cÁncer de mama in situ
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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. CÁNCER DE MAMA IN SITU. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. CÁNCER DE MAMA IN SITU. 1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CÁNCER DE MAMAIN SITU
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
SERGIO MORENO SAHAGÚN.R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA.
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU.Historia.Definición.Epidemiologia.Factores de Riesgo.Fisiopatología.Patología.Cuadro Clínico.Diagnostico.Factores Pronósticos.Tratamiento.
2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU.
3.- ENF DE PAGET.
CÁNCER DE MAMA IN SITU
Ca insitu of the breast . Silverstéin 2A ed Lippincott 2002
1893 - 1917
1932
1935
1945
1950
1960
1970
BOODGOOD BOODGOOD
BRODERS CA IN SITUBRODERS CA IN SITU
MUIR CA INTRADUCTALMUIR CA INTRADUCTAL
FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE.FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE.
STEWART CA DUCTAL IN SITU.STEWART CA DUCTAL IN SITU.
GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG.GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG.
CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A INVASORINVASOR
EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARESCOMEDOS
HISTORIA
DEFINICIÓN
• CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal.
Examen Microscópico.
The Oncologist 207;12:1276 – 1287.
62,000 Casos Nuevos Anuales en EU.
EPIDEMIOLOGIA
1.- 20 – 30 % Ca Mama.
2.- 21 % de los nuevos casos en EU.
3.- 90 % Diagnosticado por estudios de imagen.
4.- 54 años.
5.- 95% se presenta en mujeres.
NEJM. 350;14: 1430-1441.EJC 41; 1045-1050 (2005).
Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA :
ULTIMOS 20 AÑOS MAMOGRAFIA
SCREENING
SUBGRUPO CDIS20-45 %
NUEVOS CASOS
The Oncologist 1998;3:94 – 103.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.
Cáncer de mama
Ca de mama Invasor
70 – 80%
Ca de mama in
situ20 – 30%
CDIS80 – 90%
CLIS0.5 – 10%
Enf Paget
0.5 – 1%
Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.
EPIDEMIOLOGIA
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.
FACTOR DE RIESGO RR
Historia Familiar 3
Hiperplasia Simple c/ Atipia 1.5
Hiperplasia Compleja c/ Atipia.
2.4
Menarca ( 16 a) 1.2
Menopausia ( 50 a ) 1.5
Nuliparidad 2.0
Obesidad 1.2
TRH 3
FACTORES DE RIESGO
Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002
J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811.Jama 2002: 288:321Jama 2005: 293:964
J Clin Oncol 2007: 25:642
FISIOPATOLOGÍA
Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125.
Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002.
EpitelioNormal
Cambios ProliferativosHD ó L Leve aModerada
Hiperplasia Florida
Hiperplasia Atípica
Papilomatosis
CáncerIn Situ
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
1.- Tipo Histológico.
2.- Características Genéticas.
3.- Presentación Clínica.
4.- Características Mastográficas.
5.- Distribución.
TIPOS HISTOLÓGICOS
@ Comedo.
NO COMEDO:
@ Micro papilar.
@ Papilar.
@ Cribiforme. @ Solido.
J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
TIPO HISTOLÓGICO
38-72% Peor Pronostico. Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse,
exudan material necrótico.
Células atípicas pleomórficas abundantes. Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). Calcificaciones. Fibrosis periductal.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
COMEDO
I. Mayor tamaño.
II. Alto grado nuclear.
III.Multicentricidad.
IV.Micro invasión.
V. Índice de recurrencia .
COMEDO
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.
TIPO HISTOLÓGICO
11-14%.
Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.
Carecen de centro fibrovascular.
La luz del conducto: mucina o calcificaciones.
Multicentrico.Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).
MICRO PAPILAR
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
TIPO HISTOLÓGICO
6-24%.
Papilas con centro fibrovascular.
Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.
Población celular dimórfica.
Raro Multicentrico ó Invasor.
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
11-15%.
Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo.
Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.
Grado nuclear bajo a intermedio.
Focos de necrosis y calcificaciones.
Suele coexistir con el comedo.
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
7-21%.
Proliferación intraductal con patrón fenestrado.
Núcleos con atipia citológica mínima.
Buen Pronostico.
RE XXX.
TIPO HISTOLÓGICO
Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Bien Diferenciado
Poco Diferenciado
Indiferenciado
Núcleo Monomorfico Pleomorfico + Pleomorfico +++
Cromatina Uniforme, Fina
Fina - Gruesa Gruesa
Nucléolo Insignificante Evidente Prominente
Mitosis Raras Ocasionales Frecuentes
Diferenciación de la
Arquitectura
Marcada Ausente Presente
Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación.
Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards ToiloredMpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.
MULTICENTRICIDAD.
I. Incidencia: 18-60%.
II. CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm.
III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990.
Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982.Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.
MULTIFOCALIDAD.
I. Incidencia: 15 – 25 %.
II. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm.
III. Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125Cancer 1985; 56: 979-990.
MICRO INVASIÓN
I. Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm.
II. Incidencia:
2% si T< 25 mm. 29% si T >26 mm. 20% en comedo.
Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125
MULTICENTRICIDAD
MULTIFOCALIDAD
BILATERALIDAD
MICROINVASION
30 – 40 %
15 – 25 %
10 – 15 %
2 – 29 %
European Journal of Surgical Oncology Feb 2005
FACTORES MOLECULARES
• Mas Importente Predictor de recurrencia.
• Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG.
ALTO GRADO BAJO GRADO
Her 2 Neu >70% HER 2 NEU < 20%
BRCA1 BRCA 2 RE / RP >90%
RE / RP < 25% Perdida 16q
The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41.The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615.J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.
GRADO
1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia localdespués de una cirugía conservadora.
2.- Subtipo Histológico : Comedo.
3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %.
4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto.
FACTORES MOLECULARES
ALTO GRADO
Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
MarcadorMarcador CDISCDIS
RHRH 70% BG70% BG
20 – 30% AG20 – 30% AG
C-erb-2C-erb-2 50% BG50% BG
50 – 100% AG50 – 100% AG
Mutación p53Mutación p53 25% BG.25% BG.
65% AG.65% AG.
Cyclin D-1Cyclin D-1 90%90%
Cox2Cox2 45%45%
BRCA1 – BRCA 2BRCA1 – BRCA 2 74%74%Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441
FACTORES MOLECULARES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Masa Palpable 5 – 10 %.
Secreción atraves del pezón.
Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ).
1.- SINTOMÁTICAS. 1.- ASINTOMÁTICAS.
Mamografía de Screening 90%.
Microcalcificaciones.
Hallazgo incidental .
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.
Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.
Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo, documentación de la enfermedad ).
Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o subpectorales ).
Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
EXPLORACION FISICA
Tamaño del tumor.
Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).
Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).
Radio del tumor.
Estado de la axila.
Ganglios Supraclaviculares.
Mama y Axila Contra lateral.The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967.Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
ESTANDAR DE ORO1.- Herramienta diagnostica mas útil.
2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %).
4.- 35 – 40% están asociadas a malignidad.
5.- 80% CDIS
-SE 70-75%, ES >96%
-Dependiente densidad. 10% CDIS Oculto
NEJM . 348; Abril 24,2003N Engl J Med 2007;356:22736.
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
1.- Lineales 23% 80% alto grado 19% bajo grado
2.- Agrupadas 39% 44% alto grado 55% bajo grado
3.- Finas 13% 11% alto grado 88% bajo grado
SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO
CLINICO.
NEJM . 348; Abril 24,2003N Engl J Med 2007;356:22736
Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
MASTOGRAFIA
RMN
1.- Nueva Herramienta Diagnostica.
2.- Vista tridimensional.
3.- Evalúa Tamaño Tumoral , Multifocalidad y Multicentricidad.
4.- Cáncer Oculto.
5.- BRCA 1, BRCA2 , ANT Familiares.
6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ).
Baja Especificidad, Alto Costo.
SE 88 – 92 %, ES 60- 70%.DIAGNOSTICO
N Engl J Med 2007;356:22736
1.- < 35 años. 2.- Sintomatología Mamaria. 3-. Mama Densa. 4.- Caracterización de nódulo. 5.- Densidad asimétrica. 6.- Implantes mamarios. 7.- Mastitis o abscesos. 8.- Embarazo con sintomatología
mamaria. 9.- Tumor quístico o sólido.
NOM – 041 – SSA2 – 2002.The Breast. 2005; 14:480-6.
S: 80 % E: 70 – 97%
ULTRASONIDO
DIAGNOSTICO
PATOLOGICO
1- Muestra Adecuada.2.- Examen Microscópico Cuidadoso.
A) Biopsia Abierta. B) Biopsia Guiada por Imagen.
BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca
Invasor.
TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se
considera un método de mayor valor diagnostico.
18% NO SE DIAGNOSTICA.Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.
DIAGNOSTICO
Radiólogo Calificado.
Cirujano.
Otro Medico.
Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.NCI 2008
DIAGNOSTICO
ESTEREOTAXIA
I. Sensibilidad: 97%.
II. Especificidad: 100%.
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
DIAGNOSTICO
1.- Mamas pequeñas.2.- Deformidades de la piel.3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral.4.- Multicentricidad.5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ).6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad.7.- Enf Respiratoria.8.- Falla cardiaca.
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.
DIAGNOSTICO
Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ).Incisión exacta de la lesión. Remoción de toda la lesión ( Profundidad ).
1. Incisión Curvilínea. 2. R 3 – 9 en mama inferior ( radial ).3. Evitar Drenes.4. Colocar Grapas ( RT Post ).5. Cierre subdermico..
The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519.The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.
DIAGNOSTICO
I. Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm.
II. Cirujano debe orientar el tejido.
III. Control radiográfico.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125Surgical Oncology 12: 221-240 2003Am J Surg 192 (2006) 420-422.
DIAGNOSTICO
1. Tumores Primarios ( Palpables ).
2. Mets Ganglionares ( Axilares , SC ).
3. Quistes y abscesos.
4. In Situ vs Invasor
Fácil y rápida. Resultado en minutos. Lesiones pequeñas.
Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189.Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.
S 97.8 % E 100%
DIAGNOSTICO
BAAF
Acompañada de una adecuada Historia Clínica.Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ).Especificación del Sitio Anatómico.Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico.
BORDES
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.
DIAGNOSTICO
REPORTE DE PATOLOGIA
Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas, orientación etc.).
Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento como el especificado por el cirujano.
Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.
Características Histológicas ( SBR ).
Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si es posible ).
Localización de las micro calcificaciones.
Márgenes y RH.
Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.
DIAGNOSTICO
Tamaño tumoral. Grado Nuclear. Multicentricidad . Micro invasión. Metástasis ganglionares. Aneuploidia. P53 / her 2 neu. Receptores Hormonales.
European Journal of cancer 37:1514-1522 2004British Journal of Cancer 1538-1542 2004
FACTORES PRONÓSTICOS
I. < 45 años.II. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ).III. Tumor > 4 cm.IV. Alto Grado CDIS.
PRINCIPALES
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..
FACTORES PRONÓSTICOS
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Invasor. No Invasor.
CIRUJANO.
RADIÓLOGO.
PATOLOGO.
The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506.Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.
CLINICA.ESTUDIOS DE IMAGEN. RESULTADO DE PATOLOGIA. 1.- Historia Clínica.
2.- EF.3.- Estado de Salud.
GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA
RECURRENCIA .2.- RESULTADOS DE LA
CIRUGIA DE SALVAMIENTO
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.N Engl J Med 2007;356:22736Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA.
LUMPECTOMIA.
LUMPECTOMIA +
RT
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.
2 ó + Tumores primarios.Microcalcificaciónes Difusas. Márgenes + Persistentes.Multicentricidad.Preferencia de la paciente.
I. Recurrencia Local.
II. Cancer Invasor.III. Control local
98% a 7 años.IV. Taza de
recurrencia 1.5%.
RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
TRATAMIENTO
Cáncer Invasor Oculto.Tejido Residual.Cáncer Contralateral.
1-2 %.50% Cáncer invasor.50% CDIS.50% no se presenta cerca del sitio original.Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ).
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
TRATAMIENTO
* 1 al 2% en forma local o a distancia.* Focos de Ca invasor no Diagnosticado.
RECURRENCIAMASTECTOMIA
American College of surgeons. 2007.02.056
TRATAMIENTO
CDIS Localizado.Sin multicentricidad. Sin Calcificaciones difusas.Márgenes Negativos.Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables.
I. Bajo Grado Nuclear.
II. T < 4 cm.III. Márgenes
Libres >10mm.
Recurrencia Local12 % 5 a
28 % 7 a.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
TRATAMIENTO
MÁRGENES
1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora.
2.- Recurrencias cercanas del tumor original.
3.- Raro en diferentes cuadrantes.
PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERACOMO MARGEN ADECUADO.
TRATAMIENTO
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
RECURRENCIAESCISION SOLA
* 2 a 3 % por año ipsilateral.*10 al 15% a 5 años.* 20 a 30% a 15 años.
American College of surgeons. 2007.02.056. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.
TRATAMIENTO
RECURRENCIA
* 4 – 18 % en forma local o a distancia.* SV 97 %.
The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161.
TRATAMIENTO
ESCISIÓN + RT
The New England Journal of Medicine 2004 350;14:1430 – 1441.
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 17
Escisión
Escisión + RT
1985.Prospectivo.818 Pcts.80% detecto lesión por Mastografía.
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor. 8%.2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%.
1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor 17%.2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
National Surgical Adyuvant Breast Proyect8 AÑOS
RECURRENCIAS
137 Pacientes:
94 Cx
43 Cx + RT
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
Ca Invasor
I. 12 años Recurrencia ipsilateral
30.8% vs. 14.9%.
Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1%.
57%.
62%.
No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o contra laterales
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
NSABP B- 24
Prospectivo.1804 Pcts.CDIS
Escisión + RT + TMX
Escisión + RT TMX
20 mgs X 5 a.
PLACEBO
< 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año.
< 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año.
> 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
National Surgical Adyuvant Breast Proyect
75% -16% +10% ?
MÁRGENESI. 5 a. SVLEventos13.4% vs. 8.2% Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c /
TMX. Recurrencia ipsilateral 9.5%
vs. 6%. Contra lateral 3.4% vs. 2%.
I. 7 a. SVLE 77.1% vs. 83%. Ca Invasor ipsilateral (11%
vs 8%) y contra lateral (4.9% a 2.3%).
FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : > 50 a, Márgenes +.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTEC 10853
Prospectivo.1010 Pcts.71% detecto lesión por Mastografía.
Escisión
Escisión + RT
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %.
1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %.
The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351..J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.
European Organization for Research and Treatment of Cancer
I. 4 a. PL Recurrencia 84% vs.
91% c/ RT.
Recurrencia CDIS 8% vs 5%
Recurrencia Ca Invasor 8% vs 4%
10 a.
PL Recurrencua74% vs. 85% (RT) p=.0001
Recurrencia para CDIS disminuyo : 48%.
Recurrencia para Ca invasor disminuyo 42%.
FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS: < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo , Solido y Cribiforme.Comedo , Solido y Cribiforme.
1 2 3
TAMAÑO
(MM)
≤15 16-40 >40
MÁRGENES
(MM)
>10 1-9 <1
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
Bajo grado sin necrosis
Bajo grado con necrosis
Alto grado
EDAD >60 40-60 <40
INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS SILVERSTONE ET AL.
The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103.Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243 Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802NOM-041-SSA2-2002
TRATAMIENTO
Puntuación. Tratamiento.
4 a 6 Escisión local.
7 a 9 Escisión local + RT.
10 a 12 Mastectomía.
Cancer treatment Rev 2000;26:103-125The American Journal of Surgery 186:337-343,2003Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
TRATAMIENTO
IPVN
CDIS confinado a los ductos.
La evaluación no es de rutina
Excepto en pacientes sometidas a Mastectomía. Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401.
Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.
TRATAMIENTO
Evaluar Axila. Radiofármaco y azul de metileno.Taza de Identificación de 95 %.
LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION.
SE 98 %.ES 95 %.FN 7%.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6.Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13.Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20.
TRATAMIENTO
Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor:
A.Lesiones Extensas.B.Alto Grado.C.Masa Palpable.D.Pacientes Sometidas a Mastectomía.
De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4.Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31.The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.
TRATAMIENTO
10 años
SOBREVIDA
AJCC 2006.
DUCTAL
ESMO 2008
DUCTAL
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
1.- Lesión no invasiva.
2.- Se origina de los conductos y lobulillos terminales.
3.- Representa un hallazgo incidental.
4.- Dx por otras razones.
CÁNCER LOBULILLAR IN SITU
Surgical Oncology 12: 221-240 2008
EPIDEMIOLOGIA
1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???.
2.- 44 – 46 Años.
3.- 80 – 90 % Pre menopausia.
4.- Carencia de signos momográficos y clínicos.
5.- RR 7 – 10.
6.- 10% Lesiones por Mastografía.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CANTIDAD DE TEJIDO DE LAS
BIOPSIASPOBLACIÓN DE
PACIENTES SOMETIDOS A
BIOPSIA Surg Oncol 2009; 8:55-65Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000
LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREASTCARCINOMA: RISK AND DETECTION.Haggensen, CD, Bodian.
1930 – 1972.
5000 mujeres.3.6 % LCIS.
HIPERPLASIA LOBULILLARATIPICA.?
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351Semin Oncol 34: 234-240
FACTORES DE RIESGO
1.- Mutación del Gen E-caderina.
2.- Historia Familiar.
3.- Biopsia Previa.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
CUADRO CLÍNICO
ASINTOMÁTICO
EJC, 2007.Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.
HISTORIA NATURAL
1.- Lesión Indolente .
2.- Bajo potencial de malignidad.
3.- RR cáncer Invasor 7 – 18.
5.- Riesgo 1 % año.
NSABP 5% Ipsi VS 5.6 % Bilat
NCI SEER 7.1%
Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351Lancet 353: 1993-2000, 1999.
Semin Oncol 28: 400-418, 2001.
CLIS PLEOMORFICO
1.- 1966.
CLÁSICO
Vs
PLEOMORFICO
1.- Células largas con marcado pleomorfismo.
2.- Núcleos excéntricos.
3.- Células en anillo de sello.
4.- Necrosis Central.
5.- Calcificaciones.
5% ASOCIADO A CA INVASOR
EJC, 2007.EJSO (2005) 31, 1105-1111
Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642Am J Surg 186 (2003) 112-116.
DIAGNOSTICO
Sin Manifestaciones Clínicas :
PATOLÓGICO.
MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %.
MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %.
Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125.Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351
Semin Oncol 34: 234-240
CÁNCER DUCTAL IN SITU VS
LOBULILLAR IN SITU
Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000
TRATAMIENTO
VIGILANCIATMX
MASTECTOMÍA
IBISNSABP P1
Ca Invasor 5 años.
Placebo
TMX
13 X 1000.
5 X 1000.56 %.
Pleomorfico.Mutación Genética.
Lancet 362: 95-102, 2007.
•Reconstrucción Inmediata.
I. Biopsia escisiónal y observación.
II. Terapia hormonal (Tamoxifén 55%).
III. Mastectomía Ipsilateral.
IV. Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra lateral.
V. Mastectomía total bilateral.
Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050
TRATAMIENTO
LOBULILLAR
ESMO 2008
LOBULILLAR
ENFERMEDAD DE PAGET
HISTORIA
1874.
15 Mujeres.
Ulceración del Pezón.
Exudado del pezón de origen benigno.
Cáncer en 1 – 2 años.
Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro.
Cancer Treatment Reviews Enero 2001J. Am .Coll. Surg .1998;187:171-177
Sir James Paget
EPIDEMIOLOGIA
1 -3 %.
178,480 nuevos casos EU.
26 – 88 Años.
50 – 60 Años.
97% asociado a cáncer Invasor.
50% Masa Palpable.
20% Anormalidades Mastográficas.
25% asociado a Ca Oculto.
5% sin alteraciones.Cancer treatment Rev 2000;26:103-125
The American Journal of Surgery 186:337-343,2003Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.
FISIOPATOLOGÍA
TEORÍAS:
EPIDERMOTROFICA
1.- Emerge de un adenocarcinoma subyacente.
2.- Migración de células atraves de los ductos ha -cia la epidermis del pezón.
* 97% Tiene Ca DuctalSubyacente.
TRANSFORMACIÓN
1.- Transformación epider-mica de los Keratinocitos.
2.- Ca In Situ independientedel Cancer de mama sub –yacente.
* Daño de los ductos del epi-telio por las secreciones delpezón .
Surgical Oncology 12: 221-240 2003Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125
CUADRO CLÍNICO
Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician en el pezón y se dispersan a la areola.
I.Hematorrea.
II.Unilateral.
III.Retracción Pezón.
IV.Dolor, Prurito , Quemazón ( previo a presentación clínica ).
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.The Breast (2005) 14, 283-289.
DIAGNOSTICO
CLÍNICO.
RADIOLÓGICO.
HISTOLÓGICO.
MAMOGRAFÍA
RMN
50% Anormalidades.Calcificaciones Difusas.Distorsión Arquitectura.Retracción del Pezón.
Masa.
Ca Oculto.Sin Manifestaciones
Clínicas.Sin hallazgos Mastograficos
Biopsia Insicional , Biopsia Punch.Clinical Radiology (2005) 60, 681-686
Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111.The Breast (2005) 14, 283-289.
HISTOLOGÍA
1-. Células de Paget.
2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro dela epidermis del pezón.
3.- Grandes, similares a los Keratinocitos.
4.- Citoplasma Pálido a Claro.
5.- Núcleo con nucléolo prominente.
IHQ
ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ).
84 – 91%50%Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125Surgical Oncology 12: 221-240 2003Am J Surg 192 (2006) 420-422.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenoma del Pezón.
Dermatitis por Radiación.
Melanoma
Surgical Oncology 12: 221-240 2003
ESTADIFICACIÓN
1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor subyacente.
2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ.
AJCC 2006.
TRATAMIENTO
1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata.
2.- Lumpectomia + RT.
3.- Mastectomía Radical Modificada.
AXILA
* Masa Palpable 65 – 70 %.* Masa No Palpable 0 – 25 %.* BAAF.* Si + DRA.* Si – GC.
EJC, 2007.EJSO (2005) 31, 1105-1111Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642Am J Surg 186 (2003) 112-116.
EORTC 10873
61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, 7% EP. Seguimiento 6.4 años
5 años : Recurrencia 5.2%
2 Pcts Ca Invasor. 1 Pct Ca In Situ.
Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Escisión c / CAPMárgenes Neg.
+ RT
CC + RT Adecuado control
Local.
SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO.INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA.
JUNIO 2009
GRACIAS … !!!