Psicoterapia e disturbi del comportamento

Alessandro Calzeroni

acalzeroni@gmail.com

Scuola Europea di Psicoterapia Ipnotica

Comportamento coattivo visto come atto finale di devianza (egodistonia sociale)

• Disturbi della condotta sociale (aggressione, furto, violazione regole senza senso di colpa)

• Disturbi dell’alimentazione (bulimia, anoressia)

• Disturbi correlati a dipendenza da sostanze

• Disturbi da addiction (gioco d’azzardo)

• Disturbi sessuali (eiaculazione, orgasmo)

• Disturbi del controllo degli impulsi (umore collerico, irritabile, polemico, provocatorio, vendetta, piromania) o compulsivi (accumulo)

Comportamento atto finale di un processo interno egosintonico elicitabile

• Disturbi della condotta sociale: deficit controllo emotivo (rabbia) o cognitivo (odio esplosivo)

• Disturbi dell’alimentazione: ansia, umore

• Disturbi correlati a dipendenza da sostanze e da addiction: ansia, piacere, ricompensa

• Disturbi sessuali: ansia da prestazione, umore

• Disturbi del controllo degli impulsi: deficit controllo emotivo (rabbia, ansia da difesa, umore eccitato) e cognitivo (rimuginazione ossessivo-compulsiva)

Disturbi dissociativi dell’identità

• Disgregazione dell’identità con marcata discontinuità del senso di sé (due o più stati di personalità diverse) e della consapevolezza dei propri comportamenti

• Alterazione senso-motorie, dell’affettività, della percezione, della cognitività, della memoria e della coscienza

• Disagio relazionale, lavorativo e sociale

Cornice sintomatologica

• Fissazione e rinforzo

• Bisogno di agirlo, tensione e piacere

• Perdita di autodosaggio del controllo emotivo

• Coazione a ripetere (ossessivo-compulsivo)

• Egosintonia, rimozione limiti interni ed esterni ‘di realtà’, riflessività, affettività, colpa, empatia

• Dissociazione nella ‘virtualità’ staccata da bisogno o finalità (uso, rabbia, risultato)

Discontinuità funzionale del senso di sé

• Modelli Operativi Interni, genetici e appresi, come programmi comportamentali di stati di coscienza strutturati a rispondere a bisogni (motivazionale)

• Motivi metacognitivi: mette a tacere qualcosa (problemi, disforia, fobie, disagio relazionale)

• Motivi intra-soggettivi: modula le distanze interne (conflittualità fra parti, personalità antisociale)

• Motivi inter-soggettivi: modula le distanze esterne (remissività, aggressività, personalità pass/aggr)

• Motivi emotivi: calma o eccitazione (tono vagale)

Nascita di ‘Parte’ dissociata come stato alterato della coscienza

• La coscienza è un continuun di stati modificati della percezione, delle sensazioni, dei pensieri e dei comportamenti accompagnati da differenti livelli di consapevolezza e di memorizzazione.

Motivi per il comportamento

• Motivi psichici: X mette a tacere qualcosa (problemi, umore, fobie, relazioni)

• Motivi sociali: X modula le distanze interne (conflittualità) ed esterne (remissività, aggressività, relazionale)

• Motivi emotivi: X calma o eccita a seconda del momento

Continuum di stati di coscienza:coscienza cognitiva (riflessività)

• processo sequenziale in cui l’informazione è elaborata in serie dalle diverse strutture ordinate

• Processo lento e digitale che permette il vaglio, la riflessione, la scelta delle informazioni

• Processi accessibili alla consapevolezza immediatamente o con focalizzazione della vigilanza

• Processi rievocabili (memoria esplicita episodica e semantica)

Continuum di stati di coscienza:coscienza dissociativa (rivelativa)

• processo dissociato in cui l’informazione è elaborata in parallelo dalle diverse strutture ordinate

• Processo rapido e analogico• Processi inconsci e non accessibili alla

consapevolezza • Processi non rievocabili (memoria implicita o

procedurale comportamentale o emozionale, amnesia)

esercitazione

• Parti egodistoniche: dieta, comportamento criticato (fumo, non so dire di no)

• Parti conflittuali democratiche: pro e contro di una scelta, sicurezza

• Parti conflittuali dittatoriali: dovere

• Parti egosintoniche: so che è sbagliato e può diventare svantaggioso ma è così (rivedere motivazione al cambiamento, resistenza)

Cervello e mente

Soglia di strutturazione dell’informazione esperienziale

Soglia di dissociazione dell’informazione esperienziale

Soglia di strutturazione dell’informazione esperienziale

Accensione sensorialmente basata della rispostad’adattamento allo stimolo (locus coeruleus, talamo,sickness meckanism, sistema limbico, sistema mirror)Anengramma (allarme emotivo, tensione cognitiva)che diventa engramma (emozione, tema che riempie ilvuoto dell’impronta in convinzioni, distorsioni,metacognizioni)e poi si struttura in sintomo clinicoPoi in cluster sintomatologicaPoi in sindrome o spettro, disturbo della personalità

Soglia di strutturazione DIAGNOSI COMPLESSA

Asse 1: DISTURBO DEL COMPORTAMENTODISTURBO DISSOCIATIVODISTURBI DA CONDOTTA multipliDPTS acuto o cronicoStoria di lutto, perdita, maltrattamenti in età prepubereDISTURBO ANSIOSO da attaccamentoDISTURBO DELL’UMORE

Asse 2. DISTURBO DI PERSONALITA’Asse 4: elevata disfunzionalità dell’adattamento

Soglia di dissociazionedell’informazione esperienziale

Nodo congelato, incarnato, trance psicofisica spontanea‘voci’ ,‘parti’ in dialogo e integrateDerealizzazione, depersonalizzazionepoi sintomi clinici come voci e parti con progressivaperdita di flessibilità (limitanti, rigide) e di interazionefunzionale (autoreferenzialità, onnipotenza) che sicronicizzano in ‘parti’ separate del Sé interferenti nellefunzioni dell’Io come uno tzunami del passato nelmomento per momento presente e nel generare i disturbidella personalità

Dissociazione e dis-integrazione

• Dissociazione come side effects del trauma (Liotti, 2011) o meccanismo di difesa della mente (Steimberg, 2001)?

• Il trauma compromette il funzionamento del relé talamico e crea un cortocircuito nel sistema orizzontale d’integrazione (atrofia cellulare sistema limbico, ippocampo, nuclei talamici)

• e impedisce l’integrazione verticale sia in bottom-up (manca l’integrazione cognitiva) sia in top-down (dis-modulazione cortico-sottocorticale)

Trauma, attaccamento, dissociazione in DP

Il Sé post-traumatico e pre-cognitivointerferisce con l’attivazione dell’adaptivecognitive processing alterando l’apprendimentoverbale e non verbale, l’espressione emotiva, ladistanza relazionale con un neo-IO che producesempre più confusione cognitiva (percezione,pensiero, interpretazione, progettazione) e statidissociati di coscienza (‘pacchetti interni’, ‘nodi’congelati)

Teoria della Dissociazione Strutturata (van der Hart, 2006)

Deficit del campo di coscienza (Shore, 2009): sintomi di distacco e assorbimento, come stato alterato di coscienza da trance naturalistica

Disturbo della capacità integrativa della coscienza (Lanius, 2010): sintomi di de-realizzazione e de-personalizzazione indotti da risposte d’adattamento che alterano l’integrazione sottocorticale-corticale

Disturbo della personalità (van der Hart, 2011): perdita strutturata e stabile dell’integrazione; DISTURBO TRAUMATICO DELLO SVILUPPO (Van der Kolk, 2005) e DPTS complesso ( Heramn, 1992)

Grado di dissociazione, stress/Trauma

spontanea e naturalistica (grigi fra Io e Sé) amnesia

a basso stress (DAP), depersonalizzazione, derealizzazione (RLE), difesa elastica

a medio stress (RLE/ELE: conflittualità nevrotica ansiosa, depressiva, psicosomatica), dif. plastica

ad alto stress (ELE/t: d. personalità tipo C) Rottura Traumatica (ELE/T.: d.P tipo A, B, psicosi)

Resistenza e mutabilità del MOI Le relazioni interpersonali naturali della vita se resilienti, sinceramente accoglienti, cariche di un’empatia disinteressata e non richiedente, coerenti nei valori espressi e non giudicanti, aperte alla fiducia reciproca e al senso di speranza per il futuro possono essere esperienze emozionali correttive e riparative dei MOI recenti e rappresentare uno scalpello capace di smussare le sovrastrutture dei MOI precoci che bloccano l’espressione del Sé fondamentalmente sano e carico di risorse

Linee guida x Protocollo clinico

Obiettivo da emisfero destro: rapport, sensibilizzazione all’induzione ipnotica, ancoraggi di sicurezza e risorse (VAKO), panic room nel respiro; reazione controtransferale

Obiettivi da emisfero sinistro: psicoeducazione, concettualizzazione del caso per stress e resilienza Quando guardi un giardino puoi guardare i fiori oppure le erbacce. M.E.

Concettualizzazione del caso per problemi

• FH, ELE, temperamento

• Convinzioni su di se, sul mondo, sugli altri

• Esordio del disturbo (CogEmSomAmb)

• Ricaduta/ricorrenza (RLE)

• Soglia stress/sintomi: CESA, affettività, comportamento, motivazione, aspettative

• Fattori di resistenza (abitudini, condizionamento, ecologia)

Resilience: concettualizzazione

• Individuare le risorse attuali

• Individuare le risorse usate negli adattamenti all’esordio

• Individuare le risorse degli adattamenti precedenti allo stress (imparare dall’esperienza)

• Individuare le risorse infantili e adolescenziali

• Individuare risorse esterne famigliari e sociali

Accesso cognitivo consapevole

• Quando ed in quale situazione specifica è comparso il bisogno di ….?

• In quel momento che tipo di emozione specifica hai provato e in quale parte del corpo è sentita?

• In quel momento che tipo di pensiero o di immagini mentali hai fatto prima di decidere di agire ….?

• Quale convinzione ti ha fatto decidere di agire …?

I 10 minuti d’eccitazione di A

• I primi minuti di cocaina (oggi): eccitazione senso-motoria e di piacere, poi cancellati dal senso di colpa e autoaccusa

• 10 minuti d’eccitazione sessuale adolescenziale

• 10 minuti d’eccitazione della lotta a pugni coi compagni di scuola a 8 anni: io sono qualcuno, faccio vedere che sono qualcuno quando ti batto, finalmente qualcuno me lo riconosce

Accesso dissociativo

• Rapport

• Vedendo il film con te stesso che sta per … cosa noti che non avevi visto prima?

• Che emozioni provi adesso rivedendoti?

• Rilassamento e induzione col rinforzo dell’Io

Protocollo clinico at work

• Obiettivo emisfero sinistro: confutare i pensieri e le convinzioni sul comportamento (cosa dice di negativo su di te?) e costruire NEL PRESENTE una nuova convinzione + di te (controesempio e convinzione alternativa positiva), ancoraggio (selfi) nuovo comportamento

• Obiettivi emisfero destro: dissociazione VK con cambio di storia, elicitazione risorse, metafora

Attacco alle resistenze

• Convinzione negativa: non ho il controllo

• Nella riunione ho portato avanti la mia proposta, ho controllato la rabbia e la frustrazione e la tentazione di lasciar perdere e andare in bagno, e alla fine mi hanno dato ragione

• Ancoraggio risorsa (book)

• Proiezione al futuro con l’ancoraggio ‘posso mantenere la volontà da studente’ (laureato)

Accesso cognitivo

• Costruire la convinzione alternativa

• Rinforzare la convinzione alternativa

• Immaginare il nuovo comportamento

• Immaginare le obiezioni ecologiche

Accesso dissociativo

Ancoraggio di sicurezza come punto di forza

• Calibrare lo stato emotivo precedente la scena

• Dissociazione visiva prima di ….

• Cambio di storia (riprocessazione della scena con le risorse e le motivazioni attuali)

• Ricalibrazione dello stato emotivo

• Rivedere il conflitto attraverso metafora su passione ‘Se fosse … un piatto da cucinare

Protocollo clinico e profilassi

• Obiettivo emisfero sinistro: rinforzo e monitoraggio cognitivo, valutazione resistenze al cambiamento, previsioni per il futuro

• Obiettivo emisfero destro: Rinforzo ipnotico. negoziazione interna, metafora, proiezione nel futuro

Tecniche immaginative: ricongiunzione visiva

• Elicitare due immagini di stato attuale (film reale negativo) e desiderato (film virtuale positivo) tipo intervista doppia

• Immettere informazioni e risorse nei film• Ancoraggio dissociato VAKO per rinforzare i miglioramenti• ‘negoziare’ un accordo tra i due film: nel pieno rispetto degli

specifici bisogni che sceneggiano i films, si rimuovono le incongruenze simultanee dissociate che impediscono il buon funzionamento del sistema

• Nuovo ancoraggio comune: ‘integrare’ il cambiamento in modo sensorialmente basato con sottomodalità visive (o VAKO)

• Sugg. Postipnotica: messaggio di ritornare e riaggiornare il nuovo film in rilassamento, nei sogni, per bisogno, benessere …

Incontrare la parte

• Organizzare un meeting a tavola rotonda

• Si siedono la parte saggia (moderatore autorevole), il pacificatore (richiamo alla confort zone), il difensore di stato (richiama la rispetto dei bisogni e del fine comune)

• Si invita la parte conflittuale: spiega la funzione positiva svolta, da quando, come, finanziata da chi, punti rinunciabili o meno, …

Negoziazione: ristrutturazione complessa e incastrata

• Identificare il comportamento• Contattare la parte generatrice• Separare il comportamento dalla funzione (riconnotare

in positivo)• Controllo ecologico• Brain storming sulle funzioni alternative e adattive che

possono sostituire il comportamento• Controllo ecologico• Negoziazione e contratto di mantenimento del

cambiamento• Proiezione nel futuro o ricalco anticipato