CASE REPORTANASTESI GENERAL DENGAN FACE MASKPADA TINDAKAN EKSTERPASI FIBRO ADENOMA MAMMAE

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. E. Cendra Praman Widyanaputra, Sp. An.

Disusun Oleh :Maria Septiana S, S. Ked (J500100068)Ermay Hayu P, S. Ked (J500100048)

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RSUD SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

CASE REPORTANASTESI GENERAL DENGAN FACE MASKPADA TINDAKAN EKSTERPASI FIBRO ADENOMA MAMMAE

Oleh:Maria Septiana S, S. Ked (J500100068)Ermay Hayu P, S. Ked (J500100048)

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.Pada Juni 2014Pembimbingdr. E. Cendra Praman Widyanaputra, Sp. An.(................................)

Dipresentasikan di Hadapandr. E. Cendra Praman Widyanaputra, Sp. An.(................................)

Disahkan Oleh Ka Profesi :dr. Dona Dewi Nirlawati (.................................)

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RSUD SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Juniar Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunAlamat: Pokoh 2/7 Ngijo Tasikmadu SukoharjoAgama: IslamNo. RM: 241122Tanggal operasi: 2 Juli 2014

B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaBenjolan di payudara kiri .2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1 bulan lalu. Pasien mengeluhkan kadang terasa nyeri saat kelelahan.3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat alergi: diakui (alergi dingin) Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat penyakit hati: disangkal Riwayat penyakit ginjal: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat alergi: disangkal5. Riwayat Obat-obatan Obat kortikosteroid: disangkal Obat antihipertensi: disangkal Obat antidiabetik: disangkal Obat antibiotik: disangkal Obat penyakit jantung: disangkal6. Riwayat Operasi dan Anestesi: disangkal7. Kebiasaan Sehari-hari Merokok: disangkal Konsumsi alkohol: disangkal8. Anamnesa Sistem Sistem serebrospinal: nyeri kepala (-), pusing (-), demam (-) Sistem respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) Sistem urogenital: BAK dbn Sistem musculoskeletal: gerak bebas Sistem integumentum: ikterik (-), sianosis (-), akral hangat (+)C. PEMERIKSAAN FISIK1. Sistem Generalis Keadaan umum: baik, tidak tampak kesakitan Gizi: kesan gizi cukup Kesadaran: compos mentis, GCS E4V5M6 BB: 60 Kg2. Vital Sign TD: 125/95 mmHg N: 84x/menit RR: 18x/menit S: 36,9C3. Status generalisa. Kepala Bentuk: mesosefal, simetris, deformitas (-),tanda trauma (-) Rambut: hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Mulut: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring, uvula dan palatum molle, darah (-), susunan gigi baikb. Leher Pembesaran KGB (-)c. Mallapati Gradasi I (pallatum molle, istmus faucium dan uvula terlihat jelas)d. Thorax JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung I-II regular, bising (-) Pulmo Inspeksi: simetris, tanda trauma (-) ketinggalan gerak (-), retriksi (-)Palpasi: fremitus kana = kiriPerkusi: sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)e. AbdomenInspeksi: simetris, sejajar dengan dinding thorax, sikatrik (-)Auskultasi: peristaltic (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), tidak teraba massa (-) hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: timpani, pekak beralih (-)f. Ekstremitas Akral hangat Edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)4. Status lokalisMammae sinistra Inspeksi : perubahan warna kulit (-), retraksi papilla mammae (-), dimpling (-) Palpasi : massa tunggal dengan konsistensi kenyal lunak, tidak terasa nyeri saat penekanan, berbatas tegas.

D. PEMERIKSAAN TAMBAHANa. Laboratorium Darah RutinPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Lekosit8,44,5 13,5 L

Eritrosit4,53,80 5,80 L

Hb12,910,8 15,6 g/dL

Index eritrositMCVMCHMCHC80283569 93 fL22 34 pg32 36 g/dL

Trombosit350181 521 L

Waktu pendarahan31 3 menit

Waktu pembekuan38 18 menit

Golongan darah O

GDS11470 120 mg/dL

Ureum28,210 50 mg/dL

Kreatinin0,86< 1,0 mg/dL

HBsAgNegatif

b. Pemeriksaan RadiologiFoto thorax AP : Cor: Tidak membesar Pulmo: Corakan bronchovaskuler meningkat Hilus pulmo kanan dan kiri tenang Diafragma dan sinus baik Kesan: Pulmo tenang

E. DIAGNOSISFibro Adenoma Mammae (FAM) sinistra.

F. KESIMPULAN Berdasarkan sistem fisik, diklasifikasikan dalam ASA II ( pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang baik karena penyakit bedah atau yang lainnya ) ACC operasi dengan General Anaesthesia

G. PENATALAKSANAANTerapi operatif: Ekstirpasi FAM

H. TINDAKAN ANESTESI1. Pre operatif Informed consent / persetujuan tindakan operasi dan anestesi Pasien puasa 6 jam pre operatif, penting untuk mencegah aspirasi lambung dari regurgitasi dan muntah Keadaan umum dan vital sign baik (TD 120/80 mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,9C) Managemen terapi cairan: Cairan dengan menggunakan : Ringer Laktat. Kebutuhan cairan 24 jam dewasa = 50ml/kgBB/24 jama = 50 ml x 60 kg = 3000 ml/ 24 jam Pasien puasa 6 jam, pengganti cairan puasa = 750 ml/ 6 jam2. Perioperartif Pukul 09.25 pasien masuk ke ruang operasi, diposisikan diatas meja operasi, diukur kembali tekanan darah, nadi, respirasi rate, dan saturasi 02. TD 125/90 mmHg, HR 85x/menit, RR 20x/menit, SpO2 98%. PremedikasiPukul 09.30 pasien dipremedikasi dengan menggunakan Midazolam 3 mg intravena. InduksiPukul 09.35. pasien diinduksi dengan menggunakan Ketamin 75 mg. Setelah tersedasi, pipa orofaring digunakan dengan tujuan agar lidah tidak jatuh ke hipofaring, sehingga jalan nafas longgar. Dagu ditahan atau sedikit ditarik ke belakang agar jalan nafas bebas dan pernafasan lancar. Mengikat face mask dengan menggunakan hoarness agar terfiksasi. Tangan kanan memegang balon pernafasan dari alat anastesi untuk membantu pernafasan pasien.N2O 2 liter/ menit dan O2 2 liter/menit mulai diberikan untuk memperdalam anastesi, bersamaan dengan ini Halotan dibuka hingga 2 vol%.Setelah stadium anestesi tercapai operasi dapat dimulai.Pukul 09.40 operasi dilakukan. Maintenance (M) Selama tindakan anastesi berlangsung, tekanan darah, nadi dan saurasi O2 dikontrol setiap 5 menit. Pasien dimaintenance dengan N2O 2L/menit, O2 2 L/menit dan Halotan 2 vol%.

Tabel perubahan Tekanan darah, nadi dan saturasi O2WaktuTekanan darah (mmHg)Nadi (X/menit)SpO2 (%)

Preoperasi 09.30125/908590

Setelah induksi 09.40129/958397

09.45135/909698

09.50127/879898

09.55102/548798

10.00136/1058497

10.05120/828699

10.10117/808598

10.15123/798098

10.20123/808498

10.25130/938498

10.30144/1099398

10.35124/899099

10.40117/758799

10.45117/789097

Resusutasi cairan perioperatif :Stress operasi sedang = 6ml/kgBB/jam = 6ml x 60kg = 360 ml/jam, maka stress operasi sedang selama 15 menit = 1,5/6 x 360 = 90ml. Perdarahan perioperatif < 10% tidak perlu dilakukan transfuse hanya diberikan cairan kristaloid yaitu Ringer Laktat dan Asering. Pukul 10.25 pasien diberikan analgesik berupa Fentanyl 1,5 g intravena. Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai. Operasi berlangsung selama 60 menit. Pukul 10.45 operasi selesai, N2O dihentikan, pasien diberikan O2 untuk mencegah terjadinya hipoksia difusi. Face mask dilepas pasien hanya diberikan O2 pernasal. Pipa orofaring dilepas.3. Post operatif Setelah operasi pasien dipindahkan ke recovery room Monitoring keadaan umum pasien dengan alderette score Kesadaran: dapat dibangunkan tapi cepat tidur = 1 Warna kulit: merah muda= 2 Aktivitas: dapat menggerakkan semua ekstremitas= 2 Respirasi: sanggup nafas dalam dan batuk= 2 Kardiovaskuler : TD deviasi 20% dari normal= 2 Total alderette score = 9 Kriteria pindah dari recovery room ke bangsal jika alderette score 8 dan tanpa ada nilai 0 atau alderette score >9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anastesi GeneralAnastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien.Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontanIndikasi : Tindakan singkat ( - 1 jam) Keadaan umum baik (ASA I II) Lambung harus kosongB. Obat obat anastesiPada kasus ini pasien diberikan premedikasi Midazolam 3 mg dan diinduksi Ketamin 75 mg.MidazolamMidazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikitKetaminKetamin adalah suatu rapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) 2 (methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosaIpenampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak tidur. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. Dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Efek Ketamin analgesi, relaksasi, hipnotik, anestesi disosiatif, sirkulasi, pernafasan, dan k ardiovaskuler.Indikasi Pemakaian KetaminKetamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi umum :1. Untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit, misalnya pada koreksi jaringan sikatrik daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang-kadang sukar.2. Untuk prosedur diagnostik pada bedah syaraf/radiologi (arteriografi)3. Tindakan orthopedi (reposisi, biopsi)4. Pada pasien dengan resiko tinggi : ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada shock.5. Untuk tindakan operasi kecil.6. Di tempat di mana alat-alat anestesi tidak ada.7. Pada asma, merupakan obat pilihan untuk induksinya. Kontraindikasi pemakaian Ketamin1. Pasien hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg.2. Pasien dengan riwayat CVD.3. Dekompensasi cordis.4. Penyakit dengan peningkatan tekanan intrakranial (edema serebri) atau peningkatan tekanan intra okulerN2O (gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoxida)N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair, dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm. Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesi lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain. Pada akhir anestesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pegenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindarinya, berikan O2 100% selama 5-10 menit.HalotanMerupakan turunan etan, berbau enak dan tak merangsang jalan nafas. Halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%. Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi.Pada nafas spontan rumatan anestesia sekitar 1-2 vol % dan pada nafas kendali sekitar 0,5 1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi reflex baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada kontraindikasi.

FentanilFentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100xmorfin. Lebih larut dalam lemak dibandingkan petidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hamper sama dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama melewatinya. Dimetabolisiir oleh hati dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.Efek depresi napasnya lebih lama disbanding efek analgesinya. Dosis 1-3 ug/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.Dosis besar 50-15- ug/kgBB digunakan untuk induksi anesthesia dan pemeliharaan anesthesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot.C. Obat analgetik post operasiPemberian obat analgesik post operasi tergantung dari nyeri yang dirasakan dan dapat dinilai dengan menggunakan Visual Analog Scala (VAS).a. Untuk nyeri ringan yaitu nilai VAS 1-3 dapat diberikan asetaminofen, aspirin dan ibuprofen. Aspirin merupakan obat analgesik-antipiretik, antiinflamasi dan antirombotik. Efek analgesiknya dapat tercapai pada nyeri dengan tingkat subkorteks.Asetaminofen memiliki efek analgesik dengan waktu paruh pendek dan efek samping ringan, tidak menimbulkan euphoria dan ketergantungan.b. Untuk nyeri sedang yaitu nilai VAS 4-7 dapat diberikan NSAID,NSAID memiliki mekanisme kerja menghambat COX-1 dan COX-2 seperti Na diklofenak, piroxicam, dan keterolak. c. Untuk nyeri berat yaitu dengan nilai VAS 8-10 dapat diberikan golongan golongan opioid atau analgesi narkotik seperti morfin, fentanyl, dan petidin.

DAFTAR PUSTAKALatief SA, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta, 2010

Werth, M. Pokok-Pokok Anestesi. EGC, Jakarta, 2010