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CAM-ICU-7 量表評估

長庚大學護理學系

張瑀玲

譫妄介紹

譫妄症(delirium) 是一種急性認知功能障礙。

急性混亂(Acute confusion) 是譫妄可見的症狀。

會發生在任何族群的病人。

在住院之高齡族群盛行率可達約50%，在加護病房之盛行率可高達57.8%以上。

大約30~40%的譫妄症是可預防的。

譫妄症並非是單一疾病，是以認知和注意力障礙為表徵的症候群(syndrome)，其表徵是在短時間內(數小時到一天)出現起伏變化大的注意力障礙和認知改變，是具可逆性的。

加護病房譫妄

加護病房譫妄(Intensive care unit delirium)不僅僅是重症疾病常見的併發症，也會影響加護單位約70%的病患，增加10倍出院後病患的認知功能障礙，以及增加3倍的死亡率(Mulkeyet al., 2018)

因此，它造成的影響包括會延長呼吸器使用天數、延長加護單位住院日數、增加醫療成本、增加合併症和死亡率，甚至會造成病患短期和長期的認知或是心理精神層面的問題(Gunther, Morandi, & Ely, 2008; Marra, Pandharipande & Patel, 2017; Wolters et al., 2014)。增加30 天、3 個月、6 個月及12 個月的死亡率。

譫妄是一種內科疾病，病因是具多重因素的(multiple factors)。

譫妄之多因子模型

易受傷性高危害

加護病房譫妄發生之時間

加護病房譫妄的平均發生天數是3.44天，平均持續天數是2.89天。

好發於入住加護病房24小時內，7天內都可能會發生，以第2~3天發生最多。

發生時刻大多數在半夜(10pm－2am)。

符（2003)、Ely & Inouye et al., 2001; Chang et al., 2008

譫妄評估現況

但是，許多譫妄之盛行率可能被低估了，原因可能因為譫妄未被早期偵測出來。

約有24%未被診斷出來或是被誤診，因為臨床工作人員，不管是醫生或是護理師，能及時偵測出病患譫妄的比率非常低。

Pandharipande et al., 2009; Lange et al., 2018

評估譫妄病患目前之困境

加護病房病人中有一半會發生平均三天的譫妄

醫師或是護理人員能察覺到的比例都偏低

醫師：敏感度28%

護理師：敏感度34.8%

護理師無法評估譫妄之原因

譫妄知識不足(包括症狀評估、危險因子評估)、缺乏實作、沒有評估工具、對自己評估結果沒有信心、太忙、不知如何評估使用呼吸器之病人

Rowley-Conwy, (2018) Intensive and Critical Care Nursing 44, 99–104

譫妄名詞演變與量表發展之關係

1980年之前，各種名詞，如黃昏症候群(sundown syndrome)、急性混亂狀態(acute confusional state)、急性腦症候群(acute brain syndrome)、加護病房精神病(intensive care unit psychosis) (Tullmann, 2001)

1980之後，第一次出現譫妄(delirium)名詞，是美國精神醫學會出版的DSM-

III (diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-III)首次出現的統一名詞。

許多學者仍是以不同觀點探討譫妄，雖然研究越來越多，但譫妄症狀仍常被忽略或誤診（Polderman & Smit, 2005）

此時，大家開始使用「混亂評估量表」(Confusion Assessment Method, CAM），但是這量表無法評估使用呼吸器病患，因此試著加上譫妄心智測試(cognitive

test for delirium) 和簡明版譫妄心智測試(abbreviated cognitive test for delirium)，是利用視覺記憶與注意力來鑑別，但是卻無法評估使用重度鎮靜或是昏睡病患。


1994年之後，CAM-ICU依據DSM-IV(American Psychiatric Association,

1994)對譫妄的診斷有了標準的發展。

CAM-ICU量表增加了一系列的圖片取代原有需以語言測試注意力與記憶力的題目，但是無法評估思考無法整合(disorganized thinking)，特徵為語無倫次、漫無條理或不當的語言，思考混亂、不合理的想法或跳躍思考（Inouye et al., 1990)

最後，改以評估患者可否照指示回應，提供思考無法整合的非語言評估。


針對過度鎮靜和昏睡者要如何評估?

GCS評估和使用鎮靜評估量表來評估反應重症患者的譫妄波動變化以及使用鎮靜劑或麻醉藥的患者。 (Ely & Margolin, 2001)

最後，依據DSM-IV診斷標準，發展了CAM-ICU評估料表，量表的內容共四個項目：⑴精神狀態急性發作或改變，⑵不注意，⑶沒有組織的思考，⑷意識層次改變。

其計分方式要有1和2和3的存在，或者1和2和4的存在，才能確立譫妄。


DSM-5正式於2013年五月出版

譫妄(delirium)仍是「認知障礙症」疾病類別( category of

neurocognitive disorder)的重要疾病之一

DSM-5中譫妄的診斷標準相較於過去，改變有四個部分:

1. DSM-5譫妄的核心症狀以「注意力與覺察環境能力干擾」，而不以「意識變化」為主。

2. 譫妄的附加症狀上強調神經認知症狀，而不強調情緒動作(psychomotor)與睡眠問題。

3. 增列與認知障礙症(包括過去的失智症)的關係。

4. 新增譫妄的亞型及病程特別標註。

譫妄的臨床診斷條件

1. 意識障礙合併注意力受損：集中、維持或轉移注意力的能力下降，

2. 認知功能改變與知覺障礙：記憶短缺、失去定向力、語言混亂，無法與之前、目前的癡呆症病程進展來做合理的解釋，

3. 症狀在短期內發作，且在一天內時好時壞，起伏不定，

4. 從病史、理學及實驗室檢查可找出足以解釋其症狀的原因

譫妄之精神行為表現之次型態

過度活動型態 (Hyperactive type)

情緒動作過度活躍，伴隨情緒波動、激動和/或拒絕與醫學照顧合作。有妄想、幻覺、漫無邊際談話(ramblings speech)

低活動型態 (Hypoactive type)

情緒動作過度低落，伴隨近乎麻木的呆滯(sluggish)和懶散(lethargy)、嗜睡。易被誤診為憂鬱或是癡呆。

混合型態 (Mixed type): 過度活動 + 低活動

過動型與少動型的表徵交替出現。

目前合宜的評估工具

1. 加護病房混亂評估量表（confusion assessment method for the intensive

care unit, CAM-ICU）

高的敏感度(100%、93%)和特異性(98%、100%); 高的信度(kappa 值0.96；95% 信賴區間0.92-0.99)

已被用在超過4,000 篇研究文獻，並翻譯成至少12 種以上的語言，廣泛用於加護病房、急診及護理之家。

2. 加護病房譫妄檢查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,

ICDSC)

相較於其他工具，如在譫妄認知功能檢測(Cognitive Test for Delirium,

CTD)、譫妄偵測分數(Delirium Detection Score, DDS) 和護理譫妄篩檢評分量表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 等，都是推崇這兩個量表

加護病房混亂評估量表（CAM-ICU）

是一份合適評估使用呼吸器的加護病房瞻妄患者之工具，評分人員只需接受簡短訓練，費時約2分鐘即可完成，是一份省時且方便的評估工具

內容包括4大項目：

1. 發生急性混亂或波動週期、

2. 注意力不集中、

3. 思考障礙、

4. 意識程度（由護理人員評估患者清醒、警覺、呆滯、神智不清或昏迷狀態）

Ely & Margolin, 2001; Ely & Inouye et al., 2001

CAM-ICU 評估- 第一步先評估RASS 1

分數定義行為

+4 有攻擊性有暴力行為

+3 非常躁動試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴

+2 躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸器

+1 不安焦慮焦慮緊張、但身體只有輕微移動

0 清醒平靜清醒，自然狀態

-1 昏昏欲睡沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒

-2 輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒

-3 中度鎮靜對聲音有反應

-4 重度鎮靜對身體刺激有反應

-5 昏迷對聲音及身體刺激都沒有反應

RASS鎮靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)

鎮靜目標－白天 RASS 0～-2、夜間 -1～-3


分數定義行為











聲音刺激

身體刺激




分數定義行為











0~-2=有知覺，可反應，能配合指令(輕度鎮靜)能睜開眼睛、能眼神交流、可握手擠壓、會伸出舌頭、能晃動腳趾的這五項之中可完成其中三項




分數定義行為











-3 ~-5=過度鎮靜

(可先暫停鎮靜劑，之後減半劑量開始)




分數定義行為











-4 ~-5=停止施測




分數定義行為











-3 ~ +4可以開始使用CAM-ICU 評估病患



CAM-ICU + RASS - 第二步再使用CAM-ICU 1

特徵1. 精神狀態急性改變或波動存在不存在

1A. 病患的意識狀況是否與平常不同?

或是否

1B. 在過去24小時內，病患的意識狀況有任何波動嗎?

依據鎮靜評估表(如RASS)、GCS，或之前的譫妄評估表

特徵2. 注意力障礙是否

可用數字或是圖片測試(若是圖片測試則參考另一附件):

是(錯誤數字>2)

評估者跟病患說:「我現在告訴你10個數字，如果你聽到8 請用手捏我一下」(每個數字間隔3秒)

6 8 5 9 8 3 8 8 4 7(如果讀到8，病患沒有捏手或是在其他數字捏手，表示錯誤)

特徵3. 意識程度改變是否

如果RASS實得分數是‘0’以外之分數

特徵4. 思考混亂是否

4A. 是非題(是或不是)，選擇A項目或B項目其中一個(記錄錯誤的個數)

是(錯誤>1)

A項目

1. 石頭可以浮在水面上嗎?

1. 海洋中有魚嗎?

1. 1公斤比2公斤重嗎?

1. 你可以用鐵槌敲釘子?

B項目

1. 一片葉子可以浮在水面上?

1. 海洋中有大象嗎?

1. 2公斤比1公斤重嗎?

1. 你可以用鐵槌切木頭嗎?

4B. 跟病患說: 評估者伸出2手指問「伸出這幾根手指」，「然後另一隻手同樣伸出手指」(此時評估者不伸出手指)。如果病患只能使用一隻手，則要求「再伸一隻手指」（病患若不能完全執行，則算一分)

整體分數符合 □

有1+2(必要) +3 or 4= 譫妄不符合 □

CAM-ICU + RASS - 第二步再使用CAM-ICU 2

必要條件特徵 1+2

注意力障礙評估語言和視覺 -1

跟病患說“先生(小姐)，現在我要拿出一些圖片，請仔細觀看並嘗試記住每張照片，因為我會問您看過哪些照片。”

然後秀出第一步驟(step 1)的A或B 圖，顯示前5張圖片，每張3秒

或

注意力障礙評估語言和視覺 -2

第二步驟(step 2)的A 或B 圖，跟病人說“現在，我將向您展示更多圖片。其中一些你有已經見過，有些是新的。點頭讓我知道您是否看過圖片

然後顯示10張圖片（重複有5張，新的有5張），每次顯示3秒鐘

Packet A

注意力障礙評估語言和視覺

第二步驟(step 2)的A 或B 圖，顯示10張圖片，每張3秒

Packet B或

CAM-ICU + RASS - 第二步再評估CAM-ICU 3

下列條件之一特徵3 or 4

計分方式要有1和2和3的存在，或者1和2和4的存在，才能確立譫妄

CAM-ICU 7 量表之發展評估方法跟CAM-ICU一樣，但是多了

嚴重度(輕、中、重)

CAM-ICU 7 量表評估

台灣急救醫學會目前已完成譫妄評估的[CAM-ICU 7]和[ICDSC]中文版參考範例(2019.03.30)

目前尚在進行信效度檢測

CAM-ICU 7評估

Step 1: RASS (如前)

Step 2 : CAM-ICU 7

CAM-ICU 7 量表評估方法 -1

增加了分數

CAM-ICU 7 量表評估方法-21.增加了分數2.以正確數目

為主3.每秒一個字母

CAM-ICU 7 量表評估方法-31. 增加了分數2. 需評估0以外

之分數

CAM-ICU 7 量表評估方法-4

計分方式要有1和2和3的存在，或者1和2和4的存在，才能確立譫妄

1. 增加了分數2. 需評估4個

CAM-ICU 7 量表評估- 增加了嚴重度

0-2 分沒有譫妄

3-5 分輕度到中度

6-7 分重度

cam-icu-7 量表評估 · 1....

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