LEGISLACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS

Lorena RodríguezAux. Enfermería

La Historia Clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal  técnico, que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

La Historia Clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo cultural y social. Que puede incidir en la salud del paciente.

¿ Qué es una Historia Clínica ?

La Historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

Finalidad de La Historia Clínica

1. Confidencialidad:El secreto médico, la confidencialidad e

intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

Características de La Historia Clínica

2. Seguridad:Debe constar la identificación del paciente así

como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3. DisponibilidadAunque debe preservarse la confidencialidad y

la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

Características De La Historia Clínica

4. Única:La historia clínica debe ser única para cada

paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

5. Legible:Una historia clínica mal ordenada y

difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Características De La Historia Clínica

1. VeracidadLa historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

2. Exacta3. Rigor técnico de los registrosLos datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institución.

Requisitos de la Historia Clínica

4. Coetaneidad de registrosLa historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.5.-CompletaDebe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. 6.- Identificación del profesionalTodo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

Resolución Nº 1995 de 1999

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

Normas relacionadas con la Historia Clínica y la Fórmula

Médica

Generalidades:Clara y legible, sin tachones, enmendaduras,

intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar fecha y hora, nombre completo y firma del autor de la misma.

Apertura e identificación Numeración consecutiva de la Historia Clínica Componentes - Identificación de usuario - Registros específicos - Anexos

Diligenciamiento

1. Motivo de consulta 2. Antecedentes Médicos 3. Enfermedad Actual 4. Antecedentes Familiares 5.Antecedentes Personales Y Sociales 6.Revisión por Sistemas 7.Examen Físico 8.Diagnóstico 9.Conducta -Terapéutica - Exámenes paraclínicos -Procedimientos

Estructura básica de la Historia Clínica

Obligatoriedad del archivo-Todos los  prestadores de  servicios de salud-Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de Gestión, Central e Histórico•Custodia de la H.C.A cargo del prestador de servicios de salud•Acceso a la Historia Clínica-El Usuario-El Equipo de Salud-Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley.-Demás personas determinadas

Organización y manejo del Archivo de Historias Clínicas

Periodo mínimo: de 10 años 3 años en archivo de gestión7 años en archivo centralLiquidación de IPS: entidad que debe entregar al usuario o representante legal la historia clínica Publicar: 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de 8 díasPlazo y condiciones de entrega: podrá extenderse hasta por dos mesesImposibilidad de entrega: liquidador levantara acta con datos de quienes no recogieron dichos documentos y precederá a destruir H.C, no reclamadas (última atención o tratamiento fue hace 10 años)

Retención y conservación (res. 1715/05)

Destrucción: Acta firmada por responsable del archivo de historias clínicas y revisor fiscal o contralor del proceso .- señalar que la fecha de la última atención se ajusta a lo establecido legalmente El Acta: Será remitida a dirección seccional, Distrital o local de la salud y a la superintendencia nacional de salud. Historias clínicas: No reclamadas, cuya última atención se hubiere practicado en un plazo inferior a 10 años serán enviadas a la última EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario

Retención y conservación (res. 1715/05)

Seguridad:- Área restringida y con acceso limitado.- Velar por el adecuado cuidado.Condiciones físicas de conservación:- Condiciones locativas procedimentales, medioambientales y materiales- archivo general de la nación.Medios técnicos de registro y conservación:- Computadoras y medios magneto- ópticos - Mecanismos de seguridad

Retención y conservación (res. 1715/05)

Definición: conjunto de personas encargadas de velar por cumplimiento de normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la H.C

Funciones: Promover adopción de normas nacionales sobre H.C -Elaborar sugerir y vigilar cumplimiento normas y procedimientos de registros clínicos del prestador-Recomendaciones sobre formatos de registros específicos y anexos a la dirección y comité técnico –científico-Vigilar por recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de H.C.

Comité de Historias Clínicas

“ La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del profesional procesado”

Instrumento probatorio:-Valido-Pertinente- Útil-Eficaz

“ No es el único medio para demostrar la pericia diligencia y la prudencia del actuar profesional”

Valor Probatorio

http://fsfb.org.co/sites/default/files/Resolucion1995de1999.pdf

http://www.geosalud.com http://es.wikipedia.org

Bibliografía