CANCER DE PROSTATE CANCER DE PROSTATE 20072007

PRÉSENTÉ PARPRÉSENTÉ PAR

MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C)MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C)

Professeur titulaireProfesseur titulaire

Université de SherbrookeUniversité de Sherbrooke

Prostate cancer is notthe only cause of death in

men

Cancer de prostateCancer de prostate

OBJECTIFSOBJECTIFS1-1- Expliquer la controverse entourant le dépistage du Expliquer la controverse entourant le dépistage du

cancer de la prostate et le rôle de l’APS;cancer de la prostate et le rôle de l’APS;2- 2- Cibler la population la plus susceptible de Cibler la population la plus susceptible de

bénéficier de ce dépistage;bénéficier de ce dépistage;3- 3- Décider qui devra avoir une écho biopsie de la Décider qui devra avoir une écho biopsie de la

prostate; procédure, pathologie;prostate; procédure, pathologie;4- 4- Discuter des options thérapeutiques possibles en Discuter des options thérapeutiques possibles en

fonction des résultats de la biopsie;fonction des résultats de la biopsie;5- Nouveauté dans la prévention.5- Nouveauté dans la prévention.

Jemal A, et al. Ca Cancer J Clin. 2003;53:5-26.

CANCER DE PROSTATECANCER DE PROSTATEPROBLÈME EN 2007 PROBLÈME EN 2007

220,900 nouveaux cas (US)220,900 nouveaux cas (US) 28,900 décès28,900 décès 1/6 chance de présenter ce cancer 1/6 chance de présenter ce cancer

durant la vie (16%).durant la vie (16%). 33% de tous les nouveaux cas de cancer 33% de tous les nouveaux cas de cancer

chez les hommes.chez les hommes. 10% des décès de cancer chez les 10% des décès de cancer chez les

hommes. hommes. 3-4% des décès chez les hommes3-4% des décès chez les hommes Large utilisation des ressources/ perte Large utilisation des ressources/ perte

personnellepersonnelle

Cancer de prostateCancer de prostate

Premier en incidence;Premier en incidence; 1ière cause de mortalité : néo 1ière cause de mortalité : néo

poumonspoumons 2ième cause de mortalité: néo côlon2ième cause de mortalité: néo côlon 3ième cause de mortalité: néo 3ième cause de mortalité: néo

prostateprostate

Diminuer la mortalité par:Diminuer la mortalité par:

PréventionPrévention

Dépistage précoceDépistage précoce

Meilleurs traitementsMeilleurs traitements

Notre DéfiNotre Défi

Déterminer chez qui la maladie Déterminer chez qui la maladie devrait être traitéedevrait être traitée

Qui peut être surveillée de façon Qui peut être surveillée de façon sécuritairesécuritaire

Qui ne devrait pas être diagnostiqué Qui ne devrait pas être diagnostiqué du toutdu tout

Objectif 1: controverse entourant le Objectif 1: controverse entourant le dépistage du cancer de la prostatedépistage du cancer de la prostate

Détection précoce Soins usuels avec TR et PSA sans dépistage

Avantages Diagnostic précoce lorsque Pas de diminution Potentiels guérison possible de qualité de vie

. Diminue risque métastase Pas de coût immédiat et morbidité associée. Diminue mortalité. Améliore survie

Désavantages surtraitement détection de cancer tropPotentiels coût associé au dépistage tard pour être guéris

anxiété peut augmenter les coûtscomplication des traitements à la fin de la vie

morbidité de maladiemétastatique

Figure 94-1 Age-adjusted incidence of prostate cancer (rate per 100,000) by year of diagnosis (all ages) for all races (red), black males (blue), and white males (green). Data from Surveillance, Epidemiology, and End Results

(SEER) Program ( www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database.

Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 03:03 PM)© 2007 Elsevier

Cancer « significatif »Cancer « significatif »

Crainte de dépister cancer Crainte de dépister cancer « insignifiant »« insignifiant »

Autopsie :Autopsie :Foyer microscopique 1 sur 3 à 50 ansFoyer microscopique 1 sur 3 à 50 ans

80% à 80 ans80% à 80 ans

Tumeurs trouvées par PSA sont Tumeurs trouvées par PSA sont cliniquement importantescliniquement importantes

1/3 trouvées par screening sont soit 1/3 trouvées par screening sont soit extra prostatiques, gros volume ou extra prostatiques, gros volume ou haut grade.haut grade.

Avant le PSA: 2/3 = stade avancé, Avant le PSA: 2/3 = stade avancé, aujourd’hui 10%aujourd’hui 10%

DépistageDépistage

USA: Étude PCLO (prostate, colon, USA: Étude PCLO (prostate, colon, lung, ovary)lung, ovary)

Europe: European Randomized Europe: European Randomized Study of Screening for Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Prostate Cancer (ERSPC)

Facteurs affectant la PSAFacteurs affectant la PSA

HBPHBP Prostatite- infection -, biopsieProstatite- infection -, biopsie Toucher rectal seul: nonToucher rectal seul: non - éjaculation légèrement - éjaculation légèrement Proscar ou Avodart diminution de Proscar ou Avodart diminution de

50% attendue50% attendue

SensibilitéSensibilité

Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80%Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80% Améliorer sensibilité Améliorer sensibilité

1. ajouter TR1. ajouter TR

2. PSA ajusté pour l’âge : abaisse la 2. PSA ajusté pour l’âge : abaisse la normale pour les plus jeunesnormale pour les plus jeunes

3. PSA velocité : 3. PSA velocité : > .75 ng/ml/an> .75 ng/ml/an

4. ↑ sensibilité = ↑ nombre de biopsies4. ↑ sensibilité = ↑ nombre de biopsies

SpécificitéSpécificité

Diminuer biopsies inutilesDiminuer biopsies inutiles• PSA ajusté pour l’âge: augmente limite PSA ajusté pour l’âge: augmente limite

de la normale pour les plus âgésde la normale pour les plus âgés• PSA libre si PSA libre si > 20 à 25% ↓ risque, évitent > 20 à 25% ↓ risque, évitent

18% biopsies inutiles.18% biopsies inutiles.• PSA complexePSA complexe• PSA densité PSA < .15PSA densité PSA < .15• ↑ ↑ spécificité = quelques tumeurs spécificité = quelques tumeurs

manquées.manquées.

PSA VÉLOCITÉPSA VÉLOCITÉ

Si récidive biochimique post op., PSA Si récidive biochimique post op., PSA DT prédit risque de mortalité.DT prédit risque de mortalité.

PSA vélocité si plus grande que 2 par PSA vélocité si plus grande que 2 par année avant la chirurgie, prédit un année avant la chirurgie, prédit un risque augmenté de mortalité.risque augmenté de mortalité.

Quel risque?Quel risque?

PSA 2.5 – 4: 20%PSA 2.5 – 4: 20% PSA PSA > 4> 4 : 20-30%: 20-30% PSA > 10PSA > 10 : 42-64%: 42-64%

Si PSA > 20 Si PSA > 20 : 80% risque extra : 80% risque extra prostatique prostatique

GleasonGleason

COMBIEN DE BIOPSIESCOMBIEN DE BIOPSIES

QUAND ARRÊTER ? QUAND ARRÊTER ?

PIN = Prostatic intraépithelial neoplasiaPIN = Prostatic intraépithelial neoplasia

• Haut grade (2-3)Haut grade (2-3)• Bas grade (1)Bas grade (1)• Incidence Incidence ≈ 6%≈ 6%• Associé à néo = 30%Associé à néo = 30%• Biopsies subséquentes selon PSABiopsies subséquentes selon PSA• PrécurseurPrécurseur• Répéter biopsies au hasardRépéter biopsies au hasard• Si isolé, n’augmente pas PSASi isolé, n’augmente pas PSA

Atypie (ASAP)Atypie (ASAP)• Seulement quelques glandes Seulement quelques glandes

suspectessuspectes• Répéter biopsies : 40% +Répéter biopsies : 40% +

dans le quadrant impliquédans le quadrant impliqué

Objectif 2: Cibler la population le Objectif 2: Cibler la population le plus susceptible de bénéficier de plus susceptible de bénéficier de

ce dépistagece dépistage

Recommandation de l’Association Recommandation de l’Association des Urologues du Québecdes Urologues du Québec

Recommandation du Collège des Recommandation du Collège des Médecins du QuébecMédecins du Québec

1.1. Il n’est pas recommandé d’utiliser Il n’est pas recommandé d’utiliser systématiquement le dosage de systématiquement le dosage de l’APS et/ou le toucher rectal seuls l’APS et/ou le toucher rectal seuls ou combinés comme méthode de ou combinés comme méthode de dépistage du cancer de la prostate, dépistage du cancer de la prostate, quel que soit l’âge du patient.quel que soit l’âge du patient.

(Recommandation de catégorie D)(Recommandation de catégorie D)

2.2. Le dosage de l’APS est approprié Le dosage de l’APS est approprié et doit être utilisé:et doit être utilisé:

• Pour suivre l’efficacité du traitement Pour suivre l’efficacité du traitement et l’évolution de la maladie chez le et l’évolution de la maladie chez le patient porteur d’un cancer de la patient porteur d’un cancer de la prostate, quelle que soit l’approche prostate, quelle que soit l’approche thérapeutique adoptée;thérapeutique adoptée;

• Lorsque le cancer de la prostate fait Lorsque le cancer de la prostate fait partie des hypothèses diagnostiques partie des hypothèses diagnostiques à considérer compte tenu du tableau à considérer compte tenu du tableau clinique présenté par un patient.clinique présenté par un patient.(Recommandation de catégorie B)(Recommandation de catégorie B)

3.3. En présence de symptômes de En présence de symptômes de prostatisme avec un toucher prostatisme avec un toucher rectal normal, avant de proposer rectal normal, avant de proposer un traitement spécifique de un traitement spécifique de l’hypertrophie bénigne de la l’hypertrophie bénigne de la prostate, le groupe d’experts prostate, le groupe d’experts recommande de discuter avec le recommande de discuter avec le patient de la possibilité d’avoir patient de la possibilité d’avoir recours au dosage de l’APS pour recours au dosage de l’APS pour compléter l’investigation et compléter l’investigation et diagnostiquer un cancer de la diagnostiquer un cancer de la prostate.prostate.

Cela s’applique à tout homme Cela s’applique à tout homme jouissant d’une espérance de vie jouissant d’une espérance de vie supérieure à dix ans, chez qui la supérieure à dix ans, chez qui la découverte d’un cancer de la découverte d’un cancer de la prostate serait susceptible de prostate serait susceptible de modifier l’approche thérapeutique. modifier l’approche thérapeutique. La décision de compléter La décision de compléter l’investigation par un dosage de l’investigation par un dosage de l’APS doit être prise par le patient l’APS doit être prise par le patient après qu’il a reçu toute l’information après qu’il a reçu toute l’information concernant les avantages et les concernant les avantages et les inconvénients du test.inconvénients du test.(Recommandation de catégorie C)(Recommandation de catégorie C)

4.4. Le patient qui manifeste un Le patient qui manifeste un intérêt ou des craintes intérêt ou des craintes relativement au cancer de la relativement au cancer de la prostate devrait recevoir du prostate devrait recevoir du counselling counselling pour lui permettre de pour lui permettre de faire un choix éclairé. De fait, une faire un choix éclairé. De fait, une incertitude persiste quant aux incertitude persiste quant aux avantages et aux inconvénients du avantages et aux inconvénients du dépistage chez les individus dépistage chez les individus appartenant à l’un des deux appartenant à l’un des deux groupes suivants:groupes suivants:

Les hommes âgés de 50 à 69 ans et Les hommes âgés de 50 à 69 ans et jouissant d’une espérance de vie jouissant d’une espérance de vie supérieure à dix ans;supérieure à dix ans;

Les hommes âgés de 40 ans et plus Les hommes âgés de 40 ans et plus d’origine afro-américaine ou les d’origine afro-américaine ou les hommes de 40 ans et plus dont au hommes de 40 ans et plus dont au moins un parent de premier degré a moins un parent de premier degré a souffert d’un cancer de la prostate souffert d’un cancer de la prostate et qui jouissent d’une espérance de et qui jouissent d’une espérance de vie supérieure à dix ans.vie supérieure à dix ans.

Cependant, les données actuelles Cependant, les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que ne permettent pas d’affirmer que le dépistage est plus efficace le dépistage est plus efficace dans de telles circonstances.dans de telles circonstances.

(Recommandation de catégorie C)(Recommandation de catégorie C)

3.3. Information à donner avant Information à donner avant dépistagedépistage

Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans et plus d’évolutionet plus d’évolution

Malgré PSA normal, cancer de petit Malgré PSA normal, cancer de petit volume peut exister.volume peut exister.

PSA anormal n’égale pas cancerPSA anormal n’égale pas cancer Peut être nécessaire de répéter biopsiesPeut être nécessaire de répéter biopsies Effets secondaires des traitementsEffets secondaires des traitements Pas de test de dépistage 100% sensiblePas de test de dépistage 100% sensible

JAMAJAMA 291(22):2713-2719, June 9 2004291(22):2713-2719, June 9 2004

STAGINGSTAGING

Figure 96-3 Nomogram for predicting an "indolent" prostate cancer (see text for definition) from clinical data and systematic biopsy results (full model). Pre.Tx., pretreatment; Clin., clinical; Pri.Bx.Gl, primary biopsy Gleason grade; Sec.Bx.Gl, secondary biopsy Gleason grade; U/S, ultrasound; Ca, cancer; Prob., probability. (From Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al: Counseling men with prostate

cancer: A nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003;170:1792-1797.)

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PSA PSA < 10 meilleure réponse radiothérapie < 10 meilleure réponse radiothérapie ou chirurgieou chirurgie

PSA < 10 scan osseux pas nécessairePSA < 10 scan osseux pas nécessaire

< 20 < 20 PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N + PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N +

très faibletrès faible

Omettre lymphadénectomie PSA < 10Omettre lymphadénectomie PSA < 10

ou PSA < 20 et Gleason ≤ 6ou PSA < 20 et Gleason ≤ 6

Objectif 4: Options thérapeutiquesObjectif 4: Options thérapeutiques

Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale Radiothérapie Radiothérapie externeexterne

brachythérapie - haut débitbrachythérapie - haut débit

- faible - faible débitdébit

Observation, traitement conservateurObservation, traitement conservateur

Traitements en Traitements en investigationinvestigation

HIFU (ablatherm)HIFU (ablatherm)

CryothérapieCryothérapie

Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale

Figure 99-1 Operating room and trocar configuration for laparoscopic radical prostatectomy. (Copyright 2005, Johns Hopkins University.)

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Figure 99-3 The daVinci Surgical System robot. The device includes a camera with three-dimensional view and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.)

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Figure 99-4 The surgeon console for the daVinci Surgical System. The surgeon has operating control of camera movement and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.)

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Figure 96-2 Swedish randomized trial comparing radical prostatectomy and watchful waiting. Surgical excision alters the natural history of prostate cancer, reducing cancer-specific mortality (A) and metastases (B) at 10 years. (From Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al: Radical

prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977-1984.)

Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 06:11 PM)

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Radiothérapie Radiothérapie - conformal- conformal

- intensity modulated- intensity modulated

Bas risque TBas risque T11C TC T22A PSA A PSA ≤ 10 Gleason ≤ 6≤ 10 Gleason ≤ 6

Risque intermédiaire TRisque intermédiaire T22B PSA B PSA > 10 < 20 > 10 < 20 Gleason Gleason

77

Haut risque THaut risque T22C PSA > 20 Gleason > 8C PSA > 20 Gleason > 8

RadiothérapieRadiothérapie

UN: Unfavorable, Gleason 7-10 T2B, T3

FV: Favorable Gleason 6 T1C T2A

Brachythérapie Brachythérapie

Haute intensité: iridiumBasse intensité: iode, palladium

PSA: Suivi à long termePSA: Suivi à long terme Post-prostatectomie radicalePost-prostatectomie radicale

•PSA PSA < .1 après prostatectomie radicale si augmente .2 = < .1 après prostatectomie radicale si augmente .2 = récidiverécidiveNormalement PSA q 3 mois x 1 anNormalement PSA q 3 mois x 1 an

q 6 mois x 4 ansq 6 mois x 4 ansq 1 an à vieq 1 an à vie

Si récidive < 1 an et haut grade, plus probable récidive à Si récidive < 1 an et haut grade, plus probable récidive à distance, doubling time moins de 6 mois.distance, doubling time moins de 6 mois.Si récidive locale et radiothérapie avec PSA < 1.0 40-50% Si récidive locale et radiothérapie avec PSA < 1.0 40-50% guérisonguérisonRare récidive si PSA < .1 à 5 ans et marges négatives.Rare récidive si PSA < .1 à 5 ans et marges négatives.PSA ultrasensible, trop sensible!PSA ultrasensible, trop sensible!

Radiothérapie si PSA Radiothérapie si PSA .3 ng/ml. .3 ng/ml.

Post-radiothérapiePost-radiothérapie

Nadir atteint à 17 moisNadir atteint à 17 mois Doit atteindre Doit atteindre < 1.0 ng/ml et même < 1.0 ng/ml et même

< .5 ng/ml< .5 ng/ml Récidive = 3 augmentations Récidive = 3 augmentations

successivessuccessives Si récidive, hormonothérapie Si récidive, hormonothérapie

(chirurgie?)(chirurgie?)

Post-hormonothérapiePost-hormonothérapie

Meilleur pronostic si PSA Meilleur pronostic si PSA < .1 < .1 rapidementrapidement

Suivi par scan osseux inutile sauf si Suivi par scan osseux inutile sauf si développe douleurdéveloppe douleur

Finasteride

T

T

T DHT

DHT

5-AR

Variety of cellularactivities

Finasteride MechanismFinasteride Mechanism

Thompson et al NEJM 349:213,2003.

Prostate Cancer Prevention Prostate Cancer Prevention Trial(PCPT) Trial(PCPT)

N=18,882N=18,882 age>=55; PSA<=3.0ng/mlage>=55; PSA<=3.0ng/ml Finasteride vs. PlaceboFinasteride vs. Placebo End-point: CaP on 7 year prostate End-point: CaP on 7 year prostate

biopsybiopsy 803/4368(18.4%) CaP-finasteride arm803/4368(18.4%) CaP-finasteride arm 1147/4692(24.4%) CaP placebo arm1147/4692(24.4%) CaP placebo arm 24.8% reduction in CaP prevalence24.8% reduction in CaP prevalence

Gleason Scores-All Cancers Gleason Scores-All Cancers

Gleason 7-10 sum tumors:Gleason 7-10 sum tumors: 280/757 tumors 280/757 tumors (37.0%)-(37.0%)-

Finasteride arm(6.4% overall)Finasteride arm(6.4% overall) 237/1068 tumors 237/1068 tumors (22.2%)-(22.2%)-

placebo arm(5.1% overall)placebo arm(5.1% overall) Two schools-of-thought: “Two schools-of-thought: “not a big not a big

dealdeal” versus” versus “a real show stopper” “a real show stopper”

Score de Gleason- tous les cancers Score de Gleason- tous les cancers

Grade plus élevé peut-être dû à Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé changement histologique causé par le finastéride.par le finastéride.

La diminution de volume La diminution de volume prostatique par la finastéride à prostatique par la finastéride à rendu la maladie de haut grade rendu la maladie de haut grade plus facile à trouver.plus facile à trouver.

Cancers significatifs? 25% des Cancers significatifs? 25% des cas?cas?

Etude PCPTEtude PCPT

Si effet de finastéride le nombre Si effet de finastéride le nombre aurait dû augmenter aurait dû augmenter progressivement alors que ce n’est progressivement alors que ce n’est pas le cas (ex: tamoxifen /néo pas le cas (ex: tamoxifen /néo endomètre)endomètre)

Grade plus élevé peut-être dû à Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par changement histologique causé par le finastéride (peu probable)le finastéride (peu probable)

La diminution de volume prostatique par la La diminution de volume prostatique par la finastéride a rendu la maladie de haut finastéride a rendu la maladie de haut grade plus facilement détectable.grade plus facilement détectable.

Confirmé dans une étude de l’université Confirmé dans une étude de l’université de Toronto. Bonne corrélation entre le de Toronto. Bonne corrélation entre le score de Gleason des biopsies et de la score de Gleason des biopsies et de la pathologie finale dans les petites pathologie finale dans les petites prostates, alors que “upgrading” du prostates, alors que “upgrading” du Gleason plus fréquent pour les grosses Gleason plus fréquent pour les grosses prostates.prostates.

Etude PCPTEtude PCPT

PSA PSA < 4< 4 15% = NÉO15% = NÉO 2,2% = HIGH GRADE2,2% = HIGH GRADE

MESSAGES CLÉSMESSAGES CLÉS

Le cancer de la prostate tue et n’est pas Le cancer de la prostate tue et n’est pas seulement un cancer indolent de l’homme seulement un cancer indolent de l’homme âgé.âgé.

Les recommandations émises par Les recommandations émises par l’Association des urologues du Québec et l’Association des urologues du Québec et le Collège des médecins demeurent le Collège des médecins demeurent inchangées quant à l’utilisation de la PSA.inchangées quant à l’utilisation de la PSA.

Nous avons besoin de marqueurs plus Nous avons besoin de marqueurs plus spécifiques pour prédire le degré spécifiques pour prédire le degré d’agressivité des tumeurs dépistées.d’agressivité des tumeurs dépistées.