CANCER GASTRIQUECHU de Constantine

Service d’Oncologie Médicale

Pr. FILALI T.

Dr. ALI BOUKHALFA S.

Plan:

I. INTRODUCTION :

Définition

Intérêt de la question

II. RAPPELS :

Anatomo-physiologique

histologique

III. EPIDEMIOLOGIE

IV. CARCINOGENESE

V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

VI. DIAGNOSTIC

VII. BILAN D’EXTENSION

VIII. CLASSIFICATION

IX. BILAN PRETHERAPEUTIQUE

X. TRAITEMENT:

Buts

Moyens:

La chirurgie

La chimiothérapie

La radiotherapie

Thérapie ciblé

Indication

XI. SURVEILLANCE

XII. FACTEURS PRONOSTIQUES

XIII. CONCLUSION

I. INTRODUCTION

I. 1. Définition:

C’est une prolifération tumorale maligne développée aux

dépends de l'estomac dont le centre est situé à 2 cm au

dessous de la jonction oesogastrique .

I. 2. INTERET DE LA QUESTION:

Cancer fréquent malgré l’incidence qui baisse

dans les pays occidentaux.

2ème cancers digestifs, 4ème rang de tous

les cancers.

Le diagnostic tardif .

Le traitement référence chirurgie.

Rôle de l’HP.

Pronostic sombre (survie à 5ans < à 15 %).

II. RAPPELS:

II.1 Anatomo-Physiologique:

une partie de tube digestif situe au dessous du diaphragme

entre L'œsophage et le duodénum.

c'est une poche en forme de J divisée en portion verticale

(Cardia; Grosse tubérosité (fundus); Corps) et horizontale

(l’Antre; Petite tubérosité (fond); Pylore ).

on appelle la petite courbure la partie concave et grande

courbure La partie convexe.

la partie supérieure du fundus communique avec l'œsophage par

le cardia , l'antre est séparé du duodénum par le pylore.

Artères:

Proviennent des 3 branches du tronc cœliaque:

Artère coronaire stomachique.

Artère hépatique commune.

Artère splénique.

Veines:

Satellites des artères.

Se drainent dans la veine porte:

Veines gastriques gauches et droites, se drainent directement.

Veine splénique, collecte les veines

courtes et la veine gastro-épiploïque

gauche.

Veine mésentérique supérieure, collecte la veine gastro-épiploïque droite.

II. 2. HISTOLOGIQUE :-La poche gastrique comprend 4 tuniques :

1 - Muqueuse: comprend :

*L'épithélium : est formé d'une seule couche de cellules :la lamina propria ;

couche de tissu conjonctif lâche très riche en capillaires sanguins et

lymphatiques, en leucocytes.

*La muscularis mucosae: fine couche de cellules musculaires lisses qui en se

contractant peuvent modifier les plis de l'épithélium.

2 - Sous muqueuse: tissu conjonctif.

3 - Musculeuse : 3 couches musculaires lisses:

Couche superficielle longitudinale.

Couche moyenne circulaire: forme au niveau du pylore, le sphincter

pylorique.

Couche interne oblique.

4 –séreuse.

III. EPIDEMIOLOGIE:

III.1. Descriptive:

Fréquence - Incidence :

4ᵉ cancer dans le monde (7.8% des cancers).

988000 NC /AN (GLOBOCAN 2008).

20% des cancers digestifs.

Incidence mondiale 14 cas/ 10⁶ habitants (GLOBOCAN 2008).

En Algérie: 5,9 cas/ 10⁶ H; 5,7cas/ 10⁶ F (INSP 2006).

Japon : 125/10⁶ hab. /an

Mortalité:

• 2ᵉ cause de mortalité par cancer dans le monde ( après KC du poumon)

• 737000 décès/an (GLOBOCAN 2008).

Répartition géographique:

• Zone de haut risque: japon+++, chine, chili, Europe de l'est .

• Zone à risque intermédiaire : Europe occidentale, USA, canada.

• zone du bas risque: Afrique, Australie.

Age moyen :

- 70 ans .

- 60 ans au japon.

- Le risque augmente avec l’âge.

Sexe ratio :

- Homme /femme = 1,8 .

III. 2. ANALYTIQUE: Les facteurs du risque:

les facteurs exogènes:

1) Alimentation:- Nitrates : conserve, aliments fumée, les nitrosamines . -les hydrocarbures.-Alimentation riche en sel.

2) Facteurs socio- économiques:-le niveau socio-économique bas: favorise.

-profession : mineurs, ouvriers du caoutchouc, bois, cuivre, l’amiante.

3) Tabac : le tabac a un rôle réel mais moins important.4) L’ Hélicobacter pylori:

présent chez 50% des malades atteint de cancer.

C’est un carcinogène certain qui entraîne une gastrite atrophique Multiple le risque du kC de l'estomac par 6.

Autres agents infectieux: H Heilmanni, mycoplasme, EBV, parasite.

les facteurs endogènes:

a) Les lésions pré-cancéreuses:

sont retrouvées dans 20% des cas.

L’ulcère gastrique chronique:

- on le retrouve 1 fois sur 10 = il faut biopsier tout ulcère gastrique en fin de traitement +++.

Le moignon de gastrectomie:

- entraîne une gastrite par reflux alcalin duodéno-gastrique.

- survient 15 ans après l’intervention.

La maladie de BIERMER:- gastrite atrophique auto-immune détruisant les cellules pariétales (

Hcl + facteur intrinsèque qui permet l’absorption de vit B12) = anémie macrocytaire mégaloblastique et chute de la sécrétion acide gastrique.

La maladie de MENETRIER:gastrite hypertrophique géante:

- présence de plis géants dans le fundus.- portant sur les cellules muco-sécrétantes.

Les polypes adénomateux: avec dysplasie sévère (Villeux et taille sup 2cm).

Les facteurs génétiques :

Environ 10 % des malades ont des antécédents familiaux de cancers gastriques.

Formes familiales liées à la mutation germinale du gène de la E-cadhérine (type diffus)

3 cas apparentés au 1er degré dont un avant 50 ans.

NB : Risque X 2-3 chez les apparentés au 1er degré en cas de Kc gastrique.

Tout cancer < 40 ans → Cs Oncogénétique.

Syndromes avec un risque elevée de

developper un cancer gastrique Cancer gastrique diffuse héréditaire ou familliale: caractérisé par le

developement des cancers gastrique à l’age jeune,due dont 30 à 50% des

cas à la mutation CDH1 a transmission autosomique dominante ,les

femmes avec la mutation CDH1 ont un haut risque de developper

carcinome lobulaire du sein,l’age moyen de diagnostic de cancer

gastrique est 37 ans

Syndrome de lynch:1 à 13% le risque de developper un cancer gastrique

transmission autosomique dominante,le cancer gastrique est le

deuxième localisation extracolique après l’endometre une surveillance

endoscopique haute est necéssaire

Syndrome de polypose juvenile:le risque de developpement un cancer

gastrique est 21 % et une surveillance endoscopique est necéssaire

Syndrome de peutz-jeghers: juvenile:le risque de developpement un

cancer gastrique est 29 % et une surveillance endoscopique est

necéssaire

Les facteurs protecteurs:

la consommation de fruits et de légumes antioxydants

diminuerait le risque de 40 %.

III. 3. DEPISTAGE – PREVENTION:

Dépistage : →n’est pas recommandé

-« cancers gastriques diffus héréditaires » avec mutation CDH1, une

gastrectomie totale prophylactique dès l'âge de 20 ans chez les porteurs

sains de la mutation.

- une chromo-endoscopie annuellement dès 20 ans avec surveillance

mammaire .

-carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la

recherche HP.

Tout sujet de plus de 40 ans se plaignant d’épi gastralgies doit faire :

Une endoscopie avec biopsie des régions suspectes

Prévention :

- Proscrire les produits de la congélation

- Réduction de consommation de sel

- TRT de l’HP .

- Moins d'aliment fumés (poissons, la viandes) plus fruits et légumes

- arrêt du tabac.

IV. CANCEROGENESE

V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE:

IV. 1. MACROSCOPIE:

Siege:

- Antre 60%. - Petite courbure 20%.

- Faces, grande courbure 15-20%. - Cancers multiples 5-10%.

Aspect:Cancer superficiels :

Type 1 : exophytique.

Type 2 : superficiel : *surélevé ,*plan , *muco-erosif .

Type 3: ulcéro – cancer.

Cancer infiltrant :

*forme bourgeonnante.

*forme infiltrante.

*forme ulcéré.

IV. 2. MICROSCOPIE:

A) adénocarcinome: 90 à 95 %

Degré de différenciation

-Bien différencié.-Moyennement différencié.-Peu différencié.

Classification de Lauren :

-Intestinal. -Diffus.-Mixte ou inclassable.

Classification de Goseki :

-Type 1 : riche en tubes, pauvre en mucus intracytpolasmique

-Type 2 : riche en tubes et en mucus intracytpolasmique

-Type 3 : pauvre en tubes et en mucus intracytpolasmique

-Type 4 : pauvre en tubes, riche en mucus intracytpolasmique.

B) Autres formes:

En dehors des ADK l’OMS distingue d’autres formes :

-Carcinome épidermoïde.

-Carcinome à petites cellules.

-Carcinome indifférencié à mauvais pronostic.

-Tumeurs neuro endocrines (carcinoïde) uniques ou multiples.

-Lymphomes le plus souvent LMNH.

-Sarcomes de Kaposi, liposarcomes, chondrosarcomes.

-Tumeurs secondaires métastases d’autres cancers : sein, bronches, rein mélanome ,

choriocarcinome , pancréas, foi, colon, VB.

- Les GIST (Gastro-intestinal Stromale Tumor) sont des tumeurs

mésenchymateuses se développant dans la majorité des cas aux dépend de

l’estomac et du grêle ,plus rarement du rectum ,du colon ,de l’œsophage ou du

mésentère.

IV. 3. EXTENSION:

essentiellement locorégionale et Ganglionnaire.

L'extension locale :

se fait vers la profondeur de la paroi gastrique pour se propager par contigüité aux

organes de voisinage : le pancréas ,le côlon transverse et/ou son méso, le lobe

gauche du foie, la rate, la surrénale gauche

.

L'envahissement ganglionnaire :

est précoce et présent dans plus de 60% à 80% des cas au moment du diagnostic.

L'atteinte ganglionnaire est fonction de la localisation tumorale sur l'estomac, débute

par les ganglions péri gastrique proximaux puis s’étend vers les ganglion

pédiculaires et enfin vers les ganglions distaux situés le long des gros axes

vasculaires.

.

Elle dépend du degré d'infiltration pariétale de la tumeur : inférieur à 2% pour les

cancers intra muqueuse ,de 15% pour les cancer envahissant la sous muqueuse et

80% pour cancers envahissant la séreuse. La diffusion péritonéale est fréquente

L'atteinte ovarienne (tumeur de Krukenberg):

peut être précoce et correspond à une infiltration tumorale constituée le plus

souvent de cellules indépendantes en bague à chaton. Elle se fait par voie

péritonéale et est assimilée à une carcinose péritonéale.

L'extension métastatique:

surtout viscérale se fait principalement vers :

-Le foie, les poumons, les surrénales.

L’ os , la thyroïde et la peau.

VI. DIAGNOSTIC:

V. 1. DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A) CDD:

La douleur ulcéreuse atypique (+++):

- épigastrique, irradiant dans le dos.

- indépendante des repas avec dyspepsie.

Une complication:

- vomissements évocateurs de sténose pylorique.

- hémorragie digestive: rarement sous forme d’hématémèse ou méléna, le plus souvent sous la forme d’une hémorragie distillante avec anémie microcytaire

L’atteinte de l’état général:

- asthénie, anémie, anorexie et amaigrissement +++

Un syndrome para-néoplasique:

- fièvre, phlébites , Acanthosis nigricans ,Papillomatose buccale. Découverte fortuite.

B) Examen clinique:

L’examen clinique est le plus souvent normal (+++),

on recherchera :

Une masse épigastrique.

Une hépatomégalie.

Un ganglion de TROISIER ( ++).

Au TR: un méléna, une carcinose.

Au TV: une tumeur ovarienne.

Selon le siege:

Au niveau du cardia (1O%):

- dysphagie, régurgitations, amaigrissement

Au niveau du fundus (35%):

- douleur ulcéreuse, masse palpable, amaigrissement

Au niveau de l’antre (55%):

- vomissements, douleur ulcéreuse, amaigrissement

C) Examens paracliniques:

FOGD:

Premier examen à réaliser devant une symptomatologie douloureuse

+++d’allure ulcéreuse d’apparition récente (2-12 mois),elle:

1. Visualise la tumeur: ulcéro-végétante, irrégulière, saignant au

moindre contact. Ulcère gastrique à bords surélevés avec plis

renflés en massue, convergeant vers l’ulcère (diamètre + 1O mm).

Rigidité pariétale.

2. Précise son siège, son volume.

3. Recherche des foyers de résurgence tumorale +++

4. Précise le degré de sténose

5. Permet des biopsies multiples (+ 1O)

6. Confirme le type histologique

C) Examens paracliniques:

TDM et ECHOGRAPHIE :

Systématique.

Sans et avec injection de produit de contraste.

Précise le siège et l’extension aux organes de voisinage.

Permet le dépistage de métastases hépatiques ou pulmonaires.

L’ ECHOENDOSCOPIE:

C’est le seul examen qui visualise les différentes couches de la paroi gastrique et donc, différentie les tumeurs superficielles (muqueuses et sous-muqueuses) des tumeurs invasives.

Indispensables dans la linite et le lymphome.

Décèle les ADP métastatiques.

Permet la stadification TNM.

TOGD:

Non systématique, il est utile comme bilan pré-opératoire, dans un but cartographique.

Aspect de lacune marginale, large base d’implantation, irrégulière, perte du liseré muqueux de sécurité.

Rigidité localisée

Sténose infranchissable en fibroscopie.

C) Examens paracliniques:

BIOLOGIE:

Anémie microcytaire, VS élevée.

Élévation inconstante des marqueurs (ACE peut être élevé sup à 5

ng/l dans 40 % surtout dans les formes Métastatiques et CA 19-9

dans 30 %) intéressant pour la surveillance.

Perturbations biologiques hépatiques de type cholestatiques en cas

de métastases (gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine).

V. 2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:

A/Pathologie bénigne:-UGD.-Gastrite chronique.

B/Pathologie tumorale:

a)Tumeur bénigne:-Polype gastrique-Lipome-Léiomyome-Hémangiome

b) Tumeur maligne de:-Pancréas-Colon-Foie-Rate-Pathologie ganglionnaire

V. 3. DIAGNOSTIC POSITIF:

Histologique :

biopsie, pièce d’exérèse.

V. 4. LES FORMES CLINIQUES:

• Cancer du cardia 10%:

*Cancers dont le centre est à situé à moins de 2 cm de la jonction

œsogastrique.

*Extension en hauteur

*Macroscopie : cancer infiltrant et ulcéré

*Clinique : épigastralgie post prandiale, amaigrissement, plus tard dysphagie

*Prédominance masculine

*Associé hernie hiatale, consommation alcool et tabac.

*Mauvais pronostic.

• Cancer du pylore:

*Macroscopie : infiltrant, ulcéré.

*Clinique habituelle.

*Tardivement sténose pylorique.

*Diagnostic après préparation des malades .

V. 4. LES FORMES CLINIQUES:

• ADK superficiel de l’estomac :

Ne dépasse pas la sous muqueuse. Evolution lente.

Pronostic excellent : 90% à 5 ans.

• Linite plastique :

*C’est un ADK peu différencié constitué le plus souvent de cellules en

bagues à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les

détruire, associées à un stroma fibreux avec réduction du calibre de la lumière

gastrique.

*Localisé à un segment ou à tout l’estomac.

*Clinique : aucune symptomatologie particulière.

*péjoratif : médiane de survie 12 mois.

*Peu chimio sensible.

VII. BILAN D’EXTENSION:

Référence:

-Examen clinique complet +TR.

-Scanner thoraco abdomino-pelvien.

Alternatives:

-TOGD : KC du cardia.

-Echo endoscopie : KC non stenosant.

-cœlioscopie exploratrice : T3, T4, linite.

-PET SCAN : cas par cas ; doute sur MTS.

-Marqueurs tumoraux : Optionnel .

VIII. CLASSIFICATION:

Classification clinique TNM (2009)

T - Tumeur primitive: Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur.

T0 Pas de tumeur primitive.

Tis Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria

(dysplasie de haut grade).

T1 Tumeur envahissant la lamina propria , la muscularis mucosae ou la sous-muqueuse

T1a : tumeur envahissant la lamina propria , la muscularis mucosae.

T1b : tumeur envahissant la sous-muqueuse.

T2 Tumeur envahissant la muscularis propria.

T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse, le tissu conjonctif sans envahissement des

structures adjacentes ou du péritoine viscéral.

T4 Tumeur envahissant la séreuse (péritone viscéral) ou les structures adjacentes .

T4a : Tumeur envahissant la séreuse (péritone viscéral).

T4b : Tumeur envahissant les structures adjacentes.

Classification clinique TNM (2009)

N - Adénopathies régionales:

Nx Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux.

N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.

N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux.

N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux.

N3 Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

N3a : envahissement de 7 à 15 ganglions lympahtiques régionaux

N3b : envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

Classification clinique TNM (2009)

M - Métastases à distance:

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Pas de métastases à distance

M1 Présence de métastases à distance

Restent M+:ADP Rétro pancréatiques.ADP mésentériques.ADP para-aortiques.ADP sus claviculaires.ADP Médiastinales.

Staging Stade 0 : Tis N0 M0

Stade I:

Stade IA T1 N0 M0

Stade IB T2 N0 M0

T1 N1 M0

Stade II:

Stade IIa T3 N0 M0

T2 N1 M0

T1 N2 M0

Stade IIb T4a N0 M0

T3 N1 M0

T2 N2 M0

T1 N3 M0

Stade III:

Stade IIIA T4a N1 M0

T3 N2 M0

T2 N3 M0

Stade IIIB T4b N0 M0

T4b N1 M0

T4a N2 M0

T3 N3 M0

Stade IIIC T4b N2 M0

T4b N3 M0

T4a N3 M0

Stade IV : Tous T Tous N M1

IX. BILAN PRETHERAPEUTIQUE:

Etat général : indice de Karnovsky.

Tares associées .

Bilan biologique complet.

Bilan pré anesthésique, Audiogramme, ECG,

échocoeur, EFR.

Etude IHC ( statu Her 2 ),

X. TRAITEMENT:

XI. 1. BUT:

- Guérir le malade par une exérèse totale du tissu

néoplasique comportant l’exérèse gastrique et du tissus

lymphatique répondant au principe de chirurgie

oncologique(R0).

-Prévenir les complications et éviter les récidives.

-Améliorer la survie et sa qualité.

Curatif : localisées

Palliatif :avancées et métastatiques.

XI. 2. LES MOYENS:

A) La chirurgie:

→A visée curative:

Principe :Résection R0, exérèse estomac et tissu cellulo ganglionnaire.

VA : abdominale, thoracique à la partie inferieure de l’œsophage.

Type :Gastrectomie totalec'est le traitement des tumeurs du corps gastriqueAblation de la totalité de l’estomac + la partie libre du Ier

duodénum+ la partie Terminale de l'œsophage+le grand épiploon+ les chaines ganglionnaires juxta-Gastriques, coronaires et hépatiques.

Le rétablissement de la continuité est fait sur une anse en Y.Un examen extemporané de la tranche de section œsophagienne est

recommandé en cas de tumeur cardio tubérositaire .

Gastrectomie totale élargie :

Permet l'exérèse des ganglions de la chaine splénique en effectuant une spléno- pancréatectomie caudale.

Indiquer en cas d'envahissement de la queue du pancréas ,la colectomie transverse en cas d'envahissement macroscopique

Gastrectomie polaire inférieure :

Indiquer dans les tumeurs distales (antrale).

Résection des 2/3 ou 4/5 de l'estomac, de la partie mobiledu 1ier duodénum,du tablier epiploique ,et des aires

ganglionnaires juxta gastriques ainsi que des ganglions coronaires stomachiques.

Le rétablissement de la continuité se fait par anastomose gastrojéjunale.

Curage ganglionnaire :

type D1 : gg péri gastrique 15gg.

type D2 : gg péri gastrique pédiculaire+splenopancreatectomie : 25

gg

Alternative D2 sans SP.

-La sp indiquée -TR de la grosse tubérosité.

-ADP artère mésentérique.

type D3 : D1 et D2, les gg du hile hépatique, Rétro pancréatique, pré

–pancréatique, de la racine du mésentère, de l’artère colique médiane et

les GG latéro aortiques gauches et droits.

Curage ganglionnaire doit être au minimum de type D1 et l'analyse

devrait comporter au moins 15 ganglions. Un

curage étendu de type D2 ou D3 permet d'examiner un plus grand

nombre de ganglions.

1 Paracardial droit .

2 Paracardial gauche .

3 Petite courbure gastrique.

4 Grande courbure gastrique .

5 Artère gastrique droite (pylorique).

6 Artère gastro-épiploïque droite

(infrapylorique).

7Artère gastrique gauche (coronaire

stomachique).

8 Artère hépatique commune .

9 Tronc coeliaque.

10 Hile splénique.

11 Artère splénique.

12Pédicule hépatique (groupes

antérieur et post.).

13 Pré et rétro pancréatique.

14 Artère mésentérique supérieure.

15 Artère colique médiane.

16 Latéro-aortiques (droit et gauche)

traitement endoscopique :

1-mucosectomie endoscopique :Indiquer dans les tumeurs superficielles

Taux de récidive de 2,8 % seulement lorsque la tumeur fait moins de 20

mm

Permet un examen histologique complet de la tumeur réséquée.

En cas de résection incomplète ou d'invasion de la s/ muqueuse un

traitement

Complémentaire doit e envisagé.

2-plasma-argon :Alternative de la mucosectomie lorsque celle-ci n'est réalisable.

Pronostic des patients à long terme est mal établi .

→A visée palliative –Dérivations:

-Gastrectomie de propreté :

-But améliorer la qualité de vie

-Emporte la zone pathologique, mais laisse des résidus tumoraux

locaux

Ou métastatiques.

-Gastro-entérostomie :Anastomose entre l'estomac et la 1ier anse jéjunale, permettant de

court-circuiter une zone sténose.

-Autres : gastrostomie ou jejunostomie d'alimentation .

forage endoscopique au laser: rétablir la perméabilité

cardiale + Séances sont nécessaires

Résultats :

-40% de survie à 5 ans.

-Mortalité 5% si traitement curatif et 10 à 45 si geste palliatif.

-Morbidité 20%.

Complications :

-Syndrome du petit estomac.

-Dumping syndrome : due au passage rapide du bol alimentaire.

-Syndrome post prandial tardif : lié à l’hypoglycémie réactionnelle

tardive.

-Syndrome de l’anse efférente : accumulation de secrétions

biliopancératiques dans l’anse afférente qui se distend.

-Diarrhée

-Ulcères anastomotiques

-Amaigrissement.

Indication :-cancers de l’antre non linitiques: une gastrectomie des 4/5 est

suffisante.

-KC corps et linite ,envahissant cardia : gastrectomie totale.

-KC proximaux la gastrectomie totale est préférable à la gastrectomie

polaire supérieure accord expert.

-En palliative : La gastrectomie est préférable à la dérivation dès

possible

B) la chimiotherapie:

Monochimiotherapie:

médicament posologie RO %

5 FU 400-600 mg/m2/j x5 3 à 4 semaines 20

Adriamycine 50-60 mg/m2 17-27

Mitomycine 10-15 mg/m2 4 à 8 semaines 30

CDDP 100mg/m2 20-36

Epirubicine 60-80mg/m2/ 3 sem. 21

Carmustine 200mg/m2/6 sem. 18

Etoposide 100 mg/m2 21

Docetaxel / 24

Paclitaxel / 18

irinotecan / 25-43

Polychimiotherpie:

Polychimiotherpie:

Polychimiotherpie:

Place de la chimiotherapie:

B.1 Adjuvante: Il n’existe pas d’arguments suffisant pour la proposer après chirurgie complète (

R0) avec D2 dissection gonglionnaire selon résultats de 6 méta analyses.

gain de 7% a 5ans

non validé.

Elle peut avoir un bénefice chez les patients ayant fait chirurgie avec D0 et D1

Protocoles:

Capécitabine+Oxaliplatine

Capécitabine 1000 mg/m² per os jours 1-14

Oxaliplatine 130 mg/m² IVP jour 1

Chaque 21 jours pour 8 cycles

Capécitabine+cisplatine

Capécitabine 1000 mg/m² per os jours 1-14

Cisplatine 60 mg/m² IVP jour 1

Chaque 21 jours pour 6 cycles

B.2 Neoadjuvante

But :

Augmente la résécabilité

Augmente la survie

Traitement des micro-metastastes

03 situation différentes :

1) Cancers non résécables «prouvés» par laparotomie.

2) Cancers non résécables en imagerie.

3) Cancers résécables.

B.3 Périopératoire

BUT :

Augmente la survie

globale OS

Augmente la survie sans

progréssion PFS

Protocoles:

ECF :

Epirubicine 50 mg/m² IV jour 1

Cisplatine 60 mg/m² IV jour 1

Fluorouracile 200 mg/m² IVP 24 H jours 1-21

3 cycles pré-op et 3 cycles post-op

ECF modifiés:

EOF(Epirubicine+Oxaliplatine+5 Fu)

ECX(Epirubicine+Oxaliplatine+Capécitabine)

EOX(Epirubicine+Oxaliplatine+Capécitabine)

Fluorouracile+Cisplatine

B.4 Palliative:

But:

Augmente la survie globale OS

Améliore la qualité de vie des patients

Les principes de chimiothérapie palliative :

Age ,l’etat général (PS) et comorbidités

La polychimio est superieure à la monochio

• La monotherapie avec 5FU,capécitabine et taxanes

pour les patients agés et les patients avec pauvre PS

Polychimio avec 3 drogues pour les patients :

• jeunes sans comorbidités et qui ont un bon PS

• Prêt à tolérer les effets indésirables

Palliative premiere ligne

Palliative premiere ligne

Palliative deuxième ligne

B.5 Chimiotherapie intrapéritonéale

CHIP centres experts. Lourde

et non encore standardisée

malades très sélectionnés en

bon état général, chez qui la

carcinose est

macroscopiquement

résécable

C) la Radiotherapie:

But : curatif +/- ct

Palliatif : antalgique, hémostatique

Energie : rayon X des accélérateurs linéaires>10MEV.

Volume cible :

Lit tumoral + gg+ anastomose +Marge de 2cm.

Dose : curatif 45-55

Palliative 30-40gry

Etalement fractionnement:

-2gry/séance 5seance par semaine pdt 5-7s

Organe critique : rein –cœur- foie -moelle épinière

D) la Radiochimiotherapie:

Neoadjuvante :

Pour augmenter la résécabilité

Adjuvante :

lorsque le curage est insuffisant < 15 gonglions (< D1)

R1 ou R2

Palliative :

En cas des patients non operable non metastatique

Protocole: Une cure de FUFOL Mayo Clinic : acide folinique + 5-Fluorouracile pendant 5

jours

45 Gy (1,8 Gy/fraction) avec 5-Fluorouracile et acide folinique, le tout de

J1 à J4 et les 3 derniers jours de radiothérapie.

Un mois plus tard, 2 cures de FUFOL Mayo Clinic à un mois d'intervalle

Le traitement devra être débuté au plus tard à J48

Option : LV5FU2 (à la place de FUFOL Mayo Clinic).

D) La Thérapie ciblée :plusieurs biothérapie sont en cours de développement:

D.1) Anti-HER2 :

Trastuzumab (herceptine) :

Anticors monoclonal humanisé recombinant de classe IgG1

Présentations:Poudre pour solution à diluer pour perfusion

150 mg flacon de 15 ml

Indication: Dans le cancer de l’estomac

indiqué dans le traitement de l’adénocarcinome

métastatique de l’estomac ou de la jonction oesogastrique

HER2 positif,en association à la capécitabine ou 5-fluoro-

uracile et au cisplatine chez les patients n’ayant pas été

traité pour leur maladie metastatique

Posologie: Dose de charge 8 mg/Kg IVP 90 min

Dose d’entretien 6 mg/Kg IVP 30 min

Chaque 3 semaines jusqu’à progression ou intoxicité

inacceptrable

Autres Anti-HER2:

LOGIC : Cape-Ox +/- lapatinib

Etude negative pour la survie globale (OS)à l’exception de sous

groupe asiatique

Amélioration de la survie sans progression et la reponse

objective

TY TAN: Deuxième ligne,paclitaxel +/- lapatinip

Etude negative pour la survie globale

Augmentation de la survie globale pour les patients qui ont IHC

3+ avec le lapatinib

Des nouvelles études en cours :

Deuxième ligne MSKCC: Afatinib seul

Première ligne: Capécitabine-cisplatine-trastuzumab +/-

pertuzumab

Deuxième ligne: Paclitaxel VS TDM1

D.2 Anti-VEGF :

Ramucirumab (Cyramza FDA approval 2014)

Antagoniste des recepteurs VEGFR2 et bloque aussi les

ligands de VEGFR, VEGFR-A,VEGFR-C et VEGFR-D

Présentation: flacon de 10 mg/ml

Posologie:8 mg/kg IVP 1H /2 semaines

avec paclitaxel 80 mg /28 jour

Indication:Adénocarcinome gastrique ou la jonction

oesogastrique avancé en deuxième ligne après chimio

première ligne contient fluoropyrimidine ou sel de

platine jusqu’à progression ou inacceptable toxicité

Bevacizumab:

• AVAGAST: Cape-cisplatine +/- bevacizumab

Etude negative pour la survie globale (OS endpoint)

Augmentation de la reponde objective (RR) et la survie sans

progression (PFS)

Une tendance de l’augmentation de la survie globale(OS) pour les

patients américains et sud-américains

Apatinib:petite molécule inhibiteur multikinase (TKI) a un action

contre les recepteurs VEGFR

144 patients ,placebo vs Apatinib 850 mg ou 425 mg 2*/jour

OS 2.5 mois, 4.83 mois ,4.27 mois

RR 10%

D.3 Autres thérapies ciblées:

Anti-EGFR: panitumumab (REAL-3) ,cetuximab(EXPAND-

SCOPE-1) et gefitinib(COG) negatives pour la survie

globale OS

mTOR : everolimus (GRANITE-1 et 2) Negatives pour OS

Anti-HGF ligand ( cMET pathway):Rilotumumab

(RILOMET-1) en cours

E) Autre traitements :

-Traitement symptomatique.

-Support psychologique.

XI. 3. INDICATION:1. FORME RESECABLE, MALADE OPERABLE : RCP

-Tis : chirurgie limitée ou mucosectomie.

-T1N0 : st chirurgie + curage alt. mucosectomie.

-≥Stade Ib : st CT péri op ECF ou CF puis Cx.

Nb : -RTCT si pas de CT peri op, D0, N2, N3.

2. FORME RESECABLE, MALADE NON OPERABLE :

Opt : -CT

- RTCT

3. FORME NON RESECABLE NON METASTATIQUE :

RCP : laparoscopie

Ct néoadjuvant : Restaging si elle devient

1- Resécable: Cx puis si R0 CT adjuvante et si R1 ou R2 : RTCT option.

2-Pas résecable : Trt palliatif selon l’etat général CT palliative ou essais

clinques ou soins de support(BSC)

4. METASTASES :

- CT +/- HERCEPTINE si progression CT 2ème ligne.

5. Linite gastrique : gastrectomie + TRT complémentaire IDEM.

Les patients ayant fait chirurgie up front

Les patients ayant reçus CT OU RTCT neoadjuvante up

front

XI. SURVEILLANCE:

XII. FACTEURS PRONOSTIQUES:

Survie a 5 ans:

Le cancer de l'estomac occupe le deuxième rang des cancers

digestifs.

En Algérie ,le diagnostic souvent tardif fait que 2/3 des patients

sont découverts a un stade localement évolué ou métastatique .

La chirurgie reste le traitement curateur, et la chimiothérapie est

utile soit en situation néo-adjuvante soit métastatique.

le trastuzumab a démontré son efficacité dans le cancer gastrique

métastatique.

Le pronostic reste sombre.

XIII.CONCLUSION