日本版敗血症診療ガイドライン2016 作成 特別委員会

西田 修、小倉 裕司、井上 茂亮、射場 敏明、今泉 均、江木 盛時、垣花 泰之、久志本成樹、 小谷 穣治、貞広 智仁、志馬 伸朗、中川 聡、中田 孝明、 布宮 伸、 林淑朗、藤島清太郎、 升田 好樹、松嶋麻子、松田 直之、織田 成人、 田中 裕

日本版敗血症診療ガイドライン2016（J-SSCG2016）とSurviving Sepsis Campaign Guidelines 2016（SSCG2016）の比較

概要

於： 2017年3月10日（金） 16:45 〜 17:30 第13会場：札幌市教育文化会館 講堂

司会：西村 匡司 先生（日本集中治療医学会理事長）

第44回日本集中治療医学会学術集会The 44th Annual Meeting of JSICM

特別企画敗血症ガイドライン：SSC版と日本版

学術集会口頭発表あるいはポスター掲示時、筆頭発表者およびCOI状態のある共同発表者の申告すべきＣＯＩ状態の有無を下記のスライド例にて最初に開示する。

第44回日本集中治療医学会学術集会ＣＯＩ開示

発表者名： 西田 修

① 役員・顧問職 有 ・ 無 （ ）② 株保有 有 ・ 無 （ ）③ 特許権使用料など 有 ・ 無 （ ）④ 講演料など 有 ・ 無 （ ）⑤ 原稿料など 有 ・ 無 （ ）⑥ 研究費 有 ・ 無 （ ）⑦ 奨学寄付金（奨励寄付金） 有 ・ 無 （ ）⑧ 寄附講座所属 有 ・ 無 （ ）⑨ その他報酬 有 ・ 無 （ ）

※開示すべきCOIがある場合には該当する企業名等を（ ）内に記載する。

帝人ファーマ・丸石製薬・バクスター・旭化成ファーマ

日本版敗血症診療ガイドライン2016

2学会合同記者会見

日時：平成27年2月20日（月）午後13時～15時場所：日本集中治療医学会事務所（東京都文京区本郷3-32-7 東京ビル8F）

出席者：西田修（日本版敗血症ガイドライン2016作成特別委員会・委員長）小倉裕司（同上・副委員長）江木盛時（同上・委員）松嶋麻子（同上・委員）織田成人（日本集中治療医学会担当理事）田中裕（日本救急医学会担当理事）松田潔（日本救急医学会広報委員長）行岡哲男（日本救急医学会代表理事）西村匡司（日本集中治療医学会理事長）

敗血症は怖い病気ですか？

Source:

(1) Ryan TJ, et al. ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI. JACC. 1996; 1328-1428. (2) American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. Available at: www.americanheart.org.(3) National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System. Available at http://www.nhtsa.dot.gov/. (4) Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29: 1303-1310.

*旧定義の重症敗血症

毎年、約3000万人が敗血症を発症し、3人に一人が亡くなっています。

心臓が3拍する間に誰かが亡くなっていることになります。

敗血症は怖い病気ですか？

疾患 米国発生率 死亡者数 死亡率

心筋梗塞 (1) 900,000 225,000 25 %

脳卒中 (2) 700,000 163,500 23 %

外傷 (3)

(自動車事故)

2,900,000 (けが人)

42,643 1.5 %

敗血症* (4) 751,000 215,000 29 %

Source:

(1) Ryan TJ, et al. ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI. JACC. 1996; 1328-1428. (2) American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. Available at: www.americanheart.org.(3) National Highway Traffic Safety Administration. Traffic Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System. Available at http://www.nhtsa.dot.gov/. (4) Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29: 1303-1310.

*旧定義の重症敗血症

敗血症をご存知ですか？

たとえ命は助かっても、長期間の介護・療養を要し、社会的・経済的喪失も甚大です。

例えば米国の敗血症治療に費やす医療費は年間200億ドル（2兆円）を超え、全ての疾患（病気）の中で最も高額の医療を必要としています。

あらゆる年齢層が罹患する重篤な疾患であり、その社会的影響は計り知れません。

敗血症をご存知ですか？

敗血症は、世界的な医療問題かつ社会問題です。

しかしながら、先進国においても、「敗血症」の言葉を知っている人は、成人人口の半分以下といわれ

ています。

更には、一般臨床医の間でも、適切な対応法は十分に知られていません。

どこでどのような治療を受けるのですか？

敗血症では、集中治療室での専門的治療が必要となります。

治療は、心筋梗塞や脳卒中、重症交通外傷のように一刻を争います。

広域抗生物質や敗血症の原因となる感染巣の除去などの感染対策を行います。

循環動態を安定化させるための点滴や薬剤を適切な手順に従い行います。

Every minute counts!

* every minute counts：一刻を争う

したがって

微生物（細菌、ウイルスなど）

抗菌薬治療

初期蘇生・循環作動薬

人工呼吸器管理

血液透析 など

多岐にわたる全身管理の適切な治療を行うために質の高い診療ガイドラインが必要になります。

診断 治療

血液培養

乳酸値測定

画像診断

Surviving Sepsis Campaign guidelines (SSCG)(2004, 2008, 2012, 2016)

日本版敗血症診療ガイドライン(J-SSCG)(2012, 2016)

国際版ガイドラインと日本版ガイドライン

総ページ数：232頁（付録154頁）総ページ数：67頁(付録273頁）

欧州集中治療医学会誌と米国集中治療医学会誌に同時掲載

日本集中治療医学会誌と日本救急医学会誌に同時掲載（Web）

国際版ガイドラインと日本版ガイドライン

医療水準だけでなく、医療経済、保険制度、利用可な物的・人的リソース、宗教、文化の違いなど各国の事情は様々

推奨の決定は、エビデンスの質・利益と害のバランス・患者の価値観や希望・負担、コストや資源（保険診療）の利用の4要因によって行われる

日本版敗血症診療ガイドライン2016の概要

名称は、「日本版敗血症診療ガイドライン2016」とした。略称は国際版との対比を重んじ、J-SSCG2016とした。

日本の医療レベル・事情に合わせて作成をした。

一般臨床家にも理解しやすい内容かつ質の高いガイドラインを作成し広い普及を目指した。

敗血症は、発症早期からの迅速かつ適切な全身管理を必要とする。よって、非常に幅広い領域をカバーする内容も規模も本邦最大級のガイドラインとなった。

新たな項目として、いくつかの重要な項目を取り込み、新たに小児の項目を追加した。

合計19項目、臨床課題（クリニカルクエスチョン：CQ）89題に及ぶ大規模ガイドラインとなった。

中立的な立場で横断的に活躍するアカデミックGL推進班を組織した。

委員会内での徹底した相互査読制度・投票制度を導入し、質の担保と作業過程の透明化を図った。

パブリックコメント募集は計3回行った。

J-SSCG2016の形式とCQ

各項目の最初に“Introduction” として診療フローを明示し、重要臨床課題をCQとして取り上げる。

CQ＆Answer、解説 形式

CQ設定のコンセプト エビデンスがないことは、CQに挙げない理由とはならない。エビデンスがなくても重要なCQであると考えれば採択(推奨度がない場合もあり得る）

初版の日本版敗血症診療ガイドラインやSSCG 2012 (過去のガイドライン)

で提示され，臨床上重要であると考えるCQは採択

過去のガイドラインで提示されたCQであっても，臨床上重要でないと考えれば、採択しない。

個々の領域で専門の日本版GLが存在するものは、最重要課題の抜粋とする。（J-PAD, ARDS診療GLなど）

一般臨床家にとって、専門性が高すぎるものは取り上げない。

1. 敗血症の定義と診断（3） ◆2. 感染症の診断（3）3. 敗血症の画像診断（2） ◆4. 感染源のコントロール（5）※5. 抗菌薬療法（6）6. 免疫グロブリン療法（1）7. 初期蘇生と循環作動薬（12）8. 敗血症性ショックに対するステロイド療法（4）9. 輸血療法（3）※10. 人工呼吸管理（4） ★11. 鎮痛・鎮静・せん妄管理（5）※★12. 急性腎障害※◆★ ・血液浄化療法（8）13. 栄養療法（5） ★14. 血糖管理（5）15. 体温管理（2）※◆16. 播種性血管内凝固症候群（DIC）対策◆ （5）（SSCGでは、抗凝固薬としてのみ収載）17. 静脈血栓塞栓症(VTE)対策（2）※18. ICU-acquired weakness (ICU-AW)とPost-Intensive Care Syndrome（PICS）（2）※◆19. 小児（15）※◆

※：今回新たに加わった８領域

領域一覧とCQ数（19領域 89CQ）

（ ）：CQ数

CQ Clinical Question

★：集中治療医学会が関与する既存のGLを一部流用

◆：SSCG2016では取りあげていない領域

J-SSCG 2016 SSCG 2016

Definition and diagnosis of sepsis 3 Methodology

Diagnosis of infection 3 1

Diagnostic Imaging 2 0

Source control 5 2

Antimicrobial therapy 6 15

Immunoglobulins 1 1

Initial resuscitation and vasoactive medications 12 19

Corticosteroids 4 1

Blood products 3 4

Mechanical ventilation 4 15

Sedation, analgesia and delirium 5 1

Acute kidney injury and blood purification therapy 8 4

Nutrition 5 12

Blood glucose management 2 4

Temperature management 2 0

Disseminated intravenous coagulation 5 2

Venous thromboembolism 2 4

ICU-acquired weakness and post ICU syndrome 2 0

Pediatrics 15 0

Screening for sepsis and performance improvement 0 1

Bicarbonate therapy 0 1

Stress ulcer prophylaxis 0 3

Setting goals of care 0 3

Total number of clinical question and answer 89 93

J-SSCG2016 vs SSCG2016

J-SSCG2016 SSCG2016

GLの位置づけ 日本版 国際ガイドライン

参加学術団体数 2学会 25学会

委員 71名（委員19名WG52名） 58名

制作方法 Minds2014 GRADE

エビデンスの抽出PubMedのみRCTのみ検索式、抽出過程公開

SSCG2012以降で、2つ以上の検索エンジン(Cochrane, Medline, EMBASE)RCT と観察研究検索式、抽出過程、非公開、一部Libralian介入

投票無記名（投票率100％で成立）同意率 66.7％（2/3）以上で採択最高3回まで投票

記名？（投票率75％で成立）同意率 80％以上で採択最高 3回まで投票

投票結果の記載 有り 無し

ページ数 232（デジタル付録154ページ） 67（デジタル付録273ページ）

CQ数 89個 93個

独自のメタアナリシス数29個 不明推奨の強さの表記と表現

1（推奨する）2（弱く推奨する）

Strong(recommend),

Weak(suggest)

エビデンスの質の表現 A, B, C, D,エビデンスなし High, Moderate, Low, Very Low

その他推奨形式エキスパートコンセンサス（表現は種々）37個

BPS (Best practice statement)

(表現はrecommend)

18個

推奨無しCQ数 5個（成人2、小児3） 4個

J-SSCG2016 vs SSCG2016

諸外国と同等のGLさえも作れない国でいいのか？

GL作成、SR可能な人材育成

将来への橋渡しとなることを企図して、多くの若手医師をWGメンバーに登用。

どこにエビデンスがあって、どこにないのかを明示することで、新たな臨床研究課題が明確になる。

人材のネットワークが有機的につながり、多施設RCTなどの土壌を構築

システマティックレビューなどを通して、新たに見出されたエビデンスをGL

と独立して論文化し、救急・集中治療領域の資産とする。

両学会が共同して作成することの意義

J-SSCG作成を通して目指したもう一つの意義

わが国からのエビデンスが少ない中で、苦労して作っても、海外のガイドラインと同じになる。労力と資源が無駄なだけである。

SSCG 2016 Meeting

2015. 10. 07 at Berlin

本ＧＬがマイルストーンとなり、本邦からのエビデンス発信のプラットフォームが形成されることを期待

ダイジェスト版（普及活動の一環）

臨床現場で使いやすい体裁にしたダイジェスト版

B5版204頁 定価 2500円+税

CQ-Answer早見一覧表

見開き1CQ

スマートフォン、タブレットなどにダウンロードできる 検索機能付き無料アプリ付き

本学会学術集会書店で販売

全国書店、Amazonなどで入手可能

2017年7月には、ガイドラインの英語版を両学会のHPで公開し世界に発信予定