Cas cliniqueJournée régionale d’infectiologie

Clara Flateau

AntécédentsAntécédents

► Nov 2007: Nov 2007: transplantation cardiaquetransplantation cardiaque pour IDM pour IDM massifmassif

► Anorexie mentale, alimentation par sonde de Anorexie mentale, alimentation par sonde de gastrostomiegastrostomie

► Traitement:Traitement:• CORTANCYL 5-0-5mgCORTANCYL 5-0-5mg• CELLCEPT 500 mg/jCELLCEPT 500 mg/j• NEORAL 150-0-150 mgNEORAL 150-0-150 mg• CARDENSIEL, LASILIX, KARDEGICCARDENSIEL, LASILIX, KARDEGIC

Histoire de la maladie (1)Histoire de la maladie (1)► Juin 2009: « Pneumopathie ». Evolution Juin 2009: « Pneumopathie ». Evolution

cliniquement favorable sous ROCEPHINE 15 jours.cliniquement favorable sous ROCEPHINE 15 jours.

► TDM thoraciqueTDM thoracique au décours: au décours:• Masses multiples prédominant aux lobes inférieurs + Masses multiples prédominant aux lobes inférieurs +

multiples nodules associés bilatérauxmultiples nodules associés bilatéraux

► Fibroscopie bronchiqueFibroscopie bronchique::• Lésion bourgeonnante du tronc intermédiaire: Lésion bourgeonnante du tronc intermédiaire:

inflammation non spécifiqueinflammation non spécifique• Bactériologie standard et recherche de BK: négativesBactériologie standard et recherche de BK: négatives• Parasitologie et mycologie: négativesParasitologie et mycologie: négatives

Histoire de la maladie (2)Histoire de la maladie (2)► 11/08/2009: crise d’épilepsie partielle en contexte fébrile11/08/2009: crise d’épilepsie partielle en contexte fébrile

► Examen clinique au décours:Examen clinique au décours: t° 39°, troubles phasiques, reste de l’examen clinique normalt° 39°, troubles phasiques, reste de l’examen clinique normal

► Bilan biologique:Bilan biologique: GB 5950/mm3, Hb 12g/dl, plaquettes 216 000, CRP 6GB 5950/mm3, Hb 12g/dl, plaquettes 216 000, CRP 6 Ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, f° rénale, BHC, CPK, Ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, f° rénale, BHC, CPK,

troponine, TP/TCA normauxtroponine, TP/TCA normaux

► IRM cérébraleIRM cérébrale

TraitementTraitement

►Drainage chirurgical de l’abcès: Drainage chirurgical de l’abcès: NocardiaNocardia

►Traitement?Traitement?

Sensibilité aux AB des espèces les plus fréquentes Sensibilité aux AB des espèces les plus fréquentes chez les transplantéschez les transplantés

S inconstante

N. otitidiscavarium

N. brasiliensis

N. nova

S inconstante

S inconstante

N. farcinica

N. asteroides

Linezolide

MinoCAmikacine

CiproFTMP/SMX

Imipe-neme

C3GAmox/Clav

Ampi

Am J Tansplant 2004; 4(Suppl. 10): 47-50, Clin Microbiol Rev 2006 Apr, 259-282

Traitement de la nocardioseTraitement de la nocardiose► Traitement initial:Traitement initial:Bi ou trithérapieBi ou trithérapie en attendant identification et antibiogramme en attendant identification et antibiogramme

• C3G + AmiklinC3G + Amiklin• Imipenème + AmiklinImipenème + Amiklin• TMP/SMX + AmiklinTMP/SMX + Amiklin• TMP/SMX + (C3G ou Imipénème) + AmiklinTMP/SMX + (C3G ou Imipénème) + Amiklin

► Relais per os:Relais per os:• Après 4-6 sem si évolution favorableAprès 4-6 sem si évolution favorable

► Durée de traitement:Durée de traitement:• Formes pulmonaires: 6 mois ou +Formes pulmonaires: 6 mois ou +• Formes disséminées: 9-12 mois ou +Formes disséminées: 9-12 mois ou +

►Traitement:Traitement:CLAFORAN 200 mg/kg/j + BACTRIM 12 amp/jCLAFORAN 200 mg/kg/j + BACTRIM 12 amp/j

►NeutropénieNeutropénie

►Arrêt BACTRIMArrêt BACTRIM►Conduite à tenir pour la suite du traitement?Conduite à tenir pour la suite du traitement?

►CLAFORAN 200 mg/kg/j + CIFLOX 1200 CLAFORAN 200 mg/kg/j + CIFLOX 1200 mg/j IV (puis 1500 mg/j PO)mg/j IV (puis 1500 mg/j PO)

►Choix de la fluoroquinolone:Choix de la fluoroquinolone:• Diffusion dans le SNCDiffusion dans le SNC• Risque d’abaisser le seuil épileptogène? Risque d’abaisser le seuil épileptogène?

Théorique, mais pas de cas rapporté dans de Théorique, mais pas de cas rapporté dans de petites sériespetites séries

Identification et antibiogrammeIdentification et antibiogramme

► Nocardia araoensisNocardia araoensis

• Nouvelle espèce, proche de Nouvelle espèce, proche de N. beijingensisN. beijingensis• Identification chez un patient japonais, 75 ans, infection Identification chez un patient japonais, 75 ans, infection

pulmonaire à mycobacterie atypique, pulmonaire à mycobacterie atypique, Nocardia Nocardia araosensis araosensis sur ECBC et LBAsur ECBC et LBA

• Sensibilité à imipénème et kanamycine Sensibilité à imipénème et kanamycine in vitroin vitro• Traitement? Evolution?Traitement? Evolution?

Kageyama et al. International Journal of Systematic and Evolutionary Kageyama et al. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology (2004), 54, (2025-2029)Microbiology (2004), 54, (2025-2029)

Identification et antibiogrammeIdentification et antibiogramme

►Nocardia araoensisNocardia araoensis

►Antibiogramme (CNR)Antibiogramme (CNR)Ampicilline SAmoxicilline SAmox/Clav R

Imipénème SMeropénème SErtapénème S

Cefotaxime SCeftriaxone S

TMP/SMX S

Ciprofloxacine SLevofloxacine SMoxifloxacine S

Gentamycine STobramycine SAmikacine S

Minocycline S

Linezolide S

Identification et antibiogrammeIdentification et antibiogramme

►Nocardia araoensisNocardia araoensis

►AntibiogrammeAntibiogrammeAmpicilline SAmoxicilline SAmox/Clav R

Imipénème SMeropénème SErtapénème S

Cefotaxime SCeftriaxone S

TMP/SMX S

Ciprofloxacine SLevofloxacine SMoxifloxacine S

Gentamycine STobramycine SAmikacine S

Minocycline S

Linezolide S

CONDUITE A TENIR pour le RELAIS PER OS?

Relais per os et intolérance au Relais per os et intolérance au BactrimBactrim

Ampicilline SAmoxicilline SAmox/Clav R

Ertapénème S

Ciprofloxacine SLevofloxacine SMoxifloxacine S

Minocycline S

Linezolide S

Relais per os et intolérance au Relais per os et intolérance au BactrimBactrim

Amoxicilline S

Ertapénème S

Ciprofloxacine SLevofloxacine SMoxifloxacine S

Minocycline S

Linezolide S

Pb biodisponibilité« Vraie » sensibilité?

Non évalué in vivo

Toxicité

CIFLOX + MINOCYCLINE ?

MinocyclineMinocycline

Wallace 199778 souches de Nocardia asteroïdesSensibilité in vitro à la minocycline: 100%CMI « moderately susceptible »=> [] suffisantes dans le SNC?

Gombert 1990Modèle expérimental de nocardiosecérébrale chez la sourisEvolution dans le groupe minocyclinenon différente du groupe contrôle

Wren 1979Nocardiose pulmonaire et cérébraleà N. asteroidesTraitement Minocycline 400 mg/jEvolution favorable⇒CMI basse, concentration dans leLCR: 16 à 22 fois la CMI

Weber 20022 patients avec nocardiose pulmonaireAllergie (1) ou intolérance (1) au BactrimTraitement: Minocycline 200 mg/j=> Nocardiose cérébrale sous traitement

Leitersdorf 199710 patients transplantés avec nocardiose disséminéeTraitement: Minocycline 100 à 600 mg/j⇒Guérison 9/10

Choix du traitementChoix du traitement

► MinocyclineMinocycline• Car succès sur une série de patients avec nocardiose Car succès sur une série de patients avec nocardiose

disséminéedisséminée• A posologie suffisante: 400 mg/jA posologie suffisante: 400 mg/j• CMI en attenteCMI en attente

► CifloxCiflox• Sur données Sur données in vitroin vitro uniquement uniquement• Utilisé en association, bénéfice difficile à démontrerUtilisé en association, bénéfice difficile à démontrer• A posologie élevée 1500 mg/jA posologie élevée 1500 mg/j

ConclusionConclusion

►Premier cas décrit de nocardiose disséminée Premier cas décrit de nocardiose disséminée à à N. araoensisN. araoensis

►Nocardia: nombreuses espèces, avec Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentessensibilités aux antibiotiques différentes

►Association d’antibiotiques initialeAssociation d’antibiotiques initiale►Identification et antibiogramme Identification et antibiogramme

systématique (CNR)systématique (CNR)

ConclusionConclusion

► Premier cas décrit de nocardiose disséminée à Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. N. araoensisaraoensis

► Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentesaux antibiotiques différentes

► Association d’antibiotiques initialeAssociation d’antibiotiques initiale► Identification et antibiogramme systématique Identification et antibiogramme systématique

(CNR)(CNR)► Posologies élevées pour concentrations suffisantes Posologies élevées pour concentrations suffisantes

dans le SNCdans le SNC

ConclusionConclusion► Premier cas décrit de nocardiose disséminée à Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. araoensisN. araoensis

► Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentesantibiotiques différentes

► Association d’antibiotiques initialeAssociation d’antibiotiques initiale► Identification et antibiogramme systématique (CNR)Identification et antibiogramme systématique (CNR)► Posologies élevées pour concentrations suffisantes dans le Posologies élevées pour concentrations suffisantes dans le

SNCSNC► Peu de données sur les alternatives PO en cas Peu de données sur les alternatives PO en cas

d’intolérance au BACTRIMd’intolérance au BACTRIM