CASE BASED DISCUSSION

PATOFISIOLOGI ATHEROSKLEROSIS pada PASIEN

PENYAKIT ARTERI KORONERdengan DIABETES MELITUS

By : M. Ulil Aidie Jomansyah Supervisor : dr. M. Robikhul Ikhsan M-Kes, SpPD

Introduction

Hyperglicemia High LDL

Atherosclerosis

StrokeHeart attack PAD

Case

Physical Exam

Laboratorium

Hb 12.3

Leu 11.73

Trom 189

Eri 4.39

Hmt 35.6

Neu 73

Lym 19.5

Mon 3.8

Eu 2.3

Bas 0.4

Alb 3.2

OT 70

PT 28

BUN 19

Crea 2.4

UA 4.4

Na 16

K 4.04

Cl 104

GDS 311

HbsAg (-)

PPT 15.3

K 13.8

APTT 29.3

K 33.9

INR 1.14

CK 415

CKMB 44

TROP I 2.66

Electrocardiography (31/1/15)

Diagnosis

• STEMI Anterior onset 22 jam Killip I TR 6/14 GS 173

• DM2O

• ARF dd Acute on Chronic RF

Pengobatan di UGD RSUP Sardjito

• Oksigen Nasal 3 lpm• Acetosal 300mg• Clopidogrel 300mg• ISDN 5mg S.L• Heparinisasi 4000 IU Bolus IV Heparin Drip 800 IU/jam

Therapy in Ward

• IV infussion NaCl 0,9% 20 dpm

• Aspilet 80mg/24jam

• Plavix 75mg/24jam

• Atorvastatin 40mg/24jam

• Captopril 25mg/8jam

• Bisoprolol 2.5mg/24jam

• UFH 900 IU/jam

• Cedocard drip 1mg/jam

• Novorapid 10-10-10 unit

PEMBAHASAN

Proses Atherosklerosis

Pengaruh diabetes terhadap terjadinya atherosclerosis

• Baik DM tipe 1 dan 2 sama-sama merupakan faktor resiko yang kuat dan independen terhadap terjadinya proses atherosclerosis

• Dari penelitian-penelitian yang telah dilakukan pada hewan dan manusia diketahui ada beberapa mekanisme mayor terjadinya hal tersebut. Yaitu:

1.Terbentuknya Advanced Glycosylation End Products (AGE) dan Receptors of Advanced Glycosylation End Products (RAGE)

2.Aktivasi Protein Kinase C

3.Jalur Hexosamine

4.Stres Oksidatif

5.Inflamasi

6.Reactive Oxvgen Species (ROS)

Advance Glycosylation End Products

• Suatu hasil akhir dari reaksi nonenzimatik antara glukosa darah dengan protein atau lipoprotein dinding pembuluh darah

• AGE bersifat irreversibel dan stabil, yang bila berakumulasi akan menyebabkan gangguan struktur dan fungsi endotel pembuluh darah mempercepat terjadinya atherosklerosis

Aktivasi protein kinase C

• Tingginya kosentrasi glukosa akan mengaktivasi PKC melalui peningkatan pembentukan diasilgliserol (DAG) dari intermediate glikolisis yaitu dihidroksi aseton fosfat dan gliseraldehid-3- fosfat.

• Selain itu aktivasi PKC juga akan menyebabkan peningkatan permeabilitas sel endotel pada diabetes dan menyebabkan disfungsi endotel dengan meningkatkan stres oksidatif dan penurunan bioavaibilitas NO.

Jalur hexosamine

Masuknya glukosa intraseluler yang berlebih kedalam jalur heksoseamine akan menyebabkan penyakit makrovaskuler diabetik.

Stress oksidatif

• Hiperglikemia bisa meningkatkan stres oksidatif melalui beberapa jalur, yaitu diantaranya overproduksi anion superoksida oleh rangkaian transport elektron pada mitokondria

• Pada kondisi hiperglikemia, produksi NADH dan FADH2 yaitu donor elektron sangat meningkat, yang didalam mitokondria maka ini meningkatkan produksi dari superoxide

Diabetes dan inflamasi

• Pada penderita diabetes baik DM tipe 1 dan 2 terjadi inflamasi yang bersifat tingkat yang rendah dan kronis, hal ini ditandai dengan meningkatnya marker inflamasi yaitu CRP dan IL-6 terutama pada pasien dengan obesitas.

• Sel endotel akan teraktivasi akibat adanya proses inflamasi yang di tandai dengan :

• Meningkatnya permeabilitas

• Meningkatnya ekspresi molekul adesi leukosit

• Menurunya komponen anti trombotik

Reactive Oxygen Species• Hiperglikemia menstimulasi ROS dengan

berbagai mekanisme seperti :

• Autooksidasi glukosa langsung

• Produksi superoxide mitokondrial

• eNOS uncoupling

• Aktivasi oksidasi AGE-dependent NADPH

• ROS mempunyai peran sebagai pro-inflamatori dan pro-trombotik dalam proses atherosklerosis. Selain itu, ROS juga mengurangi fungsi barier sel endotel pembuluh darah, deposisi lipoprotein pada dinding pembuluh darah, modifikasi pada ox-LDL