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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE ENFERMERIA5 SEMESTREHospital General de Cuautitln Dr. Jos Vicente VilladaPonentes : Cervantes C. Ma. GuadalupeGarca Loera Carlos E.Asesorado por: LEO Vallejo B. Ma. De LourdesCASO CLINICO DE NEONATO CON PREMATUREZ EXTREMA Y DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA POR PUNZOCORTANTE AL NACER INTRODUCCIONEl Presente trabajo se elaboro en el Hospital General de Cuautitlan Jose Vicente Villada en el servicio de UCIN. El cual se llevo acabo el da 12/octubre/2012 realizando la valoracion al RN que cursa Traumatismo Obstetrico.Durante 3 dias consecutivos se llevaron acabo procedimientos para mejorar la condicion de salud del RN, aplicando acciones y Dx de enfermeria reales, de riesgo y de salud.TRAUMATISMO OBSTETRICOLesiones que aparecen durante la atencin obsttrica ya sea por accin u omisin de fuerzas mecnicas que actan sobre el feto

La incidencia varia en los diferentes centros y en los ltimos aos con los adelantos de la tecnologa, se estima que entre el 2 a 8 de cada 1000 nacidos vivos pueden presentar trauma obsttricoFactores maternosFactores obstetricosFactores del fetoprimiparidadoligohidraamnios, presentacion podalica, cabeza ultima retenida, empleo de forcepsprematuridad, macrosomia fetalbaja estatura maternamaniobras de version o traccion, maniobras externas, desproporcion feto pelvica, parto prolongadobajo peso, hidrops fetalanomalias pelvicasparto precipitado, presentaciones anomalas, parto instrumental, versionesvesceromegalias, anomalias fetalesLas formas severas pueden causar anemia con hipotensin e hiperbilirrubinemia secundarias, requiriendo los tratamientos correspondientesFICHA DE IDENTIFICACIN.NOMBRE: h.h.p edad: 3 dias de nacida SEXO:femeninoFECHA DE INGRESO: 11-oct-12 FECHA DE NACIMIENTO: 11-oct-12SERVICIO: UCIN cuidados intensivos. No. De cama: 3

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESNOMBRE DE LA MADRE, PADRE O TUTOR: H.PEDAD: 24 aos OCUPACION: hogar ESCOLARIDAD: primariaSISTEMA FAMILIAR: integradaLUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: 1 hija

ANTECEDENTES PERINATALESProducto de madre de 24 aos de edad, Gesta 1, con control prenatal, embarazo normo evolutivo.ANTECEDENTES: C:1 APGAR: 7.8 CAPURRO: Prematuro LLORO AL NACER: No PESO AL NACIMIENTO: 1400 g TALLA: 40cm

ANTECEDENTES PATOLGICOSFracturas y traumatismos: en la parte frontal y lateral del crneo. De tipo 1.

SIGNOS VITALESF.C.:120x F.R.:31x TEMP: 36.6c T/A:100/60 mmHg

VALORACION CEFALOCAUDALSe trata de H.H. P. de 2 das de su nacimiento perteneciente al servicio de cuidados intensivos neonatales.(UCIN)

Paciente consciente, desorientado, reactivo, con buen estado de nimo. Palidez de tegumentos. Cabeza normocefala con buena implantacin y facies caractersticas. Pupilas isocoricas,. Narinas permeables, sin fluido.

Mucosas orales sema-hidratadas, palidas, sin piezas dentales. Cuello redondo, cilndrico y corto, sin alteracin aparente.

Catter venoso central instalado, sin datos de infeccin en la zona de insercin, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, normales de buen tono e intensidad, abdomen blando, globoso, peristalsis presente. Se observa herida quirrgica, limpia y sin datos de infeccin. Extremidades integras.

Onfaloclisis con datos de infeccin en la zona de insercin.VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADESI.- OXIGENACINFRECUENCIA DE PADECIMIENTOS EN VAS RESPIRATORIAS: NulaDIFICULTAD RESPIRATORIA: SIRUIDOS RESPIRATORIOS: Murmullo pulmonar de buen tono y sin alteraciones aparentes en ambos lados.COLORACION DE TEGUMENTOS: Plida AREA PERIBUCAL: Rosada. LLENADO CAPILAR: 2segOXIGENOTERAPIA:apoyo ventilatorio.

II.- NUTRICIN E HIDRATACINDieta parenteral CAVIDAD ORAL: Integra, semi hidratada y palidez de mucosas

III.- ELIMINACINCONTROL ESFNTER VESICAL: NoCARACTERISTICA DE LA ORINA: Color mbar, sin sedimentosNUMERO Y FRECUENCIA: 5-7veces al daCONTROL DE ESFNTER ANAL: NoCARACTERISTICAS DE LA EVACUACIN: Semilquida

IV.- MOVIMIENTO Y POSTURATONO OSTEOMUSCULAR: Adecuado a la edadCIRCULACIN DISTAL: PresenteCOORDINACIN DE MOVIMIENTOS: no PresenteCONVULSIONES: NoMADUREZ PSICOMOTRIZ: Adecuada a la edad.

V.- DESCANSO Y SUEO muestra indicio ocular que indica alteracin en el patrn del sueo(procedimientos invasivos)ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO: si CONDICIONES DEL ENTORNO: Inadecuadas, exceso de ruido.POST OPERADO: Si. Onfaloclisis.

VI.- USO DE PRENDAS ADECUADAS.Debido a la hospitalizacin, el RN viste solo un paal.VII.- TERMOREGULACINPalidez de tegumentos.MEDIOS PARA MANTENER LA EUTERMIA: dependiendo del clima; uso de sabanas.

VIII.-HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL.INTEGRIDAD DE TEGUMENTOS: No. Existe herida por instalacion de onfaloclisis.HIGIENE OCULAR: OJOS Y PANERAS: AceptableHIGIENE BUCAL: Aceptable

IX.- EVITAR PELIGROSINTEGRIDAD NEUROMUSCULAR: De acuerdo a la edadFIJACIN DE CATTERES: fijacin de catter onfaloclisis.CONTROL MEDICO PERIDICO: por padecimientos actualesPREDISPOSICIN A SUFRIR ACCIDENTES: Si, por la etapa de desarrollo en la que se encuentra.

XI.- CREENCIAS Y VALORES El pequeo no tiene un concepto acerca de los valores, pues por la etapa de desarrollo en la que se encuentra aun no tiene la capacidad para comprender los mismos.

XII.- TRABAJO Y REALIZACINEl pequeo cuenta con capacidad fsica de acuerdo a su edad, la mayor parte del da la pasa durmiendo en su cuna, hasta el momento no cuenta con la capacidad intelectual ni fsica para acudir a un colegio o escuela.

XIII.- JUEGO Y RECREACIONSistema neuromusculasr y nervioso central de acuerdo a la etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente

RIESGO D INFECCION (0036).r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de piel, trauma tisular), traumatismo, aumento a la exposicin de agentes patgenos y procedimientos invasivos . Paciente con heridas , expuestas a un ambiente de agentes patgenos y sometida a procedimientos invasivos

Objetivos.Conseguir cicatrizacin de la herida y prevenir infeccin y/o contaminacin.

NICCuidados de las heridas (3660)despegar apsitos con cuidado-monitorizar caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor-limpiar con solucin salina o agua-aplicar vendaje apropiado al tipo de herida-evitar presin en la herida, as como factores de riesgo Hipotermia (0045)r/c prematrurez y traumatismo,

m/p temperatura corporal por debajo del rango normal, frialdad de la piel, pilo ereccin, enlentecimiento del llenado capilar.La paciente al inicio del turno se recibi con una temperatura corporal de 35C, se encontraba fra al tacto, y llenado capilar de 3 seg.

OBJETIVOS.Regular la temperatura corporal y mantenerla dentro de los niveles normales.

NICTratamiento de la hipotermia 3800

Definicin: calentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central se encuentra 35C.INTERVENCIONES.monitorizar la temperatura del paciente-observar si presenta sntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad, confusin, apata, escalofros, cambio de color en la piel,-realizar monitoreo cardiaco-cubrir a la paciente-monitorizar color y temperatura de la piel-monitorizar respiracin.Deterioro de la integridad cutanea(00134) r/c factores mecnicos (presin, sujeciones),

m/p destruccin de las capas de la piel.OBJETIVODisminuir el riesgo de infeccin, en las zonas laceradas

NICVigilancia de la piel 3590

Definicin: recogida y analisis de datos del paciente con el proposito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.INTERVENCIONESVigilar color y textura de la pielHumectar piel en zonas de resequedad Tomar nota de los cambios en la piel, incluyendo las laceracionesCONCLUSIONESDurante la estancia del RN su salud fue grave. El traumatismo obstetrico fue un potencial de riesgo en su salud y mejoramiento.El RN fue egresado por defuncion, realizandose los tramites correspondientes