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I. Infecciones de las puntas de los dedos

A. Paroniquia (infección del pliegue de la uña)

1. Paroniquia aguda.

a. Etiología.

• Las bacterias entran por una solución de continuidad entre el pliegue y la placa de la uña, a menudo por manipulaciones de manicura o cortes de uñas inadecuados (Fi-gura 1).

• El patógeno habitual es Staphylococcus au-reus.

b. Presentación y tratamiento.

• Las primeras fases de la paroniquia se ca-racterizan por hinchazón, eritema y dolor alrededor del pliegue de la uña, que pueden tratarse con paños húmedos, antibióticos antiestafilococos y dejando las uñas sin cortar durante un tiempo.

• Una vez la paroniquia ha progresado hasta formar un absceso, es necesario drenarlo eliminando la parte afectada de la placa ungueal desde el pliegue.

• Si el absceso está extendido a considerable distancia del pliegue ungueal puede necesi-tarse otra incisión dorsal sobre el eponiquio.

2. Paroniquia crónica.

a. Características.

• Representa un proceso diferente de la pa-roniquia aguda.

• Se da en personas (como trabajadores en cocinas o amas de casa) que tienen las ma-nos expuestas prolongadamente al agua o la humedad.

• En las paroniquias crónicas es frecuente que en los cultivos se encuentre Candida albicans.

b. Presentación.

• La forma habitual de presentación es en forma de brotes repetidos de inflamación del pliegue de las uñas menos intensos que en la paroniquia aguda. Con el tiempo, los pliegues de las uñas se despuntan y retraen.

• Es raro que se formen abscesos.

c. Tratamiento.

• Los antibióticos habituales por vía oral no suelen ser eficaces.

• La marsupialización del eponiquio (extir-pación de un trozo de 3 mm de la lúnula dorsal con la capa dérmica completa por debajo del nivel de la matriz germinal) es el tratamiento recomendado. La herida se deja cicatrizar por segunda intención. Los resultados son mejores si además se extirpa la placa ungueal (Figura 2).

B. Panadizo

1. Definición y etiología.

a. Absceso del pulpejo palmar que generalmente se debe a una lesión penetrante (a veces tan mínima como una punción para medir la glu-cemia capilar). El pulpejo del dedo consiste en múltiples minicompartimentos de grasa sub-cutánea separados por tabiques fibrosos entre la falange distal y la dermis (Figura 3, A y B).

b. A medida que se forma el absceso aumentan la tumefacción y la presión en el interior de dichos compartimentos y se crean múltiples “minisíndromes compartimentales”

c. El compromiso vascular local resultante pro-voca más necrosis y facilita la diseminación de la infección, que puede llegar a afectar a la falange distal, la articulación interfalángica distal o la vaina de los tendones flexores.

d. S. aureus es el patógeno habitual.

2. Tratamiento.

a. El drenaje quirúrgico es la base del tratamiento.

b. El drenaje debe practicarse sin entrar en la vai-na de los flexores ni en la articulación interfa-lángica distal.

Capítulo 103

Infecciones en las manosJeffry T. Watson, MD

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El Dr. Watson o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o aseso-res de la American Society for Surgery of the Hand.

Sección 8: Muñeca y mano

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2. Presentación.

a. Los hallazgos iniciales incluyen eritema leve, hinchazón y vesículas acuosas con sensación de quemazón intensa que puede parecer des-proporcionada para la que se suele ver en las paroniquias.

b. Pasados 10 a 14 días las vesículas van conflu-yendo para formar bullas más grandes y des-pués costras y ulceración superficial.

c. A lo largo de todo este período el virus está presente en las vesículas.

d. La infección no complicada en una persona sin inmunodeficiencia generalmente se resuelve espontáneamente en 3-4 semanas.

c. La vía de abordaje preferida es una incisión medioaxial sobre el lado que no soporta pre-sión del dedo o bien una incisión longitudinal sobre el pulpejo dorsal (Figura 3, C y B).

d. La herida se deja abierta para permitir el dre-naje.

C. Paroniquia herpética

1. Características.

a. Infección vírica causada por el virus del herpes simple que generalmente se da en las puntas de los dedos en niños, trabajadores dentales o terapeutas respiratorios.

b. Con frecuencia se confunde con las paroni-quias bacterianas o los panadizos.

Pus debajo del pliegue del eponiquio

B

A

Figura 1 Ilustraciones que representan la apariencia clínica (A) y una sección transversal lateral (B) de un dedo con paroniquia aguda.

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2. Los gérmenes más frecuentes son los cocos gram-positivos, aunque en pacientes con inmunodefi-ciencias también pueden causarlas los gram-nega-tivos y flora mixta.

B. Características y presentación

1. Hallazgos principales en la exploración física (sig-nos de Kanavel):

a. Tumefacción difusa fusiforme del dedo.

b. El dedo se mantiene en ligera flexión.

c. Dolor a la palpación de la vaina de los tendo-nes flexores.

d. Dolor marcado sobre la vaina al intentar la ex-tensión pasiva del dedo.

2. En muchas personas, la vaina de los flexores del pulgar y del meñique se comunican merced a las bolsas radial y cubital a la altura de la muñeca; por tanto, es posible que la infección pase directamente a través de este espacio de la vaina de los flexores de un dedo al del extremo opuesto, dando lugar al absceso de la mano en forma de herradura.

3. Tratamiento.

a. Están contraindicados el drenaje o el desbrida-miento quirúrgicos de la paroniquia herpética; se han publicado casos de superinfección bac-teriana, encefalitis vírica y muerte.

b. Si se administra desde el inicio, el aciclovir oral puede mitigar la gravedad de los síntomas.

c. No es infrecuente la sobreinfección bacteriana en los niños; en caso de que los cultivos de la dactilitis ampollosa revelen crecimiento bacte-riano, se requiere una tanda de 10 días de un antibiótico penicilinasa-resistente por vía oral.

II. Tenosinovitis séptica de los flexores

A. Etiología

1. La causa más frecuente es la penetración directa en la vaina de los tendones, aunque también puede de-berse a diseminación desde un panadizo, una artritis séptica o una infección de las capas profundas.

Figura 2 Ilustraciones que representan una sección transversal lateral (A) y una imagen frontal (B) de la técnica de marsupiali-zación del eponiquio con extirpación de un trozo de 3 mm de la lúnula dorsal con la capa dérmica completa.



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3. Se recomienda cobertura con antibióticos de am-plio espectro en pacientes con inmunodeficiencias o con diabetes.

4. Tras la mejoría clínica después de la intervención, se recomienda tratamiento antibiótico durante dos semanas.

C. Tratamiento

1. El tratamiento es la intervención inmediata con irrigación y drenaje de la vaina de los flexores.

2. Tras recoger los correspondientes cultivos, se ini-cia tratamiento intravenoso con cefalosporinas de primera generación.

Eponiquio

Matriz germinal estéril

Uña

PulpejoFalanges

Pus

A

B

C

D

Figura 3 Ilustraciones que representan la técnica de drenaje de un panadizo por la vía de abordaje medioaxial. A, Sección transversal lateral de la punta del dedo normal. B, Colección de pus en el pulpejo palmar característica del panadizo. C, Localización de la incisión medioaxial. D, Sección transversal axial en la que se representa cómo la incisión debe abarcar todos los compartimentos afectados.



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los síntomas o de la inoculación pueden tratarse con antibióticos por vía intravenosa.

2. Para el drenaje de las articulaciones interfalángi-cas proximales se prefiere la incisión medioaxial, para evitar lesionar la cintilla central.

3. Las incisiones en la línea media dorsales se utili-zan para las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca.

4. Tras un período de 2-3 días con antibióticos por vía intravenosa se sigue durante 10-14 días con el régimen antibiótico por vía oral según la sensibi-lidad del germen en el cultivo.

5. Las infecciones sépticas de las articulaciones in-terfalángicas suelen tener peor pronóstico que la de las metacarpofalángicas o de la muñeca, por-que presentan rigidez residual con más frecuencia.

6. Los pacientes que acuden más de 10 días después de la inoculación tienen peores desenlaces.

IV. Osteomielitis

A. Características

1. Son poco frecuentes en las manos; suponen me-nos del 10% de las infecciones de las manos.

2. Las causas son variables e incluyen heridas abier-tas, fijaciones de fracturas percutáneas o a cielo abierto, diseminación hematógena y extensión a partir de una infección local adyacente.

3. S. aureus es el microorganismo causal más fre-cuente, seguido por S. epidermidis.

B. Diagnóstico

1. La leucocitosis no siempre es aparente; la eleva-ción de los niveles de PCR es más sensible.

2. Los cambios radiológicos pueden no ser evidentes hasta pasados 10-14 días.

3. La gammagrafía ósea con Tc-99m, la gammagrafía con leucocitos marcados con 111-In y las imágenes de resonancia magnética permiten detectar la osteo-mielitis más tempranamente y con mayor precisión.

C. Tratamiento

1. La osteomielitis puede responder a la administra-ción precoz de antibióticos por vía intravenosa di-rigidos a los microorganismos sospechosos como tratamiento único.

2. Si hay material de osteosíntesis, debe considerarse añadir rifampicina al régimen antibiótico, porque es más efectiva frente a los microorganismos ad-heridos a los implantes.

3. El planteamiento más fiable es la biopsia y el des-bridamiento de todos los tejidos óseos y blandos necróticos.

5. Si no se aprecia mejoría a las 24 a 48 horas tras la intervención debe considerarse repetir el desbri-damiento con exposición más amplia.

6. Los antibióticos por vía intravenosa administra-dos en las primeras 24 a 48 horas de la inocula-ción pueden resolver la infección, aunque los pa-cientes no suelen presentarse en este período tan inicial. (Este tratamiento requiere estrecha vigi-lancia; si no se observa mejoría clínica clara a las 24 horas de haber iniciado los antibióticos está indicado el desbridamiento quirúrgico urgente.)

7. Las formas de presentación con hinchazón menor y dolor más indolente y crónico sobre la vaina del tendón debe suscitar la sospecha de infección por micobacterias; está indicado en estos casos ob-tener cultivos intraoperatorios de bacilos ácido-alcohol resistentes y realizar estudio histopatoló-gico de los granulomas.

III. Artritis sépticas

A. Características

1. Las artritis sépticas de la mano se deben habitualmente a inoculación directa tras traumatismos penetrantes. S. aureus es el patógeno aislado con más frecuencia.

2. Es frecuente encontrar flora mixta en pacientes con inmunodeficiencias y en los que tienen sepsis articular por mordedura humana o animal.

3. La artritis gonocócica debe considerarse en indi-viduos sexualmente activos.

4. La lesión articular se debe a las enzimas e inmuno-complejos bactericidas que destruyen los proteogli-canos. La destrucción consiguiente de los condroci-tos multiplica la liberación de enzimas proteolíticas.

B. Diagnóstico

1. Los diagnósticos diferenciales incluyen la gota, la seudogota, la artritis psoriásica, la artritis reuma-toide y las artritis reactivas.

2. La leucocitosis no aparece en todos los pacientes, pero sí suelen estar elevados los niveles de proteí-na C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimenta-ción globular.

3. La aspiración del líquido articular para análisis y cultivo no siempre es posible en las articulaciones interfalángicas proximales y distales por su pe-queño tamaño y el difícil acceso. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial mayor de 50.000/mm3 con más del 75% de polimorfonucleares indica infección bacteriana.

C. Tratamiento

1. En las artritis sépticas está indicado el drenaje quirúrgico, aunque los pacientes en buen estado que acuden en las primeras 24 horas del inicio de



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2. La terapia con antibióticos por vía intravenosa debe ir dirigida a los Staphylococcus, Streptococ-cus y microorganismos gram-negativos.

VI. Heridas por mordeduras de animales

A. Mordeduras de perros y gatos

1. Los perros son con mucho los animales que más ac-cidentes por mordedura causan en Estados Unidos.

2. Las mordeduras de gatos se infectan con más fre-cuencia que las de los perros, porque la forma puntiaguda de los dientes de los felinos causa una herida más profunda. Por tanto, en las mordeduras de gatos hay que sospechar penetración en las arti-culaciones y las vainas de los tendones flexores.

3. Los patógenos que más aparecen en los cultivos de las mordeduras de gatos y perros son S. aureus, Strep-tococcus, Bacteroides y Pasteurella multocida. Los microorganismos del género Pasteurella son más fre-cuentes en las mordeduras de gatos y se encuentran en el 80% de las personas mordidas por este animal.

4. El tratamiento antibiótico debe dirigirse a los gérme-nes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios.

5. Tratamiento.

a. La limpieza a fondo de las heridas con jabón o solución yodada ha mostrado reducir marca-damente la aparición de rabia en las personas mordidas por animales infectados.

b. En casos de personas mordidas por animales con posibilidad de rabia, se administra vacuna de células diploides humanas e inmunoglobu-lina antirrábica humana.

B. Infección tras tratamiento con sanguijuelas

1. Las sanguijuelas se usan a veces para ayudar al dre-naje venoso tras reimplantaciones de extremidades o transferencias de tejidos libres microvasculares. Pue-den causar infecciones por Aeromonas hydrophilia con formación de abscesos, sepsis y endocarditis.

2. Se recomienda cobertura con antibióticos frente a microorganismos gram-negativos durante la te-rapia con sanguijuelas. El más utilizado es cipro-floxacino por vía oral.

VII. Infecciones de los espacios palmares profundos y abscesos interdigitales

A. Infecciones de los espacios palmares profundos

1. Anatomía: los espacios palmares profundos de la mano son el tenar, el hipotenar y el mediopalmar. Los espacios tenar y mediopalmar están separados por una fascia que va entre la cara palmar del tercer metacarpiano y la aponeurosis palmar (Figura 5).

V. Heridas por mordeduras humanas

A. Etiología y presentación

1. El tipo más frecuente de mordedura de humanos es en el acto de herirse la mano con los dientes de una persona al darle un puñetazo en la cara.

2. Una forma de presentación aguda frecuente es una herida pequeña y corta de aspecto inocente transversal o dentada sobre la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas (Figura 4).

3. A veces los pacientes no cuentan la historia real, por lo que es necesario un alto grado de sospecha para descubrirla.

4. Con el tiempo van desarrollándose dolor, tume-facción, eritema y purulencia. Son estos síntomas los que suelen llevar al paciente a la consulta.

5. Tras la penetración del diente en las articulaciones metacarpofalángicas, las bacterias quedan atrapa-das debido al cambio de alineación de la cápsula, el tendón extensor y la piel al abrir el puño. (Los desgarros del tendón extensor pueden hacer que la piel se retraiga en sentido proximal ocultando la herida interna.)

6. Deben practicarse radiografías para valorar si hay fractura o un fragmento de diente roto en la herida.

7. S. aureus y Streptococcus son los gérmenes que se aíslan con más frecuencia en los cultivos de las mordeduras de humanos.

8. Eikenella corrodens y otros microorganismos gram-negativos también son frecuentes.

B. Tratamiento

1. Está indicado el desbridamiento quirúrgico de la herida y de la cápsula articular. La herida se deja abierta para que drene.

Figura 4 Lesión por mordisco de pelea en la articulación metacarpofalángica del dedo índice.



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2. Ambas entidades pueden causar dactilitis, tenosi-novitis, artritis y osteomielitis.

3. Es esencial obtener biopsias para estudios de histopatología y microbiología, pues los tra-tamientos son diferentes según el germen cau-sal.

4. Mycobacterium tuberculosis.

a. Se diagnostica por la presencia de granulomas caseosos en las preparaciones histopatológi-cas.

b. Los cultivos precisan incubación en agar de Löwenstein-Jensen (L-J) a temperatura am-biente; las tinciones se hacen para bacilos áci-do-alcohol resistentes.

c. El crecimiento de los cultivos es lento (puede tardar semanas), por lo que la terapia debe ini-ciarse empíricamente con rifampicina e isonia-zida y un tercer fármaco, como pirazinamida; si los resultados del cultivo son positivos, la quimioterapia debe continuar hasta nueve me-ses por lo menos.

d. Suele ser necesario el tratamiento quirúrgico en forma de tenosinovectomía o desbrida-miento de los tejidos blandos.

2. Presentación: las infecciones de los espacios tenar y mediopalmar se presentan generalmente como tumefacción profunda en la palma con pérdida de su concavidad normal. El espacio tenar es el que se infecta con más frecuencia.

3. Principios generales del tratamiento: todas las in-fecciones de los espacios profundos requieren des-bridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

B. Abscesos interdigitales

1. Son infecciones de los espacios metacarpofalán-gicos que se presentan típicamente con los dedos afectados en abducción, con dolor y tumefacción de los espacios interdigitales.

2. Requiere incisiones palmares y dorsales, que no deben atravesar el espacio interdigital para no dar lugar a cicatrices retráctiles.

VIII. Infecciones infrecuentes

A. Infecciones por micobacterias

1. Las infecciones tuberculosas y por otras micobac-terias atípicas tienen rasgos clínicos similares y son clínicamente indistinguibles.

A

Tabique mediopalmar

Espacio tenar

Espacio hipotenar

Espacio mediopalmar

Absceso

Absceso

B C

Figura 5 Ilustraciones que representan cortes transversales de la mano. A, Anatomía normal de los espacios profundos de la mano. B, Absceso en el espacio tenar. C, Absceso en el espacio mediopalmar.



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3. Debe iniciarse tratamiento antibiótico por vía intravenosa frente a los bacilos gram-negativos para estabilizar la úlcera.

a. Las elecciones razonables son penicilina, qui-nolonas y doxiciclina.

b. Tras la mejoría clínica puede continuarse el tratamiento con antibióticos por vía oral du-rante dos meses.

C. Infecciones fúngicas

1. Características.

a. Las infecciones cutáneas por hongos, conocidas como hongos queratinofílicos, dermatofitosis o tiñas, son muy frecuentes pero raramente acaban en manos del especialista en la mano o el brazo.

b. Las infecciones por hongos se resuelven espon-táneamente en semanas o meses.

c. Puede haber candidiasis en zonas cutáneas maceradas; suelen responder manteniendo la zona seca y aplicando antifúngicos tópicos.

2. Onicomicosis (infecciones fúngicas de las uñas).

a. Las onicomicosis pueden aparecer en los bor-des distal, proximal o lateral de la placa un-gueal, dependiendo de la puerta de entrada.

b. Trichophyton rubrum y Candida son los mi-croorganismos que se aíslan con más frecuen-cia en los cultivos.

c. El tratamiento es más eficaz si se utiliza trata-miento antifúngico sistémico además de exci-sión de la placa ungueal.

3. Sporothrix schenckii.

a. S. schenckii es un microorganismo frecuente en los suelos; las esporas penetran por vía sub-cutánea (p. ej., un pinchazo con la espina de una rosa).

b. Las esporotricosis son infecciones subcutáneas manifestadas por ulceración local y adenopa-tías proximales.

c. Para cultivar S. schenckii se utiliza el medio de agar Sabouraud glucosado a temperatura ambiente.

d. Itraconazol oral durante 3-6 meses ha sustituido al clásico yoduro potásico como terapia estándar, pues el yodo provoca erupciones cutáneas, disfun-ción tiroidea y problemas gastrointestinales.

4. Histoplasmosis.

a. La histoplasmosis está causada por el hongo Histoplasma capsulatum.

b. Es endémica en los valles del Ohio y del Mississippi.

c. La histoplasmosis suele ser una infección sisté-mica asintomática manifestada solamente por los hallazgos en las radiografías de tórax y las pruebas cutáneas positivas.

5. Micobacterias atípicas: son todas las demás apar-te la de la tuberculosis.

a. M. marinum y M. avium-intracellulare son las más comunes.

b. M. marinum puede presentarse como tenosinovi-tis crónica de los flexores, a menudo después de heridas leves producidas al limpiar los acuarios.

• El cultivo requiere agar L-J a 30° a 32° (temperatura más baja que la que precisa M. tuberculosis).

• La terapia antimicrobiana consiste en etambutol, rifampicina o claritromicina.

c. M. avium es la segunda causa de infección por micobacterias atípicas y se ve sobre todo en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

• También puede darse en ausencia de infec-ción por el VIH.

• Se cultiva en agar L-J a temperatura am-biente.

6. M. leprae (enfermedad de Hansen).

a. M. leprae provoca una infección crónica de los nervios periféricos que se transmite por conta-gio directo entre personas (probablemente por gotículas nasales) así como por contacto con armadillos infectados.

b. En la extremidad superior, el nervio que se in-fecta con más frecuencia es el cubital.

c. A medida que progresa la disfunción de los nervios periféricos se desarrolla como síntoma principal pérdida de la sensibilidad.

d. El tratamiento es la dapsona, con o sin rifam-picina.

e. La lepra puede curarse si se trata precozmente. En cambio, si el tratamiento se inicia tarde hay lesiones nerviosas irreversibles que terminan en amputaciones de los dedos.

B. Carbunco

1. Esta infección está causada por esporas del ba-cilo gram-negativo anaerobio facultativo Bacillus anthracis, que se encuentra en las capas superfi-ciales de los suelos.

2. El carbunco se manifiesta en formas cutánea, gas-trointestinal e inhalatoria.

a. La forma cutánea se inicia con máculas rojas pequeñas e indoloras que progresan a pápulas en pocos días; luego se rompen, se ulceran y forman una escara negra. En las lesiones pue-de cultivarse el bacilo causal.

b. Si la infección se extiende aparecen adenopa-tías regionales, fiebre y escalofríos.



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2. La apariencia inicial es una masa ligeramente abultada y rojiza que va extendiéndose y muestra necrosis central.

3. El centro necrótico puede infectarse y necesitar desbridamiento quirúrgico.

E. Ataque de gota

1. La artritis gotosa aguda puede parecerse al princi-pio a una artritis séptica.

2. El aspirado de los tofos muestra un contenido pastoso blanquecino con cristales de urato mo-nosódico con su característica birrefringencia al microscopio de luz polarizada.

3. Puede haber sobreinfección bacteriana que re-quiere cobertura antibiótica.

4. El tratamiento de la artritis gotosa aguda es no qui-rúrgico y consiste en antiinflamatorios y colchicina.

F. Tumores primarios o metastásicos

1. Algunos de estos tumores pueden asemejarse a in-fecciones crónicas.

2. El carcinoma epidermoide, el melanoma y el car-cinoma basocelular son las lesiones malignas más frecuentes que no deben pasarse por alto, siguien-do la advertencia “cultiva todos los tumores y biopsia todas las infecciones”

X. Pacientes con inmunodeficiencias

A. Diabetes mellitus

1. La diabetes mellitus es la forma más frecuente de susceptibilidad sistémica a las infecciones en los países desarrollados.

2. Los pacientes con diabetes mellitus son más vul-nerables a las infecciones y si las padecen expe-rimentan mayor mortalidad en comparación con las personas con inmunidad normal.

3. La disfunción de los linfocitos y el ambiente hi-perglucémico que alimenta la proliferación bacte-riana pueden contribuir a esta vulnerabilidad.

4. Los pacientes con insuficiencia renal son especial-mente vulnerables a las infecciones complicadas.

5. En la población con diabetes, las infecciones son con más frecuencia polimicrobianas y acaban más veces en amputaciones.

B. Pacientes trasplantados: Los pacientes sometidos a trasplante son propensos a las infecciones espontá-neas en la mano; a menudo son atípicas y necesitan desbridamiento quirúrgico y tratamientos antibiótico o antifúngico intensivos.

C. Pacientes infectados por VIH

1. Los pacientes con VIH son susceptibles a infec-ciones de las extremidades superiores del mismo modo que los diabéticos.

d. La afectación de las extremidades superiores adopta la forma de tenosinovitis localizada.

e. El tratamiento es la tenosinovectomía junta-mente con anfotericina B.

5. Coccidioidomicosis.

a. La coccidioidomicosis se da en las regiones áridas del suroeste de Estados Unidos y el nor-te de México.

b. La afectación pulmonar generalmente es asin-tomática.

c. La afectación de las extremidades superiores in-cluye sinovitis, artritis y osteomielitis periarticular.

d. El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico juntamente con anfotericina B.

D. Infecciones marinas: Las infecciones agudas están causadas por Staphylococcus, Streptococcus, Pseu-domonas y Enterobacter.

IX. Situaciones que con frecuencia se confunden con infecciones

A. Pioderma gangrenoso

1. Se trata de una lesión cutánea ulcerativa, doloro-sa y progresiva que suele verse en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes como ar-tritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intes-tinal (especialmente colitis ulcerosa), poliarteritis nodosa o diabetes mellitus.

2. El tratamiento es no quirúrgico.

B. Granuloma piógeno

1. El granuloma piógeno se manifiesta como una masa granulomatosa rojiza abultada, general-mente palmar, friable y que sangra con facilidad.

2. La lesión se desarrolla tras una herida penetrante o irritación local repetida.

3. El tratamiento es el nitrato de plata o la extirpa-ción quirúrgica.

C. Artritis reumatoide

1. La artritis reumatoide puede aparecer como infla-mación articular, tenosinovitis o nódulos subcutá-neos que pueden asemejarse a infecciones agudas o crónicas.

2. El análisis del líquido articular aspirado permite distinguir las artritis inflamatorias de las sépticas.

3. En las tenosinovitis de etiología incierta cabe con-siderar la práctica de una biopsia.

D. Picadura de araña parda

1. La picadura de la araña parda (Loxosceles reclu-sa) no suele ser dolorosa en el momento; muchos pacientes ni siquiera se dan cuenta del incidente.



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B. Cefalosporinas: Las cefalosporinas de primera ge-neración, como la cefazolina, se han recomendado como profilaxis de las infecciones de las heridas quirúrgicas en muchos procedimientos ortopédicos, aunque su eficacia es cuestionable en operaciones menores de tejidos blandos (como la liberación del túnel carpiano).

C. Aminoglucósidos: Los aminoglucósidos son efica-ces contra los gérmenes gram-negativos, incluyendo Pseudomonas, pero hay que vigilar los niveles plas-máticos por la posibilidad de nefrotoxicidad (reversi-ble) y de ototoxicidad (irreversible).

D. Tetraciclinas: Están contraindicadas en niños de me-nos de ocho años porque causan coloración de la dentadura.

E. Antifúngicos: La terbanifina es el fármaco de elección para la onicomicosis.

2. Los pacientes infectados con VIH que han desa-rrollado SIDA tienen mayores tasas de infección.

3. El efecto de la mera positividad del VIH está por determinarse; las mayores tasas de infección pue-den ser reflejo del importante número de pacien-tes infectados por VIH que consumen drogas por vía intravenosa sin las debidas precauciones esté-riles, más que del propio efecto del virus.

XI. Bases de la terapia antibiótica

A. Vancomicina

1. La vancomicina es eficaz frente al S. aureus resistente a meticilina pero no cubre frente a los gram-negativos.

2. Si se perfunde demasiado deprisa, puede causar el síndrome del hombre rojo (erupción, picor e hin-chazón de cara cuello y torso).

Puntos clave a recordar

1. En las paroniquias crónicas es frecuente que en los cultivos se encuentre C. albicans.

2. Las paroniquias crónicas se tratan con marsupializa-ción del eponiquio.

3. Las vesículas iniciales de la paroniquia herpética comienzan a confluir a los 10 a 14 días para formar bullas más grandes y después costras y ulceración superficial; a lo largo de todo este período el virus está presente en las vesículas.

4. El aumento de la PCR es más sensible que la leuco-citosis para el diagnóstico de las osteomielitis en la mano.

5. E. corrodens, una bacteria gram-negativa, es un patógeno frecuente en las mordeduras humanas.

6. Presentan infección por Pasteurella el 80% de las personas que han sufrido mordedura de gato.

7. El cultivo para las micobacterias atípicas requiere agar L-J a 30° a 32° (temperatura más baja que la que precisa M. tuberculosis).

8. S. schenckii debe cultivarse en agar Sabouraud glu-cosado a temperatura ambiente. El itraconazol oral durante 3-6 meses ha sustituido al clásico yoduro potásico como terapia estándar.

9. La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos es reversi-ble; la ototoxicidad no lo es.

10. Las tetraciclinas están contraindicadas en niños de menos de ocho años, porque causan coloración de la dentadura.

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capítulo 103 infecciones en las manos - acreditacion-fmc.org · nos de kanavel): a.c. tumefacción...

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