cancer de laringe terminado
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Patricia Lissette
Gmez Astudillo
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1. Hueso hioides2. Epiglotis
3. Ligamentohioepiglotico4. Membrana
tirohioidea5. Cartlago tiroides6. Aritenoides
7. Cricoides8. Membranacricotiroidea ocono elstico
9. Trquea10. Grasa
preepigltica
1
12
2
3 44
55
6
7 78
9 9
3
ESQUELETO CARTILAGINOSO
10
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Subglotis
Glotis
Supraglotis
REGIONES DE LA LARINGE La subdivisin
de la laringe en tres reas antmicas (supraglotis, glotis y subglotis), tiene subase en consideraciones embriolgicas y sirve adicionalmente como barrera para ladiseminacin vertical de los tumores.
Adems como consecuencia de ello cada porcin anatmica tiene una circulacin linfticaindependiente.
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Representa del 2-5% de todas las neoplasias malignas. Mxima incidencia entre los 55 y 65 aos
Ms frecuente en el sexo masculino, de forma que en lasmujeres su incidencia no alcanza el 1%.
CANCER DE LARINGE
Epidemiologa y etiologa
Es una enfermedad locorregional que afecta a la laringe y
con frecuencia genera metstasis regionales en las
cadenas ganglionares del cuello.
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TABACO ALCOHOLPolvo de
lasindustrias
Ca.Laringe
Factores Exgenos y Endgenos
Factoresocupacionales
Virosis
Factoresgenticos
Dieta ydeficiencia
vitamnica
ERGE
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Factores Exgenos y Endgenos
Factores ocupacionalesLa exposicin a asbestos, polvo de
cemento, polvo de madera
Dieta y deficiencia vitamnica
La vitamina A ejerce un papel
inhibitorio de la carcinogenia y
La dieta rica en fibra, un papelprotector
El consumo de mate es otro factor deriesgo
Factores virales
El papiloma virus humano (HPV),especialmente los tipos 16 y 18, estapresente en el 50% de los pacientes
con cncer de laringe
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Segn su forma macroscpicaVegetante: Epiglotis Vestibulo laringeoUlcerado: Region supraglotica, Cuerda
vocal Infiltrante: Corion y mucosa
Asociacion de los anteriores
ANATOMA PATOLGICA
CLASIF TOPOGRAFICA
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La laringe se afecta por una serie de procesos, inicialmente benignos, que confrecuencia variable se transforman en carcinomas, por lo que deben ser consideradosen este captulo. A este grupo corresponden los papilomas y las queratosis.
a. Papiloma Larngeo
Dejando aparte el papiloma juvenil, enfermedad virisica de curso recidivante, elpapiloma del adulto, de asiento cordal Y" generalmente solitario, recidiva con frecuenciay su ndice de transformacin en carcinoma vara desde un 3 -10 %de los casos.
b. QueratosisEs necesario trazar la distincin entre la queratosis simple, con citologa normal, Y lasqueratosis asociadas con alteraciones celulares atpicas.
El grado de atipia puede variar y se considera leve, moderada y severa. Tanto laqueratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero, desde elpunto de vista estadstico, las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a lainstauracin posterior de un carcinoma.
Lesiones precancerosas
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Carcinoma in situ y carcinomamicroinvasor
En el carcinoma in situ de la laringetodo el espesor del epitelio estinfiltrado por clulas con rasgoscitolgicos malignos, pero stas noinvaden ms all de la membranabasal.
El carcinoma microinvasor omicrocarcinoma es un carcinomaepidermoide de pequeo tamao yainvasor.
Carcinoma verrucoso
Este tumor, grande y vegetante, se
asienta normalmente en la regingltica.
Microscpicamente presenta unospliegues papilomatosos muyengrosados, cubierto por epiteliopavimentoso queratinizante bien
diferenciado. Su histologa es benigna, se trata de una
lesin clnicamente maligna.
Muchas veces los patlogos interpretanestas lesiones como queratosis, inclusoen las muestras repetidas.
Ante esta situacin y si se sospecha uncarcinoma verrucoso, conviene que elpatlogo observe la lesin, mediantelaringoscopia directa, junto con elcirujano para que pueda relacionar la
patologa con la presentacin clnica.
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Carcinoma epidermoide
Seudosarcoma
Es una neoplasia rara que contieneelementos mesenquimales yepiteliales malignos. Su tratamiento
no difiere del carcinomaepidermoide.
Adenocarcinoma
Representa menos del 1% de lasneoplasias larngeas.
Asienta generalmente a nivel de lasbandas ventriculares y reginsubgltica.
Presentan adenopatas en el 50% delos casos, frecuentemente recidivany no son excepcionales lasmetstasis a distancia.
Desde el punto de vista
macroscpico puede dividirse en:exoftico, ulcerado e infiltrante.
Microscpicamente no todos loscarcinomas larngeos poseen lamisma madurez por lo que sesubdividen en grados dediferenciacin: alto, moderado ybajo grado de diferenciacin.
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Supragltico
Gltico
Subgltico
CANCER DE LARINGECLASIFICACIN
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DRENAJE LINFATICO
SUPRAGLOTIS. Tiene una rica red linftica.Atravs de la membrana tirohioidea,drena a losganglios yugulares altos
SUBGLOTIS.Anterior: a travs de la membrana cricotiroidea,drena a los ganglios yugulares medios.Posterior: a travs de la membrana crico-traquealdrena a los ganglios yugulares bajos.
GLOTIS: la cuerda no tiene linfticosComo resultado, el cncer de cuerdas vocaleslimitado a las cuerdas verdaderas rara vez sepresenta con complicacin de ganglios linfticos.
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Diseminacin local y Ganglionar
a. Cncer supragltico
Sita, por lo general, en la cara larngeade la epiglotis. A partir de aqu, laextensin se realiza en superficie hacialas bandas ventriculares y raramente
hacia el margen larngeo.
La extensin puede dirigirse hacia elpiso gltico a partir de la comisuraanterior. La extensin en profundidadse har hacia el espacio preepigltico yel espacio paragltico.
Diseminacin ganglionar: Es elevada(50 % en el momento del diagnstico), yse localizan preferentemente a nivel delas cadenas yugulocarotdeas superior ymedia.
b. Cnceres glticos
Los tumores que aparecen en el margen librede la porcin membranosa de la cuerda vocal,se diseminan inicialmente a lo largo de sta.
Asimismo pueden extenderse hacia adelantey afectar la comisura anterior y a partir de lacomisura anterior, los tumores puedendiseminarse a la cuerda vocal contralateral oal interior del espacio subglotico anterior.
Pueden crecer verticalmente atravesando elventrculo hacia el interior de la laringe
supraglotica o a la regin subglotica lateral .
Diseminacin Ganglionar: El porcentaje deinvasin ganglionar es muy bajo. Los gangliosprelarngeos son los que se afectan conmayor frecuencia.
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Diseminacin local y Ganglionar
c. Cnceres subglticos
Su diseminacin se realiza fundamentalmente hacia la trqueacervical. Lateralmente, a travs del cartlago cricoides, destruye lamembrana cricotiroidea .
La extensin hacia arriba es excepcional por la barrera que suponeel cono elstico. Un tumor gltico/subglotico es casi siempre deorigen gltico.
Diseminacin Ganglionar:Las cifras de invasion publicadas soninferiores a la realidad debido al hecho de que la afectacin de lascadenas recurrenciales no son accesibles al examen clnico.
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Cncer Gltico
Es la localizacin mas frecuente (50 a 60%) Borde libre de la cuerda vocal Metastatizan de manera tarda al invadir
estructuras con mayor drenaje linftico.
Se extienden verticalmente a las paredes del
ventrculo o la subglotis. Pueden causar fijacin de cuerdas vocales.
La supervivencia a los 5 aos es del 80 a 90%. Provoca sntomas precoces:
No hay tejido linfoide en la regin glticaAdenopatas infrecuentes
Cambios en la voz.DISFONA:- Por afectacin de la superficie de la cuerda.-Por alteracin de su movilidad.
Disfonia Permanente, Progresiva, Voz spera, leosa.
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DIAGNOSTICO Laringoscopa indirecta
Laringoscopa directa
Biopsia concomitante.
TAC
RMN
Sntomas tempranos
Disfonapermanente yprogresiva, de
meses de evolucin
Sntomas tardos Disnea porobstruccin de la luzlarngea
Ronquera en un hombre que pasa los 50 aos, fumador crnico y que no cede altratamiento mdico a corto plazo .
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GlotisTis Tumor in situ.T1 Tumor limitado a la cuerda vocal. Movilidad normal.
T1a: una cuerda vocal afectadaT1b: ambas cuerdas afectadas
T2 Tumor extendido a supra o subglotis y/o movilidad disminuda.T3 Tumor del plano gltico, con fijacin de cuerda y/o
afectacin leve del cartlago.T4a Tumor que invade ampliamente los cartlagos larngeos y/o
extensin extralarngea: tejidos blandos del cuello, msculos
profundos de la lengua, prelarngeos, glndula tiroides oesfago.
T4b Como el anterior, pero con diferente extensin extralarngea:espacio prevertebral, cartida o mediastino.
Estadiaje del cncer de laringe
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SUBSITIOS DE LA SUPRAGLOTIS
1. Bandas ventriculares (cuerdas falsas)2. Aritenoides3. Epiglotis suprahioidea4. Epiglotis infrahioidea
5. Repliegues aritenoepiglticos (caralarngea)
1
2
3
4
5
3
4
5
1
2
Cncer supragltico
Corresponde el 20 o 30% de loscarcinoma de laringe
Sitios de asiento son la epiglotis yel repliegue aritenoepiglotico
Puede infiltrar el cartlago tiroides
Las metstasis son frecuentes ybilaterales
Metstasis ganglionares en el 40 a
50% de los casos
La supervivencia a 5 aos es del 73%
Ms agresivos.Extensin directa a hipofaringe lateral,pliegue glosoepigltico y base de lengua.
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Cncer Supragltico
Sntomas temprano
Molestias faringolaringeasSensacin de cuerpo extraoNecesidad de carraspeo
Sntomas intermedios
Otalgia unilateralOdinofagia moderada homolateral
Sntomas tardos
Dolor local espontaneoOdinofagiaDisfagia
Alteraciones del timbre de la vozDisfoniaExpectoracion hemoptoicaHalitosis y disnea
DIAGNSTICOLaringoscopia indirectaNasofibrolaringoscopa
BiopsiaTomografa axial
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SupraglotisTis Tumor in situ.T1 Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis. Movilidad de
cuerdas vocales normal.T2 Tumor en ms de una sublocalizacin de la supraglotis o que
llega a la glotis. Puede disminuir la movilidad de las cuerdasvocales.
T3 Tumor limitado a laringe, con fijacin de cuerda vocal.T4a Tumor que infiltra el cartlago tiroides y/o cricoides y/o presenta
afectacin extralarngea: tejidos blandos cervicales, msculos
prelarngeos y profundos de lengua, tiroides y esfago.T4b Como el anterior, pero con afectacin del espacio prevertebral,
cartidas o mediastino.
Estadiaje del cncer de laringe
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Tumor de subglotis
Laringoscopia indirecta
Fibrolaringoscopia
Biopsia el tumor.
TAC con contraste
intravenoso cuellotorax
< 5% de todos los tumores de laringe.
Habitualmente, el diagnstico se realiza en estadio
avanzado con afectacin de las cuerdas vocales.
Los pacientes consultan por obstruccinrespiratoria o disfona.
Crecimiento agresivo, Invade la glndula tiroides y
la trquea.
Hay metstasis ganglionar en el 50% de los
tumores extenso
Son bilaterales, con predileccin por ganglios
paratraqueales
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SubglotisTis Tumor in situ.
T1 Tumor limitado a la subglotisT2 Tumor extendido a la glotis conmovilidad de la cuerda normal o disminuda.
T3 Tumor limitado a la laringe confijacin de las cuerdas.T4a y b como en las anteriores localizaciones.
Estadiaje del cncer de laringe
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Ganglios linfticos regionalesNX No valorados.N0 No hay metstasis regionales.N1 Adenopata homolateral < 3 cms.
N2a Adenopata homolateral entre 3 y6 cms.N2b Adenopatas mltiples homolateralesninguno > de 6 cms.N2a Adenopatas bilaterales < 6 cms.N3 Adenopata > 6 cms.
Metstasis a distanciaMX No valoradas.M0 No hay metstasis a distancia.M1 Presenta metstasis a distancia.
Estadiaje del cncer de laringe
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Estadios0 Tis N0 M0.
I T1 N0 M0.II T2 N0 M0.III T3 N0 M0.
T1-2-3 N1 M0.IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los M1
Estadiaje del cncer de laringe
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EVOLUCIN CLNICA. En su evolucin, los tumores van adquiriendo caractersticas clnicas de
afectacin de otros planos anatmicos.
Sntomas de los tumores evolucionados:
- Disnea.- Expectoracin hemoptoica.- Presencia de adenopatas cervicales y metstasis a distancia.- Afagia y sialorrea.- Fetidez del aliento.- Dolor oncolgico y caquexia tumoral.
Cncer de laringe
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a. Historia clnicaAnte la sospecha de una neoplasia larngea, debemos tener en cuenta:
- La edad del paciente.- Si es fumador y bebedor, su profesin- La encuesta debe centrarse desde el principio en los sntomas que refiere el
enfermo tratando de esclarecer su cronologa, intensidad y orden de aparicin.
- Fundamentalmente se debe indagar la existencia de:disfona, parestesias con sensacin de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe enrelacin con la deglucin, necesidad de carraspera, disfagia y odinofagia, disnea,esputos hemoptoicos, otalgia asociada a la deglucin, prdida de peso, dolorlocalizado, fstulas cervicales y finalmente adenopatas que pueden ser el primersntoma por el que el enfermo acude a consulta.
b. ExploracinInspeccin y palpacin cuidadosa del cuello para reconocer lasdeformaciones del esqueleto larngeo, la existencia de dolor a la palpacin yla presencia de craqueo larngeo que supondr la participacin delesqueleto larngeo y extensin del tumor.
c. Endoscopia y biopsiaLa laringoscopia directa o indirecta, adems de obtener la biopsia, nos va apermitir delimitar la extensin de la lesin para una correcta programacinteraputica.
Procedimientos diagnsticos
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El estudio radiolgico lateral de los tejidosblandos, detecta principalmente laslesiones en el plano sagital, que involucranla base de la lengua. epiglotis, espaciopreepigltico, repliegues, aritenoides ypared farngea posterior.
En las lesiones abultadas que invaden la
faringe se puede complementar lainformacin mediante estudio concontraste.
La tomografa en proyeccin frontalpermite ver la localizacin y extensin deltumor pero, para las lesiones pequeaspueden ser insuficientes por lo que se
complementarn mediante unalaringografa con contraste en proyeccinA.P. y lateral, durante la fonacin y con lasmaniobras de Valsalva.
d. Radiologa
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e. La transconioscopia Es el estudio retrgrado del espacio subgltico, mediante la
introduccin de un sistema ptico a travs de la membranacricotiroidea.
Puede estar indicada en el carcinoma gltico cuando no sea visiblela extensin subgltica por laringoscopia. Est contraindicada encasos de extensa diseminacin o en tumores subglticosprimitivos, ya que podemos caer en pleno tumor.
j. El azul de toluidinaLa tincin con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con loscarcinomas in situ y microcarcinomas, tiene un valor formal muydudoso por el gran nmero de falsos positivos, teniendo en cuentaque la manchas de moco, las abrasiones. Ulceraciones y lasqueratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones.
g. La citologa exfoliativaCarece de valor en el momento actual debido al gran nmero defalsos positivos y negativos en las series estudiadas.
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La ciruga y la radioterapia constituyen los dos mtodos teraputicosfundamentales. De una forma general podemos decir que:
a. En las lesiones pequeas:L a radioterapia transcutnea por s sola. Proporciona los mejoresresultados funcionales con buenas posibilidades de curacin y quedando laalternativa del rescate quirrgico.
b. En las lesiones ms grandes se aconseja:-Una ciruga parcial si es posible, complementada con radioterapiapostoperatoria, en funcin del resultado histolgico de la pieza operatoriacervical.
-Una exresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria.
Tratamiento
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T2:
Laringuectoma parcial si la extensin subgltica no es mayor de 4mm en la comisuraanterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes sontraqueotomizados).Radioterapia
Tratamiento de Cncer GlticoT1:Laringuectoma vertical o frontolateral: compromiso de comisura anterior y delesiones anterior y media de la cuerda.Laringuectoma frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdasvocales.Radioterapia
T3:Laringectoma total ms vaciamiento radical ms radioterapia post-operatoriaRadioterapia
T4:Si es resecable laringectoma total ms radioterapia post-operatoria.
Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluacin, si hay buen
resultado: ciruga + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.
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Cordectoma
Tumores T1 infiltrante
Ante el fracaso del tratamiento radiante
Ante el fracaso del tratamientomicroquirrgico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de QuimioterapiaNeoadjuvante + Radioterapia.
Tratamiento de cncer Supragltico
T1: Laringectoma supragltica horizontal y/o radioterapia
T2 - N0 - M0: Laringectoma parcial + Vaciamiento radicalmodificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso
y/o Radioterapia.
T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos +Radioterapia + Observacin. En casos de no respuesta si esposible Ciruga radical.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laringectomia parcialhorizontal
Tratamiento primario para lostumores T1 supragltico
Desinsercin de los msculosinfrahioides
Se realiza traqueostomia
Tratamiento de Cncer Subgltico
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T3 y T4: Laringectoma total ms radioterapia post-operatoria ms sobredosis en
orificio de traqueostoma.
Tratamiento de Cncer SubglticoT1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy.
Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva mssobredosis en reas ganglionares irradiadas.
Laringectomia totalTumores T3
En las recidivas de las cirugasparciales y de la radioterapia
Laringectomiatotal ampliada
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Patricia Lissette
Gmez Astudillo
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SENOS PIRIFORMES:
Se extiende del repliegue faringoepigltico ala extremidad superior del esfago cervical.Esta limitado lateralmente hacia afuera por elcartlago tiroides y hacia adentro por la caraexterna del repliegue aritenoepigltico de loscartlagos aritenoides y cricoides.
HIPOFARINGEBOCA ESOFAGIANA: REGIN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA
Se extiende del nivel de los cartlagosaritenoides y de los replieguesinteraritenoides al borde inferior del cartlagocricoides
PARED POSTERIOR DE LA FARINGE:Se extiende del fondo del silln glosoepiglticoa las articulaciones crico aritenoides.
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Cncer de Hipofaringe
Representa menos del 10% de los cnceresde vas aerodigestivas superiores y slo el0.5% de todas las neoplasias.
Ms comn en el seno piriforme (66-75%)
Rpida diseminacin ganglionar
El 78% de los pacientes tienen gangliospalpables
Son tumores muy agresivo
La supervivencia a los 5 aos es del 35%
Epidemiologia
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Factores de riesgo
Alcohol
Tabaco
Carcinoma desenos
piriformes ypared posterior
de faringe
Carcinomaposcricoideo
> En mujeres
Asociado alSndrome de
Plummer-Vinson
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T1: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y 2 cm o menor en su mayor dimensin
T2: Tumor invade ms de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente, o mide ms de2 cm pero 4 cm o menos en su mayor dimetro sin fijacin de la hemilaringe
T3: Tumor mide ms de 4 cm en su mayor dimetro con fijacin de la hemilaringe
T4a: El tumor infiltra el cartlago tiroide/cricoide, el hueso hioide, glndula tiroides, esfagoo el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los msculos estriadosprelarngeos y la grasa subcutnea
T4b: El tumor infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria cartida o envuelve lasestructuras mediastnicas
Estadiaje: TNM
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Es 4 veces menos frecuente que los
tumores de laringe
Provoca sntomas tardos:
Disfagia
Dolor crnico de garganta
Sensacin de cuerpo extrao
Otalgia referida
Bulto en cuello
Hay tejido linftico :Adenopatas
frecuentes
SUBSITIOS DE LA HIPOFARINGE
1. Senos piriformes2. Pared posterior de la
hipofaringe3. rea postcricoidea
31
2
Tumor de hipofaringe
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Cncer de la hipofaringe
Sntomas intermedios
OtalgiaOdinofagia unilateral persistente
Sntomas tardos
Odinofagia
DisfagiaPtialismoDisfona disneahalitosis
Sntomas temprano
Son los mismo q los de los tumoressupraglotico
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CANCER DEL SENO PIRIFORME
Pueden extenderseVestbulolarngeo
Vallecula lingualBase de la
lenguaEspacio
paragloticoPared posterior
de la laringe
Relacionado con el consumo dealcohol
Representa el 10% de todos los canceres de laringe
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Seno piriformePared medial
Area marginal de lalaringe
Pliegue
ariepiglticoAritenoides
Pared lateral
Ala del cartlagotiroides
Lobulo homolateralde la glndulatiroides
Seno piriformelateral
Vertice del senopiriforme
Pared posterior dela faringe
Tumoresavanzados
Afectan las 3paredes
Tendencia ainvasin delcartlago tiroides
Patrones de diseminacin
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Area poscricoideaMusculos cricoaritenoideos
posterioresCartlagos cricoides y
aritenoidesLumen de la hipofaringe
Pared posteriorPared posterior de las 3
porciones de la faringePilares amigdalinos posterioresMusculos prevertebralesSeno piriforme y laringe
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C d l i
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Cuadro clnicoCANCER DEL SENO PIRIFORME
Sintomatologia
Trastorno deglutorios
Otalgia reflejas
Sialorrea
Disfagia intensa
Halitosis
El 30% de los pacientes consulta poruna tumefaccin ganglionar Diagnostico
Examen
laringoscopico
T t i t
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TratamientoTumores de seno piriforme
T1 Radioterapia o
ciruga parcial
T2 Ciruga funcional,seguidos conradioterapia
T3
Faringolaringectomatotal en bloque condiseccion de cuello,
radioterapia adyuvante.
T4
Ciruga radical
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T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Si la va laringea gltica estaestrecha y parcialmente obstruida: Se realizar en principio ciruga si no haycontraindicaciones quirrgicas. Radioterapia dos sesiones por da con
intervalos + corticoterapia.
Tto.Cancer del Seno PiriformeT1 - T2 N0 N1: Radioterapia.
T4 N0 - N1 - N2 - N3: Ciruga ms radioterapia post-operatoria.Faringolaringuectoma ms vaciamiento ganglionar homolateral msvaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral.
T4 N2c - T4 N3: InoperablesSe administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvantey se har valoracin previa decisin de Ciruga oRadioterapia
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Lesiones infiltrantes o ulceroinfiltrantes:
-Ms frecuente
-Tiende a diseminarse a rganosadyacentes.
Lesiones con diseminacin superficial
-confinado a la mucosa
-Puede afectar todo el epiteliohipofaringeo
Patologa
Carcinoma Epidermoide representa el95% de los casos
Di g ti
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DiagnsticoEstudios diagnsticos y deextensin
Exmen fsicoCa pared posterior = Espejo
laringeoPalpacin cervical = Adenopatas
FaringolaringoscopaConfirmar histologaDeterminar extensionDescartar segundos tumores
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Alcohol
Dieta rica envitaminas Ay E
Tabaco
Prevencin
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GRACIAS PORSU ATENCION