Pgina

Nivel de calidad del registro de las historias clnicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the Hospital Belen de Trujillo from January to June 2007

BOCANEGRA GARCA, Sylvia M.1; BOCANEGRA GARCA, Gisela E.2; ALVARADO CCERES, Vctor M.3

RESUMENSe investig el nivel de calidad del registro de las historias clnicas de hospitalizacin de 152 pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007. Se emple el muestreo aleatorio simple para la seleccin de dichas historias; asimismo, se us un diseo retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivo y una Ficha de Verificacin de Calidad de las mismas, elaborada en base a la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica, a fin de determinar el nivel de calidad tanto del registro de los tems inherentes a los formatos como de los atributos generales de las historias clnicas. El nivel de calidad del registro de stas se determin en base a los puntajes de los formatos y atributos de las mismas. Se hall que los 18 formatos y los 5 atributos generales evaluados registraron algn grado de deficiencia en su llenado y que el porcentaje de los puntajes totales fluctu entre 47,16 y 69,32 en 149 historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas. Se concluye que el nivel de calidad del registro de la mayor parte de los tems de la mayora de los formatos de las historias clnicas de hospitalizacin de los pacientes antes sealados es deficiente; asimismo, que el nivel de calidad del registro de la mayora de las mencionadas historias es regular y que el de las restantes es bueno, debiendo actualizarse los formatos de la historia clnica de hospitalizacin y ejecutarse la auditora mdica como procedimiento de rutina. Palabras claves: Control de calidad, auditora mdica, historia clnica, control de formatos y registros

ABSTRACTThe quality level of filling on medical records of hospitalization of 152 patients appendectomized in the Hospital Belen de Trujillo was studied from January to June 2007. A simple random sampling for the selection of the medical records was used; also, it was used a retrospective design, of cross section and descriptive type, and a Card of Verification of Quality of the Medical Records, elaborated on the basis of the "Technical Regulation of Health for the Medical Record Management ", in order to determine the level of quality of both the registration of items inherent to the forms and the general attributes of the medical records. The level of quality of the filling of such records was determined on the basis of the scores of their forms and attributes. It was found that the 18 evaluated forms and the 5 general attributes registered some degree of filling deficiency and that the percentage of the total scores fluctuated between 47,16 and 69,32 in 149 medical records and between 70,23 and 71,25 in 3 medical records. It is concluded that the quality level of filling of most items of most forms of medical records of above mentioned patients is deficient; also, that the quality level of filling of most such medical records is regular and the others is good, suggesting to update the forms of the medical record of hospitalization and to execute the medical audit like routine procedure. Key words: Quality control, medical audit, medical records, forms and records control

1 Mdico Cirujana. Magster en Salud Pblica, UNT. e-mail: sylviamagali@hotmail.com 2 Mdico Cirujana. Alumna de la Maestra en Salud Pblica, UNT. e-mail: giselabocanegra@hotmail.com 3 Mdico Cirujano. Magster y docente de la Maestra en Salud Pblica, UNT. e-mail: vitoralvarado@yahoo.com

Pgina

Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 N 2

Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.

INTRODUCCINLa calidad de los servicios, en particular, de la atencin sanitaria, es una antigua preocupacin para los profesionales de este campo, tiene sus primeros antecedentes hace 100 aos, cuando Nightingale evalu la calidad de la atencin e introdujo las primeras normas que produjeron una notable reduccin de los ndices de mortalidad en hospitales militares (1). Los mdicos, consciente o inconscientemente, tienen especial preocupacin por la calidad de la asistencia que prestan a sus pacientes a travs del acto mdico (2). ste comprende los actos de prevencin, promocin, diagnstico, teraputica y pronstico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos (3). La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y del acto mdico en especial, se ha convertido en el principal objetivo de los sistemas sanitarios modernos y de los profesionales de la salud, lo que implica asumir un proceso continuo y autocrtico de evaluacin, con el fin de identificar problemas y oportunidades de mejora de los cuidados prestados (4,5). Al logro de tal objetivo puede contribuir, indudablemente, la auditora mdica (6,7). Un instrumento inherente a la atencin mdica, sujeto a auditora, es la historia clnica. Es el documento mdico legal, en el que se registra en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata los datos de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente (8). Es un instrumento privado que, adems, debe llevarse con criterios de unidad e integracin en cada institucin asistencial para que permita el mejor y ms oportuno conocimiento y anlisis por los facultativos en cada proceso asistencial del estado de salud del paciente (9). La cantidad y calidad de lo registrado en l debe informar sobre la calidad de aquel acto mdico (10). Se han realizado algunas investigaciones sobre la calidad de las historias clnicas en diferentes contextos socioculturales (11, 12, 13), respecto al registro de los datos (14, 15, 16) y en relacin con la propuesta de algn tipo de metodologa para la evaluacin de los registros (17). En el Per, las preocupaciones sobre la calidad de la historia clnica se iniciaron en 1991 en el Hospital Almenara de Lima, la Ley General de Salud de 1997 estableci la necesidad de que el acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente, que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado (18). Algunos estudios realizados en este pas, han mostrado una deficiente calidad del registro de datos de las historias clnicas de atencin ambulatoria de pacientes en un centro mdico de EsSalud de Coishco (19), en un hospital general de Lima (20) y en 4 hospitales de los departamentos de Amazonas, Lambayeque, Junn e Ica (21), establecindose en todos ellos que la calidad de las mismas fue mayormente regular. Cabe destacar que la Ley General de Salud, desde su promulgacin, no ha dado mayor precisin acerca del contenido mnimo de la historia clnica, ni establecido disposiciones concretas acerca de su elaboracin, permitindose de este modo la asimetra observada en cuanto a los formatos en los diferentes servicios y/u hospitales existentes (22). Ante esta situacin, el Ministerio de Salud (8) elabor la Norma Tcnica de la Historia Clnica en los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado, aprobada el 27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer las normas y procedimientos para la administracin y gestin de la historia clnica y estandarizar su contenido bsico para un apropiado registro de la atencin del paciente. A fin de fortalecer la calidad de atencin en los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del personal de salud, la norma antes citada fue actualizada a travs de la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica aprobada el 28 de junio de 2006 (3). En sta se precisan y describen los formatos bsicos y especiales, as como ciertos aspectos en cuanto al proceso tcnico asistencial y a la evaluacin tcnica de la historia clnica. Segn los antecedentes sealados se han realizado muy pocos estudios a nivel nacional, relacionados a la calidad de las historias clnicas, los cuales no incluyeron al departamento de La Libertad y no tomaron en cuenta las disposiciones de las dos normas tcnicas antes citadas; se desconoce, por tanto, en qu direccin y medida viene variando la calidad de tales historias. Tampoco se conoce estudio alguno realizado en nuestro pas y, en particular, en nuestro medio, sobre la calidad de llenado de las historias clnicas de pacientes hospitalizados por apendicitis, que constituye una de las patologas quirrgicas ms frecuentes. Por tanto, se plante el presente trabajo con el propsito de determinar el nivel de calidad del registro de las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo, de enero a junio de 2007.

MATERIAL Y MTODOSMuestra: La muestra estuvo constituida por 152 historias clnicas de hospitalizacin de los pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln de Trujillo de enero a junio de 2007, considerndose los siguientes criterios: De inclusin: Historias clnicas de hospitalizacin de pacientes de ambos sexos, sometidos a apendicectoma, durante el perodo de enero a junio de 2007, pertenecientes al Servicio de Ciruga General del Hospital Beln de Trujillo.

Nivel de calidad del registro de las historias clnicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Beln...

Pgina

De exclusin: Historias clnicas de pacientes que hayan sido sometidos adems a otro tipo de i n t e r ve n c i n q u i r r g i c a o s o m e t i d o s a apendicectoma en un periodo anterior al del estudio o pertenecientes a otros servicios mdicos del mismo Hospital; Historias clnicas de hospitalizacin que estn en procesos medicolegales o solicitadas para informes mdicos o auditoria mdica; Historias clnicas de pacientes apendicectomizados fugados antes del alta; Historias clnicas de pacientes apendicectomizados, que estn aun en hospitalizacin, que no se encuentren dentro de los ambientes de archivos clnicos o que no comprendan el perodo descrito. Para la seleccin mensual de las unidades de anlisis se us el muestreo aleatorio simple, tomndose en cuenta el nmero de historias para el perodo de estudio, el nmero de historias del correspondiente mes y el tamao de la muestra. Instrumento de recoleccin de datos Para este estudio se elabor una Ficha de Verificacin de Calidad de las Historias Clnicas de Pacientes Apendicectomizados, que const de 3 partes referidas a los formatos especficos en hospitalizacin, a los formatos especiales y a los atributos generales de la historia clnica, respectivamente. Para cada parte se tom en cuenta los tems establecidos en la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica, de junio del 2006 por el Ministerio de Salud (3). Previamente, la referida Ficha fue validada en cuanto a su estructura y aplicabilidad. En relacin al primer aspecto, se solicit la opinin de dos mdicos del rea de Ciruga General, respecto a la pertinencia de los formatos considerados y a la formulacin de los tems de cada uno de stos, implementndose las recomendaciones sugeridas. En relacin al segundo aspecto, la Ficha en mencin se us en la recoleccin de datos de 10 historias clnicas no comprendidas en el estudio, para

verificar la coherencia y compatibilidad entre la estructura de la primera y la informacin de las segundas. Diseo de investigacin: Se emple un diseo retrospectivo, no experimental, de corte transversal y de tipo descriptivo. Procedimientos para la recoleccin de datos: En primer lugar, se gestion, coordin y cont con el permiso del Hospital Beln de Trujillo. Luego, se seleccion las historias clnicas de hospitalizacin de pacientes apendicectomizados del Servicio de Ciruga General del mencionado Hospital, verificndose en stas el cumplimiento y calidad de llenado de los tems previstos, segn la norma, en los formatos especficos y especiales, as como registrndose la informacin pertinente en las Fichas de Verificacin. Por ltimo se anot el puntaje parcial respectivo al final de la informacin sobre cada formato y sobre los atributos generales de la historia clnica, registrada en la precitada Ficha, y el puntaje total obtenido al final de sta, en base a un mximo de 440 puntos. El puntaje total sirvi para determinar, en trminos porcentuales, el nivel de calidad de la correspondiente historia, en base a los siguientes criterios: Excelente, si el porcentaje total obtenido es mayor o igual a 90%; Bueno, si el porcentaje total obtenido est entre menos de 90 y 70; Regular, si el porcentaje total obtenido est entre menos de 70 y 40; Malo, si el porcentaje total obtenido es menor de 40. Anlisis de los datos: Para determinar los nmeros mnimo y mximo, ms el promedio de los tems debidamente registrados en cada formato, as como los porcentajes mnimo, mximo y promedio, ms la desviacin estndar de los puntajes de las historias clnicas, se utiliz el paquete estadstico SPSS, versin 15.0.

RESULTADOSEl presente estudio muestra, en primer lugar, que 6 de los 10 tems previstos en el Formato de Anamnesis presentaron un adecuado registro de los datos en la mayora de las historias. Los tems mejor llenados fueron los signos y sntomas principales y el curso de la enfermedad, cuyos datos estuvieron completos y concordantes en el 98,7% y 98,0% de las historias, respectivamente; entre los tems ms deficientemente llenados, figuran el relato de la enfermedad que estuvo incompleto o no concordante en el 99,3% de las historias y los antecedentes personales, que se hallaron incompletos entre el 87,5% y el 100% de las mismas. En cuanto al Formato de Examen Clnico, 2 de los 3 tems previstos mostraron un deficiente registro en la mayora de las historias; el tem ms deficientemente llenado fue el examen clnico, cuyo registro estuvo incompleto en el 97,4% de las mismas, mientras que el mejor llenado fue el referente a las funciones vitales (67,8%). De los 3 tems referentes al Formato de Diagnstico, slo el definitivo fue registrado adecuadamente en la mayora de las historias; en cambio, los datos sobre el diagnstico presuntivo fueron incompletos o no concordantes con el CIE-10 en el 85,5% de las historias, y la firma, sello y colegiatura del mdico estuvo ausente en el 95,4% de ellas. Respecto al Formato de Tratamiento, 6 de los 7 tems tuvieron un adecuado llenado, as, la dieta se registr en el 100%, la presentacin de medicamentos fue adecuada en el 97,4% y la informacin sobre frecuencia de su administracin fue completa en el 100% de stas. Slo la firma, sello y colegiatura del mdico fue el tem deficientemente registrado, hallndosele incompleto en el 98% de ellas. En el Formato de Plan de Trabajo, los 3 tems no presentaron

Pgina

Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 N 2

Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.

informacin alguna en la mayora de las historias, en especial, en cuanto a exmenes de ayuda diagnstica, que estuvo ausente. De otro lado, 5 de los 7 tems del Formato de Evolucin mostraron deficiente llenado. En relacin al Formato de Epicrisis, los 17 tems estuvieron bien llenados. E n c u a n t o a l F o r m a t o d e Identificacin/Filiacin, 12 de 18 tems presentaron deficiencias de llenado. En relacin al Formato de Notas de Enfermera, 7 de 9 tems fueron inadecuadamente registrados, en especial, las funciones biolgicas y el estado general, para quienes no se present informacin en el 99,3% y 100% de ellas, respectivamente. Las nicas excepciones fueron el registro completo de la fecha y hora de ingreso del paciente en el 80,3% de las historias y el registro explcito del tratamiento aplicado en el 91,4% de ellas. Contrariamente, 4 de 7 tems de la Hoja de Control de Medicamentos fueron adecuadamente registrados en la mayora de las historias. Respecto a los 4 tems del Formato de Grfica de Signos Vitales, el nmero de historia clnica no se registr en el 58,6% de ellas y los datos sobre el servicio y nmero de cama y sobre los signos vitales del paciente estuvieron incompletos en el 94,1% y 75,0% de las mismas, respectivamente. De los 12 tems del Formato de Interconsulta, 9 se hallaron adecuadamente registrados, cuando menos, en la mayora de 7 historias encontradas. En relacin al Formato de Reporte Operatorio, 10 de 16 tems se hallaron deficientemente registrados, en especial, el tiempo operatorio y las complicaciones durante la ciruga que estuvieron ausentes en el 100% de ellas y los nombres y apellidos del anestesilogo e instrumentista que estuvieron incompletos en el 99,3%. En la Hoja de Anestesia, 10 de los 16 tems previstos se encontraron adecuadamente registrados. En la Hoja Postanestsica, 6 de los 11 tems consignados se hallaron adecuadamente registrados, en particular, la informacin sobre condicin de egreso que estuvo presente en el 96,1% de las historias y sobre grfica de monitoreo de funciones vitales que fue completa en el 98,7% de las mismas. De otro lado, 7 de los 12 tems previstos en el Formato de Diagnstico por Imgenes fueron adecuadamente registrados en la mayora de slo 12 historias con el respectivo formato, destacndose que los nombres, apellidos, edad y sexo del paciente, previstos en la solicitud,

se llenaron de manera completa en el 100% de las historias. Respecto a los 13 tems consignados en el Formato de Anatoma Patolgica, stos no fueron llenados en el 56,6%, siendo el nmero de historia clnica, servicio y nmero de cama, as como la fecha y hora de toma de muestra los tems carentes de datos en el 100% de ellas. De los 10 tems previstos para el Formato de Consentimiento Informado, en ste no se consign la identificacin estndar del establecimiento de salud, el nmero de historia clnica, la descripcin sencilla de la intervencin quirrgica, la firma, sello y colegiatura del responsable de la intervencin y el espacio para la revocatoria del consentimiento informado; entre los tems consignados, los nombres y apellidos del paciente y su conformidad estuvieron completos en el 83,5% y 82,8% de las historias, respectivamente y la informacin sobre los riesgos reales y potenciales de la intervencin se registr en el 100% de ellas. Tambin cabe sealar que este formato falt en 11 (7,24%) de las historias revisadas. En relacin a los Atributos Generales de las Historias Clnicas, la totalidad de ellas fueron parcialmente legibles y sus formatos siempre estuvieron incorrectamente ordenados despus del egreso, sus hojas no siempre estuvieron identificadas adecuadamente (99,3%), la correccin de errores fue mayormente inadecuada (95,4%) y las anotaciones de internos y otros mayormente nunca estuvieron debidamente refrendadas (62,5%). De todos los formatos considerados, la Tabla 1 muestra que el Formato de Tratamiento mostr la mayor razn del promedio de tems bien llenados al nmero de tems comprendidos (0,851), siendo el valor mnimo 5 y el mximo 7 de tems adecuadamente llenados muy prximo e igual al nmero total de tems de tal formato, en tanto que el Formato de Anatoma Patolgica mostr la menor razn (0,143). Finalmente, se hall que el nivel de calidad de las historias clnicas fue regular en un 98% y buena en un 2% (Tabla 2), destacndose que el porcentaje promedio de los puntajes de las historias de nivel regular (62,14%) estuvo prximo al porcentaje mximo de los puntajes de este nivel (