり，術前の CT 画像情報から閉塞部より末梢の血管を同定して 3D画像を作成し angiography とともに検討することが有用であった症例を経験した。一方で，一般的な 3DCT 再構成画像では，血流の保たれる webs の描出が困難，特に分岐部病変により末梢が虚脱している小動脈を描出しきれない，完全閉塞病変においては末梢側の対象血管径を過小評価している可能性がある，など，限界もあると考える。それについても論じる。


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C-49 複数回のコイル塞栓術により改善した多発性肺動静脈瘻の一例(大阪医科大学循環器内科) 岡本祐典・武田義弘・渡辺智彦・木澤隼・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和(大阪医科大学放射線科) 山本和宏

症例は50歳台女性。39歳時に僧帽弁置換術後，心房細動で近医通院中。徐々に増悪する下腿浮腫と労作時呼吸困難を認め，低酸素血症と心拡大を認めたため紹介入院となった。慢性心不全と診断し利尿薬を中心とした治療を行うも，低酸素血症（SpO2 87%）が残存した。胸部 CT で多発性の肺動静脈瘻を認め，肺内シャント率24.5％と高値であったためコイル塞栓術（左右4ヶ所）を施行し軽快退院された（シャント率16.4％，SpO292％）。しかし，約1年後に症状再燃により入院。コイル塞栓術を2回にわたり施行（左右6か所）し，軽快退院となった（シャント率24.5％→15.9％，SpO2 89％→97％）。以後1年以上，症状の悪化なく経過している。コイル塞栓術により改善した多発性肺動静脈瘻の一例を報告する。

C-50 Hickman カテーテル関連血流感染症に対し抗生剤ロック療法を行った1症例の検討(京都大学医学部附属病院内分泌代謝内科) 廣田圭昭(京都大学医学部附属病院循環器内科)木下秀之・山田千夏・中尾一泰・南丈也・桑原佳宏・宇佐美覚・中川靖章・牧山武・錦見俊雄・桑原宏一郎・木村剛(京都大学医学部附属病院臨床研究総合センターEBM推進部) 保野慎治・上嶋健治

症例は57歳女性，56歳時より強皮症・間質性肺炎に合併した肺動脈性肺高血圧症に対し PGI2 持続静注療法が開始された。57歳時，労作時息切れが増悪し当院入院した。入院時体温36.5℃，カテーテル刺入部周囲の皮膚に異常所見を認めなかったが，CRP 0.7と軽度上昇を認めた。血液培養にてRhodococcus equi を検出し，カテーテル関連血流感染症と診断した。抗生剤の点滴による全身投与に加えて，LVFX によるカテーテルの抗生剤ロック療法を併用し，カテーテルの入れ替えを行うことなく CRP は陰性化し，血液培養も陰性となった。今回我々は Hickman カテーテル関連血流感染症に対し抗生剤ロック療法を施行した1症例を経験し，ここに報告する。

C-51 巨大拡張した瘤状特発性肺動脈拡張症の一例(康生会武田病院循環器センター) 太田啓祐・礒田圭・宮井伸幸・中村玲雄・澤西高佳・木下法之・松本雄賀・橋本哲男・田巻俊一

症例は80歳，男性。夜間の胸部不快感を主訴に近医を受診し，冠動脈 CT検査で冠動脈左前下行枝に狭窄が疑われたため，当科に紹介受診となった。冠動脈造影上，有意狭窄は認めなかった。紹介元の CT画像にて瘤状に拡張した肺動脈を認めたため，Swan-Ganz カテーテル検査を実施した。肺高血圧や左右シャントは認めず，さらに梅毒などの感染症の罹患なく，ベーチェット病などを疑わせる症状ないため，特発性肺動脈拡張症と診断した。過去の CT検査所見と比較し，拡大傾向にないことを確認し，経過観察とした。特発性肺動脈拡張症について治療方針は確立しておらず，拡張した肺動脈が破裂した症例報告もあり，定期での観察が必要と考える。

D会場Clinical Study（1）D-1 循環器症例における CKD と血清FGF23/α-Klotho 濃度の関連(大阪医科大学循環器内科) 石井塁・藤田修一・柴田兼作・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和(大阪医科大学腎臓内科) 森龍彦

【背景】FGF23は心筋肥大，Klotho 発現低下は動脈硬化の促進に働く。FGF23/Klotho 系は CKDと心疾患を結ぶ因子の可能性がある。【目的】循環器内科80症例における CKD のパラメータとFGF23/α-Klotho の関連を検討した。尿中アルブミン排泄量は，スポット尿をクレアチニン補正した。【結果】eGFRの60mL/min/1.73m2，あるいは，尿アルブミン 30mg/g・Cr の有無では，FGF23/α-Klotho 濃度に差を認めなかった。一方，尿アルブミン30mg/g・Cr 以上の症例に限定すると，eGFR と α-Klotho には正の相関（R＝0.56，P＜0.05）を認めた。【結語】アルブミン尿を認める循環器内科症例では，腎機能低下は血中 α-Klotho と関連している。


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D-2 血中ヘモグロビン値低下は CKD における拡張能障害を介在する因子か(大阪医科大学循環器内科) 木澤隼・岡本祐典・柴田兼作・藤田修一・森田英晃・伊藤隆英・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

【背景】CKDと心臓拡張機能低下をむすぶ因子は明らかではない。【目的】慢性透析症例を除く洞調律の男性51症例で，eGFR，血中ヘモグロビン（Hb），E/e' の関連を検討した。【結果】eGFR とHb の間には R＝0.33の相関を認めた。eGFR とHb を中央値の上下で分割した。E/e' の中央値は，（eGFR/Hb)＜median/ ＜median; 10.7，＞median/ ＜ median; 9.6，＜ median/ ＞ median;8.3，＞median/＞median; 8.4であった。年齢，eGFR，Hb を説明変数，E/e' を被説明変数としたステップワイズ回帰分析で eGFR は選択されなかった。【結語】ヘモグロビン値は CKD と拡張能低下を結ぶ因子である可能性がある。

D-3 心不全患者における血清鉄濃度低下について(兵庫医科大学内科学循環器内科) 澤田悠・内藤由朗・岩破俊博・奥原祥貴・森澤大祐・安藤友孝・江口明世・菅原政貴・西村晃一・大星真貴子・廣谷信一・増山理

【背景】鉄は生体にとって必須元素であり，様々な疾患への関与が報告されている。一方，心不全患者では血清鉄濃度の低下が報告されている。本研究では，心不全患者における血清鉄濃度低下について検討した。【方法】心不全にて入院となった30例を対象に，鉄関連マーカーを測定した。また，鉄剤内服前後での血清鉄濃度より鉄吸収能を算出した。さらに，鉄吸収能と心臓超音波検査の計測項目との関連を検討した。【結果】全患者の50％に貧血の合併を認め（血中Hb 濃度：11.9±1.8g/dl），その79％が鉄欠乏状態にあった（血中フェリチン濃度：106±104ng/ml，トランスフェリン飽和度：20±11％）。さらに，鉄吸収能はTRPG と負の相関傾向にあった。【結語】心不全患者では鉄欠乏状態を呈することが多く，その原因として右室圧上昇の関与が示唆された。

D-4 心筋梗塞患者に対するエリスロポエチン投与による心機能改善効果に関する研究（EPO-AMI-II）(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)荒木亮・肥後修一朗・南野哲男

【背景】基礎研究においてエリスロポエチン（EPO）は急性心筋梗塞（AMI）への再灌流療法の追加治療としての心筋梗塞縮小効果が報告されている。海外臨床試験では高用量 EPO の効果は一定の見解が得られなかったが，我々の探索的臨床試験では低用量 EPO 投与による慢性期左室駆出率（LVEF）の改善が認められた。【目的】AMI における低用量 EPOの心機能改善効果および安全性を検証すること。【方法】EPO-AMI-II試験は，LVEF50％以下の ST 上昇型 AMI に対し，再灌流療法後6時間以内にプラセボ，EPO6000，12000単位を無作為に投与する，多施設共同（全国27施設）プラセボ対照無作為化二重盲検比較試験である。主要評価項目は急性期，慢性期における心筋 SPECT を用いた左室駆出率の改善度とした。【結果】現在198例を対象とした中間解析に向け，試験を実施中である。

Clinical Study（2）D-5 心筋梗塞生存退院時に ACE 阻害薬を処方された患者は ARB を処方された患者より5年生存率が高く予後良好である(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)原正彦・中谷大作・砂真一郎・宇佐美雅也・松本専・南都伸介(東北大学大学院医学系研究科循環器内科学分野・循環器EBM開発寄附講座) 坂田泰彦(大阪労災病院循環器内科) 西野雅巳(関西学院大学人間福祉学部保健館)佐藤洋(大阪大学大学院医学系研究科社会環境医学講座環境医学教室) 北村哲久(大阪府立成人病センター総長) 堀正二(東京大学大学院医学系研究科循環器内科学)小室一成

心筋梗塞再灌流時代において ACE 阻害薬とARB の生命予後改善効果を直接比較した試験はない。今回我々は大阪急性冠症候群研究会登録症例を退院時の処方に基づき ACE 阻害薬群（n＝4425），ARB 群（n＝2158）に分類しその生命予後改善効果を傾向スコアで重み付けをしたIPTW 法によるコックス回帰分析を用いて比較した。結果，退院後2年間は ACE 阻害薬群とARB 群の生存率は同等（1.05，0.76-1.47，p＝0.755）であったが，2年目以降は ACE 阻害薬群の方が ARB 群よりも良好な生存率を示した（0.53，0.38-0.74，p＜0.001）。これらの結果は傾向スコアマッチング法でも再現性を持って確認された。心筋梗塞後の RAS 阻害薬として ACE阻害薬がよいのかARB でよいのか，さらなる検証が必要である。


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D-6 急性非代償性心不全の急性期治療における，ループ利尿薬とバソプレシン V2 受容体拮抗薬の有効性の比較検討(兵庫医科大学循環器内科) 安藤友孝・廣谷信一・森澤大祐・福井美保・菅原政貴・西村晃一・藤原昌平・糸原佳名子・中坊亜由美・増山理(兵庫医科大学ささやま医療センター)川端正明(明和病院) 真鍋恵理

【背景】心不全治療におけるループ利尿薬の使用が，予後を悪化させる可能性があると報告されている。一方，バソプレシンV2 受容体拮抗薬が心不全治療薬として注目されている。しかしながら，その使用法は確立されていない。【目的】急性非代償性心不全の急性期治療において，ループ利尿薬とバソプレシンV2 受容体拮抗薬の有効性を比較検討した。【方法】急性非代償性心不全で，当院で入院加療した連続20症例を，無作為に2群（フロセミド群，トルバプタン群）に振り分け，3日間の効果を評価した。【結果】3日間の総尿量に2群間で有意差はなかった。トルバプタン群で2例（心不全増悪，高ナトリウム血症）が試験から脱落した。【結語】急性非代償性心不全の急性期治療において，フロセミドに対するトルバプタンの有意性はなかった。

D-7 非侵襲的陽圧換気（NPPV）管理に難渋した一症例～ある高齢患者との関わりを通しての学び～(医療法人協仁会小松病院看護科3階病棟（看護師）) 山田順子

【はじめに】挿管に比べれば非侵襲的陽圧換気（以下 NPPV）の導入は容易で簡便性があり侵襲度は低い。しかし，患者の協力が不可欠であり管理に難渋することも少なくない。ある患者への介入を通しての学びを報告する。【事例・経過】80代男性慢性心不全入院当日に急性肺水腫を来し呼吸状態が悪化したため，病棟にて NPPVが導入された。高齢で認知症もあることから継続に難渋したが，チームアプローチにて早期に離脱することができた。【結果】マスクの変更を試みたり，安定剤内服調整，施行時間の工夫を行ったことで Leak 量が減少，酸素化の改善が得られた。【終わりに】急性心不全に対して NPPV による治療は確立されているが，有効な呼吸管理を行うためには統一したケアが実践できるマニュアル作成などが当院での課題と考えられる。

D-8 慢性心不全に対する adaptive servoventilation（ASV）導入についての検討(兵庫医科大学病院循環器内科) 岩破俊博・廣谷信一・安藤友孝・西村晃一・奥原祥貴・森澤大祐・江口明世・大星真貴子・澤田悠・内藤由朗・増山理(兵庫医科大学篠山医療センター循環器内科)川端正明

【背景】慢性心不全に対する新たな治療としてadaptive servo ventilation（ASV）が認知されてきている。しかし，その効果発現の機序及び導入すべき症例については未だ明らかにされていない。【目的】ASV使用することにより，急性期より効果を発現する症例を検出する。【方法】循環器内科入院の連続24症例を対象に心不全安定期に心エコー図を用いて ASV 使用前・使用15分後の血行動態を評価し，1回心拍出量係数（SVI）増加を規定する因子について検討した。【結果】14症例において SVI 増加が認められた。SVI 低下群に比して，左室駆出率は同等であったが，心胸郭比・右房容積係数が有意に大きかった。【結語】ASV は容量負荷が残存する症例に効果的である可能性がある。

D-9 心臓 CT のデータの解析による心肥大と血清 FGF23 の関連(大阪医科大学循環器内科) 武田義弘・森田英晃・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

我々は血清 FGF23 値の高値な症例ほど，心肥大の程度が強いことを報告した。この報告では，この報告では，心エコーデータの心基部の中隔・後壁厚などをもとに心筋重量が計算されている。今回，心臓 CT画像の解析により計算された心筋体積と，血清 FGF23 の関連について検討した。対象は，循環器内科に入院となった22例（男性16例）で平均年齢67±13歳。FGF23 は，ELISA 法にて測定し，ログ変換して用いた。Log（FGF23）は，CT 画像から計算された strokevolume とは，負の相関（r＝－0.47，p＜0.05）を認めた。一方，心筋体積とは有意な相関を認めなかった。今後症例を増加して，FGF23 値とエコーから計算された左室重量係数，CTから計算された心筋体積の関連の相違についてさらなる検討が必要と考えられた。


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肺循環（2）D-10 PVOD 様病変を認めた強皮症に伴う肺動脈性肺高血圧症の一例(国立循環器病研究センター心臓血管内科)辻明宏・大郷剛・福井重文・中村知久(国立循環器病研究センター病理部)黒澤毅文・大郷恵子・植田初江(国立循環器病研究センター肺高血圧先端医療学) 中西宣文

患者は70歳女性。強皮症に伴う肺高血圧症に対して PAH特異的治療薬の内服併用療法も改善なく，エポプロステノール導入目的にて2013年3月下旬当院へ転院。来院時WHO-FC4度の状態で，カテーテル検査では平均肺動脈圧 60mmHg，心係数 1.14L/min/m2と Low output の重症の肺高血圧症と診断した。ドブタミンの持続点滴を開始しエポプロステノールを少量より開始したが，肺うっ血の増悪を認め増量は困難であった。その後集中的治療を行うも状態は改善せず第27病日永眠された。家族同意の元病理解剖をさせて頂いたところ，肺動脈病変だけでなく肺静脈にも狭窄閉塞病変あり PVOD 様病変を認めた。今回，PVOD 様病変を認めた強皮症に伴う肺動脈性肺高血圧症の一例を経験したのでここに報告する。

D-11 Ph（＋）ALL に対し，臍帯血移植後にダサチニブによる寛解維持療法中に group1肺高血圧症を呈した一症例(大阪大学医学部附属病院循環器内科)赤澤康裕・西良雅巳・中本敬・三嶋剛・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・瀧原圭子・南都伸介

症例は16歳男性。14歳時に Ph（＋）ALL を発症。他院で同種臍帯血移植を施行され，ダサチニブでの寛解維持療法を開始。2013年6月下旬に労作時呼吸困難感のため前医に緊急入院。心エコー図で TRPG 63mmHgを認め，ダサチニブを中止し利尿薬を内服したところ症状は軽快したが，精査加療目的で当科に転院。当科での右心カテーテル検査では，肺動脈楔入圧5mmHg，平均肺動脈圧36mmHgであり，前医での採血，CT，RI 結果と合わせて group1肺高血圧症と診断し，肺動脈拡張薬を導入。第23病日には心エコー図でTRPG 31mmHgまで改善し，WHO 機能分類 II度で第28病日に退院。ダサチニブによる肺動脈性肺高血圧症の一例を経験したので，文献的考察を含めて報告する。

D-12 骨髄増殖性疾患に続発した肺高血圧症の1例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)福島直樹・山田憲明・谷口達典・溝手勇・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・瀧原圭子・南都伸介

【症例】74歳，男性【主訴】労作時息切れ【現病歴】1998年に骨髄増殖性疾患（真性多血症）と診断され，内服治療開始。2011年頃より階段や坂道などで息切れを自覚し，心臓超音波検査にて肺高血圧症が疑われたため右心カテーテル検査を行った所，平均肺動脈圧39mmHg，肺動脈楔入圧9mmHgであり肺高血圧症と診断した。肺高血圧の原因について鑑別診断を行った結果，骨髄増殖性疾患に続発したものが最も考えられ，ボセンタン単剤での治療を開始したが効果が不十分であったため，シルデナフィル併用による治療を開始した。【考察】骨髄増殖性疾患に続発する肺高血圧の発症機序については様々な原因が推察されているが確立された治療はなく文献的考察を含め報告する。

D-13 脊柱側弯症に合併した重症肺高血圧症の1例(明石医療センター) 秋田朋己・亀村幸平・元治裕美・加藤幸範・末廣英也・高田裕基・宇津賢三・松浦岳司・平山恭孝・足立和正・松浦啓・河田正仁・坂本丞

症例は27歳男性。2歳時に三心房心，心室中隔欠損症，大動脈縮窄症に対して根治術を施行。18歳までに脊柱側弯症に対する手術歴あり。1ヶ月前より労作時呼吸苦が出現，徐々に増悪を認めたため当院外来を受診。著明な低酸素血症（PaO2：59.3mmHg，Room Air），心エコー図検査上，推定収縮期肺動脈圧94.3mmHgと重症肺高血圧を認めた。入院の上，利尿薬，酸素投与に追加してボセンタンを開始，さらにシルデナフィル併用投与を行った。右心カテーテル検査では，平均肺動脈圧は49mmHgから，退院時37mmHg，3ヶ月後31mmHgまで改善，呼吸状態及び運動耐容能の改善も認めた。脊柱側弯症による肺換気容量低下に起因する低酸素血症が肺高血圧の原因と考えられた。ボセンタン，シルデナフィルの併用療法が有効であった肺高血圧の一例を経験したため報告する。


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D-14 肺動脈血栓内膜摘除術にて著明な改善を認めた重症慢性血栓塞栓性肺高血圧症の一例(国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科) 古川明日香・辻明宏・知念大悟・福井重文・大郷剛(国立循環器病研究センター研究所肺高血圧先端医療学研究部) 中西宣文(国立循環器病研究センター病理部) 大郷恵子・植田初江(国立循環器病研究センター血管外科) 佐々木啓明・湊谷謙司

症例は57歳，男性。3年前に肺血栓塞栓症に対して他院で外科的血栓摘除術を施行されるも術後5日目に再閉塞。血栓溶解療法追加も改善なく，抗凝固療法，在宅酸素療法にて加療となった。しかし心不全増悪（NYHA3度）あり当院紹介入院。肺動脈造影上右肺動脈は基部より完全閉塞しており平均肺動脈圧は 45mmHg，心係数は1.63L/min/m2であった。重症の中枢型慢性血栓塞栓性肺高血圧症と診断した。当院心臓血管外科にて再開胸のもと肺動脈血栓内膜摘除術を行った。術後は平均肺動脈圧 16mmHg，心係数3.01L/min/m2と著明に改善した。標準的治療指針として中枢型の慢性血栓塞栓性肺高血圧症は，肺動脈血栓内膜摘除術を行う。本症例に関しては再手術であったが，著明に血行動態の改善を得たのでここに報告する。

先天性D-26 Amplatzer Septal Occluder（ASO）による心房中隔欠損症（ASD）のカテーテル治療についての検討(大阪市立総合医療センター小児循環器内科)中村香絵・江原英治・佐々木赳・藤野光洋・平野泰悠・小澤有希・村上洋介(小児不整脈科) 吉田修一朗・吉田葉子・鈴木嗣敏

当院でASO によるカテーテル治療を実施した55例について臨床的検討を行った。年齢は5～84歳（中央値12歳）で，20歳以上は13例と24％であった。小児は全例無症状であったが成人例では10/13例で労作時息切れ等の症状を認め，2例でAf を合併していた。ASD の欠損孔は6.5-23.9mm（中央値13.8），使用した device は9-26mm（中央値13.3）で全例留置可能であったが1例は Erosion を危惧し回収。治療の成功率は98％で留置後は全例合併症なく4日後に退院し，全例で心拡大や心不全症状の改善が得られた。留置2年後に MR が増悪し弁形成術を施行した1例は成人例であった。本邦では2012年までに4093例治療され，治療関連死亡はなく Erosion は0.22％，閉鎖栓の脱落は0.44％と報告されている。カテーテル治療は有効かつ安全な治療法であり，治療適応例では第1選択と考える。

D-27 卵円孔開存を伴った若年性反復性脳梗塞の一症例(六甲アイランド甲南病院) 堂國久美子・井上智夫・三上修司・大久保英明・木全玲・黒田浩史・永野雄一朗・田畑論子

症例は46歳男性。約半年前に意識消失発作を起こし救急搬送され左椎骨-脳底動脈領域の脳梗塞と診断された。頭部MRI 検査にて小脳に多発する脳梗塞巣を認め，心源性脳塞栓症を疑いワルファリン投与を行った。今回は回転性めまいにて救急搬送され，再び多発性小脳梗塞を認めた。経胸壁心エコー検査にて卵円孔開存を認め，左右シャント血流も確認できたため，反復性脳梗塞の原因として奇異性脳塞栓症を考えた。深部静脈血栓症，悪性腫瘍，先天性凝固能異常などは認めなかった。その後，他院にてカテーテルによる心房中隔閉鎖術を施行され，その後は脳梗塞の再発なく経過している。ワルファリン投与にても脳梗塞を発症した点や，心房中隔閉鎖の是非について文献的考察を加えて報告する。

D-28 チアノーゼを呈する右室内異常筋束，心室中隔欠損遺残短絡に対して修復術を施行した成人例(大阪医科大学心臓血管外科) 福原慎二・根本慎太郎・小西隼人・小澤英樹・勝間田敬弘(大阪医科大学小児科) 岸勘太・尾崎智康・片山博視(関西医科大学小児科)内山敬達・吉村健(大阪医科大学循環器内科) 武田義弘・星賀正明

20歳男性。出生時に肺動脈弁閉鎖，筋性部心室中隔欠損（VSD）と診断された。左右 Blalock-Taussig シャントを経て5歳時に根治術（右室流出路再建＋VSD 閉鎖）を施行された。術後に運動時に増悪するチアノーゼが残存した。心エコーでは右室内が肉柱部の入口部に突出する異常肉柱により分割され，左室と等圧の心尖部側腔にVSD の遺残を認めた。ここからの拡張期の右左短絡によるチアノーゼと判断された。スイスチーズ様の遺残 VSD の閉鎖は困難と判断し，右室内筋束を用いて心室間交通をパッチ閉鎖し，肺動脈弁を置換した。その際に冠静脈洞型心房中隔欠損を発見し閉鎖した。術後チアノーゼは消失し，退院した。


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D-29 心室中隔欠損症に合併した右室流出路狭窄の一例(国立循環器病研究センター心臓血管内科)坂本真里・大原貴裕・神崎秀明・菅野康夫・舟田晃・長谷川拓也・安斉俊久(国立循環器病研究センター放射線科)神崎歩・東将浩(国立循環器病研究センター小児心臓血管外科)帆足孝也・市川肇

【症例】68歳女性。消化器癌の術前精査目的に入院。心エコーで肺動脈弁下狭窄と右室壁肥厚を認め，右室流出路に5.1m/secの加速血流を認めた。胸部造影 CTでは，肺動脈弁直下の心室中隔欠損（VSD）と，そこへの大動脈弁右冠尖（RCC）の脱出が疑われた。カテーテル検査ではO2 step upを認めず，肺高血圧なく，肺動脈-右室圧較差は114mmHgであった。術中所見では，約8x10mmの VSD を認め，そこに RCC が脱出しており，右室流出路狭窄を増悪したと考えられた。右室流出路漏斗部心筋切除術と VSD パッチ閉鎖術を行い，術後肺動脈-右室圧較差は20mmHg程度に改善した。【総括】右室流出路狭窄の一例を経験し，解剖学的診断に難渋したが，複数のモダリティを用いて診断・治療し得たので報告する。

D-30 動脈スイッチ術後の大動脈弁閉鎖不全症，肺動脈弁上～分岐狭窄への手術＋ステント治療(大阪医科大学附属病院心臓血管外科)小西隼人・根本慎太郎・小澤英樹・勝間田敬弘(大阪医科大学附属病院小児科) 岸勘太・尾崎智康・片山博視(関西医科大学附属枚方病院小児科)内山敬達・吉村健(大阪医科大学附属病院循環器内科)武田義弘・谷川淳

19歳男性。新生児期に完全大血管転位症に対して動脈スイッチが施行された。術後遠隔期に大動脈弁閉鎖不全症の進行と肺動脈弁上～分岐部狭窄が有意となり，大動脈弁置換術＋主肺動脈リモデリング＋右肺動脈分岐部拡大を施行した。経過良好で独歩退院するも，右胸水と呼吸不全で再入院した。胸部 CTで右肺動脈の高度な狭窄を認め，右室圧上昇と三尖弁逆流を伴っていた。術後25日目に右肺動脈分岐部に bare metal stent（8 ×27mm）を留置した。術後胸水は消失し，NT-proBNP 値は7396pg/mlから392pg/mlへ改善し，外来経過観察となった。

D-31 無痛性心筋虚血により非代償性心不全を来たした Adult Bland-White-Garland Syndromeの一例(関西医科大学第二内科) 山口眞由子・前羽宏史・諏訪恵信・辻本大輔・辻本悟史・宮坂陽子・竹花一哉・神畠宏・塩島一朗

症例は75歳女性。Adult Bland-White-Garland 症候群及び洞不全症候群のため当院通院中であった。以前に心不全による入院歴はなかった。他院にて肺炎により入院し，軽快退院後より，心房細動を発症し非代償性心不全の状態となり，当院入院となった。心エコー図検査上，以前は正常収縮であった前壁中隔領域に軽度の壁運動低下が出現。冠動脈造影検査では，巨大化した右冠動脈から肺動脈より起始している左冠動脈に十分な側副血行路を認め，有意な狭窄は認めなかったが，薬物負荷心筋シンチでは，前壁領域に軽度の集積低下を認め，誘発虚血の所見と判断した。無痛性心筋虚血が Adult Bland-White-Garland Syndrome患者における非代償性心不全の一因となった報告は稀であるため，若干の文献的考察を加えて報告する。

その他の疾患D-32 末端肥大症に合併した偽性仮性左室瘤の1例(兵庫県立尼崎病院心臓血管外科) 石道基典・藤原慶一・大野暢久・今井健太・吉澤康祐・羽室護・夫津木綾乃・川崎有亮

末端肥大症による心合併症の報告例は多いが，拡張型心筋症，偽性仮性動脈瘤を合併した報告は極めて稀である。症例は65歳男性，会社健診で心電図異常を指摘され，外来受診。特徴的な顔貌と四肢末端肥大を呈していた。精査の結果，成長ホルモン産生下垂体腺腫，末端肥大症と診断。心エコー検査で心尖部に19×16mmの嚢状瘤，びまん性壁運動低下（LVDd：65mm EF：37％）を認めた。画像所見から仮性心室瘤と診断し，下垂体腺腫摘出術，成長ホルモン過剰産生をコントロールした後に破裂予防のため，心室瘤切除術を施行した。病理所見では瘤壁に心筋細胞の残存を認め，偽性仮性動脈瘤と診断された。今回，我々は末端肥大症による拡張型心筋症，偽性仮性動脈瘤を合併した症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。


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D-33 SLE 合併強皮症による難治性心嚢液貯留に対し tocilizumab 投与後，再貯留認めず改善を来した一例(NTT西日本大阪病院) 榊原将之・内藤尚・岡崎由典・西川永洋

症例は29歳女性。22歳より SLE，強皮症に対しPSL・免疫抑制剤にて加療中，心嚢液貯留を認めていた。H25年1月に PSL 副作用による骨折，右大腿骨頭壊死が生じ，PSL 減量を行ったところ，心嚢液の増加を認めた。1月29日の試験穿刺時の心嚢液 IL-6 は2330pg/mlと高値であった。その後心嚢液は増加し，2月26日心嚢ドレーン留置とした。穿刺時に500ml排液し，その後1日約200mlの排液が持続したため，3月4日よりtocilizumab 投与を開始した。投与開始後より排液量は減少し，8日後にはドレーン抜去が可能となった。その後は再貯留も認めなかった。自己免疫性疾患による難治性心嚢液貯留に対するtocilizumabの使用報告は少なく，奏功した一例を経験したので報告する。

D-34 診断に苦慮したアミオダロンによる器質化肺炎の一例(大阪大学医学部附属病院循環器内科)中本敬・西良雅巳・赤澤康裕・三嶋剛・谷口達典・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・南都伸介

症例は70歳，拡張型心筋症の男性。心室頻拍に対してアミオダロンを投与されていたが，呼吸苦出現のため当科受診。胸部Xp で右肺に浸潤影を認めており肺炎の診断で入院。CT上は右肺のみでなく左舌区にも浸潤影およびスリガラス陰影を認めており，細菌性肺炎および非定型肺炎を疑い抗生剤を開始。CT上，肺炎像は一部改善するも別の部位では増悪を認めた。経気管支的肺生検を施行したところ，アミオダロンによる器質化肺炎として矛盾しない組織像が得られ，ステロイド投与を開始したところ速やかな改善を認めた。本症例はアミオダロンで通常認める慢性間質性肺炎の病型をとらず診断に苦慮した一例であったため，若干の文献的考察とともに報告する。

D-35 ネフローゼ症候群を呈した本態性高血圧症の1例(京都第二赤十字病院循環器内科) 河村浩平・谷垣徹・五十殿弘二・椿本恵則・坂谷知彦・木村晋三・松尾あきこ・井上啓司・藤田博

症例は60歳台の男性。労作時息切れと下腿浮腫を主訴に受診し，急性心不全の診断で治療を開始した。弁膜症や冠動脈の有意狭窄はなく，入院時収縮期血圧が190mmHgを超えており，血圧コントロールに最終的に4剤を要したことから，難治性高血圧による後負荷不整合が原因と考えられた。各種検査で二次性高血圧は否定的であり，本態性高血圧と診断した。入院時検査でネフローゼ症候群の診断基準を満たしており，1日蛋白尿は9.7gと高値であったが，食事療法と降圧剤の調整のみで，わずか2週間後にはほぼ消失した。非糖尿病患者で，その他の誘因も否定的であり，本態性高血圧によるネフローゼ症候群と考えられた。ネフローゼ症候群にまで至る本態性高血圧の報告は少なく，文献的考察を踏まえてここに報告する。

D-36 循環器内科入院中に急性胆嚢炎の診断に至った症例の臨床経過と特徴(大阪医科大学循環器内科) 大関道薫・武田義弘・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

当院循環器内科へ入院中に急性胆嚢炎の診断に至った症例の特徴を検討した。対象は2012年1月～2013年7月の間に当科へ入院中に急性胆嚢炎の診断に至った連続10症例（平均年齢75.4±7.6歳，男性6人）。診断に至った経緯としては以下の2通りに大別された。1つは胸痛を主訴に急性冠症候群の疑いで入院となり，緊急カテーテル検査の後に急性胆嚢炎の診断に至った4例。他方は循環器疾患で入院・治療中に急性胆嚢炎を発症した6例で，いずれも安静と絶食の関与が疑われた。急性胆嚢炎は循環器診療を行う際に比較的遭遇する可能性の高い消化器疾患と考えられるため，文献的考察を加えて報告する。


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D-37 経皮的心嚢ドレナージ後に外科的ドレナージを必要とした症例の検討(ツカザキ病院心臓血管外科) 金光仁志

当院では初回の心嚢ドレナージを行う際は経皮的ドレナージを第一選択としており，開心術後や心嚢液貯留を繰り返す場合は外科的ドレナージを選択している。経皮的心嚢ドレナージ後に外科的ドレナージを必要とした症例を経験したので報告する。1例目は71歳の女性。一時的ペーシング抜去後に心タンポナーデになり，経皮的ドレナージを施行した。ドレナージの最中に血圧が低下し，心肺停止状態となったため，直ちに心肺蘇生を開始し，外科的ドレナージを施行した。2例目は79歳の男性。心嚢液貯留に対し，経皮的ドレナージを施行したが，2時間後に血圧低下を認め，エコーで心嚢液の貯留を認めたためドレナージが不十分と判断し，外科的ドレナージを施行した。血行動態が不安定な症例では躊躇なく外科的ドレナージを行う必要があると考えられた。

弁膜症D-38 心不全コントロールが困難な重度 AS に対し PCPS 下に経カテーテル大動脈弁留置術を行った一例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)市堀泰裕・溝手勇・竹田泰治・坂田泰史・中谷敏(大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科学)前田孝一・鳥飼慶・倉谷徹・澤芳樹(大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学寄附講座) 南都伸介

症例は86歳女性。2012年10月より労作時の呼吸困難が出現した。近医受診し，重度ASに伴う心不全と診断され，内服加療が開始された。しかし改善乏しく，12月当院受診時，レントゲン上肺うっ血像を認め入院となった。LVEF32％，大動脈弁最高血流速度5.0m/s，弁口面積0.34cm2。強心剤，利尿剤による治療を開始し，軽度改善傾向にあったが，第3病日より増悪を認めた。薬物のみのコントロールは困難と判断し，第5病日PCPS下に経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）を行った。SAPIEN23mmを留置し，術中にPCPSは離脱，合併症なく終了した。術後経過は良好で，翌日に抜管，術後4日目に強心剤離脱，術後12日目に退院となった。低心機能，心不全コントロールが不十分な状態でも，PCPS サポート下のTAVI は安全かつ有用な治療法であると考えられた。

D-39 左室流出路狭窄を合併した大動脈弁狭窄症の2例(北摂総合病院) 小澤孝弥・野原悠貴・永松航・山口茂・森井功・諏訪道博・木野昌也

症例1は高血圧加療中の80歳女性。労作時呼吸苦の精査で重度大動脈弁狭窄症（AS），左前下行枝病変と診断し，大動脈弁置換術（AVR）と冠動脈バイパス術を施行。症例2は高血圧加療中の80歳女性。胸部圧迫感の精査で重度 AS と診断し，AVR 施行。いずれの症例も AVR 後，外来経過中に左室流出路狭窄の所見が顕性化した。AS には心基部・心室中隔の肥大によって左室流出路狭窄を合併するとの報告がある。流出路に圧較差が存在しない AS であっても，AVR 後に流出路狭窄が出現する症例もあり，AS に主眼が置かれる場合，流出路狭窄の合併は念頭にないと見逃されやすい。高齢のASに対する弁置換後に流出路狭窄を合併した2例を経験したので，啓蒙の意も含めて報告する。

D-40 後天性 von Willebrand 病を合併し，心不全を繰り返した重症大動脈弁狭窄症の1症例(加古川東市民病院) 辻隆之・清水宏紀・畑澤圭子・松添弘樹・井上通彦・熊谷寛之・高見薫・則定加津子・中村浩彰・安田知行・七星雅一・角谷誠・大西祥男

重症大動脈弁狭窄症と血管形態異常による消化管出血の合併は1958年に Edward Heyde によって報告され Heyde 症候群と呼ばれている。血液が狭窄弁を通過する際のずり応力の亢進によって，von Willebrand 因子多量体の分解が起こることで血小板機能が障害され出血しやすくなると考えられている。重症大動脈弁狭窄症では7～9割の割合で血小板機能異常など検査異常を合併すると報告されている。今回，86歳の高齢女性が重症大動脈弁狭窄症の術前精査で入院となり，胃前庭部の血管拡張病変からの出血によって心不全増悪を繰り返し，輸血や内視鏡的止血術により心不全コントロールが可能となった症例を経験したので報告する。


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D-41 術前画像診断ではパンヌスの存在を指摘するのが困難だったAVR術後症例(大阪警察病院) 福並靖崇・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・和田暢・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・西本裕二・杉原隆太・宮本芳行・李京美・上田恭敬・鎌田創吉

1998年に当院にて AVR 施行した患者で A 弁のPG は TTE で40-50mmHg程度で経過していた。2012年9月初旬から軽労作時呼吸苦，胸痛を自覚するようになった。その頃から人工弁圧較差の増大を認め，10月某日にそれまで自覚したことのないほど強い呼吸苦・胸痛や背部痛が出現し，TTE 上 max PG 90mmHgと著明な増悪を認め人工弁機能不全が疑われた。入院後 pannus の精査を行うも，弁透視では人工弁開閉は正常，またTEE 上明らかな異常所見を認めなかった。心臓CTでは人工弁に接して LV 側に pannus 形成を疑う所見を認めるも確定診断には至らなかった。胸痛発作の原因として他疾患の精査を行うもすべて否定的であったため，総合的に人工弁機能不全によるASと診断し手術施行となった。術中診断では pannus の形成を認めており，本症例に関し文献的考察を交え報告する。

D-42 Af に起因する左房拡大による僧帽弁閉鎖不全症例に対する弁輪縫縮術の短期成績(大阪市立総合医療センター心臓血管外科)高橋洋介・加藤泰之・元木学・森崎晃正・西村慎亮・柴田利彦

【背景】Af において，僧帽弁閉鎖不全症（MR）の発生機序として左房拡大による弁輪拡大及び後尖の短縮であることが多い。【対象と方法】2008年10月～2013年4月に施行した280例の僧帽弁形成術のうち，Af に伴う MR で，弁輪拡大。後尖短縮による接合不全症例28例を対象とした。平均年齢72歳（62-81歳）。全例に弁輪縫縮術（MAP）を施行。MR moderate が18名，severe が10名。全例に心不全歴が存在した。【結果】使用した人工弁輪径は平均26mm。TTE にて，LA volumeindex は術前68±30ml/m2 と比べ，術直後，術後短期に有意に縮小した。Dd は術前52±9.5mmと比べ，術直後，術後短期と変化を認めなかった。術直後，術後短期の僧帽弁平均圧較差は，4.0mmHg前後あった。術後短期において，全例mild MR以下で経過している。【考察】Af に起因するMRに対するMAPの成績は良好であった。

D-43 レートコントロールにより顕著に三尖弁閉鎖不全が改善した心筋症の一例(独立行政法人国立病院機構大阪医療センター)宮崎宏一・坂口大起・安村かおり・西田博毅・井上裕之・古川哲生・篠内和也・三浦弘之・濱野剛・小出雅雄・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男(独立行政法人国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター) 安部晴彦・是恒之宏

症例は54歳女性。腹部膨満感を主訴に近医受診，腹水貯留から右心不全が疑われ当科受診となった。心エコー検査で右心系，特に右房拡大が著しく三尖弁接合は消失，高度逆流を認めた。また両室の収縮能軽度低下より心筋症の併存も示唆された。右心カテーテル検査では dip & plateaupattern を呈していた。MRI で不整脈原性右室心筋症は否定され，三尖弁閉鎖不全に対する手術を薦めたが固辞された。Carvedilol 導入後，徐脈性及び頻脈性心房細動が顕在化しペースメーカーを植え込み，薬剤によるレートコントロールを行ったところ三尖弁逆流は大きく軽減した。低心機能を伴う収縮性心膜炎様の血行動態下ではレートコントロールが機能的三尖弁閉鎖不全の改善をもたらしうることを示してくれた教訓的な症例であると考え報告する。

E会場学生・初期研修医セッション（1）E-1 動悸を主訴とし診断に苦慮した発作性完全房室ブロックの1例(公立南丹病院循環器内科) 民西俊太・計良夏哉・樋口雄亮・池亀翔・寺田兼輔・浦壁洋太・加藤拓・野村哲矢・辰巳哲也

症例は80歳，女性。2011年11月に夜間の動悸と胸部不快感を訴え，心臓カテーテル検査を行ったが有意狭窄なく冠攣縮も誘発されなかった。2013年5月に朝方の動悸があり，6月になって初めて失神したため，精査加療目的で入院した。モニター心電図で二回の12秒の心停止を認め，そのうちの一回に心停止後の頻脈発作を認めた。徐脈をきたす薬剤の投与もないため，特発性の発作性完全房室ブロックと診断し，ペースメーカ植込み術を行った。手術後に症状は消失しており，二年前のエピソードも発作性完全房室ブロックであったと推察される。発作性完全房室ブロックには通常の完全房室ブロックとは異なる臨床像を呈し，進行性ではないものも報告されている。動悸が主訴のため，診断に時間を要した完全房室ブロックの1例を経験したので報告する。


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E-2 植え込み型心電用データレコーダ（ILR）にて確定診断まで1年半を要した発作性完全房室ブロックの1例(独立行政法人国立病院機構神戸医療センター循環器科) 林和宏・高野貴継・向井淳・遠藤泰子・新倉悠人・冨澤宗樹(同）内科) 笠松朗・三輪陽一・清水雅俊

61歳女性。58歳時にふらつきがあり，ホルター心電図で37000回/日，最大4連の心室性期外収縮（VPC）を認めた。電気生理学的検査で右室流出路より最大6連の心室頻拍（VT）を認め，カテーテルアブレーションを施行し VPC は消失した。その後著変なく経過していたが，59歳時夕食中に失神を起こし2週間のモニター観察入院するも不整脈を認めなかった。4ヵ月後に再度失神した為 VT 誘発試験を行ったが有意な所見を得られず ILR 移植術を行った。術後1年半で失神発作を再発し来院。ILR 解析にて約12秒間の心停止を伴う発作性完全房室ブロックと診断し，ペースメーカー移植術を行った。今回 ILR により繰り返す失神発作の原因が発作性完全房室ブロックと特定でき，診断に極めて有用であった症例を経験したので報告する。

E-3 原因不明の失神に対して，植込み型ループレコーダー（ILR）にて原因の特定に至った一例(神戸大学医学部附属病院循環器内科)平林顕・市堀博俊・小西弘樹・松本晃典・山下宗一郎・中西智之・鈴木敦・藤原竜童・福沢公二・吉田明弘・平田健一

【症例】53歳男性【主訴】失神【現病歴】2013年5月運転中に失神発作を認め，各種検査（脳波・頭頸部 MRI/MRA・ホルター心電図）を行ったが，原因は同定できなかった。その後精査入院中に head up tilt 試験，薬物負荷心筋シンチ検査及び徐脈性不整脈に関する電気生理学的検査を行ったが，有意な異常所見は認めなかった。原因不明の失神と考え ILR 植え込みを行った。植え込み後失神発作の際に ILR にて6秒の洞停止を認め，ペースメーカー植え込みを行った。【考察】各種検査にて失神の原因の特定ができず，ILR にて洞停止を認めペースメーカ導入に至った一例を経験した。洞不全症候群と神経調節性失神の心抑制型との鑑別を含めて考察する。

E-4 両心室ペースメーカー（CRT-P）植込み後に失神再発を認め，神経調節性失神（NMS）の関与が推察された1例(京都大学医学部附属病院循環器内科)辰島正二郎・杉山裕章・静田聡・今井逸雄・土井孝浩・八幡光彦・牧山武・尾野亘・塩井哲雄・木村剛

症例は85歳，男性。2013年4月，尿失禁を伴う失神で緊急入院。血圧88/48mmHg，脈拍58/分。頭頸部検査では異常なく，以前から慢性心房細動あり，モニター心電図では無症候性に最長4秒程度の R-R 間隔延長を認めた。徐脈に関連した失神と考え，左室駆出率（LVEF）22％と低左室機能であることを考慮し，QRS 幅は100msであったが，CRT-P 植込み術を施行した。しかし，術後のリハビリ中に失神を生じたため，ペーシング中断下にティルト試験を施行。無投薬下18分で収縮期血圧72mmHgに低下し失神が再現された。心拍数低下は随伴せず，血管抑制型 NMS と考えられた。投薬調整により失神発作は減少し，両室ペーシングにより LVEF は47％に改善し，ADLも著明に向上した。徐脈性失神と NMS の鑑別が困難な症例を経験したため，文献的考察を加えて報告する。

学生・初期研修医セッション（2）E-5 診断に難渋した特発性乳頭筋断裂の一例(関西医科大学第二内科) 速水悠太郎・朴幸男・秦亮嘉・野田哲平・吉岡慶・藤田昌哲・上山敬直・居原田善司・山本克浩・大谷肇・塩島一朗

【症例】81歳男性。動悸，息切れを主訴に近医受診，うっ血性心不全の診断で当院紹介となる。入院時の心エコーでは，僧帽弁後尖の逸脱による重度僧帽弁逆流を認め，後尖の一部に塊状構造物の付着も認めた。採血データ上は高度の炎症反応上昇を認め感染性心内膜炎の関与を疑い治療を開始した。しかし，薬物治療抵抗性の急性僧帽弁逆流で血行動態維持が困難となった為，入院5日目に外科的修復を依頼した。術中所見からは感染性心内膜炎を疑う所見はなく後乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全症と診断，弁形成術を施行された。本症例においては乳頭筋断裂の原因となる疾患は否定的で特発性乳頭筋断裂と考えられた。特発性乳頭筋断裂は稀な疾患であり文献的考察を踏まえて報告する。


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E-6 浮腫，胸水の治療に難渋した肺高血圧症の一例(松下記念病院循環器科) 前原陽介・三木茂行・本田早潔子・張本邦泰・川崎達也・神谷匡昭

症例は59歳女性。24歳時より SLE に罹患し，45歳時より指摘されていた肺動脈性肺高血圧症に対してベラプロストナトリウムを服用していたが副作用のため中断した。2013年3月に在宅酸素療法を導入したが，全身の浮腫が増悪し，息切れ，倦怠感を伴い，右心不全症状が増悪したため入院した。胸部 X 線で左第2弓と右肺動脈主幹部の拡大が認められ，心エコー図で右室拡大と左室の圧排あり。トルバプタン，アゾセミドで利尿が安定したと判断し右心不全の改善はなかったが緩和ケア希望のため退院した。4月に脱力発作が出現，意識混濁状態が持続したため当院に救急搬送された。肝・腎機能増悪，脱水が認められ，輸液，酸素療法が行われたが搬送翌日に死亡した。今回SLE による肺高血圧症をきたした一例を報告する。

E-7 肺ランゲルハンス細胞組織球症に合併した肺高血圧症に対しエポプロステノールを使用した1症例(京都大学医学部附属病院循環器内科)波多腰桃子・木下秀之・西川隆介・山田千夏・中尾一泰・南丈也・桑原佳宏・宇佐美覚・中川靖章・牧山武・錦見俊雄・桑原宏一郎・木村剛(京都大学医学部附属病院臨床研究総合センターEBM推進部) 保野慎治・上嶋健治

症例は42歳男性。30歳時に肺ランゲルハンス細胞組織球症と診断されステロイド治療が開始となった。その後も徐々に呼吸困難が増悪し，当院紹介となった。当科入院時 BP 91/56mmHg，HR105/分，リザーバー付きマスク12Lの酸素投与にて SpO2 95％程度であった。心臓超音波検査にて左室の扁平化が著明で，TR-PG 70mmHgと高度の肺高血圧症の所見を認め，右心カテーテル検査にて mPA 48mmHgであった。タダラフィルとボセンタンを開始し，エポプロステノール持続点滴の投与を開始した。2カ月後のカテーテル検査では mPA 38mmHgと改善を認めた。今回我々は肺ランゲルハンス細胞組織球症に合併した肺高血圧症に対しエポプロステノールを使用し有効であった一例を経験した。経過を含めてここに報告する。

E-8 左下肢浮腫で発症した後腹膜線維症の1例(田附興風会北野病院心臓センター循環器内科)大須賀拓真・南野恵里・和泉俊明・岡野光真・鄒佳苗・木村昌弘・森田雄介・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・春名徹也・猪子森明(田附興風会北野病院心臓センター心臓血管外科) 飯田淳・森島学・植山浩二

症例は78歳男性。6週間前から熱感や圧痛を伴わない圧痕性の左下肢全体の腫脹が出現，下肢静脈エコーは膝以下の小血栓のみで CT上骨盤内腫瘤は認めなかった。造影 CT と単純MRI で腹部大動脈分岐部から両側総腸骨動脈にかけて動脈周囲を取り囲む軟部陰影と，同レベルで右尿管の閉塞と右水腎症，左総腸骨静脈の閉塞を認めた。下肢静脈造影では左外腸骨静脈狭窄および左総腸骨静脈閉塞と，その末梢側の静脈圧上昇を認めた。画像から後腹膜線維症による右水腎症と左下肢浮腫と診断し，プレドニゾロン60mgにより治療開始した。治療開始後，下肢浮腫は消失し，造影 CTで軟部陰影の縮小を認めた。尿管ステント留置し，右水腎症は改善した。下肢浮腫に対する鑑別疾患として本疾患も考慮する必要がある。

E-9 治療に難渋したプロテイン C 欠乏症に合併した若年者の深部静脈血栓症の一例(大阪医科大学循環器内科) 松田純奈・石井塁・富永智・和田有希・藤阪智弘・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和(奈良県立医科大学小児科) 萩原健一

症例は17歳男性。2013年2月14日呼吸困難を自覚，造影 CTにて両側肺動脈と腎静脈下から右総腸骨静脈にわたり血栓を認めたため，精査加療目的で当科紹介入院。下大静脈フィルターを留置しウロキナーゼ計174万単位投与に加えて抗凝固療法を試行したが血栓は縮小傾向に乏しかった。下大静脈フィルターを計5回入れ替えを行った。第54病日フィルター抜去。第66病日軽快退院となった。血栓素因の検索を行ったところプロテインC抗原，活性値ともに低値であり患者の父もプロテイン C 抗原，活性値ともに低値であることから先天性プロテイン C 欠乏症と診断した。治療に難渋した巨大深部静脈血栓症を発症したプロテインC欠乏の一例を経験したため，文献的検討を加え報告する。


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E-10 家族性多発性子宮筋腫に合併した急性肺塞栓症の1例(奈良県立医科大学医学部医学科) 北村亜耶(奈良県立医科大学第1内科) 川田啓之・對馬英雄・竹田征治・菅原裕・中田康紀・中野知哉・川上利香・上村史朗・斎藤能彦

症例：48歳，女性。既往歴：44歳子宮筋腫。家族歴：母・妹に子宮筋腫。経過：呼吸困難で近医に救急搬送された。胸部レントゲンで心拡大が認められ，心エコーでは，高度の三尖弁逆流が認められた。造影 CTで両側肺動脈主幹部と左膝窩静脈に血栓が認められたために，急性肺塞栓症の診断で当科に紹介された。ヘパリン静脈内投与を開始し，第3病日よりワーファリンを開始した。第18病日の造影 CTでは肺動脈主幹部の血栓はほぼ消失していた。また，骨盤内に多発性巨大子宮筋腫が認められ，両側大腿静脈の圧排所見を認めた。入院中の諸検査で血液凝固系の異常は無く，その他の血栓性疾患も否定的であった。まとめ：本例の肺塞栓は，家族性発症多発子宮筋腫による下肢静脈圧排により惹起された深部静脈血栓に起因するものと考えられた。

学生・初期研修医セッション（3）E-11 手術タイミングに苦慮したうっ血性心不全・冠動脈病変を合併した重症大動脈弁狭窄症の一例(大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科) 津田紀子・川上将司・上田暢彦・森田雅也・谷口雄亮・伊藤賀敏・岡田健一郎・土井泰治・林亨

85歳男性。うっ血性心不全で入院し重症大動脈弁狭窄症を指摘。入院後心筋逸脱酵素の上昇あり，緊急冠動脈造影にて二枝病変を認めた。大動脈弁置換術，冠動脈バイパス術は拒否したため，右冠動脈に冠動脈形成術を施行した。以降，非侵襲的陽圧換気，強心薬を含む薬物療法を行いながらインフォームドコンセントを重ねた結果，第21病日に外科手術の同意を得た。心不全改善後の転院を予定していたが第26病日に低拍出症候群を来たし多臓器不全となり，緊急外科手術に至った。心不全を発症した大動脈弁狭窄症は，内科的治療に抵抗性で速やかな外科的介入が望まれる一方で，高齢で複数の合併症を有し治療方針や侵襲的処置を行う時期の決定に苦渋することも多い。冠動脈病変合併の大動脈弁狭窄症の治療方針について文献的考察を加えて報告する。

E-12 高度大動脈弁狭窄症を原因とした急性左心不全に対しPTAVを施行した一例(京都大学医学部附属病院循環器内科)高木あかり・樋上裕起・今井逸雄・齋藤成達・田崎淳一・牧山武・木村剛

症例は88歳女性。高血圧/腎不全の既往があった。1年半前より労作時呼吸困難感・胸部圧迫感あり心不全として加療された。半年前に経胸壁心エコーにて高度大動脈弁狭窄を指摘されたが AVRを希望されず，経皮的大動脈置換術（TAVR）候補となった。左心不全のため入院の上保存的加療を行ったが反応なく第8病日に左心不全急性増悪をきたした。NPPV 補助下に，緊急経皮的大動脈弁拡張術（PTAV）施行および CHDF を開始し，術翌日に NPPV 離脱し，2日目に CHDF離脱に成功した。第36病日に独歩退院となった。経皮的大動脈弁拡張術（PTAV）は TAVR までの姑息的手段としての役割が期待されている。今回 PTAV が有効であった高度大動脈弁狭窄の一例について若干の文献学的考察を加え報告する。

E-13 特発性間質性肺炎を合併した重症大動脈弁狭窄症に対して経皮的大動脈弁バルーン形成術を施行した一例(天理よろづ相談所病院循環器内科)福島正大・三宅誠・高橋佑典・芳川裕亮・天野雅史・羽山友規子・大西尚昭・田巻庸道・田村俊寛・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・泉知里・中川義久(池上総合病院ハートセンター) 坂田芳人

【症例】74歳男性。平成22年，健診での胸部 X線写真異常を契機に特発性間質性肺炎（以下 IP）と診断された。その際，心エコー図にて中等症の大動脈弁狭窄症（以下 AS）を指摘された。明らかな自覚症状を認めなかったため，経過観察されていたが，平成24年10月頃より労作時息切れが増強し，左室大動脈平均圧較差76mmHg，大動脈弁口面積0.64cm2と AS の進行を認めた。手術侵襲による IP の急性増悪が懸念されたため，平成25年6月，経皮的大動脈弁バルーン形成術（以下PTAV）を施行した。術後，平均圧較差45mmHg，弁口面積1.03cm2と改善した。しかし，術後3週間で平均圧較差50mmHg，弁口面積0.77cm2と再狭窄を認めた。【考察】IP を合併した重症 AS に対して PTAV を施行した症例を経験した。PTAV はその適応を慎重に決定する必要があると考えさせられた。


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E-14 聴診が診断の糸口となった感染性心内膜炎の1例(兵庫医科大学医学部循環器内科) 林済亨・藤井健一・増山理(ささやま医療センター内科) 川端正明・藤原昌平(兵庫医科大学医学部冠疾患科) 有井融(兵庫医科大学医学部心臓血管外科) 宮本裕治

症例は58歳女性。1か月前からの右上肢痛を主訴に整形外科を受診。保存的治療で症状は自然軽快した。1週間前より発熱，吸気時の側胸部痛を自覚し当院内科を受診。肺炎が疑われ入院となった。入院時白血球と CRP の上昇があり，胸部CT で右胸水と炎症像を認め，胸膜炎と診断した。再度聴診を詳細に行ったところ，心尖部収縮期雑音を聴取した。直ちに心エコー検査を行い，感染性心内膜炎の合併を診断した。聴診が診断の契機となった感染性心内膜炎の1例を経験したので報告する。

E-15 腎梗塞を契機に診断し得た，Strepto-coccus Agalactiae による感染性心内膜炎の1症例(市立福知山市民病院) 西村康裕・足立淳郎・角谷慶人・内藤大督・阪本貴

症例は生来健康な39歳男性。2013年6月初旬より発熱，全身倦怠感，が出現。他院を受診し，感冒と診断され解熱剤の投薬を受けた。しかし発熱が続き，頭痛や腕の痛み等の症状もあり，2013年6月25日当院内科受診。採血を実施され，CRP8.95と炎症所見高値を認めたため血液培養を採取し帰宅となった。しかし帰宅後も40℃前後の発熱が続き，翌朝 3：30頃，左腰背部に突然の激痛が出現したため当院救急搬送となった。腹部造影CTにて左腎に腎梗塞を認め，心エコーにて大動脈弁に疣贅を認めた。感染性心内膜炎の疣贅塞栓にて発症した腎梗塞と診断し，心臓血管外科紹介とした。起炎菌として同定された StreptococcusAgalactiae は感染性心内膜炎の原因として極めて稀であり，若干の文献的考察を加えて報告する。

E-16 短期間に房室ブロックを呈し治療に難渋した大動脈弁位重症感染性心内膜炎の一例(日本生命済生会付属日生病院循環器内科)横井一範・岡部太一・吉川秀人・徳岡孝仁・中川厚・濱田偉文(桜橋渡辺病院心臓血管外科) 吉龍正雄

症例は45歳男性。高血圧症にて近医加療中，中等度大動脈弁閉鎖不全症を指摘されていた。平成25年3月下旬から高熱出現，抗生剤投与にて解熱も心エコー検査にて大動脈弁逆流の増悪を認め感染性心内膜炎疑いにて当科紹介受診。入院時心電図にて1度房室ブロックを認めた。心不全は内科的治療抵抗性で，血液培養にて Staphylococcuslugdunensis が検出された。第12病日に桜橋渡辺病院へ外科的加療目的にて転院。手術所見で無冠尖は破壊，背面に径10mmの疣贅，大動脈弁弁輪部膿瘍を認め，デブリドマン及びパッチ閉鎖を行った。術後は完全房室ブロックにて経過，恒久的ペースメーカ植込術施行された。房室ブロックを来し急激な心不全の増悪を呈し内科的治療に抵抗であった感染性心内膜炎を経験したので考察を加えて報告する。

学生・初期研修医セッション（4）E-17 コントロール良好な大動脈炎症候群に発症したStanford A 型急性大動脈解離の1例(大阪医科大学附属病院循環器内科)中井孝昌・坂根和志・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和(大阪医科大学附属病院心臓血管外科)大門雅広・勝間田敬弘(大阪医科大学附属病院膠原病内科) 秦健一郎

症例は55歳男性。2011年9月より原因不明の発熱，背部痛，関節痛が出現。血液検査にて高度炎症所見，PET にて大動脈壁の集積亢進を認め，当院にて大動脈炎症候群と診断。以後，当院膠原病内科で外来フォロー。ステロイドおよび免疫抑制剤の内服調整にて自覚症状ならびに検査所見は安定していた。今回，2013年5月19日に突然の胸腹部痛が出現し救急要請。胸腹部 CT にて Stan-ford A 型の偽腔開存型の急性大動脈解離を認めた。同日，緊急大動脈人工血管置換術（全弓部）を施行。手術組織標本で総頸動脈に炎症細胞浸潤を軽度認めたが，大動脈壁内には炎症細胞浸潤や粥状硬化，中膜嚢胞壊死を認めなかった。術後，ステロイドおよび免疫抑制剤の投薬量を増量し退院となった。大動脈炎症候群に合併する急性大動脈解離は稀であり文献的考察を加え報告する。


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E-18 来院時の診断が容易でなかった AcuteAortic Syndrome の1例(公立学校共済組合近畿中央病院循環器内科)中野智仁・二木克之・和泉匡洋・平源善宗・大嶋有一・森本真史(公立学校共済組合近畿中央病院総合診療科)高見宏

症例は70歳台男性。2013.4.10 10時頃，突然強い胸背部痛が出現。症状改善しないため当院救急受診。D-D ダイマー2.7μgと軽度上昇。心電図上明らかな ST-T 変化を認めず，急性大動脈解離が最も疑わしいと考え，緊急胸腹部造影 CT施行（発症2.5時間後）。ulcerative projection を多数認めたが，明らかな大動脈解離所見は認めなかった。NTG開始後症状が改善したため，CAGを施行するも有意狭窄認めず。降圧療法を主体に保存的治療を行った。経過中，胸背部痛の再発は認めず。フォローアップ胸腹部造影 CTでは，下行大動脈の一部に入院時より進行した ulcer 所見及び，大動脈弓から下行大動脈にかけての壁在 lowdensity 像の退縮を認めた。今回の病態として，PAU（penetrating atherosclerotic ulcer）and/or早期に血栓化した急性大動脈解離が考えられた。

E-19 Intramural hematoma に対して debranchTEVARを施行した1例(京都大学医学部附属病院循環器内科)黒田悠規・川治徹真・樋上裕起・田崎淳一・牧山武・木村剛・南方謙二・丸井晃・坂田隆造

症例は84歳男性。胸背部痛にて当科受診。CTで弓部～下行大動脈に intramural hematoma を認め，降圧療法による保存的治療を開始し，壁内血腫の吸収を待ってから，待機的に TEVAR（thoracic endovascular aortic repair）を行う方針となった。しかし，その後の CT で遠位弓部にULP が見られ，瘤径も58mmから65mmまで拡大を認めたため，準緊急で TEVAR を行うこととなった。Gore TAG を左総頸動脈末梢から横隔膜直上まで，左鎖骨下動脈を閉鎖する形で留置する予定であったが，MRAにて右椎骨動脈の低形成が見られたため，右鎖骨窩動脈と左鎖骨窩動脈にバイパスを作成した上で TEVAR 施行。大動脈壁内血腫の中には進行性の経過をとるものもあり，その1例として経過を報告する。

E-20 CRP の上昇を認めていた腹部大動脈瘤破裂の1例(公立南丹病院循環器内科) 窪田浩志・計良夏哉・樋口雄亮・池亀翔・寺田兼輔・浦壁洋太・加藤拓・野村哲矢・辰巳哲也(京都桂病院心臓血管センター・外科)東修平・三重野繁俊・吉井康欣・森田雅文

症例は84歳女性。2013年7月上旬に呼吸困難を訴えて当院受診し，腹部 CT検査にて腹部大動脈瘤を指摘されたが経過観察を希望された。その3日後に微熱にて紹介受診し，白血球数11900/μL，CRP9.4mg/dLと炎症反応の上昇を認めたため，精査加療目的に入院した。諸検査にて感染症は否定的で，第2病日に再度腹部 CT検査を施行したが4日前の外来での所見と変化がなかった。第3病日に血圧低下を認め，腹部 CTを撮影したところ，最大短径67mmであった腹部大動脈瘤が90mmへ増大し，後腹膜出血も伴っていたため，手術目的に転院し，ステントグラフト内挿術が施行され経過は良好である。破裂した大動脈瘤では白血球数やCRPが上昇することが知られている。破裂の直前よりこれらの高値を認めた腹部大動脈瘤の1例を経験したので，前後の CT所見とともに報告する。

E-21 入院経過中に偶然発見された両側膝窩動脈瘤の一例(公立学校共済組合近畿中央病院循環器内科)秦誠倫・森本真史・二木克之・平源善宗・大嶋有一・和泉匡洋(公立学校共済組合近畿中央病院総合診療科)高見宏

腰椎圧迫骨折で他院で入院加療を受けた70歳代女性。退院翌日，食事摂取不良と倦怠感でかかりつけ医が往診し，BNP 高値のため，心不全の疑いで当科に紹介。脱水によると思われる低 Na 血症，腎障害増悪のため，加療目的で入院となった。前医入院中のレントゲンで膝窩部の石灰化を指摘されていたことから，下肢動脈エコーを施行したところ，両側膝窩動脈近位部に壁在血栓を伴う最大50mmの動脈瘤を認めた。末梢動脈触知不良で，ABI も低値であったが，人工血管置換術でABI は改善し，リハビリも行い退院となった。膝窩動脈瘤は，瘤の血栓閉塞による慢性下肢虚血症状や，急性動脈閉塞を来すことが多く，症状発症後の手術症例報告は少なくない。今回我々は自覚症状なく，偶然発見され，待機的手術により血行改善し得た一例を経験した。


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E-22 下肢潰瘍を契機に発見された Leriche 症候群の一例(兵庫医科大学病院循環器内科) 東幸太・福永匡史・西村真知子・三木孝次郎・藤井健一・増山理

重症虚血肢は，予後不良な病態で1年後の転帰において下肢切断は30％と言われている。症例は70歳代男性。数年前から間欠性跛行を自覚するも放置していた。平成25年4月にイレウスで他院に入院し，その際に両側踵に褥瘡を形成。しばらく様子を見ていたが改善しない為，当院形成外科に紹介され，重症虚血肢の診断にて6月に当科紹介。来院時，創部の感染と思われる炎症反応の上昇を認めた。創部のデブリードマン施行の為に血管内治療を施行する方針となった。下肢動脈造影にて腎動脈以下の動脈閉塞を認め Leriche 症候群と診断し，EVT を施行。術後すぐに創部のデブリードマンを施行し，炎症反応は改善。両側踵の潰瘍も改善傾向となった。今回，下腿潰瘍を契機に発見された Leriche 症候群の一例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

学生・初期研修医セッション（5）E-23 全身倦怠感を主訴に来院し，造影 CT で診断された心臓腫瘍の1例(京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)石村奈々・伊藤大輔・柳内隆・橋本翔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄(京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

72歳女性。1カ月前より労作時息切れを自覚，全身倦怠感，食欲不振を認め受診。腫瘍マーカー（CA19-9，CA125）陽性のため悪性腫瘍の存在が疑われた。胸腹部造影 CTでは心臓腫瘤，甲状腺腫瘤，膵腫瘤など複数の腫瘤性病変を認めた。亜急性の経過であり，全身評価の後に心臓血管外科での腫瘍摘出術を治療方針とした。心エコー図では左房内に74×40mmの可動性腫瘤，重症三尖弁逆流，肺高血圧（TRPG 75mmHg）を認めた。内分泌疾患を除外した上で，入院第9病日に左房腫瘍摘出術・三尖弁輪形成術を施行し，病理検査で粘液腫と診断された。合併腫瘍は甲状腺乳頭癌，膵嚢胞性腫瘤であることが判明した。今回，CTで存在診断を行い，また心臓腫瘍に甲状腺悪性腫瘍が合併した一例を経験したため報告する。

E-24 同時両側肺癌術後に心臓転移により非典型的なエコー所見を認めた1剖検例(関西労災病院臨床研修医) 前田篤史・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・飯田修・岡本慎・石原隆行・南都清範・水上雪香・白記達也・飯田卓馬・神田貴史・奥野圭祐・辻村卓也・須永晃弘・岩田隆・戸田道仁・中塚伸一・永野輝明・上松正朗

75歳女性。2011年悪性リンパ腫精査中，両肺原発性腺癌が発見され，両側肺切除術と術後化学療法を施行後，当院呼吸器外科にてフォローされていた。術後約1年で右肺門部リンパ節に再発し，放射線療法施行されたが，放射線性肺臓炎を併発し，慢性呼吸不全の状態であった。2013年1月に呼吸苦のさらなる増悪，胸水貯留あり，心エコー図検査上，多量の心嚢液貯留，心筋内にエコー輝度の低い腫瘤が認められ，精査加療目的にて入院した。心不全加療行うも改善認められず不幸な転機を辿った。病理解剖において，心筋内のエコー輝度の低い腫瘤は肺癌の心筋内転移である事が確認された。今回我々は，肺癌の心筋内転移の症例を経験したので，病理結果も踏まえ報告する。

E-25 右心内腔に巨大腫瘍塊を形成し左室内への浸潤が経時的に追えた右鼠径部原発の心臓悪性リンパ腫の1症例(医仁会武田総合病院循環器内科) 灘濱徹哉・細川敦・井上豪・別府浩毅・佐々木良雄・渡邊千秋・白坂明広・土井哲也・橋本哲男・河合忠一

症例は88歳男性。腰椎圧迫骨折にて整形外科入院中喘鳴および完全房室ブロック出現，胸部Xp 上著明な心陰影拡大と両側胸水貯留を認め循環器科転科。右鼠径部に3cm径のリンパ節腫脹，経胸壁心エコーで大量の心嚢水貯留と右心内腔に巨大腫瘤を認め，胸水心嚢水細胞診より悪性リンパ腫と診断。全身状態から化学療法は困難で心不全治療を続けたが，心電図前胸部誘導の起電力低下および心エコーで左房内に腫瘤形成・左室のびまん性壁肥厚が出現，全身状態悪化し死亡退院。病理解剖では右鼠径部リンパ節以外に原発巣を認めず，同部位組織より Diffuse large Bcelllymphoma と診断，リンパ行性に右心に転移し，その後左心にも浸潤したと考えた。右心に巨大腫瘍塊を形成，左心への浸潤過程を経時的に観察できた転移性心臓悪性リンパ腫を経験した。


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E-26 心腔内超音波ガイド下生検が診断確定に有用であった右房内腫瘍の一例(済生会京都府病院循環器科) 下村考史・赤壁佳樹・藤岡歩・石橋一哉

症例は80歳女性。2013年5月末からの夜間仰臥位での呼吸苦を主訴に紹介された。著明な頻脈及び全身の浮腫を認め，胸部 X 線では両側胸水・心拡大を呈していた。経胸壁・経食道心臓超音波検査にて右心房内を占拠する巨大腫瘍を認めた。右房内血流は加速され同腫瘍により静脈還流障害が生じたことによる重症右心不全と診断した。心房壁と腫瘍との透視下での判別が困難と判断し心腔内超音波ガイド下に腫瘍生検を行った。腫瘍組織は CD3-CD20＋びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫と病理診断され，即座に化学療法を開始した。化学療法は奏功し，1クール終了後腫瘍は約1/3に縮小し右心不全症状は軽快し救命に成功した。心腔内超音波ガイド下に経皮的生検を行うことで，迅速な診断治療に繋ぎ救命することができた悪性リンパ腫の一例を経験したため報告する。

E-27 保存的加療にて長期間の生存を得た心臓原発性未分化多形性肉腫の一例(京都府立医科大学附属病院循環器内科)和田浩明・加藤拓・藤岡歩・中村猛・佐藤良美・児玉直俊・酒井千恵子・今井幹久・矢西賢次・入江大介・北村洋平・大川義文・宮川浩太郎・中西直彦・山野哲弘・白石裕一・松室明義・白山武司

症例は70歳代男性。完全寛解を得ている悪性リンパ腫の既往あり。2010年3月に心不全症状で入院。左房内に腫瘤を認め僧帽弁狭窄類似の血行動態を呈していた。心臓血管外科では腫瘍が大きく切除不能との判断であった。緊急避難として以前完全寛解を得た悪性リンパ腫の化学療法を再度実施したが腫瘍の縮小は認めなかった。自宅療養としたが，2010年11月頃より腫瘍が縮小傾向となり心不全としては安定して経過した。2012年4月に肺炎で再入院を要するまで仕事を含む日常生活が可能であった。その後腫瘍が増大に転じ，腫瘍悪液質の状態で2012年末に入院し死亡された。剖検を行ったところ，未分化多形性肉腫と判明し肝転移を認めた。原発性心臓肉腫は稀な疾患であり，悪性度の高い未分化多形性肉腫で長期生存を得た極めて稀な一例として報告する。

E-28 機械弁置換術後の妊娠中に弁付着物を認めた一例(兵庫医科大学卒後臨床研修センター)矢島悠太・安藤友孝・西村晃一・菅原政貴・糸原佳名子・廣谷信一・増山理(兵庫医科大学内科学循環器内科)

症例は36歳女性。6歳時，右室二腔症および心室中隔欠損症に対して心室中隔欠損症閉鎖術および右室流出路狭窄解除術が施行され，11歳時に機械弁を用いた大動脈弁置換術が施行された。以降近医へ通院加療中であった。平成25年7月，妊娠が判明し当院産科を紹介受診され，高リスクであり抗凝固療法の調整も含め当科紹介となった。抗凝固療法をワルファリンよりヘパリンへ変更とし，15000単位/日の皮下注射にて経過観察としていた。平成25年8月，切迫流産にて当院産科へ入院。その際の心臓超音波検査にて大動脈弁に15×18mmの可動性に富む付着物を認めたため，当科紹介となった。諸検査より付着物は血栓によるものを疑い，抗凝固療法の強化を行った。今回，治療方針の決定に苦慮した症例を経験したので報告する。

心内膜炎E-29 肺動脈弁に巨大な疣贅を認めた感染性心内膜炎の一例(大阪赤十字病院心臓血管センター循環器内科)芝本恵・長央和也・山内洋平・高橋由樹・徳永元子・福地浩平・伊藤晴康・林富士男・稲田司・田中昌(大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈内科)内山幸司・牧田俊則

症例はアトピー性皮膚炎の既往のある42歳男性。2013年2月下旬より腰痛，3月初旬に熱発あり近医受診。炎症反応高値，MOF，DIC をきたしており当院紹介，緊急入院となった。入院後抗生剤加療を開始。精査にて肺動脈弁に巨大な疣贅あり，多数の septic emboli が両肺に認められた。また化膿性脊椎炎，腸腰筋膿瘍も合併していた。起因菌はMSSAであった。入院翌々日，誤嚥を契機にしてかCPAとなり蘇生処置を行い ICUに入室した。同時に黒色便と貧血の進行を認めており，緊急内視鏡検査にて多発胃潰瘍あり止血処置を行った。その後も胃潰瘍からの出血を繰り返し多量の輸血・止血処置を行い対応したが，経過中にMOFが進行し第22病日に永眠された。死後家族の了承を得て剖検を行った。肺動脈弁の感染性心内膜炎は稀であり，文献的考察を加え考察する。


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E-30 S.lugdunensisによる感染性心内膜炎の一例(市立伊丹病院) 小竹悠理香・村上智江・南坂朋子・二井理恵・下山寿

症例は56歳女性。慢性腎不全のため10年前より維持透析中だった。2013年1月に左変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を施行した。2月下旬より全身倦怠感が出現し，血液検査で炎症反応の上昇を認めたため3月7日当院紹介となった。左膝の熱感，腫脹を伴っており左膝関節液よりグラム陽性球菌である S. lugdunensis を認め同菌を血液培養からも検出した。また，心エコーで僧房弁に15mmの可動性に富む疣腫を認め感染性心内膜炎が強く疑われた。塞栓症のリスクが高いと考え3月8日僧房弁置換術施行し，疣腫内からも同菌を検出した。S. lugdunensis は侵襲性の経過をたどり，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌でありながら人工弁よりも自己弁に感染性心内膜炎を起こすことが多いとされている。S. lugdunensis による感染性心内膜炎を経験したため報告する。

E-31 尿路感染症を契機に感染性心内膜炎，化膿性脊椎炎を発症した1例(川崎病院循環器内科) 竹内庸浩・吉原永貴・高井研次・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

症例は84歳女性。4月中旬に発熱，食欲不振，倦怠感が出現し当院救急搬送。尿路感染症と診断し，抗菌剤投与し，5月中旬には解熱し炎症反応は陰性化した。食欲不振，倦怠感は改善した。しかし，5月末に高熱が出現し，CRP 値の再上昇を認めた。血液培養で Enterococcus faecium 陽性。腰背部痛を認め，腹部 CTで脾梗塞および傍脊柱管膿瘍を認めた。腰椎MRI で第2-3腰椎に化膿性椎体炎の所見を認めた。経過中に食欲不振，脱力を認め頭部MRI を施行したところ，左頭頂葉に急性期脳梗塞の所見を認めた。心エコーで僧帽弁前尖に疣贅を認め，感染性心内膜炎と診断した。脾梗塞，脳梗塞は心内膜炎による塞栓症に起因したと考えられた。感染性心内膜炎に化膿性脊椎炎を合併することは稀で5％程度と報告されているが，本例では脾梗塞や脳梗塞も合併していた。

E-32 Osler 病に合併した肺動脈弁感染性心内膜炎の一例(神鋼病院循環器内科) 吉岡隆之・津田成康・北智之・新井堅一・開發謙次・岩橋正典

症例は64歳，男性。2012年9月に肺炎の診断で，抗菌薬加療で軽快した。退院後，再度熱発し，10月に再入院となった。胸部 CTで敗血症性肺塞栓症が疑われ，心エコーで肺動脈弁に5mm大の付着物を認めたため，感染性心内膜炎（IE）を考えた。入院時の血液培養で MRCNS を検出したが，種々検査の結果，コンタミネーションの可能性を否定できず，VCMは6日間で投与中止とした。その後，自然軽快したため，確定診断には至らず，慎重に外来で経過観察する方針となった。退院後，再度熱発し，肺動脈弁付着物の急速な増大を認めたため，11月に再々入院となり，血液培養からMRCNS を検出したため，肺動脈弁の IEと確定診断した。今回我々は，診断に苦慮した，Osler 病に合併した肺動脈弁感染性心内膜炎の一例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

E-33 多発性肺膿瘍をきたした I 型心室中隔欠損症・感染性心内膜炎の1例(天理よろづ相談所病院) 高橋佑典・泉知里・芳川裕亮・羽山友規子・天野雅史・大西尚昭・田巻庸道・榎本操一郎・三宅誠・田村俊寛・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・中川義久

【症例】22歳男性【現病歴】VSD（I），ARで当科フォロー中。入院3週間前より38度の発熱と咳を認め，入院当日に呼吸困難も認めたため当院を受診した。胸部Xp 及び CTにて多発肺膿瘍を認めた。心エコーでは肺動脈弁に可動性のある径20mmの疣贅を認め，血液培養よりS. aureus が検出された。以上より，多発性肺膿瘍を合併した右心系感染性心内膜炎と診断した。CEZの投与を開始し，第6病日に疣贅除去術ならびに VSD パッチ閉鎖術を施行した。術後出血による左血胸や急性腎不全を認めたものの，開心術後6週間の治療で血液培養陰性化を確認し，独歩退院となった。【考察・結語】多発性肺膿瘍を認める右心系感染性心内膜炎の手術適応は明確ではない。本症例は全身状態改善後に外科的手術を行い救命し得た症例であったため，文献的考察を加え報告する。


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E-34 高度の肺高血圧をきたした咽頭後膿瘍由来右心系感染性心内膜炎の一例(医仁会武田総合病院循環器内科) 細川敦・井上豪・別府浩毅・佐々木良雄・武田真一・渡邊千秋・白坂明広・土井哲也・橋本哲男・河合忠一(医仁会武田総合病院総合診療科)中前恵一郎・松原英俊

症例は83歳女性。頸部痛と食思不振にて当院受診。後頚部圧痛あるも発赤や発熱を認めず，膿尿と CRP 著明高値にて尿路感染症を疑い総合診療科入院。入院後後頚部圧痛増悪と同部の腫脹出現，CTにて後咽頭膿瘍を確認。心臓超音波検査にて三尖弁に付着する疣腫と高度三尖弁逆流および肺高血圧症を認め感染性心内膜炎（以下 IE）併発と診断。経過中肺に多発浸潤影出現，右心不全も出現し推定収縮期肺動脈圧は78mmHgまで上昇。その後抗生剤および利尿剤が著効，後咽頭膿瘍縮小，肺浸潤影消失，三尖弁疣腫は消失し肺動脈圧も正常化，臨床経過より IE の感染経路は後咽頭膿瘍と考えられた。本邦では右心系 IE，特に中心静脈カテーテルやペースメーカー以外の感染経路でかつ著明な肺高血圧症を呈した症例は稀であり報告する。

E-35 心室中隔筋性部に疣贅を認めた感染性心内膜炎の一例(大阪府立急性期総合医療センター)石見成史・山田貴久・森田孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合努・高橋怜嗣・伯井秀行・福並正剛

元来心疾患の既往のない57歳女性。2013年4月両側足趾・手指関節の腫脹，発赤，疼痛を自覚。その後熱発あり血管炎疑いにて当院入院となった。入院当日に施行した経胸壁心臓超音波検査では異常所見認められず。第2病日に構音障害が出現し頭部 CT検査にて出血性脳梗塞が認められた。また血液培養検査にて S. aureus が同定され，同日施行した経食道超音波検査にて大動脈弁無冠尖左室側に疣贅を認めた。その後疣贅の拡大と不安定化が認められたため，第5病日に緊急手術を施行した。術中所見では，弁に異常は認めず心室中隔筋性部に疣贅の起始部を認めた。非典型的な部位から起始した感染性心内膜炎の一例について文献的考察を含め報告する。

心筋炎・心筋症（5）E-36 二峰性経過を辿った亜急性劇症型心筋炎の一例(近江八幡市立総合医療センター) 山本啓太・全完・伊藤之康・佐分利誠・西真宏・本山晋一郎・和田直敏・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇系

症例は65歳，男性。2週間前に熱発し近医で抗菌薬処方されていたが，症状改善なく労作時息切れ出現したため当院紹介受診された。受診時，起座呼吸ならびに両下腿浮腫，胸部Xpで心拡大・胸水貯留，心筋逸脱酵素上昇ならびに心臓超音波検査での心機能低下を認めた為，臨床経過から急性心筋炎と判断して心不全治療を開始した。入院後2週間は順調に改善していたが，炎症所見の上昇とともに心不全症状が増悪し，カテコラミン・PDEIII 阻害剤併用下に IABP 挿入するも効果乏しく，両心不全が著明となり PCPS 導入となった。心筋生検からはリンパ球浸潤ならびに心筋壊死組織を認め，ウイルス性心筋炎の診断であったが，ステロイドパルス療法併用して，導入8日後には PCPS 離脱し得た。心筋炎亜急性期の劇症化症例を経験したので，若干の考察を加えて報告する。

E-37 急性心筋炎の顕在化前に多彩な心電図異常を呈した一例(国立病院機構京都医療センター循環器内科)高林健介・鵜木崇・小川尚・高木大輔・濱谷康弘・山下侑吾・仁木俊一郎・石井充・井口守丈・益永信豊・中島康代・阿部充・赤尾昌治(同臨床研究センター) 和田啓道・長谷川浩二

症例90歳男性。全身倦怠感を自覚し当院を受診した。心電図で V1～3誘導に異常 Q 波と NT-proBNP 高値を認めたが心エコー上特異的所見を認めず経過観察とした。2日後自覚症状は増悪し，心電図上で新たに II・III・aVF 誘導で異常Q 波，V1～V3誘導で ST 上昇と V4～6誘導にて ST 低下を認め，トロポニン T 陽性，心エコーで心嚢液貯留を認め入院した。入院2日目に急激な壁運動低下と心筋肥厚を認め，冠動脈造影で冠動脈疾患は認めず急性心筋炎と診断した。心不全を併発し人工呼吸器管理，カテコラミンを必要としたが，改善し自宅退院となった。心筋炎では非特異的 T 波異常が最も認められる心電図所見だという報告があるが，本例は急性心筋炎が顕在化する前の超急性期に多彩な心電図異常を認めた興味深い症例で報告する。


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E-38 リポソーム化免疫抑制剤による巨細胞性心筋炎治療効果の改善(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)奥田啓二・富海英・土田翔太・山戸昌樹・真田昌爾・荒木亮・松崎高志・南野哲男

巨細胞性心筋炎は頻度は低いが劇症化しやすい心筋炎である。免疫抑制剤が巨細胞性心筋炎に対して有効であるが，治療効果の改善が求められる。我々は心筋炎の心臓炎症部位で血管透過性が亢進していると考え，免疫抑制剤のリポソーム化による治療改善効果を検討した。巨細胞性心筋炎を発症する自己免疫性心筋炎モデルラットでは，感作後14日目頃より経静脈投与した蛍光ビーズが心臓に集積し，血管透過性の亢進を認めた。リポソーム化 FK506製剤を作製し14日目・17日目にリポソーム化・非リポソーム化両群の FK506を投与すると，リポソーム化製剤投与群では21日目の心重量体重比・Max dP/dt・min dP/dt の有意な改善を認め，左室拡張末期圧も改善傾向を認めた。リポソーム化免疫抑制剤が巨細胞性心筋炎に対する新たな治療法となる可能性が示された。

E-39 心臓MRI で評価し得た完全房室ブロックを合併した心筋炎の一症例(石切生喜病院循環器内科) 岸本憲明・藤本浩平・片山恒・松尾真典・柿原隼・古賀裕規・西岡弘樹・笠行典章

症例は45歳男性。平成25年2月25日に38度の発熱にて近医を受診された。急性気管支炎の診断にて抗生剤を処方された。平成25年2月27日の朝方より眩暈，嘔吐を自覚され当院救急搬送された。血圧低下，心拍数30bpmの完全房室ブロックを認めた。心筋逸脱酵素の上昇，トロポニン T 定性陽性であり緊急入院となる。一時的ペースメーカー挿入後に，冠動脈造影検査を施行するも有意狭窄は認めず，左室造影では駆出率は正常であった。その後，心筋逸脱酵素の上昇，心機能低下なく経過し，完全房室ブロックは自然消失を認めた。免疫学検査ではウイルス抗体価の有意な上昇は認めなかったが，心筋生検では心筋炎に矛盾しない所見であった。今回，心臓MRI にて心筋性状を評価し得た心筋炎の一例を報告する。

E-40 Sepsis-induced cardiomyopathy の一例(東住吉森本病院心臓血管センター循環器内科)多田洋平・宮崎知奈美・岡井主・川上りか・松久英雄・藤田琢也・前田惠子・西矢大輔・金森徹三・坂上祐司・西田幸生・瓦林孝彦

症例は30歳台男性。心疾患の既往なし。発熱，咳を主訴に入院，左肺野に air bronchogram を伴う浸潤影を認め尿中肺炎球菌抗原が陽性であり肺炎球菌性肺炎と診断し抗生剤を開始した。第2病日に突然心室細動となり心肺蘇生を施行，心室細動が反復するため PCPS を挿入した。心エコーにて左室収縮能はびまん性に高度に低下しているものの冠動脈造影では正常冠動脈であり，病歴よりsepsis-induced cardiomyopathy と考えられた。第4病日より左室収縮能は改善傾向となり第7日目には PCPS より離脱したが，低酸素脳症による脳浮腫及び ARDS により第12病日に死亡となる。細菌性肺炎に伴う sepsis-induced cardiomyo-pathy と思われる症例を経験したので報告する。

E-41 劇症型心筋炎に伴う房室伝導障害が改善せず永久ペースメーカを植込んだ1例(公立南丹病院) 池亀翔・樋口雄亮・寺田兼輔・浦壁洋太・加藤拓・野村哲矢・計良夏哉・辰巳哲也

症例は72才男性。脈の不整を自覚し，失神を認めたため当院救急外来を受診した。心電図は完全房室ブロックで，血液検査は CPK544U/L，AST90U/L，LDH335U/L，トロポニン Tは陽性であった。第1病日に緊急冠動脈造影検査を行ったが有意狭窄なく，一時ペーシングを留置した。第3病日に急性心不全とそれに伴う多臓器不全に陥ったため，心筋生検を施行し IABPの留置と免疫グロブリン大量静注療法を行った。心筋や間質へのリンパ球・好中球浸潤，心筋の壊死や線維化を認め心筋炎と診断した。第18病日にトロポニンT の陰転化を認めたが，完全房室ブロックは改善せず永久ペースメーカ植込み術を施行した。劇症型心筋炎に伴う不整脈であったが，心筋炎の改善後も完全房室ブロックが残存し永久ペースメーカの植込みを必要とした1例を経験した。


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心不全E-42 心不全を合併した SIADH に対しトルバプタンが奏功した一例(独立行政法人国立循環器病研究センター心臓血管内科) 志波幹夫・菅野康夫・中村憲史・舟田晃・大原貴裕・長谷川拓也・神崎秀明・北風政史・安斉俊久

82歳男性。陳旧性心筋梗塞，ペースメーカー植え込み後で外来経過観察されていた。全身倦怠感，意識障害を主訴に来院し，血清 Na 112mEq/Lと著明な低下を認め緊急入院となった。左室収縮能は保たれていたが，下腿浮腫，肺鬱血，血漿BNP の上昇を認め，心不全の合併が考えられた。生理食塩水による血清Na の補正を試みたが，低Na 血症の改善及び意識障害の回復は十分ではなかった。精査の結果，多発性肺腫瘍を認め，低Na 血症，低浸透圧，高張尿等の所見から肺腫瘍に伴う SIADH と考えられた。トルバプタンの内服を開始したところ良好な反応を示し，体液貯留および低 Na 血症は改善し意識障害は軽快した。本邦において SIADH に対するトルバプタンの使用は保険適応外であるが，心不全を合併するSIADH に対して同剤が奏功した症例を経験したので報告する。

E-43 多臓器不全を伴う重症心不全に対して集学的治療で救命し得た一例(地方独立行政法人市立堺病院機構市立堺病院循環器科) 安田慎吾・田口護・長澤智・古川明日香・藤川純子・河本巌(地方独立行政法人市立堺病院機構市立堺病院救急集中治療科) 小原章敏

【病歴】他院にて閉塞性睡眠時無呼吸症候群で通院中の54歳男性。受診2ヶ月前より，軽労作時呼吸苦を自覚，体重も1ヶ月で8kgの増加があった。近医にて抗生剤を処方されたが，改善せず1週間前からは起坐呼吸が出現。近医で呼吸状態の悪化と黄疸を指摘され当院受診，多臓器不全の状態であり入院【経過】入院時心不全，呼吸不全，肝不全，腎不全の状態であった。EF 20％と低心機能であり，PAWP 30mPA 35 CVP 10 CI 1.1とForrester4型であった。人工呼吸器管理，強心剤併用下で，持続性血液濾過透析を用いて3日間で10kgを除水し，5日後に抜管，以後心臓リハビリを行い軽快した。多臓器不全を伴う重症心不全に対して集学的治療で救命し得た一例を経験したので，考察を踏まえて報告する。

E-44 多発神経障害を伴う心不全の1症例(地方独立行政法人堺市立病院機構市立堺病院循環器内科) 長澤智・青木隆明・河本巌・藤川純子・古川明日香・安田慎吾・田口護(地方独立行政法人堺市立病院機構市立堺病院救急集中治療科) 小原章敏

症例は73歳男性。高血圧・高尿酸血症・腰部脊柱管狭窄症にて近医加療中。受診3週間前から感冒症状・上下肢の筋力低下と歩行困難，1週前から労作時呼吸苦・全身浮腫の増悪あり。近医にて利尿剤を開始されるも改善なく当院紹介となり加療目的にて入院。入院時より心エコーにて EF75％であり拡張不全心を疑い，降圧剤・利尿剤等にて加療を行ったが改善に乏しく，第3病日に施行した右心カテーテルにて PCWP：25，mPAP：30，CVP：15，CI：5であり高拍出性心不全と診断した。多発神経障害を伴う重度の遠位筋優位の筋力低下も伴っており，診断に難渋したが，胃切除術後・大酒家でもあったためビタミン不足を疑い補充療法にて症状は経時的に軽快した。診断に苦慮した稀な一例であり，若干の文献的考察を加えて報告する。

E-45 感染症を契機に右室流出路狭窄，心室中隔欠損を介した右左シャントにより難治性低酸素血症を来たした一例(関西医科大学第二内科) 長谷川峻・前羽宏史・諏訪恵信・辻本悟史・宮坂陽子・竹花一哉・塩島一朗

症例は78歳，男性。50歳代に他院で心室中隔欠損症と診断されるも詳細不明。右関節炎により当院入院後に敗血症，DIC を来たし，それに伴い重度の低酸素血症が出現した。経食道心臓超音波検査上，心室中隔欠損を介した右左シャントを認め，胸部造影 CTにより右室流出路狭窄，肺血流シンチにより広範囲楔状血流欠損を認めたことより，右室後負荷上昇に伴い，右左シャントが顕性化したものと判断した。感染症に対して，抗菌薬治療を行うも薬物抵抗性であり，低酸素血症は改善することなく，死亡退院となった。剖検マクロ所見では，肺動脈主幹部に明らかな血栓塞栓は認めなかった。以上，感染症を機に，右室流出路狭窄，心室中隔欠損を介した右左シャントにより難治性低酸素血症を来たした一例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。


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F会場学生・初期研修医セッション（6）F-1 発作性心房細動の機序として上大静脈起源の心房性期外収縮が疑われた一例(大阪医科大学循環器内科) 大北恭平・宮村昌利・田中克・藤阪智弘・寺本邦洋・垣田謙・谷川淳・鈴木秀治・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は80歳台，女性。生来健康であった。1年前から2時間程度持続する動悸と胸部不快感を月に1～2回程度認めるようになり，2013年1月当院救急外来受診，HR 120台の心房細動であった。ピルジカイニド，フレカイニドでリズムコントロール出来ず症状の改善も認めなかった。同年4月両側肺静脈隔離を施行した。しかし術翌日から発作性心房細動が再発。1ヶ月後に再アブレーションを施行。左肺静脈の再隔離を施行。その際，右心房起源の心房性期外収縮を頻繁に認めた。上大静脈に最早期を有する心房性期外収縮の起源に対する焼灼を行い，上大静脈隔離を行った。術後2ヶ月後の時点では再発なく経過している。上大静脈が心房細動の Trigger と考えられ，左肺静脈が Driver と考えられた一例を経験したので報告する。

F-2 冠スパズム誘発負荷試験が診断に有用であった，顕性WPW症候群の1例(三木市立三木市民病院循環器内科)藤末淳・大橋佳隆・兵庫聖大・柏木大嗣・平石真奈・山脇康平・加藤裕生・平山園子・江尻純哉・粟野孝次郎

症例は56歳男性。5月初旬の夜間，胸部絞扼感を自覚するも約1時間程で軽快。翌日，近医を受診し心房細動を指摘され，当院救急受診。受診時，HR150bpm の R-R interval 不整の wide QRStachycardia を認めた。血圧低下はなく，自覚症状も肩の違和感程度であった。ベラパミル，ATP 静注で改善なく，DC150J で洞調律に復したが，心電図は narrow QRS であり，有意な ST-T 変化や Q 波，デルタ波は認めなかった。精査目的で入院，冠スパズム誘発試験で冠スパズムを認めた。また，アセチルコリン投与で房室ブロックとならず wide QRS へと変化し，高位右房pacing にて QRS 幅が pacing dependent に変化した。以上より，顕性 WPW 症候群と診断，後日ablation を施行し治療しえた。WPW症候群の診断に，冠スパズム誘発試験が有用であった1症例を経験したので報告する。

F-3 心腔内超音波カテーテルを用いて非透視下に高周波アブレーションに成功した肺動脈起源特発性心室頻拍の1例(奈良県立医科大学附属病院臨床研修センター)寺崎智志・西田卓・滝爪章博・中野知幸・中田康紀・菅原裕・上田友哉・松本貴樹・松井勝・妹尾絢子・尾上健児・岡山悟志・染川智・鮫島謙一・竹田征治・渡辺真言・川田啓之・川上利香・上村史朗・斎藤能彦

【背景】Electroanatomical mapping system（EAM）を用いた低被爆での上室性不整脈の高周波アブレーションの報告は数多く存在するが，非透視下アブレーションの報告は少ない。【症例】30歳女性。15歳時から心電図異常を指摘され，運動制限が指示された。25歳頃から動悸と頭呆感が出現，30歳時の健診で左脚ブロック型，下方軸の非持続性心室頻拍が反復性に出現しており，当科へ紹介。妊娠の可能性があり非透視化に高周波アブレーションを施行。右大腿静脈からロングシースを挿入，心腔内超音波カテーテルを用い，EAM上で右室，肺動脈の3次元画像を構築。非透視下に電極カテーテル操作を行い，肺動脈後壁中隔側の頻拍起源の焼灼に成功した。術後再発を認めない。【結語】EAM に心腔内エコーを併用することで非透視下に心室頻拍の治療に成功した。

F-4 Fallot 四徴症（TOF）術後遠隔期にsustaindVT が出現した症例(京都府立医科大学循環器内科) 今井幹昌・白石裕一・白山武司・中村猛

【症例】46歳男性【主訴】前胸部の閉塞感【既往歴】2歳時 TOF 根治術【現病歴】胸部閉塞感が出現し救急要請。搬入時心電図で HR200回/分のsustaindVT を認め，DC を施行。緊急冠動脈造影検査で有意所見なく，精査加療目的にて当院転院。心臓MRI 検査では右室肥大，肉柱形成が著明であり，右室造影検査で軽度の右室流出路狭窄，流出路から肺動脈弁直下に瘤状拡大を認めた。以上より TOF 術後に伴う心筋障害によるVTと診断した。EPS では右室刺激により容易に単形成の右室起源の VTが誘発された。CARTOガイドによるアブレーション施行し，誘発されなくなったが後日 ICD 挿入し退院となった。【考察】TOF 術後患者では2～10％に突然死がおこると報告されている。その原因とし心室性不整脈が多く，遠隔期に不整脈が出現する可能性を常に念頭に置くべきである。


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F-5 非ストレス時に再発性失神発作を認めた先天性QT延長症候群（LQTS）の若年女性の一例(京都大学医学部附属病院循環器内科)高華・杉山裕章・牧山武・静田聡・尾野亘・塩井哲雄・木村剛

生来健康であった16歳女性。2013年4月，授業中に突然意識消失し転倒，上肢痙攣，尿失禁を伴い後頭部を打撲。翌日も自宅で会話中に同様の失神発作あり。てんかんは否定的とされ，心電図にてQT 時間530msと延長を認めるため当科受診。二次性 QT 延長を生じる電解質異常や服薬歴を認めず，心エコーでも器質的異常なし。家族の心電図では，父に境界域の QT 延長を認めるのみで母，姉は正常範囲内。QT 時間は日内変動を示し，運動負荷試験では著明な QT 延長の増悪所見は見られず。アドレナリン負荷試験にてピーク時に明らかな QT 延長増悪，notched T-wave を認め，定常状態でやや回復する所見あり。以上から LQTS と診断し，運動制限，β遮断薬投与を行うとともに遺伝子解析中である。各種検査所見，臨床経過に文献考察を加えて報告する。

F-6 低 K血症および低Mg血症を契機に多形性心室頻拍を認めた先天性QT延長症候群の一例(加古川市民病院機構加古川東市民病院)矢冨敦亮・熊谷寛之・清水宏紀・高見薫・畑澤圭子・松添弘樹・辻隆之・井上通彦・則定加津子・中村浩彰・伴親徳・安田知行・七星雅一・角谷誠・大西祥男

症例は27歳女性。水泳中の失神エピソードを認め，11歳時に先天性 QT 延長症候群（LQT1）と診断された。失神を繰り返すため16歳時 ICD 植え込み術を施行した。その後も多形性心室頻拍を頻回に認めるためアテノロールが導入された。導入後より多形性心室頻拍は出現せず，経過は良好であった。25歳時に出産し，母乳保育を行っていた。27歳時，授乳中に失神し，多形性心室頻拍により ICD 頻回作動を認め当院救急搬送となった。来院時心電図上 QTc 0.55と延長し，低 K血症および低 Mg 血症（K 3.1mEq/L，Mg 1.4mg/dL）補正を行い，QTc 0.52にまで短縮した。電解質異常の原因として，授乳および食生活の問題があり，授乳の中止および食生活の是正を指導した。授乳中は電解質異常が顕在化しやすい可能性があり，注意を要すると考えられる。

学生・初期研修医セッション（7）F-7 低血圧および低ナトリウム血症を示す重症慢性心不全に経口食塩負荷が有効であった一例(兵庫医科大学病院卒後臨床研修センター)松本愛加(兵庫医科大学病院循環器内科) 菅原政貴・廣谷信一・奥原祥貴・安藤友孝・西村晃一・木村俊雄・増山理

症例は65歳女性，13年前より慢性心不全の加療が施されていた。2週間で20kgの体重増加と著明な下腿浮腫を主訴に入院となった。入院時の血圧は78/60mmHg，心拍数は88回/分，左室駆出率は 15％で，血液検査は Na 136mEq/L，K4.4mEq/L，Cre 1.49mg/dl，UN 65mg/dl，BNP1290pg/mlであった。CS3 の心不全と判断した。フロセミドと高張食塩水を持続投与し，3週間で20kgの体重減少が得られた。高張食塩水の投与をやめると尿量が減少した。そこで，食塩をカプセルに詰め，ループ利尿薬とともに経口投与した。心不全症状の悪化なく退院し，再入院することなく経過している。経口塩分の強制摂取で心不全管理ができた症例を経験した。若干の文献的考察を交えて報告する。

F-8 鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症に対する鉱質コルチコイドの増量により増悪した高齢者心不全の一例(大津赤十字病院循環器科) 神鳥達哉・稲垣宏一・曽我部功二・立入律也・太田千尋・松村有希子・松岡智広・陣内俊和・滝本善仁・原正剛・小西孝・廣瀬邦彦

【症例】心臓弁膜症により慢性心不全のある85歳の女性。【現病歴及び経過】6か月前に鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症（MRHE）と診断され，鉱質コルチコイドのフルドロコルチゾン0.1mgが投与されていたが，2週間前より0.15mgに増量された。その後より浮腫，食欲低下を認め，さらに呼吸状態が悪化し慢性心不全の急性増悪にて緊急入院となった。利尿薬の使用とフルドロコルチゾンの減量により心不全は速やかに改善した。【考察】本症例では鉱質コルチコイドの増量により体内に過剰な水分が貯留し，慢性心不全の増悪をきたしたと考えられた。高齢者の増加に伴いMRHE に対する鉱質コルチコイドの使用頻度は増加することが予想されるが，心機能低下例ではその投与量に十分な注意が必要である。


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F-9 トルバプタンが心不全管理に有効であった滲出性収縮性心膜炎の一例(大阪市立大学) 武坂絢・松村嘉起・山下智子・長谷川隆生・杉岡憲一・江原省一・花谷彰久・島田健永・葭山稔

48歳男性。2013年4月より労作時呼吸困難，下腿浮腫が出現。胸部 X 線で心陰影拡大，胸水貯留を認め，うっ血性心不全と診断され当科紹介，入院となった。経胸壁心エコーにて心嚢液貯留および LV inflow の呼吸性変動の増大，septal bounceなど収縮性心膜炎を示唆する所見を認めた。滲出性収縮性心膜炎を考え，まず心嚢ドレナージを施行し，呼吸困難は軽度改善した。依然として胸水，腹水の貯留，下腿浮腫を認めたため，トルバプタン15mgを開始したところ，良好な利尿が得られ，入院時より体重が26kg減少し症状が改善した。改善後の心臓カテーテル検査においても，本疾患に特徴的な所見が得られた。患者の希望により外科手術は行わずに内服治療で経過観察となった。本症例に関して文献的考察とともに報告する。

F-10 難治性心不全患者におけるトルバプタンの使用経験(加古川東市民病院) 三和圭介・井上通彦・清水宏紀・角谷誠・七星雅一・安田知行・中村浩彰・則定加津子・高見薫・熊谷寛之・辻隆之・松添弘樹・畑澤圭子・矢富敦亮・大西祥男

【目的】重症心不全症例に対するトルバプタンの有効性を検討すること。【方法】2011年2月から2013年6月までに当院に入院した患者で，他利尿薬にて心不全コントロール不良な難治性心不全患者29人を対象とした。症状，身体所見，血液検査にてトルバプタンの効果を検討した。患者群の平均 EF は33％であった。【結果】体重は平均で2.68％減少し，症状も改善した（P＜0.0001）。浮腫を有する群では有さない群と比較して体重は有意に減少した（P＝0.0087）が，腎不全の有無は体重変化率に影響を与えなかった。投与前後で血圧と脈拍の有意な変化は認めなかった。【考察】右心不全を来している重症心不全症例に対してトルバプタンは有効であった。血圧や電解質，腎機能には影響を与えることは少なく，重症患者に対しても比較的安全に使用することができた。

F-11 急性心筋梗塞患者における冠動脈形成術後左室長軸ストレインと慢性期心臓交感神経活性異常との関連(淡路医療センター) 藤本恒(姫路循環器病センター) 大西哲存・千村美里・川合宏哉・矢坂義則・谷口泰代・山田愼一郎・岡嶋克則・嶋根章・小林征一・月城泰栄・横井公宣・澤田隆弘・寺西仁・大石醒悟・鳥羽敬義・青木恒介・宮田大嗣・津端英雄(神戸大学附属病院) 木内邦彦

背景：急性心筋梗塞（AMI）後の左室長軸ストレイン（GLS）と心臓交感神経活性はともに予後との関係が報告されているが，両者の関連は不明である。方法：左前下行枝を責任病変とするAMI80例を対象とし，冠動脈形成術（PCI）後早期の心エコー図指標，左室拡張・収縮末期径（Dd，Ds），左室駆出率（EF），左室流入血流速波形における E/A，僧帽弁逆流（MR），GLS と3か月後の MIBG 心筋シンチグラフィにおける後期像心臓縦隔比（H/M）との関連を後方視的に検討した。結果：H/M は Dd，Ds とは有意な相関を認めなかったが，EF，E/A，MR，GLSとは有意な相関を認め，多変量解析では GLS のみが独立規定因子であった。総括：AMI 患者において GLS と心臓交感神経活性との強い関連が示された。

F-12 職業種別と急性心筋梗塞発症後30日予後の関係～傾向スコアを用いた解析～(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)石滝公一・中谷大作・砂真一郎・宇佐美雅也・松本専・原正彦・南都伸介(東北大学大学院医学系研究科循環器内科学分野・循環器EBM開発寄附講座) 坂田泰彦(関西学院大学人間福祉学部保健館) 佐藤洋(大阪大学大学院医学系研究科社会環境医学講座環境医学教室) 北村哲久(大阪府立成人病センター総長) 堀正二(東京大学大学院医学系研究科循環器内科学)小室一成

職業種別のような社会経済的な因子が急性心筋梗塞（AMI）発症後の予後に影響を与えるかについてのエビデンスはほとんどない。今回我々は大阪急性冠症候群研究会に1998年から2011年までの間に登録されたAMI 患者において，入院時登録からホワイトカラー群（N＝1288）とブルーカラー群（N＝898）に分類し，職業種別がAMI 発症30日後の生命予後に与える影響を，傾向スコアに基づく周辺構造モデル，回帰分析，層別分析を用いて比較した。その結果，周辺構造モデルにおいてブルーカラー群はホワイトカラー群と比較し，有意にAMI 発症30日後死亡のオッズ比が高かった（OR＝1.91，95％CI 1.08-3.37，p＝0.03）。これらの結果は回帰分析ならびに層別分析でも再現性を持って確認された。今後は職業種別の長期予後に対する影響などの検証も必要である。


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学生・初期研修医セッション（8）F-13 慢性心房細動に対するアブレーション治療により，著名な心機能，NYHA 改善を認めた重症心不全の一例(大阪医科大学附属病院循環器内科)前田大智・垣田謙・大関道薫・岡本祐典・寺本邦洋・宮村昌利・谷川淳・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は60代女性，2000年に心房粗動に対して当科でアブレーション施行。以後，頻脈性心房細動（AF）が残存しレートコントロール治療を行った。2006年より持続性 AF となり，2011年に LVEF27％，NTpro-BNP 3111pg/mLと心機能低下し，入退院を繰り返した。冠動脈は intact で DCMと診断。外来での心拍数は70-80bpm，LVEF は20-30％，BNP 100-150pg/mLで経過。2013年3月，LVEF 15％，BNP 351pg/mL，NYHA4度となり当科入院。心拍数100-130bpmの頻脈性AFが持続し電気的除細動を施行。洞調律によるNYHA改善を認めた。AFに対して2回のアブレーションを施行。術後6ヶ月の経過ではAFの再発認めず，LVEF 50％，BNP 15pg/mLと改善している。AFリズムコントロールにより心機能の著名な改善を得たDCMと考えられる一例を経験したので報告する。

F-14 バルサルバ洞動脈瘤破裂により心不全を発症した一例(和歌山県立医科大学) 青石裕香・塩野泰紹・山野貴司・谷本貴志・松尾好記・猪野靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・田中篤・今西敏雄・赤阪隆史

症例は69歳女性。主訴は両側下腿浮腫。2013年4月頃より両側下腿浮腫を認めるようになり徐々に増悪してきたため近医受診。身体所見で第三肋間胸骨左縁を最強点とする Levine4度の連続性雑音を指摘。胸部単純 X 線で心拡大，胸水貯留が認められ心不全と診断され精査加療目的で当院に入院となった。経胸壁心エコーでは無冠尖にバルサルバ洞動脈瘤破裂が認められ，右房へのシャント血流が認められた。経食道心エコー，心臓CT，心臓MRI，心臓カテーテルの各種診断法でも評価した結果，無冠尖のバルサルバ洞動脈瘤破裂と確定診断した。大動脈から右房への左右シャントによる肺体血流量比は2.0であり手術適応と判断した。薬物療法により心不全が安定した後に手術を実施。自己心膜 patch によりシャント孔を閉鎖し，術後は良好な経過であった。

F-15 心エコー図にて両心室内に異常構造物を認めたうっ血性心不全の一例(関西労災病院) 奥野翔太・上松正朗・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田修・岡本慎・石原隆行・水上雪香・南都清範・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・奥野圭佑・須永晃弘・辻村卓也

症例は30代男性。2013年7月上旬より下腿浮腫を自覚し，同月下旬には労作時息切れも出現したため，近医を受診した。心電図異常を認め，心疾患疑いで当院紹介となった。来院時検査により高血圧症，脂質異常症，糖尿病と診断したが，これまで未加療であった。心エコー図で全周性壁運動低下，多量の心嚢液を認め，左室内に34mm×24mm大，右心室内に13mm×13mm大の異常構造物を認めた。うっ血性心不全および両心室内血栓，心臓腫瘍疑いと診断し，精査加療目的に入院，同日より心不全管理と抗凝固療法を開始した。第12病日には右室内異常構造物は消失し，第18病日には左室内異常構造物も消失した。冠動脈造影にて三枝病変を認め，左回旋枝に対して PCIを施行し，第28病日に退院した。両心室内に血栓を認めた一例を経験したので報告する。

F-16 高度三尖弁閉鎖不全の合併により著明な右左短絡，および低酸素血症をきたした卵円孔開存症の1例(神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野) 大平奈緒・松本賢亮・下浦広之・佐々木直人・山下智也・新家俊郎・平田健一(外科学講座心臓血管外科学分野) 白坂知識・井上武・大北裕

【症例】43歳男性【主訴】労作時呼吸困難【現病歴】2009年より労作時の呼吸困難が出現し，仕事の継続が困難となった。前医を受診し，低酸素血症を指摘されるもその原因は判明しなかった。一旦経過観察となったが，その後症状が増悪したため当院紹介となった。当院で行った経胸壁心エコー図検査では弁の離解をともなう高度三尖弁閉鎖不全を認め，また同時に行ったコントラストエコーでは右左短絡の存在が疑われた。経食道心エコー図検査を行ったところ，三尖弁逆流ジェットが心房中隔を押し上げ，卵円孔開存を介した著明な右左短絡が確認された。後日卵円孔閉鎖術および三尖弁形成術を施行し症状の改善を得た。今回我々は，高度三尖弁逆流を伴った卵円孔開存により，右左短絡および低酸素血症を来した稀な症例を経験したので報告する。


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F-17 胸部鈍的外傷後の動悸を主訴とした孤発性心室中隔損傷の一症例(関西医科大学第二内科) 豊島千絵・村川紘介・吉田進・塩島一朗(関西医科大学胸部心臓血管外科) 岡田隆之・湊直樹

症例は40歳男性。喧嘩による胸部打撲後の動悸症状を主訴に救急搬送された。聴診にて第5肋間胸骨左縁に Levine 5/6の汎収縮性雑音を聴取し，心臓超音波検査にて心室中隔に左右シャントを認め，胸部鈍的外傷による孤発性心室中隔損傷と診断した。内科的治療を行うものの循環動態が維持できず，緊急心室中隔損傷閉鎖術を施行した。しかし，術後に左右シャントの再疎通を認め，心不全が遷延したために内科的治療にて心不全コントロールの後，発症1ヶ月後に待機的に再度心室中隔損傷閉鎖術を施行した。術後シャント血流は認めず，心不全は改善し第93病日にリハビリテーション目的に転院となった。今回，動悸を主訴に心臓超音波検査にて診断し得た孤発性心室中隔損傷の症例を経験したので若干の文献的考察を交えて報告する。

F-18 当院における心不全を呈した大動脈弁狭窄症の臨床的検討(労働者健康福祉機構神戸労災病院)白木宏明・工藤宏計・緒方俊介・羽溪優・乙井一典・小澤徹・堂本康治・岩田幸代・武居明日美・稲本真也・井上信孝・大西一男

心不全（HF）を呈した大動脈弁狭窄症（AS）は極めて予後不良とされており，本院において HFを呈した AS 症例の臨床的背景を検討した。【方法】2007～12年の間で手術適応と判断された AS68例について，患者背景などを検討。【結果】AVR 適応と判断された中で66.2％（45例）は，AVR が施行されていなかった。その理由は手術拒否，超高齢，認知症や悪性疾患の合併等であった。AVR 非施行例において2年の観察期間中，52.9％（18例）が HF を合併した。HF 合併例では HF 非合併例に比べて CKD 合併例が有意に高率であった。観察期間中の死亡はHF非合併症例では12.5％であったがHF合併例では50.0％と有意に高率であった。特にHF合併例のうち死亡症例では CKD患者が多かった。【結語】HF合併のAS 症例で，特に CKD合併例では死亡例が多く，早期の介入が望ましいと考えられた。

学生・初期研修医セッション（9）F-19 心血管イベントの発症を防ぎえなかった冠動脈疾患患者の検討(川崎病院循環器内科) 尾上賢・西堀祥晴・吉原永貴・高井研次・竹内庸浩・藤田幸一・高田昌紀・丸山貴生

【目的】心血管イベントの発症を防ぎえなかった冠動脈疾患（CAD）患者について，冠動脈造影所見や危険因子のコントロール状況等について調査すること。【対象】過去に当院で冠動脈造影歴がある CAD患者で，2007年9月から2013年8月の間に急性心筋梗塞で当科入院となった9例。【結果】平均年齢は72歳（男性6例）。急性心筋梗塞の責任病変は，過去の冠動脈造影において，全例，非有意狭窄病変であった。危険因子については，糖尿病7例，血液透析3例，末梢動脈疾患3例。来院時の LDL コレステロール値は平均111.2mg/dl（3例は100mg/dl未満），HbA1c 値は平均6.5％であった。【結語】CAD 患者では，より厳格な脂質低下療法が望ましく，危険因子を複数もつ症例においては二次予防の限界というものを感じさせられた。

F-20 造影 CTにて診断し得た心破裂の一例(京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)梶原真理子・伊藤大輔・柳内隆・橋本翔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・白石淳・兵庫匡幸・島孝友・沢田尚久・河野義雄(京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

88歳男性。数日前から黒色嘔吐と全身倦怠感を自覚。救急受診時には，左前下行枝領域の左室壁運動低下・高度貧血（Hb6.3g/dl）・大量の胸水貯留による呼吸不全・慢性腎臓病（eGFR 24ml/分）を認めた。発症時期不詳の急性心筋梗塞（来院時CPK 1180IU/ml）と診断し，全身状態改善を優先し保存加療とした。第18病日に #6 に対してPCI を施行したが，最終造影直後にショックバイタルとなった。心エコーで心タンポナーデを認め，心嚢穿刺ドレナージによりバイタルサインは速やかに改善した。原因検索として造影 CTを実施したところ，左室側壁心尖部からの造影剤漏出を認め，心破裂による心タンポナーデと診断した。造影 CTで診断し得た心破裂の1例を経験したので報告する。


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F-21 陳旧性心筋梗塞症にて左室内血栓の出現・消退を繰り返した一例(近畿大学医学部循環器内科) 筧和剛・渡邉平太郎・小夫家和宏・磯野員理・菅竜也・岩永善高・宮崎俊一

症例は50歳代の男性。2011年2月に他院で陳旧性前壁中隔心筋梗塞，左室内血栓症と診断されワーファリン治療を開始後，血行再建術を勧められていた。2012年11月になり当院での冠動脈バイパス術を希望され心臓外科に紹介受診となったが，その後外来受診を自己中断し，無投薬の状態となっていた。2013年6月に呼吸困難を主訴にうっ血性心不全のと診断され当科へ入院となった。心エコーで左室内血栓症の再発を認め，ワーファリン治療を再度開始した。心不全改善後，左室内血栓除去術，左室形成術，冠動脈バイパス術を施行した。心エコーによる画像所見で左室内血栓の出現・消退の経時的な変化を追うことができ，更に手術で肉眼的に血栓の有無を確認することができた症例を経験したのでここに報告する。

F-22 回旋枝の慢性完全閉塞を有する左前下行枝の急性閉塞に対して前下行枝1枝のみに PCIを行い救命し得た1例(加古川東市民病院循環器科) 矢富敦亮・井上通彦・清水宏紀・角谷誠・七星雅一・安田知行・中村浩彰・則定加津子・高見薫・熊谷寛之・辻隆之・松添弘樹・畑澤圭子・三和圭介・大西祥男

症例は67歳男性。突然の胸痛にて近医受診しACS と診断され救急搬送。来院時心源性ショック状態で，緊急冠動脈造影にて左回旋枝と右冠動脈末梢の慢性閉塞と左前下行枝の急性閉塞を認めた。術中に心停止となったため IABP，PCPS を導入し血行動態は安定した。急性期は責任病変である左前下行枝への PCI のみで手技を終了し集中治療を行った。55病日には独歩退院し，その後15か月経過した現在も外来で内服加療を行っている。心源性ショックで来院した患者の6か月生存率は20-50％と非常に不良である。中でも CPAとなった多枝病変患者に対しては急性期の多枝PCI が推奨されており，多枝 PCI 未施行の場合の6か月生存率は20％と不良である。2枝の慢性閉塞病変に急性閉塞を合併したが責任病変のみへの PCI にて救命することができた症例を経験したので報告する。

F-23 急性心筋梗塞を契機に発見された右冠動脈の左冠動脈洞起始の1例(市立奈良病院循環器内科) 平田悠・守川義信・米田道嗣・遊田泰匠・杉本由文・竹本康宏・山本雄太・松島明彦・堀井学

症例は41歳男性。2011年7月頃から労作時に胸部圧迫感を自覚していた。2013年7月9日に胸部絞扼感を自覚し，当科を受診した。来院後の検査所見から下壁の急性心筋梗塞を疑い，緊急冠動脈造影を施行した。右冠動脈＃2に99％の狭窄を認めたため治療を試みた。しかしながら，右冠動脈起始異常を認め治療困難であり，48時間 IABP挿入下に ICU 管理を行った。第7病日に施行した冠動脈 CT で，右冠動脈の左冠動脈洞起始を認めた。右冠動脈の起始異常では突然死のリスクも高く，また，右冠動脈が大動脈壁の接線方向に起始しており，PCI が困難と考えられ，バイパス手術の適応であると考えられたため転院となった。転院後，右冠動脈と右胃大網動脈のバイパス術が施行された。右冠動脈起始異常合併の冠動脈疾患の治療につき文献的考察を踏まえて発表する。

F-24 胸腹部痛の診断に苦慮した冠動脈バイパス術後の一例(済生会滋賀県病院循環器内科) 南喜人・肌勢光芳・伏村洋平・波東大地・山中亮悦・立石周平・倉田博之・中原祥文・中村隆志

症例は66歳男性。56歳時に陳旧性心筋梗塞にて冠動脈バイパス術（RITA-#8，LITA-#10，GEA-#4PD-#14）を施行されていたが，冷汗を伴う胸腹部痛が出現したため当院に救急搬入となった。来院時心電図にて II，III，aVF で ST上昇があり心エコーにて下壁で壁運動異常を認め，胸腹部 CTでは腹部大動脈瘤と横隔膜ヘルニアがみられた。冠動脈造影・バイパス造影より急性心筋梗塞は否定的で，再検した胸腹部 CTにて腹部大動脈瘤切迫破裂が否定されたことから，横隔膜ヘルニアによる胸腹部痛と診断し，横隔膜ヘルニア修復術を施行した。今回，冠動脈バイパス術後に発症した横隔膜ヘルニアにより急性心筋梗塞に類似した心電図異常を呈した一例を経験したため，若干の文献的考察を含めて報告する。


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学生・初期研修医セッション（10）F-25 著明な左室流出路狭窄を認めたたこつぼ型心筋症の1例(公立八鹿病院) 岩根成豪・渋谷純・大北弘幸・辻本大起

62歳女性。20Ｘ年1月より食思不振があり4月1日嘔吐後より，動悸と胸部不快感が生じ同日救急外来を受診した。12誘導心電図にて ST上昇，血液検査にて心筋酵素逸脱を認めた。経胸壁心エコーでは心尖部収縮低下と心基部過収縮を認め，冠動脈造影検査では狭窄はなかった。左室造影にて左室バルーニングを認め，たこつぼ型心筋症と診断した。左室拡張末期圧24mmHg，左室-大動脈引き抜き圧較差80mmHgであった。Nohria-Stevenson 分類 ProfileB と診断し利尿薬にて治療を開始したが，利尿とともに血圧の低下を認めた。ドパミン投与を開始したが，さらなる血圧低下を認め中止した。血管内脱水及び強心薬投与よる流出路狭窄増悪が原因と考え，脱水の補正に加え少量のカルベジロールを開始したところ，血圧低下なく治療に反応し第11病日軽快退院となった。

F-26 重症合併症を併発したたこつぼ型心筋症の2症例(東大阪市立総合病院) 石井里佳・義間昌平・市川稔・高木崇・竹井義純・名方剛・河合健志・福田憲二・山上将央・尾下武・木島祥行

症例1：80歳代女性。近医より心筋梗塞疑い当院紹介受診となった。左室造影にてたこつぼ型心筋症と診断された。左室流出路狭窄を合併しており，左室流出路狭窄に対して β blocker を使用。左室流出路狭窄は徐々に改善し退院となった。症例2：90歳代男性。けいれん発作と呼吸苦を主訴に来院された。来院時よりショックを呈していた。壁運動異常を心エコーにて認め，冠血管造影を施行。冠動脈に有意狭窄を認めず，左室造影にてたこつぼ様の壁運動異常を認めた。心原性ショックに対してカテコラミンを使用，循環動態の改善に伴って漸減した。入院中にけいれん発作を併発され，てんかんの診断に至った。重症合併症を併発したたこつぼ型心筋症2例を経験したので，文献的考察を含め報告する。

F-27 甲状腺機能亢進症に伴う頻拍誘発性心筋症に多発性左室内血栓を生じた一例(市立岸和田市民病院循環器科) 杉本奈緒子・上垣内敬・杉岡紗千子・河合喬文・門田卓・松田真太郎・塩路圭介・岩室あゆみ・松田光雄(市立岸和田市民病院代謝内分泌内科)花岡郁子

症例：34歳男，主訴：食欲不振。動悸，食欲不振，嘔気，体重減少あり，近医を受診し，肝機能異常，甲状腺機能亢進で当院紹介となった。初診時 ECG で120回/分の洞性頻拍と NTproBNP：6774pg/mLと上昇，心エコーにて LV severehypokinesis，EF：20％，左室内血栓（径10mm以上の血栓3個，最大16x19mm）を認め緊急入院となった。heparin，warfarin，enalapril，bisoprolol，thiamazole，Lugol を開始し，抗TPO 抗体陰性で無痛性甲状腺炎の診断となり第8病日より thiamazole を prednisolone に変更し，第29病日には FT3 が正常化，第30病日には血栓の1個は消失し他も10mm以下に縮小し，EF：58.0％，NTproBNP：463.6pg/mL，HR：50 台まで改善した。甲状腺機能亢進症を契機に左室壁運動が著明に低下し，左室内血栓を生じた症例を経験したので文献的考察を加え報告する。

F-28 心肺停止にて救急搬送された生来健康な女子高校生の症例(京都桂病院) 田渕弘明(京都桂病院心臓血管センター内科)佐々木諭・高橋秀明・太田垣宗光・羽野嘉文・溝渕正寛・船津篤史・小林智子・中村茂

症例は16歳生来健康な女性。既往歴・家族歴に特記すべきことなし。2013年2月夜間の呼吸困難と嘔気にて救急受診するも，安静にて症状消失し帰宅。3日間自宅療養し，4日目には通常どおり登校。5日目午前7時にうめき声を上げているのを家人が発見し救急要請。4分後に救急隊現着，心肺停止を確認後，CPR を行いながら19分後救急搬送された。来院時心肺停止であり，PCPS とIABP を導入。VF となり，DC にて自己心拍が得られた。心電図は低電位，wideQRS であり，心エコーではびまん性の左室肥大と壁運動低下を認めた。低体温療法，補助循環および薬物で血行動態維持に努めたが，入院4日目に死亡。病理解剖の結果，劇症型心筋炎と診断。若年者心肺停止をきたす疾患および劇症型心筋炎について文献的考察を踏まえて報告する。


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F-29 飲酒量増加により再燃した心尖部血栓合併アルコール性心筋症の一例(京都第一赤十字病院心臓センター循環器内科)庄司圭佑・兵庫匡幸・柳内隆・橋本翔・伊藤大輔・木村雅喜・横井宏和・松井朗裕・白石淳・島孝友・沢田尚久・河野義雄(京都第一赤十字病院救急科) 有原正泰

症例は46歳男性。毎日2L以上ビールを飲酒。2011年10月に心窩部及び背部痛，労作に無関係な左前胸部痛が出現。消化器内科でアルコール性肝障害，胃潰瘍と診断。心エコー図，両心カテーテル検査，心筋生検を含む循環器系諸検査で拡張型心筋症に合致する所見を得た。臨床的にアルコール性心筋症を疑い，心不全，胃潰瘍に対する薬物療法と禁酒を指導（減量も禁酒には至らず）。自覚症状と肝酵素や BNP 値改善，左室腔縮小を認めた。2013年正月を契機に飲酒量が増え，6月には血液検査諸指標の悪化と心エコー図で左室拡大，収縮力低下，心尖部に20×13mmの球状血栓を認めた。ワーファリンによる抗凝固療法を行い，塞栓症を発症することなく血栓消失まで観察し得た。臨床経過から心尖部血栓形成合併アルコール性心筋症と診断し得た稀な症例を報告する。

F-30 アミオダロンにより間質性肺炎と甲状腺機能低下を来たした1剖検例(滋賀医科大学附属病院医師臨床研修センター)肥後洋祐(滋賀医科大学附属病院循環器内科)酒井宏・八木典章・伊藤英樹・山本孝・伊藤誠・堀江稔(滋賀医科大学病理学講座分子診断病理学部門)向所賢一

症例は70歳男性。2011年12月より肥大型心筋症に伴う発作性心房細動に対して近医にてアミオダロンが開始された。2012年2月より倦怠感が生じ，甲状腺機能低下，胸水貯留を認めたため近医入院。改善がみられないため3月に当院転院となった。転院時 KL-6 968U/mlと上昇を認め CT所見から間質性肺炎と診断しアミオダロンを中止した。ステロイドパルス療法をおこない一時的に改善認めるも再度悪化し呼吸不全となり永眠された。剖検にて非特異的な間質性肺炎の所見とともに甲状腺に濾胞の肥大化，マクロファージの浸潤を認め，アミオダロンによる甲状腺機能低下症と診断された。今回，アミオダロンにて同時に間質性肺炎と甲状腺機能低下を来たし，その組織像を観察し得た症例を経験したので報告する。

肺循環（3）F-31 血栓溶解療法にて右心内血栓の縮小消失を確認できた亜広範型肺血栓塞栓症の一例(国立循環器病研究センター) 諏訪秀明・辻明宏・福井重文・大郷剛(国立循環器病研究センター肺高血圧先端医療学) 中西宣文

患者は51歳女性。2013年8月中旬より労作時の呼吸困難を自覚することがあった。その後も増悪あり他院入院。心エコーにて著明な右心負荷所見を認めたため肺塞栓症疑いにて当院へ転院となる。転院時血圧 117/86mmHg 脈拍 106回/分酸素飽和度は経鼻酸素2L投与92％であった。経胸壁心エコーにて著明な右心負荷とともに三尖弁に付着する可動性のある索状構造物を認めた。胸部造影 CTにて両側主肺動脈に大量の血栓像を認めた。右心内血栓を伴う亜広範型肺血栓塞栓症と診断し，抗凝固療法に加え血栓溶解療療法（モンテプラーゼ 80万単位を静注）を行った。投与後徐々に右心内血栓は縮小し投与20分で右心内血栓の消失を確認し右心負荷の改善を認めた。血栓溶解剤投与にて連続的に右心内血栓の消失の経過を観察できた報告は乏しくここに報告する。

F-32 冠動脈バイパス術後に発症した急性肺塞栓症に対し，PCPS 装着下血栓溶解療法を行った1治験例(大阪医科大学心臓血管外科) 打田裕明・小西隼人・本橋宜和・福原慎二・禹英喜・神吉佐智子・大門雅広・小澤英樹・勝間田敬弘

症例は72歳，女性。不安定狭心症に対して冠動脈バイパス術を行った。術後14日目に突然の呼吸苦，SpO2 の低下を認めた。BP124/60mmHg，HR126/分，呼吸回数34/分であり，造影 CT検査で右主肺動脈の完全閉塞，左主肺動脈の部分閉塞，右下肢 DVT を認め急性肺塞栓症と診断した。血行動態は安定していたので，まずはカテーテル血栓吸引術を施行したが，処置中に血行動態が悪化したため PCPS 導入し，t-PA の全身投与を行った。血行動態と酸素化は改善し，翌日にPCPS を離脱し，下大静脈フィルターを挿入した。抗凝固療法を継続し血栓の減少を確認後，肺塞栓症発症後35日目に独歩退院にとなった。本症例はプロテイン C・S ともに異常低値であった。急性肺塞栓の治療について考察する。


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F-33 亜広範型急性肺血栓塞栓症に対するフォンダパリヌクスによる急性期治療の効果の検討(大阪府済生会中津病院) 谷仲謙一・上月周・木島洋一・政野智也・名越良治・今村公威・柴田浩遵・築山義朗・中野慎介・川嶋成乃亮・志手淳也

背景：合成 Xa 阻害薬フォンダパリヌクスの亜広範型急性肺血栓塞栓症への効果を未分画ヘパリンと比較した。方法・結果：亜広範型急性肺血栓塞栓症37例のうち入院時及び急性期に造影 CTを施行した21例（ヘパリン治療群（H 群）13人，フォンダパリヌクス治療群（H 群）8人）を解析した。全ての症例において CT上肺動脈血栓の減少が見られ，有害事象は認めなかった。完全に血栓が消失した症例は H 群，F 群ともに2例（15％ vs 25％），半減以上の症例は H 群7例（54％），F群5例（63％）と同等であった。肺動脈主幹部に血栓が見られた症例では，H 群は3例（50％）で血栓が完全に消失したのに対し F群では5例（71％）と多い傾向にあった。大出血合併症は認めなかった。結論：フォンダパリヌクスは，簡便かつ安全に投与でき，かつヘパリンと同等の治療効果が期待できる。

F-34 肺動脈と左心耳に血栓を認めた抗リン脂質抗体症候群の1例(松下記念病院循環器科) 本田早潔子・川崎達也・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

症例は71歳の男性で，肺癌切除術半年後の胸部CTで右肺下葉動脈と左心耳の血栓を同時に指摘され当科を紹介受診した。胸部症状はなくバイタルは安定し，酸素飽和度は室内気で96％と保たれていた。肺癌の再発や他の悪性疾患の存在を示唆する所見はなく，下肢エコー図検査でも深部静脈血栓症は認められなかった。下大静脈フィルターは留置せずにヘパリンの持続投与を開始したところ，いずれの血栓も合併症を生じることなく経時的に縮小・消失した。生食バブルを併用した経食道心エコー図検査では卵円孔は開存していなかったが，抗カルジオリピン抗体が陽性であることが後日判明した。易血栓性を惹起する病態は多数存在するが，抗リン脂質抗体症候群は静脈系のみならず動脈系にも血栓症を生じる数少ない疾患であることが知られている。

F-35 急性肺血栓塞栓症を発症した HIV 感染症患者の一例(独立行政法人国立病院機構大阪医療センター循環器科) 井上裕之・廣岡慶治・西田博毅・安村かおり・古川哲生・篠内和也・坂口大起・三浦弘之・宮崎宏一・濱野剛・小出雅雄・安村良男・楠岡英雄(独立行政法人国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター) 安部晴彦・是恒之宏

肺血栓塞栓症（PE）は様々な危険因子が知られているが，HIV 感染症がその一つであることは広くは知られていない。今回われわれは，HIV感染症患者に PEが発症した症例を経験したので報告する。症例は36歳，男性。身長170cm，体重97kg。HIV 感染症のため当院感染症内科に通院中であった。駅の階段で突然の呼吸苦を自覚して失神し，当院へ救急搬送された。受診時のバイタルは安定していたが酸素化は不良。D-dimer 高値と心電図所見から PE が疑われ，造影 CTで肺動脈と右大腿静脈の血栓像を確認した。入院中より抗凝固療法を開始し，入院中は再発なく経過した。退院後も，ワーファリン内服下に経過良好である。危険因子の乏しい男性の PE 患者では，HIV 感染症も検討すべき危険因子の一つと考えられた。

F-36 スキルス胃癌による水腎症に合併した深部静脈血栓症・肺塞栓症の一例(東大阪市立総合病院) 尾下武・市川稔・高木崇・竹井義純・名方剛・河合健志・福田憲二・義間昌平・山上将央・木島祥行

症例は59歳男性，労作時息切れと両側下肢腫脹のため初診。下肢エコーで両側深部静脈血栓症（DVT），心エコーで三尖弁逆流圧較差47.8mmHgを認め，抗凝固療法開始するとともに，精査目的で入院した。造影 CT で肺塞栓症（PE）・両側水腎症・腹水を認めた。右内頚よりIVC フィルター挿入，水腎症には Double-J カテーテルを挿入した。上部内視鏡にて4型進行胃癌と診断。CTでは胃癌の後腹膜直接浸潤で右腎下極レベルの尿管・IVC 狭窄を起こしていた。また IVC は腎静脈合流部直下で，拡張した右尿管から三日月状に圧排されていた。抗癌剤（XP＋HER）治療後1ヶ月の CT で，水腎症・IVC狭窄は解除され DVT・PE は消失した。スキルス胃癌・水腎症に合併した DVT・PE の一例を経験した。


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F-37 Swan-Ganz カテーテル先端による肺動脈損傷が原因の肺動脈仮性動脈瘤に対し慢性期にcoil 塞栓術を施行した1例(大阪警察病院循環器内科) 宮本芳行・松尾浩志・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・和田暢・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太・李京美・上田恭敬

症例は73歳男性。2013年2月に亜急性心筋梗塞のため，右冠状動脈に経皮的冠動脈形成術施行。その際に留置していた Swan-Ganz カテーテルを抜去した際に喀血を認め，気管内挿管施行。肺動脈損傷が疑われたため，緊急にて気管支ファイバー検査を施行したところ出血を認めた。PEEP コントロールにて出血のコントロールが得られた。慢性期に施行した胸部 CTにて肺動脈仮性動脈瘤が形成されているのが認められた。今後の破裂のrisk が考えられたためコイル塞栓術を施行した。Swan-Ganz カテーテルの先端による肺動脈損傷が原因と考えられる肺動脈仮性動脈瘤に対し，慢性期にコイル塞栓術を施行し治癒できた稀な1例を経験したので文献的考察を含めて報告する。

末梢血管（3）F-38 腎静脈上部に下大静脈フィルター留置を必要とした深部静脈血栓症の2例(住友病院循環器内科) 横井満・光定伸浩・郡山仁志・正井久美子・牧野和香奈・巴山里木・宮脇昌美・安賀裕二・上田浩靖・平岡久豊

症例1は60代女性。下腿浮腫と息切れを主訴に救急搬送。造影 CT検査にて左右の肺動脈および左総腸骨静脈に血栓を認め深部静脈血栓症を伴う肺動脈血栓塞栓症と診断。緊急で下大静脈フィルターを腎静脈下に留置するも腎静脈上部で下大静脈が分岐する重複下大静脈と判明したため，後日フィルターを腎静脈分岐部直上に再留置した。症例2は70代男性。深部静脈血栓症既往例でワーファリン内服中。下腿浮腫が出現したため造影CTを施行。腎静脈直下で腹部腫瘤により下大静脈が圧迫され，その遠位部に大量の血栓を認めた。下大静脈フィルターの適応ありと考えて腎静脈直上に IVC フィルターを留置した。通常と異なる腎静脈上部に留置する必要のあった症例を2例経験したので若干の文献的考察を加え報告する。

F-39 長期間留置により回収困難となった回収可能型下大静脈フィルターの1例(大阪労災病院循環器内科) 加藤大志・西野雅巳・主代悠・増山潔・依藤弘紀・井手本明子・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・森直己・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・江神康之・習田龍・田内潤(大阪労災病院救急部) 森田久樹

症例は51歳女性。特記すべき基礎疾患なし。2012年8月より左下肢浮腫を認め，次第に疼痛を伴い悪化した。9月下旬より歩行困難となり当院を受診。来院時精査にて子宮筋腫およびそれに伴う左外腸骨静脈の圧排を認め，CTおよび超音波法にて圧排部位より末梢側の広範囲に及ぶ下肢静脈血栓症を認めた。入院にて回収可能型下大静脈フィルターを留置し，子宮全摘術および抗凝固療法施行した。骨盤腔内血栓消失を確認するまでに2ヶ月を要したが，フィルター留置後8週で下大静脈フィルター回収可能な状態となったと判断し抜去を試みた。しかし静脈フィルターの静脈壁への癒着により牽引しても回収困難な状態となっており，リスクを考えフィルター回収を断念した。長期間留置により抜去困難となった回収可能型下大静脈フィルターの1例を報告する。

F-40 経カテーテル血栓溶解療法（CDT）で良好な転帰を得た下肢静脈血栓症の一例(国立循環器病研究センター心臓血管内科)山本良也・辻明宏・福井重文・大郷剛(国立循環器病研究センター放射線科)尾崎公美・三田祥寛・福田哲也(国立循環器病研究センター肺高血圧症先端医療学) 中西宣文

症例は72歳女性。特に誘因なく左下肢の腫脹，疼痛，発赤を自覚し近医受診。DVT と診断され，ワルファリン投与されるも増悪し，当院へ紹介入院。緊急造影 CTにて左総大腿静脈以下に充満する血栓を認め，翌日 CDT を施行。IVC フィルター併用下に左膝窩静脈を穿刺し，血栓内に血栓溶解カテーテルを留置後，経カテーテル的にウロキナーゼ1日72万単位とヘパリンを5日間投与した。翌日より下肢腫脹は軽快。5日後の静脈造影では血栓の大部分が溶解していたが，総腸骨静脈に圧排を認めたため，同部位に Wallstent10x49mmを留置し，IVC フィルターを抜去した。治療終了後，下肢腫脹は著明に改善した。【まとめ】急性発症の DVT に対して，CDT を安全に施行しえた一例を経験した。早期の CDT はDVT の血栓後遺症回避のため，安全で有効な手段であると考えられた。


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F-41 特発性上肢深部静脈血栓症の2例(西宮渡辺心臓血管センター) 徳田剛宏

深部静脈血栓症の好発部位は下肢である。上肢に発生することは稀であり，その場合も長期カテーテル留置に合併することが多く，特発性は更に稀である。今回，特発性の上肢深部静脈血栓症を2例経験したため報告する。症例は，47歳，50歳の男性であり，基礎疾患は有さず健康体で筋肉質の体型であった。急性の片側の上肢の腫脹，疼痛を自覚し受診。造影 CTにて鎖骨下静脈に血栓像を認めた。治療経過は，抗凝固療法の導入にて局所所見は改善し，新たな急性肺塞栓症の合併なく退院とした。本症は胸郭出口症候群の一症状として知られている。基礎疾患を有さず健康な比較的若年者で，特にスポーツマンに好発する。急性の上肢の腫脹，疼痛を訴える上記特徴を有する患者では，頻度は稀であるが本疾患を念頭に診療にあたることが重要である。

F-42 下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼術（Endovenous laser ablation: EVLA）の初期成績(加古川東市民病院循環器内科) 中村浩彰・角谷誠・畑澤圭子・松添弘樹・辻隆之・井上通彦・熊谷寛之・高見薫・則定加津子・安田知行・七星雅一・清水宏紀・大西祥男(加古川東市民病院形成外科) 前田翔・岩谷博篤

【目的】EVLA の初期治療成績を検討する。【対象と方法】一次性大伏在静脈瘤27例49肢。エコーガイドに大伏在静脈を980nmレーザーファイバーで焼灼した。tumescent local anesthesia（以下TLA 麻酔）は0.5％リドカイン40ml＋7％炭酸水素ナトリウム20ml＋生食500mlを使用した。術後，ロキソプロフェンを7日間投与。【結果】年齢67±10歳，男性12例，片側12例，両側14例。平均手技時間片側36分，両側80分。焼灼長30.2±7.9cm， LEED（linear endovenous energydensity）74.1 ± 5.6J/cm，TLA191 ± 46ml。EHIT（endovenous heat induced thrombus）0例，内出血9肢，疼痛10肢。1か月後の静脈閉塞100％。【結語】重篤な合併症はなく，1か月後の静脈閉塞率も良好であった。

大動脈疾患F-43 傍腎動脈腹部大動脈瘤に対し両側腎動脈への snorkel technique を用いてステントグラフト内挿術に施行した1例(関西労災病院循環器内科) 奥野圭佑・飯田修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本慎・石原隆行・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・須永晃弘・辻村卓也・上松正朗

症例は66歳男性。1週間前からの腹痛を主訴に近医を受診し，超音波検査で腹部大動脈瘤を指摘され当科緊急搬送となった。動脈瘤は最大短径72mmの紡錘状瘤で，両側腎動脈下端から瘤頭側端までの距離が8mmと short neck であった。腹痛持続があり，同日緊急でステントグラフト内挿術を施行した。両鼠径を切開の上，両総大腿動脈・右上腕動脈からアプローチした。中枢側のsealing zoneを得るため，snorkel techniqueを用いる方針とした。両側腎動脈にガイドワイヤーを留置後，EXCLUDER main body を腎動脈直下に留置した。中枢側にAortic extenderを追加留置し展開と同時に両側腎動脈にバルーン拡張型ステントを留置した。最終造影でエンドリークがないことを確認し手技終了とした。術1週間後の造影 CTでエンドリークを認めず，以後経過良好である。

F-44 両側総腸骨動脈瘤，内腸骨動脈瘤に対し開窓により下腸間膜動脈を温存し得たステントグラフト内挿術の1例(宇治徳洲会病院心臓血管外科) 新垣正美・小林豊(松原徳洲会病院放射線科) 阪口昇二

症例は80歳男性，高血圧に加え認知症，COPDを合併していた。両側総腸骨動脈瘤および両側内腸骨動脈瘤と診断，ステントグラフト内挿術の方針となった。両側内腸骨動脈をコイル塞栓する必要があったため下腸間膜動脈（IMA）の温存を目的に企業製ステントグラフトに開窓を行うこととした。デバイスは Endologix Powerlink を使用，シースからステントグラフトを露出し，事前に計測した IMA に相当する部位に20mm径の開窓を行いシースに再挿入した。両側内腸骨動脈のコイル塞栓術ののち通常通りステントグラフトを留置した。手術時間は3時間30分，術後合併症なく経過し術後10日目に軽快退院となった。術後造影にて IMAの良好な開存を確認した。両側内腸骨動脈瘤に対しコイル塞栓術が必要であったためIMAの温存には意義があると考えられた。


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F-45 巨大弓部大動脈瘤により気管狭窄をきたした1例(兵庫医科大学循環器内科) 田丸裕人・藤井健一・斎田天・西村真知子・堀松徹雄・三木孝次郎・今仲崇裕・福永匡史・増山理(兵庫医科大学冠疾患科) 大柳光正

症例は80歳代女性。突然の呼吸困難感が出現するも20分程で自然軽快。翌日同様の発作が数回出現し救急搬送となるが当院到着時には呼吸困難は消失していた。胸部 CTでは大動脈弓部に壁在血栓を伴う径約90mmの巨大弓部大動脈瘤及び右主気管支と食道の圧排を認め，呼吸困難の原因と考えられた。入院後も度々発作性の血圧上昇に続く一過性の呼吸困難を認めるため浅鎮静下で NIPPVを装着した。浅鎮静下でも発作性の酸素化低下を認め，管理困難なため深鎮静下での気管挿管に至った。Follow-up の CT で大動脈瘤は更に拡大傾向を認め，切迫破裂と判断し心臓外科で緊急胸部大動脈ステントグラフト留置術を施行した。通常無症状である弓部大動脈瘤において気管狭窄を伴い，その呼吸管理に難渋した症例を経験したので報告する。

F-46 ネフローゼ症候群に急性大動脈血栓閉塞と静脈血栓症を合併した一例(兵庫医科大学病院循環器内科) 堀松徹雄・藤井健一・斎田天・西村真知子・田丸裕人・三木孝次郎・今仲崇裕・福永匡史・増山理(兵庫医科大学病院冠疾患科) 大柳光正

70歳男性。食事中，突然の両下肢脱力を自覚し他院を受診。造影 CTで腹部大動脈腎動脈分岐部以下に大動脈瘤を認め，同部位に血栓閉塞を認めた。当院に搬送後，両下肢の蒼白・冷感は著明であり，急性動脈閉塞症の臨床的分類 2b と診断し，緊急開腹血栓除去術を行った。腹部大動脈瘤には人工血管置換術を施行した。術後はMNMSを回避したが静脈血栓症を合併し抗凝固療法を開始。入院時より低アルブミン血症と蛋白尿を認めており，精査の結果ネフローゼ症候群と診断，動静脈血栓症との関与を疑った。ネフローゼ症候群は血栓形成の基礎疾患として重要であり血栓塞栓症を合併する。多くは静脈血栓であるが動脈血栓は 1-5.5％と比較的稀な合併症である。その中でも大動脈血栓塞栓症を合併した症例は報告されておらず文献的考察を含めて報告する。

F-47 炎症性大動脈瘤術後に人工血管感染症をきたした一例(大阪医科大学循環器内科) 武田義弘・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和(大阪医科大学胸部外科) 大門雅広・勝間田敬弘

症例は30代，男性。4年前に炎症性大動脈瘤に対して人工血管置換術の既往がある。術後に後腹膜線維症に伴う両側水腎症を併発して尿管ステント留置が行われ，以後，定期的に交換されている。今回，突然の右下肢感覚低下を主訴に緊急入院となった。造影 CT検査で認めた人工血管の閉塞に対して抗凝固療法が開始され，症状は速やかに軽快した。しかし第13病日より菌血症（Escheri-chia coli，Eubacterium lentum）となった。CTにて人工血管周囲に free air を認めたため人工血管感染症と診断。第43病日に人工血管再置換術を施行した。術中所見では人工血管周囲組織への小腸穿孔が確認された。周術期は抗生剤を継続し，第72病日に軽快退院。炎症性大動脈瘤術後に人工血管感染症をきたした一例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

F-48 大動脈炎症候群に心筋梗塞を合併した一例(和泉市立病院循環器内科) 笠松慶子・武田久輝・白井伸幸・中村泰浩・河瀬吉雄・西本正紀

37歳男性（高血圧－，糖尿病－，脂質異常－，喫煙＋）。就寝中に認めた3時間の激しい胸痛と翌日も残存した胸部違和感により近医受診。心筋梗塞を疑われ当科紹介となった。血液検査，心電図，心エコー図より前壁中隔の心筋梗塞と診断しIVUS 下に PCI 施行した（#7：100％に対し DES留置）。この際右鎖骨下動脈が閉塞していたため穿刺部位を右橈骨動脈から右大腿動脈に変更した。腹部血管雑音を聴取したため造影 CTを施行し右鎖骨下動脈，腹腔動脈，右内腸骨動脈の閉塞と左腎動脈，左内外腸骨動脈，右外腸骨動脈の高度狭窄を認め DSA 行い大動脈炎症候群の診断を確定した。なお心筋梗塞は合併症なく経過した。大動脈炎症候群は血沈の明らかな亢進なく臓器虚血症状を認めず外来にて経過観察とした。


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F-49 腹腔動脈，両側腎動脈，外腸骨動脈に動脈解離を同時に発症した一例(堺市立病院機構市立堺病院循環器内科)古川明日香・安田慎吾・長澤智・田口護・藤川純子・小原章敏・河本巌

症例は33歳男性。基礎疾患は脂肪肝のみ，喫煙習慣はあった。2012年12月買い物中に突然右側腹部，腰背部に疼痛が出現し近医に救急搬送。単純CTでは原因不明，鎮痛剤で疼痛軽減し帰宅。帰宅後疼痛再燃し翌日再受診，鎮痛剤投与にて再度帰宅したがその後心窩部，左腰部，背部に疼痛が拡大し入院。絶食，PPI 投与が開始されるも強い心窩部痛が周期的にあり，造影 CTが実施され腎梗塞を指摘。抗凝固薬，抗生剤投与が開始となり，さらなる精査加療目的に第4病日当院へ転院。造影 CTで多発性動脈解離と診断。降圧，抗凝固療法，絶食，鎮痛で保存的加療。その後のCTで解離の悪化なく第27病日に退院。なお入院中に浅側頭動脈の怒張があり退院後に生検を実施した。今回同時に大動脈分枝血管に多発性解離を発症した稀な症例を文献的考察を加え報告する。

G会場不整脈（1）G-1 複数セッションにおいても診断・治療困難であった心房細動アブレーション後の難治性心房頻拍の一例(春秋会城山病院) 喜納直人・黒飛俊哉・嶋田芳久・矢野健太郎・外村大輔・伊東風童・竹原康介・土田隆雄・福本仁志

56歳の女性。2006年より発作性心房細動（AF）が出現し，カテーテルアブレーションを施行するも薬物抵抗性の心房頻拍（AT）が出現した。引き続き3回の治療を行なったが，十分な治療に至らなかったため，2012年5回目の治療となった。2種類の頻拍が誘発され，1つ目は三尖弁周囲のマクロリエントリー性の AT であり，下大静脈入口部へのカテーテルの接触により早期の bumpを示した。2つ目は高用量の Isoproterenol 使用下にて出現する三尖弁輪外側部位起源の非リエントリー性 focal AT であった。それぞれの伝導遅延部位，最早期興奮部位に対して通電を行い，以後再発なく経過良好である。AFアブレーション後の再発頻拍には治療された部位やその機序を考慮した繊細なマッピングが必要である。

G-2 僧帽弁および三尖弁形成術後に持続性心房頻拍を認めた一例(独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院循環器内科) 井手本明子・江神康之・主代悠・増山潔・依藤弘紀・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・森直己・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・習田龍・西野雅巳・田内潤(独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院救急部) 森田久樹(独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院心臓血管外科) 谷口和博

症例は62歳男性。2009年6月に僧帽弁閉鎖不全症に対し当院心臓血管外科で expended superiortransseptal approach にて僧帽弁および三尖弁形成術を施行。その後は洞調律で経過。2013年7月，同科の外来受診時に持続性心房頻拍（AT）を認め当科紹介。同8月に ablation 目的で入院となった。CARTO system で頻拍中に施行したactivation mapping では右房 free wall の切開線を上行し中隔を介して右房の切開線後方に興奮伝播するmacro-reentry 頻拍が想定された。そこでfree wall の切開線周辺を詳細に mapping したところ切開線の一部に fragment potential を認め，post pacing interval も頻拍周期（290 msec）にほぼ一致した。同部位に ablation を施行し，頻拍の停止に成功。切開線の一部が伝導再開し必須緩徐伝導路となったと考えられるATを経験した。

G-3 心房細動/頻拍を伴うドブタミン投与下心不全の治療にカテーテルアブレーションが奏功した1例(兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科)青木恒介・岡嶋克則・川合宏哉・谷口泰代・山田愼一郎・嶋根章・小林征一・木内邦彦・大西哲存・月城泰栄・横井公宣・澤田隆弘・寺西仁・大石醒悟・鳥羽敬義・宮田大嗣・松岡裕樹・千村美里・津端英雄・矢坂義則

53歳男性。大動脈弁閉鎖不全症に対し AVR，低左心機能・非持続性心室頻拍に対し ICD 植込み，アミオダロン導入の既往がある。3ヶ月前から持続する心房頻拍（AT）・心房細動（AF）に対する ICD 不適切作動および慢性心不全増悪で入院した。ドブタミン（DOB），hANP での治療効果が乏しく，第4病日に洞調律維持による心不全改善を期待してカテーテルアブレーション（CA）を施行した。開始時，平均左房圧23mmHg，DOB5μg/kg/min。右房側壁の脱血管挿入部瘢痕を旋回する Incisional AT と診断し，瘢痕部から IVC までの通電で AT は停止した。次いでCTI ブロック作成し，左房圧上昇・呼吸状態の悪化を来した為に PVI は左側のみで終了した。術後，洞調律が維持され独歩退院した。AT・AFに対する CAがカテコラミン投与下・非代償性の心不全管理に奏功した1例を報告する。


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G-4 左鎖骨下静脈遺残を合併し，右房側開口部からの異常興奮が心房細動の trigger であった発作性心房細動の一例(大阪府済生会泉尾病院循環器内科)豊航太郎・松井由美恵・吉長正博・山本聖・秋田雄三・石戸隆裕・佐野文彦・岸本広志・唐川正洋

症例は60才女性。薬剤抵抗性の発作性心房細動（AF）に対して2013年4月にアブレーションを施行。左鎖骨下静脈遺残（PLSVC）合併例であり，拡大肺静脈隔離後に冠静脈洞（CS）近位部のfiring から AF へ移行した。左鎖骨下静脈からPLSVC の造影後にリングカテーテルを挿入し，CS 開口部の底部が firing の最早期であることを確認した。AF 中に通電を行ったところ，CS の電位が organize し，さらに前壁側に通電を行ったところ AF が停止し，以後は誘発不能となった。術後は抗不整脈薬なしで再発を認めず経過している。PLSVC の RA 側開口部からの異常興奮が AF の trigger であった症例を経験したので報告する。

不整脈（2）G-5 左室緻密化障害にWPW症候群を合併した一例(大阪大学大学院医学研究科循環器内科)三嶋剛・増田正晴・南口仁・小西正三・大谷朋仁・水野裕八・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介

症例は27歳男性。主訴は動悸。幼少時より左室緻密化障害およびWPW 症候群にて小児科で通院加療をされており，左室収縮能低下や心不全症状なく経過していた。2年前より動悸発作が出現し，発作性上室性頻拍と診断し当科入院となった。電気生理学的検査の結果，左後側壁 Kent 束による順行性房室リエントリ性頻拍と診断した。左室内は肉柱構造のためカテーテル操作が困難であると考え，経中隔アプローチにて Kent 束アブレーションを行った。順伝導は容易に消失したが，逆伝導消失には広い範囲での通電を要し，複数あるいは幅広いケント束であった可能性がある。左室緻密化障害と WPW 症候群はどちらも発生段階の異常であり，共通の発症機序を有する可能性があると考えられている。稀有な症例と考えられるため報告する。

G-6 僧帽弁輪後壁の Kent 束に対し弁上および冠静脈内からの通電を施行した症例(東住吉森本病院) 川上りか・金森徹三・岡井主・藤田琢也・松久英雄・多田洋平・前田惠子・西矢大輔・宮崎知奈美・西田幸生・坂上祐司・瓦林孝彦

74歳男性。4月に動悸を自覚し近医を受診，心電図にて HR 196bpm，wide QRS tachycardia を認め，ベラパミル 40mg内服し当院へ搬送となった。搬送時頻拍は停止しており，デルタ波は認めなかった。後日，電気生理学的検査・アブレーション術を施行した。逆伝導の最早期心房興奮部位は僧帽弁輪後壁付近に認めた。ペーシングにて容易に頻拍は誘発された。頻拍は左側 concealedKent を介する房室回帰性頻拍（AVRT）と診断した。右室ペーシング中に経大動脈アプローチにて Kent 束の通電を施行したところ，心房波の興奮順序は変化したが頻拍は誘発された。冠静脈（CS）内からの通電で心房波の興奮順序が変化し，頻拍は誘発されなくなった。僧帽弁輪後壁のKent 束を介する AVRT に対して，弁上およびCS 内の通電でアブレーションに成功した症例を経験した。

G-7 3種類の頻拍を生じた若年者の1例(京都府立医科大学循環器内科) 今井幹昌・白山武司・白石裕一・中村猛

【症例】15歳，男性【主訴】動悸【現病歴】2011年ころより，クラブ活動中の動悸発作を自覚するようになり，安静や蹲踞で軽快した。持続は10分から数時間。2013年に初めて発作時心電図が記録された。narrowQRS 頻拍で，ベラパミル5mg静注により停止した。アブレーション目的に当科紹介。EPS では，高位右房早期刺激で通常型心房粗動と心拍数毎分200回，時に変行伝導を伴うnarrowQRS 頻拍が誘発された。後者は心内A波の sequence と頻拍中の房室伝導 2：1 ブロックの有無から2種類あり，AVNRT と心房中隔由来の心房頻拍と診断した。アブレーションにより3種類とも誘発されなくなった。心房筋の傷害が疑われるが，右房の心内心電図や心エコーを含む一般的検査に異常はなく，既往に心疾患や心筋炎を疑うものもなかった。興味深い症例と考え報告する。


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G-8 高頻度心房ペーシングが CTI ブロックライン作成に有用であった通常型心房粗動の一例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)小西正三・増田正晴・南口仁・大谷朋仁・水野裕八・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介

症例は68歳男性。動悸症状を伴う発作性心房粗動症例においてカテーテルアブレーション（CA）を施行した。心房頻回刺激により頻拍（頻拍周期232ms，房室伝導比率 2：1）が容易に誘発され，EPS にて三尖弁輪下大静脈峡部（CTI）依存性の通常型心房粗動と診断した。CTI ブロックライン作成中に粗動が停止したため，冠静脈洞入口部からの100ppmペーシング下にCAを継続したが，カテ先端温度上昇のため十分な出力が得られなかった。そこでペーシングレートを140ppmに変更したところ温度上昇が抑制され有効通電が得られた。心房ペーシングレートを上げることで心拍出量が増大し，カテ先端付近の血流による冷却効果によって有効な出力を得られたものと推定した。CTI ブロックライン作成時のカテ先端温度上昇に高頻度心房ペーシングが有用と考えられた。

G-9 Crista Terminalis 起源の心房頻拍のアブレーションの追加により根治しえた長期持続性心房細動の一例(大阪府済生会泉尾病院循環器内科)石戸隆裕・松井由美恵・吉長正博・山本聖・秋田雄三・豊航太郎・佐野文彦・岸本広志・唐川正洋

症例は41才男性。長期持続性心房細動（CAF）に対して2010年6月に拡大肺静脈隔離（EPVI）と右房峡部アブレーションを施行。術後にAFと心房頻拍（AT）が再発し，ソタロールおよびアミオダロン抵抗性のため，2013年1月に2ndセッションを施行。PV には伝導再開は認めず，高頻度刺激で AF が誘発され AT へ移行し，EnSite NavX のマッピングの結果，CristaTerminalis（CT）上部起源の focal AT と診断。最早期A波記録部での通電中にATが停止した。その後通電部直下の CT の Gap を緩徐伝導路として CTの周りを旋回するリエントリーが誘発された。Gap 部位の通電で AT が停止し，初回通電部から連続的に6回の焼灼を行った後は AF・AFともに誘発不能となった。

G-10 心原性ショックに合併した心房頻拍の治療にドブタミンとランジオロール併用が有効であった一例(加古川東市民病院循環器内科) 安田知行・清水宏紀・畑澤圭子・松添弘樹・辻隆之・井上通彦・熊谷寛之・高見薫・則定加津子・中村浩彰・伴親徳・七星雅一・角谷誠・大西祥男

70才代女性。肺炎入院。肺炎改善も，HR150回／分の心房頻拍が継続。ビソプロロール内服も無効，ベラパミル追加にて HR80回／分の心房細動となった。しかし，血圧 80mmHg の心原性ショックを発症し，カテコラミン開始。血圧回復も再びHR150回／分の心房頻拍が出現。β刺激薬であるドブタミンを減量，中断し，β1 選択的遮断薬であるランジオロール持続開始。HR120回／分まで低下も，血圧80mmHg前後で尿量低下し，心不全の悪化を認めた。やむを得ずドブタミン併用にてランジオロールを開始したところ，ドブタミンによる強心作用とランジオロールによる徐脈作用の両作用が認められ，心不全が改善した。以後両薬剤を徐々に減量，最終的に両薬剤から離脱できた。β遮断薬と刺激薬の併用により急性期を脱した症例である。文献的考察を含め報告する。

不整脈（3）G-11 静脈狭窄によりペースメーカリード挿入に難渋した一例(京都府立医科大学附属北部医療センター循環器内科) 川人浩之・岸田聡・木下英吾・谷口琢也・高田博輝(京都府立医科大学附属北部医療センター放射線科) 竹内義人

92歳男性。SSS にてペースメーカ留置後。心室リードが dislodge し DDD から AAI mode に変更し経過観察となっていた。今回徐脈性心房細動による心不全にて入院。ペースメーカのバッテリー低下による交換時期であったため本体交換とともに心室リード追加術を行った。左鎖骨下に胸郭外穿刺にてシースを挿入し心室リードを右心室に留置を試みたが，腕頭静脈内の抵抗が強く挿入に難渋した。外套シースを腕頭静脈から狭窄部を超えて上大静脈まで挿入する必要があった。5Fr シーキングカテーテルで血管狭窄を突破し，ワイヤーを下大静脈へ挿入，右大腿静脈の穿刺しプルスルー経路を形成した。鎖骨下静脈と大腿静脈の2点よりテンションをかけつつ，リード挿入用のシース挿入に成功。このシースを使用し右室心尖部に心室リードを挿入することができた。


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G-12 リード挿入に難渋した一例(兵庫医科大学病院循環器内科) 林斉享・貴島秀行・小谷健・峰隆直・増山理

症例は84歳女性。主訴はふらつき。既往歴は高血圧，甲状腺機能低下症，うつ病，アルツハイマー型認知症。平成25年3月他院にて脳梗塞の加療で入院中に，心房細動停止時にふらつきを伴う約7秒間の心停止を認め，当院に転院となった。入院後ペースメーカー植え込みを行った。左鎖骨下静脈より穿刺を行い，心室リードを進めた。透視上右心房と思われる部位付近までは抵抗なく進んだが，その後はリードの動きに制限があり右心室に進まなかったため造影を行うと，上大静脈の外に迷入していた。分枝静脈に迷入したと判断し，ロングシースに置換し右心室にリード留置に成功した。今回，リードが上大静脈の分枝静脈に迷入し，挿入に難渋した一例を経験したため報告する。

G-13 恒久型ペースメーカ植込み時に心房リードが内胸静脈へ迷入した1例(関西労災病院循環器内科) 南都清範・飯田修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本慎・石原隆行・金森大悟・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・神田貴史・奥野圭祐・須永晃弘・辻村卓也

症例は61歳，女性。透析時に胸痛あり，冠動脈造影検査を施行した。回旋枝領域に高度狭窄を認め，同部位にステントを留置した。術2時間後より洞停止とそれに伴う高度除脈を認め，ステント留置に伴う心房枝消失によると考えられた。一時ペーシングカテーテルを留置し経過をみるも改善なく，心室ペーシングに伴い十分な透析が困難であったため，恒久型ペースメーカ留置の方針とした。ペースメーカ植込みの際，心房リードを下大静脈まで進めスタイレットを抜去したところ胸痛を認めた。リード挿入部位を第二斜位で確認すると，下大静脈とは異なる位置に迷入していた。CT で迷入部位が内胸静脈であることを確認し，リード抜去し事なきを得た。内胸静脈に心房リードが迷入した症例を経験したので報告する。

G-14 ペースメーカ植え込み後に出現した後天性冠動脈瘻（右冠動脈―右室）の一例(宝塚市立病院循環器内科) 金子明弘・銕佑介・大西衛・田辺慶司・岡島年也・植田充典・宮島透

【症例】77才，男性【主訴】下腿浮腫【現病歴】平成22年に失神発作を繰り返す高度房室ブロックの診断にて他院でペースメーカ植え込み術施行された。同時に施行された冠動脈造影検査では異常所見を認めなかった。平成25年6月に急性胆嚢炎発症の際，下腿浮腫，体重増加認めたため当院当科入院となった。【入院後経過】高度三尖弁閉鎖不全症および右室壁運動低下を認めた右心不全と診断されたため，原因精査目的にて冠動脈造影を行ったところ，右冠動脈鋭角枝から右室のリード植え込み部位周囲への冠動脈瘻が新たに出現していた。【考察】本症例は，ペースメーカリードの植え込みが原因となり出現した後天性冠動脈瘻であると考えられ，ペースメーカ植え込み後の合併症の一つとして注意する必要があると思われる。

G-15 新規リード追加に伴って上大静脈症候群となりその対処に苦慮した一例(大阪警察病院) 李京美・岡田真人・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・和田暢・和田春子・檜垣彰典・福並靖嵩・杉原隆太・西本裕二・宮本芳行・上田恭敬

症例は73歳男性。洞不全症候群に対し1986年右鎖骨下静脈経由でペースメーカ留置。2013年1月に電池交換施行。その際，新規心房リードを追加した。退院後顔面浮腫が出現。血管超音波，造影CT にて上大静脈（SVC）から左右腕頭静脈に血栓を認め SVC 症候群と診断した。ヘパリン・ワルファリン投与にて腕頭静脈領域の血栓は消失したが，SVC の血栓は溶解せず症状は増悪寛解を繰り返した。評価目的に両側鎖骨下静脈造影，右房造影を施行。奇静脈の発達と，奇静脈分岐直下から右房接合部まで閉塞を認めた。以前のリード留置後に SVC の狭窄が存在し，今回新たなリードを追加した際に SVC が完全閉塞に至ったと考えられた。抗凝固療法でも血栓は消失せず側副血行路の発達が充分でないため症状が増悪寛解を繰り返して対処に苦慮した症例でありここに報告する。


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G-16 テンポラリーペーシングリードの右室穿孔をCTで確認しえた一例(姫路循環器病センター) 津端英雄・岡嶋克則・嶋根章・木内邦彦・横井公宣・寺西仁・青木恒介・千村美里・谷口泰代・山田愼一郎・小林征一・大西哲在・月城泰栄・澤田隆弘・大石醒悟・鳥羽敬義・宮田大嗣・矢坂義則・川合宏哉

【症例】80歳代男性【既往歴】高血圧症，C型肝炎【現病歴】2013年某月，全身倦怠感を主訴に当院搬送。来院時心電図で完全房室ブロックに伴う心拍数30台の高度徐脈を認め入院。【入院中経過】完全房室ブロックに伴う徐脈性心房細動に対する体外式ペーシングのためテンポラリーリードを挿入。第9病日にテンポラリーの電池交換の際に横隔膜の Twitching を認めたため，CTを施行した所，テンポラリーリードの右室穿孔を確認。心嚢液の貯留は認めず，循環動態も安定しており翌日に抜去，その後も心嚢液の貯留は認めず経過した。第11病日に恒久的ペースメーカー埋め込み術を施行，その後は合併症は認めず第28病日退院となった。【考察】テンポラリーリードの右室穿孔の診断にCTが有用であった一例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する。

不整脈（4）G-17 心機能低下を伴う多発性心室性期外収縮に対して，カテーテルアブレーション治療が奏功した一例(大阪医科大学附属病院循環器内科)渡辺智彦・垣田謙・武田義弘・石井塁・大関道薫・岡本祐典・寺本邦洋・宮村昌利・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は60代男性，2005年より毎年健診で心室性期外収縮（VPC）を指摘され，2010年に精査目的で当科紹介受診。無症状であり，mexiletine300mg/日投与行うも外来心電図ではVPC の消失認めず，LVEF 57％と保たれていたため経過観察。2012年1月より労作時息切れを自覚し，NT-proBNP 52.9pg/mLと上昇。2013年4月には多発 VPC 5,5741回/日を認め，LVEF 29％と低下，BNP は 493pg/mLと上昇した。約 90％はmonofocal VPC であり，dominant VPC に対してアブレーションを施行。右室流出路中隔後壁側に起源を認め，同部位に対する高周波通電にてclinical VPC の消失を得た。VPCは282回/日と減少し，LVEF 50％，BNP 32pg/mLまで改善を認めた。VPC 治療に伴い，心機能改善を得た一例を経験したので報告する。

G-18 左冠尖からの高周波通電にて根治しえた，心外膜起源心室性期外収縮の1例(JR 大阪鉄道病院循環器内科) 西田裕介・永田大樹・篠塚知宏・宮本裕之・成山仁(大阪医科大学循環器内科) 垣田謙

症例は70代男性。眩暈とふらつきを主訴に受診。心電図にて VPC（RBBB＋inf axis）2段脈を認め，症状の原因と考えられたため，EPS/ABL 行う方針となった。Activation mapping では，最早期興奮部位は CS distal であり，同部位でperfect pace map が記録された。CS 内からのRFCA で一過性に VPC は消失したが，抵抗値の上昇を認め十分に通電できず。早期性などは劣るものの，CS の再早期部位の反対側である左冠尖から irrigation catheter を用いて RFCA施行したところ VPC の焼灼に成功した。左室流出路心外膜に起源を有する VPC に対して，内側からirrigation catheter を用いて RFCA を行うことで根治し得た1例を経験したので報告する。

G-19 AMI に対する緊急CABG術後に Vf stormに陥り，カテーテルアブレーションを含む集学的治療が奏功した一例(公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院)飯田淳・森島学・岡野光真・森田雄介・木村昌弘・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・猪子森明

症例は10年前にAMI に対して PCI の既往がある45歳男性。4～5年前より通院を自己中断。夜間飲酒中に胸部圧迫感が出現・持続するため救急搬送。心電図上異常 Q波と広範な ST 変化を認め，エコーにて左室駆出率20％，心筋逸脱酵素上昇を認め ACS の診断にて CAG を施行。3枝全て閉塞しており末梢は側副血行路にて血流維持の状態。IABP 挿入し翌日 conventional CABG を行った。術後6日目に PVC を契機に突如持続性心室細動が生じ除細動が頻回に必要となった。種々の薬物に抵抗性であり術後13日目に心室細動の起源となる左室側壁のプルキンエ網へのカテーテルアブレーション施行し PVC-mediated VF は消失した。本症例は内科・外科の集学的治療が効果的であったと考え，ここに報告する。


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G-20 診断に難渋した不整脈源性右室心筋症の1例(関西労災病院循環器内科) 辻村卓也・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田修・岡本慎・石原隆行・水上雪香・南都清範・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・奥野圭佑・須永晃弘・上松正朗

症例は70代男性。ホルター心電図で頻発する心室性期外収縮（PVC）を認め，特発性 PVC が疑われた。カテーテルアブレーションを施行し，右室流出路中隔側起源の focal pattern の PVC に対し通電を行い，以後，再発を認めなかった。しかし，約5年後に心室頻拍（VT）を認めたため緊急入院。再度カテーテルアブレーションを施行したところ，右室基部中隔側で最早期部位を認め，同部位に対して通電を行い，VTは誘発されなくなった。この時点で，本症例は，右室造影にて右室拡大を認めたこと，心電図上 V2-3 で陰性 T波，V1-3 でイプシロン波を認め，また心室 LP陽性も認めたことから不整脈源性右室心筋症と診断した。不整脈源性右室心筋症の診断に苦慮した一例を経験したため報告する。

G-21 緊急心筋焼灼術を施行し1か所の通電で消失できた2種類の薬物抵抗性持続性心室頻拍の一例(大阪市立大学大学院医学研究科循環器内科学)田村聡一郎・土井淳史・稲波整・野元陽太・辰巳裕亮・松村嘉起・杉岡憲一・江原省一・花谷彰久・高木雅彦・島田健永・葭山稔

65歳男性。突然の動悸を自覚し，持続するため当院受診した。心電図で心拍数200/分の wide QRStachycardia と房室解離を認め，心室頻拍（VT）と診断した。頻拍は，VT1（左脚ブロック・下方軸）が主体で VT2（左脚ブロック・II 陽性・III と aVF 陰性）が混在していた。ATP・ベラパミル・リドカイン・ピルジカイニド・プロプラノロール・アミオダロンを静注し，一過性に VTは停止したが，1分以内にすぐ再発した。薬物抵抗性持続性 VT と判断し，緊急心筋焼灼術を行った。VT1 中に CARTO による activationmap を作成した。右室流出路の早期性は乏しく，右冠尖内に早期性が良好で fragmented potentialを認める部位があり，同部位で通電し VT は2種類とも消失した。1回の通電で2種類の薬剤抵抗性心室頻拍を根治できた症例を経験したので報告する。

G-22 amiodarone および landiolol でコントロールし得なかった急性心筋梗塞後の electricalstorm の一例(赤穂市民病院循環器科) 吉田尚史・觀田学・永松裕一・玉田直己・平沼永敏・小林憲恭・中桐啓太郎・藤井隆

症例は53歳男性。既往歴は糖尿病，脂質異常症。胸痛を主訴に近医を受診し，心電図上，II・III・aVF・aVR で ST 上昇，対側性変化も認めた。AMI を疑われ当院搬送となるも到着後 PEA となり，VT の出現も認めたため amiodarone を開始した。PCPS 下に CAG を施行した結果，LMTを含む3枝病変であり，LMT～LAD に対してPCI 施行し BMS を留置した。心不全と心室性不整脈治療に難渋するも第14病日に PCPS から離脱できた。しかしその翌日，PVC から VF を認めたため，amiodarone を landiolol に切り替えたところ，PVC の出現頻度が減少し不整脈のコントロールができたと思われたが，第22病日にelectrical storm（ES）がコントロールできず永眠された。AMI 後の ES は予後不良として知られており，amiodarone や landiolol でコントロールし得なかったESの1例を経験した。

不整脈（5）G-23 3つの独立した心房細動基質を確認出来た発作性心房細動の1例(近畿大学医学部循環器内科) 小竹康仁・栗田隆志・赤岩譲・安岡良文・元木康一郎・宮崎俊一

症例は69歳男性。発作性心房細動（PAF）の治療目的で近医より紹介となった。初回のカテーテルアブレーションは AF 中に肺静脈（PV）隔離を試みた。両 PV隔離を行ったところAFは自然停止し，その後は洞調律が維持された。3ヶ月後PAF は再発し，2回目のアブレーションを施行したところ，両心房は洞調律であるにも関わらず両上肺静脈内に限局した細動波が確認された。すべての PV は隔離されており伝導再開を認めなかった。PV 外の不整脈源性を確認するため薬剤投与下で誘発を行うと，特定の心房性期外収縮（PAC）の連発から AF が出現した。PAC の最早期興奮部位は左心房の前壁であり，同部位の通電にて PAC は消失し，その後 PAF の出現を見ていない。両側の上肺静脈および extra PV focusの3つの独立した基質によるAFの発生が確認できた症例であり報告する。


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G-24 上大静脈内細動の右房への伝導能により心房性期外収縮・心房頻拍・心房細動と多彩な調律を呈した一症例(加古川東市民病院内科) 高見薫・清水宏紀・熊谷寛之・角谷誠・七星雅一・安田知行・伴親徳・中村浩彰・則定加津子・井上通彦・辻隆之・松添弘樹・畑澤圭子・大西祥男

症例は60歳代男性。平成25年1月脳塞栓発症，発作性心房細動（PAF）に対して同年4月アブレーション施行。入室時 AF，穿刺中に洞調律（SR）へ，心房性期外収縮（PAC）多発。上大静脈（SVC）は周期（CL）170ms程度の細動，右房への弱い伝導が PAC を呈した。肺静脈隔離（PVI）を先行，左 PV 前壁を通電中に副交感神経反射あり，同時に AF へ移行。PVI 後に除細動，SVC は直ちに細動となるも心房は SR。ISPにて SVC から 2：1 様式で伝導する心房頻拍（AT）となり，ATP 静注にて AF へ。SVC 隔離を開始。AFは隔離中に停止，SVCでは細動が持続。再伝導を認めず終了。術後4ヶ月で明らかな再発なし。SVC 内細動の心房への伝導能によりPAC・AT・AF と多彩な調律を示した一例を報告する。

G-25 拡大肺静脈隔離術時の心タンポナーデに対する心嚢ドレナージ後に左血胸を認めた一例(石切生喜病院循環器内科) 藤本浩平・片山恒・松尾真典・柿原隼・古賀裕規・西岡弘樹・笠行典章(馬場記念病院) 山下啓(大阪市立大学医学部) 辰巳裕亮・稲波整

症例は64歳の男性。主訴は胸部不快感。薬剤抵抗性の発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションを行った。ブロッケンブロー法を用いて心房中隔穿刺で左房にアプローチし，NavixVelocityR を用いて左房のマッピングを施行した。左肺静脈隔離後に，血圧の低下が生じた。心エコー図にて，心嚢液貯留がみられ，エコーガイド下で肋間より心嚢ドレナージを行った。血行動態の改善がみられ，さらなる排液がないことを確認し，右肺静脈隔離を施行した。しかし帰室後より血圧低下が著明となった。心嚢液はなかったが，胸部 CTにて左血胸がみられた。胸腔ドレナージ後も，貧血の進行と血圧低下が持続した。左内胸動脈の血管造影にて，心嚢ドレナージ穿刺部付近より持続的な出血がみられた。引き続き左内胸動脈の塞栓術を行い，血行動態は改善した。

G-26 ダビガトラン投与下に心房細動アブレーションを施行し，術後左房内血栓を認めた一例(社会医療法人生長会ベルランド総合病院心臓病センター循環器内科) 林雄介・松崎七緒・金井美和・藤本忠男・阪本勇也・伊藤朝広・田村謙次・久家宣也・村田恵理子・片岡亨(大阪市立総合医療センター循環器センター循環器内科) 占野賢司(大阪市立大学大学院循環器病態内科学)葭山稔

症例は63歳女性。労作時呼吸困難の症状を伴う持続期間約2年の長期持続性心房細動に対しアブレーションを施行した。術前3か月前よりダビガトラン220mg/日を投与し，術前日に経食道心エコーで心内血栓が無い事を確認した。術中はACT 300以上を維持し肺静脈隔離術を施行した。術後はヘパリン投与を行い，翌朝からダビガトランを再開した。心房細動は翌日に再発したため，ベプリコール100mg/日を開始し，退院となった。約1か月後に左上肺静脈前壁から左房天蓋部にかけて20mm大の血栓を認めたため，ダビガトランをワーファリンに変更し，1ヵ月半後に血栓の消失を確認した。新規抗凝固薬使用下に心房細動アブレーションを施行し，術後血栓を認めた1例を経験したので，周術期における抗凝固療法に関して文献的考察を加え報告する。

不整脈（6）G-27 J 波と徐脈の関連が推測された2症例(大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科) 高橋怜嗣・福並正剛・山田貴久・森田孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤史・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合努・石見成史・伯井秀行

1例目は68歳，男性。心房細動のため disopyra-mide を内服中，心電図で J 波を認めていた。全身倦怠感と前失神感を主訴に当科を受診した。心電図で完全房室ブロックであった。QT は700msと著明に延長し，また心室期外収縮も認めた。下壁誘導の J波は著明に増高していた。ペースメーカーを植え込み後，J 波の減高を認めた。2例目は30歳，男性。特発性心室細動による心肺停止状態となったが，完全回復した。心電図で J波を認めていた。ICD の植え込みを施行され，外来フォロー中であった。設定は DDI40ppmであった。2回の ICD の作動あり。Telemetry を施行すると，いずれも突然の房室ブロックとなり，心室ペーシングとなった直後に心室細動となっていた。徐脈に関連のある J波の2症例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する。


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G-28 J 経時的に J 波および Q 波の変化を認め，心室細動を発症した一例(加古川東市民病院内科) 畑澤圭子・熊谷寛之・清水宏紀・高見薫・松添弘樹・辻隆之・井上通彦・中村浩彰・安田知行・七星雅一・角谷誠・大西祥男

症例は62歳女性。生来健康で心電図異常は指摘されたことはなかった。平成25年7月に扁桃周囲膿瘍で他院入院中に2回失神した。心電図モニター上 R on T から VF を認め，自然停止していた。同日にVFの原因精査加療目的で当院転院となった。心電図上心房細動および II 誘導で J 波を認め，心臓超音波検査では下壁の壁運動低下が指摘された。緊急冠動脈造影を施行したが，有意狭窄は認めなかった。その後，冠攣縮性狭心症，心筋炎，心臓サルコイドーシス等の心筋症等を疑い精査行うも，心臓MRI・胸腹部 CT・心筋生検等で異常所見は認めなかった。扁桃周囲膿瘍の改善を確認したのち，ICD 植え込み術を施行した。今回，下壁の壁運動異常とともに経時的に J波およびQ波を認めた症例を経験したため報告する。

G-29 意識消失の精査入院中に心室細動を発症し，埋込型除細動器を移植した J波症候群の一例(京都大学医学部附属病院循環器内科)柳澤洋・八幡光彦・土井孝浩・静田聡・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・樋上裕起・中井健太郎・塩見紘樹・田崎淳一・杉山裕章・渡邉真・今井逸雄・齋藤成達・小笹寧子・牧山武・尾野亘・塩井哲雄・木村剛

症例は14歳男児。2か月前学校の午前の授業中に意識消失を来し，近医で心電図上2，3，aVF，V4 から V6 においてQRS 直後にノッチが指摘された。他疾患に関わる検査では有意な所見を認めず，不整脈による関与を疑い精査目的に当院紹介となった。入院後電気生理学検査を施行し，その際心室からのプログラム刺激を行ったが心室性不整脈は誘発されなかった。ピルジカイニド負荷試験では心電図波形の変化は認められなかった。しかし検査後早朝に意識消失を発症し，同時刻心電図モニター上で2分弱の心室細動が同定された。症状が類似しており意識消失の原因として強く示唆され，埋込型除細動器を移植する方針となった。意識消失に対して入院精査中に致死性不整脈を同定できた一例を経験したため，文献的考察を含めて報告する。

G-30 T-wave variability が異常高値だった若年特発性心室細動の一症例(関西医科大学第二内科) 長谷川峻・岩坂潤二・妹尾健・前羽宏史・塩島一朗

近年，ホルター心電図検査での T-wave variabi-lity（TAV）が，ICD 作動や致死的不整脈発症の予知指標として有用との報告がある。今回，TAV 異常高値特発性心室細動例を経験したので報告する。症例は20歳代女性。生来健康。意識消失の既往なし。突然死の家族歴なし。突然の意識消失で発症。AED での電気的除細動で心拍再開し当院へ救急搬送された。心電図上 Brugada 症候群や QT 短縮・延長はなかった。冠動脈造影，心エコー図検査，心臓MRI でも有意な所見はなかった。特発性心室細動と診断し，ICD 移植術を施行した。ホルター心電図検査での TAV は146μVと高値だった。TAV 高値 ICD 症例では適切作動が有意に多いとの報告があり，本症例も慎重な経過観察が必要であると考えられた。

G-31 CPA 蘇生後に難治性 VSA と診断され，経過で EPS にて Brugada 症候群の合併を認めた1例(京都桂病院心臓血管センター内科)太田垣宗光・佐々木諭・高橋秀明・羽野嘉文・溝渕正寛・船津篤史・小林智子・中村茂

65歳，男性。当院内科にて冠攣縮性狭心症で通院中。朝方，部屋で倒れているところを発見。心肺停止状態であり救急要請。救急車内で心拍再開も意識は回復せず。緊急 CAG 施行も冠動脈には有意な狭窄は認めず。VSA の診断で加療されていたため Ach 負荷試験を施行したところ LMT から完全閉塞となった。難治性 VSA が CPA の原因と考え薬物療法を強化を図り，また低体温療法など集学的治療により意識は回復し，集中治療室退室となる。入院経過で，EPS を施行したところ VF 誘発され，pilsicainide 負荷にて covedtype の ST 上昇あり Brugada 症候群の診断。CPA に至っており ICD 植え込み術を施行し退院。CPA 蘇生後に難治性 VSA と診断され，入院経過中に EPS にて Brugada 症候群を合併した一例を経験したため，文献的考察を加え，ここに報告する。


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G-32 プロカインアミドを導入後 QT 延長による心肺停止を認めた肥大型心筋症の一例(兵庫医科大学病院循環器内科) 斎田天・藤井健一・今仲崇裕・福永匡史・田丸裕人・三木孝次郎・西村真知子・堀松徹雄・福井美保・菅原政貴・増山理(兵庫医科大学病院冠疾患科) 有井融・大柳光正

症例は肥大型心筋症の60歳代男性。慢性腎不全で維持透析中，僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行。術後より僧帽弁前尖の収縮期前方運動を認め，平成24年10月上旬より左室流出路狭窄による労作時息切れを自覚。症状が増悪するためプロカインアミドを導入。導入1ヶ月後，QTc：0.531と延長。内服調節を行ったが，その翌日に自宅にて心肺停止状態で発見され，当院に救急搬送。蘇生後，低体温療法を施行し，大きな後遺症なく退院。入院時，プロカインアミドの血中濃度は正常であったが，活性代謝物である N アセチルプロカインアミドは高値であった。プロカインアミドによる QT 延長により torsade de pointesが惹起され，心肺停止に至ったと考えられた。今回，若干の考察を加えて報告する。

不整脈（7）G-33 当院におけるダビガトラン処方の現状(大阪警察病院循環器内科) 檜垣彰典・上田恭敬・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・根本貴祥・松尾浩志・和田暢・岡田真人・和田春子・西本裕二・杉原隆太

近年，新規抗凝固薬の出現により心房細動に対する治療の選択肢が広がっている。特に直接トロンビン阻害薬であるダビガトランは，大規模臨床試験（RE-LY 試験）においてワルファリンに対する優越性が示され，各国のガイドラインでも使用が推奨されるに至っている。一方で，RE-LY 試験に登録された日本人患者は326例と少なく，日本人での至適投与量や，安全性のモニター法等が確立されているとは言い難い。そこで我々は，2011年6月から2013年7月までに当院でダビガトランを処方された連続337症例について，その臨床的特徴，疾患背景，投与目的や臨床経過について検討し，リアルワールドでの処方の実態を明らかにすると共に，安全で有効な投与を行う上での提言を行いたい。

G-34 当院における新規抗凝固薬の処方実態の検討(大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈内科)芝本恵・牧田俊則・内山幸司(大阪赤十字病院心臓血管センター循環器内科)山内洋平・高橋由樹・徳永元子・福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・稲田司・田中昌

〈背景〉心房細動に対する新規抗凝固薬による抗凝固療法はその管理のしやすさから使用が拡がっているが，安易な使用に対する副作用の可能性には注意が喚起されている。〈目的〉新規抗凝固薬の処方実態を明らかにする。〈方法〉当院で最近ダビガトランが処方された連続200例の患者背景を検討。〈結果〉処方科は循環器内科系が91％，神経内科・脳外科が9％で，一次予防が80％，二次予防が20％。男女比は 2：1 で，60歳未満が15％，60歳代が29％，70歳代が43％，80歳以上が13％と70歳代にピーク。1日投与量300mgは18％，220mgは76％と多くが低用量。心房細動タイプ別に傾向はなく，CHADS2 スコアは0点が21％，1点が29％，2点以上が50％。ワルファリンからの切り替えは13％で，11％に抗血小板薬併用あり。消化管出血による中止が1例で，脳卒中，頭蓋内出血例はなし。

G-35 ダビガトラン（DBG）内服時の APTT 過延長を契機に診断された抗リン脂質抗体症候群（APS）の2例(京都大学医学部附属病院循環器内科)笹智樹・杉山裕章・静田聡・早野護・後藤貢士・中井健太郎・八幡光彦・牧山武・尾野亘・塩井哲雄・木村剛

症例1。64歳，男性。心房細動（AF）に対するアブレーション前に DBG 内服開始。活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）は135秒と過延長を呈し，同薬中止，リバーロキサバンへ変更後も約80秒であった。全身塞栓症の既往はないが，抗カルジオリピン抗体およびループスアンチコアグラント陽性などから APS が疑われた。症例2。65歳，女性。2度のAFアブレーション施行歴あり。上下肢脱力，意識消失を伴う脳梗塞を発症したが，AF再発を疑わせる心電図所見や心内血栓を認めず。DBG 開始されるもAPTT 60秒と延長あり，ワーファリンへ変更。流産歴もあり，各種抗体検査の結果から全身性エリテマトーデス合併のAPS と診断された。以上，DBG投与前後で測定した APTT 過延長を契機に診断された APS を2症例経験したため，臨床経過に文献的知見を交えて報告する。


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G-36 強直性脊椎炎を合併した房室ブロックの一例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)西良雅己・三嶋剛・南口仁・増田正晴・大谷朋仁・坂田泰史(大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学) 水野裕八・奥山裕司・南都伸介

症例は57歳男性，30歳代で強直性脊椎炎を指摘されたが，痛みに応じて断続的にステロイド注射を行い加療されていた。経過中の心電図において2003年時より完全房室ブロックを認めていたが，明らかな自覚症状はなく，経過観察とされていた。2012年秋頃からふらつきを自覚。徐脈による症状であることを否定しえないため，2013年4月当科入院となりDDDペースメーカ植込み術を施行し，症状の改善を認めた。強直性脊椎炎を伴う房室ブロックは，欧米では散見されるものの本邦では報告例が非常に少ない。また本症例のように罹病期間の長い強直性脊椎炎では短期例に比べて心臓合併症の有病率が高いとされる報告もあり，その頻度やメカニズムについて文献的考察を加えて報告する。

G-37 心尖部右室ペーシングの心機能に対する影響について―経胸壁 3Dスペックルトラッキングを用いた検討―(兵庫医科大学循環器内科) 藤原昌平・合田亜希子・正木充・中坊亜由美・福井美保・菅原政貴・糸原佳名子・曽山裕子・廣谷信一・駒村和雄・増山理

【目的】3Dスペックルトラッキングを用いて，同一患者でのペーシング調律と自己調律における心機能の変化を比較，検討した。【方法】洞不全症候群でDDDペースメーカーを植え込んだ患者25人を対象とした。同一患者において正常伝導時（AAI）と右室心尖部ペーシング時（DDD）の心エコー検査を行い，中心方向ストレイン（RS），長軸方向ストレイン（LS），円周方向ストレイン（CS），エリアストレイン（AS）を AAI，DDDそれぞれのモードで計測した。また左室の捻じれを計測し，非同期性の指標としては左室16領域の最大LSの標準偏差を用いた。【結果】右室心尖部ペーシングは LS，CS，AS と捻じれを低下させ，同期性の悪化をもたらした。【結論】ペーシングにより心機能の悪化を認め，3DT を用いることにより詳細な心機能評価が可能であると考える。

G-38 Far-field R wave oversensing のため，CRT-Dの設定に苦慮した拡張型心筋症の1症例(大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学)篠原孝幸・南口仁・増田正晴・小西正三・中本敬・大谷朋仁・水野裕八・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介

症例は50歳男性。2013年1月拡張型心筋症（EF19％），心不全にて入院。上室性頻拍が心不全の増悪因子と考えられアブレーション治療を施行。4月に CRT-D 植込術を施行し，DDD70ppm，PAVB は100msec・Absolute の設定とした。退院前の7月に CRT-D の動作を確認，その際に亜急性期には認めなかった両室ペーシングの170msec後に Far-field R wave（FFRW）が検出され，その結果 DDIR へとモードスイッチが作動するも自己脈では FFRW は検出されない，ということを頻回に繰り返しており，PVAB を180msec，partial＋へと変更を要した。ブランキングの延長は上室性不整脈の検出には不利であるが，両室ペーシング率の低下を予防することを優先とした。FFRW oversensing のため CRT-D の設定に苦慮した症例を経験したので報告する。

腫瘍疾患G-39 上大静脈から右房にかけて広範囲に脈管浸潤を来たした異所性胸腺癌の一例(関西医科大学第二内科) 山口眞由子・前羽宏史・諏訪恵信・辻本悟史・宮坂陽子・竹花一哉・塩島一朗

症例は69歳男性。既往歴は特記すべきことなし。平成25年7月より右上肢の浮腫及び疼痛が出現。造影 CT にて上大静脈から右房にかけての腫瘤，心エコー上右房内に5cm×2.5cmの可動性腫瘤を認めた。FDG-PETにて上大静脈から右房にかけて，広範囲に高度集積を認め，血管腫瘍や肺癌の脈管転移も否定できないものと判断し，CTガイド下及び経静脈的に生検を施行した。免疫染色において，CD5陽性，CK5/6 陽性と胸腺癌を示唆する所見を認めたが，胸腺自体に原発巣を示唆する所見は認めなかったため，最終的に異所性胸腺癌と判断した。以後，腫瘍内科に転科し，放射線治療を継続している。異所性胸腺癌は発症頻度が少なく，脈管浸潤の報告例も稀であるため，ここに文献的考察を加えて報告する。


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G-40 無症状で発見された左心室脂肪腫の1例(医誠会病院心臓血管センター) 林大樹・岡部真也・大島眞央・上能寛之・藤原祥司・山田貴之・村田紘崇

34歳男性。片頭痛と前立腺炎の既往歴あり。検診の UCG で左室心尖部に約15mm×16mmの高輝度塊状エコーを指摘され当科を受診。自覚症状なし。UCG では他に異常所見を認めず，ECG は洞調律で右室伝導遅延を認めた。造影MRI では左室心尖部に長径3.3cmの細長い腫瘤性病変として認め，信号強度は脂肪と同等で脂肪腫などが疑われた。各種腫瘍マーカーは陰性，FDG-PET-CTでは腫瘤及び他部位への異常集積を認めず，CAG で腫瘤への流入血管を認めなかった。患者と相談し開心術にて診断及び治療を行う方針となり，術中迅速病理診断で脂肪腫と判明，心室腔内に突出した部位を切除し残存組織は可及的に高周波焼灼を行った。今後再発に注意しフォローを行う予定である。左心室に発生する腫瘍は非常に稀であり，若干の文献的考察を加えて報告する。

G-41 術前心エコーで偶然発見された左室原発乳頭状線維弾性腫の一例(八尾徳洲会総合病院循環器内科) 綾田健士・西浦哲史・亀井勲哉・松本明子・迫田慎一郎・福田貢(八尾徳洲会総合病院心臓血管外科)赤城治彦・中尾佳永・酒井敬

【症例】75歳，女性【主訴】左下肢痛【既往歴】開腹胃全摘術【現病歴】左大腿骨頚部骨折で当院・整形外科に入院。その際の術前心エコーで左室前乳頭筋の起始部に可動性に富む17x16mmの有茎性腫瘤を指摘され当科に紹介。【入院後経過】当初は左室内血栓を疑って抗凝固療法を行ったが，第5病日の経食道心エコー検査では左室前乳頭筋基部に浮動性の有茎性腫瘤として認め，縮小傾向を示さなかった為，第19病日に当院・心臓血管外科で左室腫瘍摘除術を施行。術後の病理組織検査で乳頭状線維弾性腫と確定診断した。【考察】原発性心臓腫瘍は非常に稀な疾患だが，乳頭状線維弾性腫はそのうちの更に10％以下であり，弁膜由来が大多数である。今回心筋から発生したと思われる左室原発乳頭状線維弾性腫を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

G-42 肺血栓塞栓症と思われたがその後肺血管肉腫と診断できた一例(天理よろづ相談所病院循環器内科)芳川裕亮・高橋佑典・天野雅史・羽山友規子・大西尚昭・田巻庸道・三宅誠・近藤博和・田村俊寛・本岡眞琴・貝谷和昭・泉知里・中川義久・榎本操一郎

【現病歴】生来健康な61歳男性。2年前から労作時の息切れあり肺炎として抗生剤治療されたが軽快しなかった。その後造影CTで右肺動脈に血流欠損あり肺血栓塞栓症の暫定診断となった。【経過】ヘパリンとワルファリンにて加療開始。凝固能亢進の素因はなく，1週間後の造影CTで血流欠損像の改善を認めなかった。FDG-PETにて右肺動脈に著明な集積認め，カテーテルによる吸引生検を施行，Class V を検出し肺動脈腫瘍と考えられたが，組織型の確定はできなかった。左肺に転移性疑いの病変あり手術治療の適応外と判断され，PTX＋CBDCAにて化学療法と放射線療法を行った。【考察】肺血管肉腫は極めて稀な疾患で肺血栓塞栓症との鑑別も困難なため剖検で初めて診断されることも多い。今回生前に肺血管肉腫と診断できた症例を経験したためここに報告する。

G-43 腫瘍状石灰化病変（Tumoral calcinosis）により脳塞栓を呈した1例(りんくう総合医療センター循環器内科)馬庭直樹・武田吉弘・藤原敬太・大野壮史・竹中淑夏・村木良輔・堂上友紀・永井義幸

89歳女性。主訴は動悸，気分不良。入院時エコーで，僧房弁後尖弁基部側から派生する有茎性，可動性著明な石灰化異常構造物（ϕ12x6mm）を認めた（僧帽弁輪石灰化も認めたが，弁逆流・狭窄は認めず）。入院後，血液培養3回陰性，軽度の炎症所見も自然軽快し，感染性心内膜炎は否定的であった。第11病日に構音障害と右片麻痺を伴う脳塞栓を発症し（CT：左中大脳動脈に石灰化塞栓物あり），緊急脳血管インターベンションを施行したが不成功に終わった。以後も易可動性の腫瘍状石灰化病変が僧帽弁後尖に残存したため，第53病日に開胸摘出術を施行した。術中病理所見で疣贅や粘液腫は否定的で，石灰化成分が主体で腫瘍状石灰化病変と診断した。超高齢患者であったが，非透析患者において腫瘍状石灰化病変は稀であるため，報告する。


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G-44 肺塞栓症を発症した心臓腫瘍の一例(京都桂病院心臓血管センター内科)高橋秀明・佐々木諭・太田垣宗光・羽野嘉文・溝渕正寛・船津篤史・小林智子・中村茂(京都桂病院心臓血管センター外科)東修平・三重野繁敏・吉井康欣・森田雅文

56歳男性。2012年4月頃から労作時息切れを自覚。同年8月に症状増悪を認めた為に，近医より当科紹介受診。造影 CTにて右房内腫瘤，両側肺動脈に造影欠損像を認め，右心カテーテル検査では著明な肺高血圧症を認めた。肺血栓塞栓症と診断し，DVT は膝下のみであったが，新たな肺塞栓症の予防の為，下大静脈フィルターを留置し，血栓溶解療法，抗凝固療法を行い血栓溶解に至った。しかしながら，右房内の腫瘤は4cm大で残存しており，経食道エコーにても右房内腫瘍と考えられたため，当院心臓血管外科にて2012年10月に腫瘍摘出術を施行した。病理所見の結果 atrio-venous type hemangioma であった。心臓腫瘍の中でも報告の少ない一例であり，文献的考察を加え報告する。

G-45 右心室より発生した乳頭状弾性線維腫の1例(兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科)松岡裕樹・小林征一・矢坂義則・谷口泰代・山田愼一郎・岡嶋克則・嶋根章・木内邦彦・大西哲存・月城泰栄・横井公宣・澤田隆弘・寺西仁・大石醒悟・鳥羽敬義・青木恒介・宮田大嗣・千村美里・津端英雄・川合宏哉(兵庫県立姫路循環器病センター心臓血管外科)中桐啓太郎

症例は70歳台の女性で，胸背部痛の精査のため外来を受診され，心エコー図検査を施行したところ，右室内に有茎性で，可動性を有する径10mm大の腫瘍性病変を認めた。腫瘍の形態から粘液腫，もしくは乳頭状弾性線維腫が疑われた。心臓MRI では，同病変は T1 強調像で等信号，T2 強調画像で高信号を呈し，粘液腫が疑われた。肺血流シンチでは明らかな欠損像は認めなかったが，今後，塞栓症をきたす危険性があり，右室腫瘍切除術が施行された。三尖弁中隔尖の右室側に，粘液成分を有する腫瘍性病変が確認され，病理組織診断の結果，乳頭状弾性線維腫と診断された。本例のように右心室に発生する乳頭状弾性線維腫はまれであり，若干の文献的考察も含めて報告する。

フォトセッション会場フォトセッション1P-1 急性下後壁心筋梗塞に合併した心室中隔穿孔＋下後壁切迫破裂の外科修復術後に巨大仮性心室瘤を形成した一例(近江八幡市立総合医療センター) 伊藤之康・全完・上林大輔・佐分利誠・西真宏・本山晋一郎・和田直敏・山本啓太・山口真一郎・立川弘孝・槙系

症例は77歳女性。75歳時に亜急性下後壁心筋梗塞＋急性心不全を発症。責任病変は右冠動脈 #2 血栓性閉塞で左主幹部を含む3枝病変であった。IABP 下に右冠動脈と左前下行枝に経皮的血行再建術を行った。ICU 入室時に心室中隔穿孔（VSP）が判明し，翌朝には血性心タンポナーデも合併した。緊急 CABG 術（SVG-#8-#14)＋VSP 閉鎖術を施行された。下後壁基部梗塞巣にも3ヶ所の woozing を認め Double rupture であった。同部位には GRF を貼付しタココンブで覆い，自己心膜を直接心外膜に逢着した。1年後右冠動脈は #2 ステント内閉塞し末梢は SVG-#8から #4AV 末梢に grade2 collateral を認めた。術後2年で施行した UCG/CT で，下後壁基部に術後1年では認めなかった 6×6×3cm大の巨大な仮性心室瘤（交通孔25mm）形成を確認した。興味深い慢性期合併症と考え報告する。

P-2 SES 留置後の stent fracture による再狭窄病変をOCT，血管内視鏡にて観察しえた症例(東大阪市立総合病院) 河合健志・市川稔・高木崇・竹井義純・名方剛・福田憲二・義間昌平・山上将央・尾下武・木島祥行

症例は66歳，男性。2008年3月に急性心不全にて入院，4月の CAG で tortuous な RCA 近位部に有意狭窄を認めたため #1 に sirolimus-elutingstent（SES）3.5 × 28mm，#2 に SES 3.5 ×33mmを留置した。2013年3月に心不全で入院した際の CAG では #2 の stent fracture による再狭窄病変を認め，同年4月にこの狭窄病変をOCTと血管内視鏡で観察したところ，stent の十分な被覆化が確認され，strut の内腔への突出も認めなかった。病変は stent-in-stent でeverolimus-eluting stent 3.5×16mmを留置し血行再建に成功した。本邦において第一世代のdrug-eluting stent が登場してから約9年が経過しており，SES の stent fracture による再狭窄症例は PCI の臨床現場において稀に遭遇する。この再狭窄病変を2つの imaging device から観察しえた症例を経験したので報告する。


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P-3 分岐部ステント留置法の違いにより血管内のストラット分布状況が異なることが血管内視鏡で観察された2症例(関西労災病院循環器内科) 粟田政樹・石原隆行・藤田雅史・渡部徹也・飯田修・岡本慎・南都清範・水上雪香・白記達也・飯田卓馬・神田貴史・辻村卓也・奥野圭祐・須永晃弘・上松正朗

症例1：狭心症にて右冠動脈後下行枝入口部狭窄に対してステントを留置した。この際，入口部にステント近位端を位置させる目的で，IVUS マーキング下にステントを留置した。しかしながら，血管内視鏡観察にてステント近位端が本幹側に2クラウン突出しているのが確認された。突出したステントは乱流の原因となると考えられた。症例2：症例1と同様の部位に高度狭窄を認めた。本症例は右冠動脈遠位部から後下行枝にかけてステントを留置し，キッシングバルーン法にて仕上げた。内視鏡観察では，房室結節枝入口部のみストラットは分布しておらず，その他の部位ではステントと血管壁の圧着は良好であることが確認された。分岐部ステント留置法の違いにより，ストラットの分布状況が大きく異なることが内視鏡で観察された2例を経験したので報告する。

P-4 深部静脈血栓症の治療中に右房内へ血栓が遊離した一例(兵庫医科大学内科学循環器内科) 澤田悠・内藤由朗・岩破俊博・奥原祥貴・森澤大祐・安藤友孝・江口明世・西村晃一・大星真貴子・廣谷信一・増山理

症例は58歳女性。50歳時にミトコンドリア脳筋症による左室収縮能の低下を来し，当科外来通院中であった。今回，心不全が増悪したため当科入院となり，薬物療法を受けていた。入院2週間後の採血にてDダイマーが上昇（51ug/ml）していたため，下肢静脈エコー検査を施行したところ，右浅大腿静脈から膝窩静脈にかけて血栓像を認めた。下大静脈フィルターは留置せず，ヘパリンの持続投与にて経過観察となった。その3日後に下肢静脈エコー検査を施行したところ，下肢血栓は消失しており，心エコー図検査にて右房内を旋回する血栓像を認めた。今回，下肢静脈血栓が右房内へ遊離した症例を経験し，印象的な心エコー図所見が得られたため，フォトセッションに提示する。

P-5 右室リードに多量の血栓の付着を認めた一例(大阪医科大学循環器内科) 重里親太朗・武田義弘・木澤隼・伊藤隆英・寺崎文生・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は50代，男性。心臓サルコイドーシス，完全房室ブロックにて15年前にペースメーカー植込みが施行されている。低心機能（EF 20％）による心内血栓の予防のためにワーファリン内服中であり，外来での PT-INR は1.5-2.0程度にコントロールされていた。外出先でふらつきと頻脈を自覚したため他院を救急受診。持続性心室頻拍を認めたため除細動施行後に当院へ転院となった。入院後の心エコー検査で右室リード周囲に多量の血栓の付着を認めた。ワーファリン増量後に退院として，外来で PT-INR を2.5-3.0程度にコントロールした。その後，血栓は徐々に縮小し3ヶ月後にはほぼ消失したため，ICD 植込み術を行った。ワーファリンの内服中にも拘わらず右室リードに多量の血栓の付着を認めた稀な一例を経験したので若干の文献的考察も含めて報告する。

P-6 心不全を契機に診断・治療しえた三心房心の一例(明石医療センター循環器内科) 加藤幸範・河田正仁・秋田朋己・末廣英也・宇津賢三・高田裕基・松浦岳司・亀村幸平・平山恭孝・足立和正・松浦啓・坂本丞(明石医療センター心臓血管外科) 戸部智

症例は64歳男性。2008年頃から労作時呼吸困難を自覚していた。2013年5月20日起床時に呼吸困難が増悪し，近医から心不全の診断で当院へ紹介となった。当院で施行した心電図では心房細動であり，心臓超音波検査では4度の僧帽弁閉鎖不全症，左房拡大，左房に欠損孔を伴う隔壁を認め，三心房心を疑った。心臓 CT，遅延相における左房造影では明らかな心房中隔欠損を認めず，左房と副腔は欠損孔で交通していた。右心カテーテル検査でもシャントを疑う所見なく，肺静脈は全て副腔に潅流していたことから三心房心の LucasSchmidt 分類の 1Aと診断し，6月3日に僧帽弁形成術，左房隔壁切除術，Maze 手術を施行した。手術所見は，左房内の隔壁に存在する約2cmの孔を通して2つの左房が確認された。先天性心疾患で稀な三心房心の症例を経験したので報告する。


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フォトセッション2P-7 急速に疣贅が形成された感染性心内膜炎の一例(兵庫医科大学循環器内科) 西村晃一・廣谷信一・安藤友孝・菅原政貴・福井美保・中坊亜由美・増山理

症例：74歳男性。当院血液内科で骨髄異型性症候群の加療中であった。2013年7月下旬より労作時息切れ，夜間呼吸困難感，両下腿浮腫を自覚し，8月2日に当科を紹介受診。胸部レントゲン上心拡大，心エコー図検査にて上全周性の壁運動の低下認め，心不全精査加療の為，同日当科入院となった。利尿薬投与にて心不全は改善傾向であった。8月6日慢性心房細動除細動施行目的に経食道心エコー図検査施行し，その際は疣贅は認めず。同日夜間より38℃の発熱認め，臨床症状より誤嚥性肺炎疑い CTRX 投与開始。発熱，炎症反応改善傾向であったが，8/9 に施行した経胸壁心エコー図検査にて大動脈弁に12mmの紐状の疣贅を認めた。Duke 臨床的診断基準より，感染性心内膜炎疑いとし抗生剤の治療を開始とした。今回，約72時間で新規の疣贅を認めた一例を報告する。

P-8 無症候性僧帽弁前尖異常構造物の1例―粘液変性？疣贅？腫瘍？―(独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター循環器科) 吉尾拓朗・久米清士・服部進・山戸将司・小杉元宏・小濱康明・松寺亮・足達英悟・野田善樹・野嶋祐兵・安岡良典・佐々木達哉(独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター心臓血管外科) 丸本明彬・岩田圭司(独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター臨床検査科) 星田義彦

45歳女性。子宮筋腫の手術目的で当院婦人科受診。安静や労作に無関係な前胸部痛を自覚し，当科紹介受診。運動負荷心電図は虚血陰性。経胸壁心エコーにて僧帽弁前尖に異常構造物と僧帽弁閉鎖不全症2度を認めた。経食道心エコーでは僧帽弁前尖の弁尖に大きさ13×16mm，低エコー輝度の柔らかい印象で，無茎性だが可動性の疑われる腫瘤を認めた。後尖に異常はなかった。全身性塞栓症症状や発熱はなく粘液変性を疑ったが，腫瘍で全身塞栓症発症の可能性を懸念し外科的摘出術を勧め承諾。手術所見は，僧帽弁前尖弁尖に付着した表面平滑で硬く変性した構造物で，病理所見は僧帽弁粘液変性であった。術前心エコーで疣贅や腫瘍の鑑別が必要であった僧帽弁粘液変性であり，教育的な心エコー像と思われ報告する。

P-9 僧帽弁両弁尖の著明な肥厚を認めたTrousseau 症候群の一例(近畿大学医学部附属病院) 藤島里沙・植木博之・諸岡花子・磯野員理・岩永善高・宮崎俊一

症例は60歳台の女性。左上下肢の麻痺を主訴に近医を受診し，脳梗塞と診断された。その際，不正性器出血と下腹部の腫瘤を認め卵巣がんと診断された。しかしながら再度脳梗塞を発症して加療を受け，その後卵巣がんの加療目的に当院産婦人科に紹介となった。入院時検査にて，凝固能の亢進，下肢深部静脈血栓，肺塞栓の合併を認め，Trousseau 症候群と診断し，抗凝固療法を開始した。その際の心エコーにて心内シャントは認めなかったものの，僧帽弁両弁尖の著明な肥厚を認めた。明らかな感染所見は認めず，弁尖の肥厚は抗凝固療法により縮小を認めた。以上よりTrousseau 症候群にて，非細菌性血栓性心内膜炎を来し脳梗塞を繰り返し発症したものと考えた。Trousseau 症候群にて大きな血栓を僧帽弁両弁尖に認めた稀な症例を経験したので報告する。

P-10 右房内腫瘍：房室結節嚢胞性腫瘍の一例(兵庫医科大学病院超音波センター)牧大貴・増山理(兵庫医科大学循環器内科) 合田亜希子・正木充・中坊亜由美・福井美保・藤原昌平・菅原政貴・糸原佳名子(兵庫医科大学心臓血管外科) 福井伸哉・光野正孝・宮本裕治

元来健康の58歳女性。健診の胸部Xp で左肺に異常陰影を指摘され，左肺分画症と診断された。同疾患に対する術前の心エコーおよび造影 CTで偶発的に右房内腫瘤を発見された。心エコー上，各心腔の拡大を認めず，壁運動は正常，心房中隔を底部とする右房内に突出した40*20mm大の嚢胞性腫瘤を認めた。造影 CTでは軽度の造影効果を伴う腫瘤を右房内に認めた。心臓MRI では，腫瘤はT2 強調画像で高信号を示した。右房切開で腫瘤を直視すると表面は白色・平滑で内部に黄色の粘脹度の高い液体を蓄えていた。病理組織検査にて房室結節嚢胞性腫瘍と診断した。同疾患は剖検で発見された報告が大多数で，生存中に発見・切除された例は極めて稀である。今回我々はその一例を経験し，複数の画像診断を用いて評価し得たことより，その画像を提示し報告する。


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P-11 心タンポナーデで発症した心臓血管腫の1例(滋賀県立成人病センター循環器内科)西尾壮示・関淳也・犬塚康孝・武田晋作・竹内雄三・岡田正治・羽田龍彦・小菅邦彦・池口滋(滋賀県立成人病センター心臓血管外科)藤原靖恵・勝山和彦・三和千里

症例は35歳女性。主訴は浮腫・呼吸苦。正常分娩後より徐々に症状増悪し受診。エコーにて心タンポナーデを認め心嚢穿刺施行。心嚢水は淡黄色で1034ml。採血・培養検査では有意な所見なく悪性細胞も認めず。再び心嚢水貯留したため，約3週後，心嚢穿刺施行。心嚢水は淡黄色で1400ml。心嚢穿刺後のエコーにて左房に径 2x3cmの腫瘤を認めた。腫瘤は CTでは左房壁に存在し比較的血流豊富であった。FDG-PETでは腫瘤に集積を認めず。冠動脈造影では，左冠動脈から腫瘤への栄養血管を認めた。約5週後，左房腫瘤切除術施行。肉眼的には粘液腫様だったが，病理組織では心臓血管腫（cardiac hemangioma，cavernous-capillary type）であり心外膜に至っていた。心臓血管腫は非常に稀な疾患であるが原因不明の心嚢水の鑑別診断の一つとして考慮する必要がある。

P-12 サルコイド肉芽腫における多核巨細胞の観察(大阪医科大学循環器内科) 寺崎文生・中沢啓・前田大智・木澤隼・垣田謙・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・森田英晃・石坂信和(大阪医科大学病院病理部) 栗栖義賢・辻求(大阪医科大学解剖学教室) 伊藤裕子・大槻勝紀

症例は50歳代の女性。心不全症状を主徴として入院した。胸部 X 線検査：CTR 60％。心エコー図：左室拡大と瀰漫性壁運動低下。血液検査：BNP 705.6pg/mL。心臓 MRI：LGE（＋）。全身Ga シンチ：縦隔リンパ節と心臓に集積亢進（＋）。冠動脈造影：有意狭窄（－）。心筋生検：非特異的炎症所見（＋）。18F-FDG PET：心臓と全身リンパ節に異常集積（＋）。以上の結果をもとに頸部リンパ節の吸引細胞診を施行。Papanicolaou 染色標本の観察で細胞膜の保たれた多核巨細胞の立体的な像が認められた。同部位の生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が証明され心臓病変を有するサルコイドーシスの確定診断を得たため，副腎皮質ステロイド治療を開始した。

P-13 MRI の T2 スター（T2*）強調画像が二次性ヘモジデローシスの診断に有効であった1症例(大阪医科大学総合内科) 神崎裕美子(大阪医科大学放射線科) 結城雅子(大阪医科大学循環器内科) 坂根和志・森田英晃・谷川淳・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

【症例】79歳女性。2012年から骨髄異形成症候群により頻回の輸血歴あり。【現病歴】2013年7月，買い物途中 faintness 出現。心拍数140/分の心房細動を認め当院入院。心房細動に対してはレートコントロールで対応した。心不全徴候は明らかではなかったが，BNPは788pg/mLと上昇。フェリチンが1608mg/dLと著明高値を示した。トランスアミナーゼは正常範囲。心エコーでは，左室肥大を認めず，駆出率は65％と保たれていた。MRIの T2 スター撮像法にて肝臓のシグナルは低値でスケールアウトし，心臓へのシグナルも軽度低値を示し両臓器への鉄沈着が示唆された。【結語】MRI の T2 スター撮像法は非侵襲的な鉄の半定量が可能であり，頻回の輸血後の心筋・肝臓への鉄集積の判定に有用である。

P-14 明らかな誘因なく乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全症をきたした1例(大阪大学医学部附属病院循環器内科)齋藤佑記・大谷朋仁・竹田泰治・大西俊成・中谷敏・坂田泰史・南都伸介(大阪大学医学部附属病院超音波センター)勝木桂子・藤田麻理子(大阪大学医学部附属病院心臓血管外科)四條崇之・倉谷徹・澤芳樹

症例は50歳男性。解離性大動脈瘤に対するステントグラフト治療目的に当院へ入院。術後8日目に突然の胸痛，呼吸苦が出現。精査目的に行った心エコー図にて，2日前には認めなかった僧帽弁前尖の逸脱，断裂した乳頭筋，高度の僧帽弁逆流を認め，乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全症と診断，同日僧帽弁置換術を施行した。断裂した乳頭筋の病理検査像では，僧帽弁の粘液腫様変化と乳頭筋内の炎症細胞浸潤を認めるのみであった。病理検査と併せ，心エコー図上の左室壁運動異常，疣贅，血液検査上の心筋逸脱酵素の上昇を認めず，乳頭筋断裂の原因として，心筋梗塞，感染性心内膜炎は否定的であった。明らかな誘因なく乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全症をきたした1例を経験したので報告する。

(計297演題)

特別講演1～2 - jcs-kinki · 第116回 日本循環器学会近畿地方会...

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