Laporan Kasus

KASUS DENGAN TUMOR BULI-BULI

SUMMARY

A case of bladder cancer is reported. A 55 years old man with

main complained of bloody urine. This complain was happen since 8 months ago.

At first, bloody urine happen sometimes, but in the last two month the complain of

bloody urine happen each time this patient urinate. The bloody urine appeared

from the beginning of urination till the end. He also complain of lower abdominal

pain and feverish since a month before.

From physical examination on external genitalia, there are no

abnormalities found. From Bimanual Rectal Touche’, there are masses in the

bladder at the anterolateral wall right and left, 4x3xm in size, immobile, the

consistency is solid and hard, irregular surface, no pain in palpation,

circumscribed. From laboratorium we found that this patient haemoglobin is

quite low which is 9,1 g/dL. From urinalysis, there are blood, protein, ketone

body, fulled erythrocyte. From liver function test, no abnormality found. From

Whole Abdomen Ultrasonography, there are isoechoic masses in the bladder.

From Urography MSCT we found that there are masses in this patient bladder.

From the anamnesis and physical examination our early diagnosis is bladder

cancer suspect malignancy.

On 28 of August 2013 cystoscopy biopsy has been performed on this

patient and the result shows the high grade urethelial cell carcinoma.

On 12 September 2013, TUR- BT has been performed.

1

RINGKASAN

Dilaporkan 1 kasus tumor buli-buli pada laki-laki umur 55 tahun, dengan

keluhan utama kencing bercampur darah. Keluhan ini dialami sejak 8 bulan

yang lalu. Awalnya kencing bercampur darah ini dirasakan tidak terus-menerus,

namun dalam 2 bulan terakhir kencing bercampur darah dirasakan terus-menerus

setiap buang air kecil. Kencing bercampur darah ini mulai dari awal berkemih

sampai akhir berkemih. Dirasakan juga keluhan nyeri pada perut bagian bawah

sejak 1 bulan terakhir dan keluhan demam sejak 1 bulan terakhir.

Pemeriksaan fisik, pada genitalia externa tidak ditemukan adanya

kelainan. Pada Pemeriksaan Rectal Touche dengan Bimanual teraba massa tumor,

kesan dalam buli-buli di bagian anterolateral kiri dan kanan, ukuran sekitar 4 x

3cm, kesan terfiksir, konsistensi padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan

tidak ada, batas kesan tegas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan,

hemoglobin pasien rendah, 9,1 g/dL. Pada pemerikaan urin rutin ditemukan warna

urin merah, didapatkan protein, keton, darah dan sedimen eritrosit penuh . Tes

fungsi hepar masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG Whole Abdomen

2

kesan suspek massa buli-buli, MSCT Urografi didapatkan gambaran massa buli-

buli. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan diagnose tumor buli-buli

suspek malignancy.

Kemudian dilakukan sistoskopi disertai biopsi tanggal 28 Agustus 2013

dengan hasil patologi anatomi: high grade urethelial cell carcinoma.

Dilakukan operasi TUR-BT pada tanggal 12 September 2013.

PENDAHULUAN

Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan

suatu tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. 90% tumor buli-buli

merupakan tumor sel transisional (tumor yang berasal dari sel yang secara normal

berada pada lapisan terdalam dari buli-buli). Tipe lain dari tumor buli-buli yakni

tumor sel non-transisional antaranya karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel

adenokarsinoma, sarcoma, dan karsinoma campuran.. (1)

Tumor atau karsinoma buli-buli merupakan 2% dari keganasan dan

merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah

karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. (2) (3) Karsinoma ini

lebih sering terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit

hitam dimana rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi

di buli-buli dan 15% menyebar ke limfonodus regional atau ke tempat yang lebih

jauh (3). Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang sepanjang

waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga

diperlukan monitoring yang berkelanjutan. (4)

3

Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non

genetik, pada faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50

tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar

yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riwayat merokok dalam

jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor resiko terbanyak sehingga

dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan terhadap zat

kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya, faktor

resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna

anti analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan

faktor resiko terjadinya tumor buli-buli.(3),(4) dari faktor genetik telah

dilaporkan  adanya abnormalitas pada kromosom 3,5,7,9, dan 11.  Abnormalitas

utama pada kromosom 9p dan 11p. Kelainan pada kromosom 9p paling sering

ditemukan pada karsinoma superfisial dan kelainan pada  kromosom 11p terjadi

pada karsinoma invasif. (3),(4)

Bagi membuat diagnosa awal pada suatu kasus tumor buli-buli, terdapat

gejala trias tumor buli-buli yang boleh menjadi patokan yaitu hematuri total

(kencing bercampur darah dari awal hingga akhir), hematuri tidak disertai nyeri

dan hematuri bersifat intermittency ( hematuri tidak terus menerus). Namun tetap

harus ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. (3),(4)

4

I. Laporan Kasus

Laki-laki, 55 tahun, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada

tanggal 26 Agustus 2013 (No.RM 62-36-95), dengan keluhan utama kencing

bercampur darah sejak 8 bulan lalu. Kencing bercampur darah ini dirasakan dari

awal hingga akhir berkemih dengan warna kemerahan seperti air cucian daging.

Kencing bercampur darah ini tidak disertai nyeri. Kencing bercampur darah saat

itu dirasakan selama 3 hari dan kemudian berhenti, keluhan muncul lagi setelah

pasien pulang dari sawah. Keluhan kencing bercampur darah ini sembuh tanpa

diobati, tetapi muncul lagi baik pada waktu melakukan pekerjaan maupun pada

saat beristirahat. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah namun nyeri

tidak terus menerus yang dirasakan sejak 1 bulan lalu. Riwayat demam sejak 1

bulan terakhir, mual tidak ada, muntah tidak ada.

Riwayat kencing berpasir tidak ada, Riwayat kencing disertai nanah tidak

ada, Riwayat kencing keluar batu tidak ada. Riwayat susah kencing tidak ada.

Riwayat trauma pada daerah abdomen tidak ada, Riwayat batuk lama dan berobat

6 bulan tidak ada. Riwayat merokok ada sejak usia remaja, 1-2 bungkus per hari.

Riwayat minum kopi ada, 2 gelas sehari sejak berumur 20 tahun. Riwayat minum

5

alkohol tidak ada. Riwayat penurunan berat badan ada dalam 6 bulan terakhir.

Pasien bekerja sebagai petani. Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang

sama tidak ada, Riwayat penyakit gula tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi

tidak ada Buang air besar biasa.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup/ komposmentis

IMT= BB/TB=55/160=21,48

Status Vitalis : TD : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,

P : 20 x/menit, S : 36,7oC

Status Urologi

Regio Costovertebralis Dextra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,

ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

Regio Costovertebralis Sinistra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,

ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

6

Regio Suprapubik

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada,

hematoma tidak ada, buli-buli kesan kosong.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

Status Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Tampak penis sudah disirkum dengan muara Orificium Urethra

Externum (OUE) terletak pada ujung glans penis, massa tumor

tidak tampak

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Scrotum

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada,

hematom tidak ada.

Palpasi : Teraba dua buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada,

bentuk dan ukuran normal.

Perineum

Inspeksi :Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak

massa tumor, udem dan hematom tidak ada.

Palpasi : Massa tumor tidak teraba dan nyeri tekan tidak ada.

Rectal Touch er dengan Bimanual :

7

Sphincter ani mencekik, mukosa rekti licin, ampulla rekti terisi feces. Tidak teraba

penonjolan prostat. Teraba massa tumor kesan dalam buli-buli di bagian

anterolateral kanan dan kiri, ukuran sekitar 4 x 3cm, kesan terfiksir, konsistensi

padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan tidak ada.

Handscoen: Feses ada, lendir tidak ada, darah tidak ada.

Diagnosa Sementara : Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka

diagnosa yang paling mendekati pasien ini adalah Tumor Buli-Buli suspek

malignancy.

Pemeriksaan Penunjang diagnostik

USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)

(20/08/2013)

8

Dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut:

Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tip tajam, tepi

regular. Tidak tampak echo mass/cyst. Tidak tampak dilatasi

vaskuler dan bile duct intra dan ekstrahepatik.

GB : Sulit dinilai ( kontraktil)

Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.

Tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus.

Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst ataupun SOL.

9

Kedua Ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

batu ataupun SOL. Palvocalyceal system tidak dilatasi.

VU : Tampak massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding

anterolateral. Tidak tampak echo batu/massa didalamnya.

Kesan

: Suspek Massa Buli-buli DD/ blood clot

MSCT Whole Abdomen Non Kontras (26/08/2013)

10

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Abdomen tanpa kontras irisan axial,

reformat coronal dan sagital, dengan hasil sebagai berikut:

- Tampak massa isodens (36,98 HU), batas tegas, tepi irregular, ukuran

4x5,5cm, pada dinding anterosuperior buli-buli.

- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional

- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal,

permukaan regular, tip tajam, tidak tampak nodul-nodul

metastasis, system vascular maupun bile duct tidak

dilatasi.

- GB : dinding regular dan tidak menebal, tidak tampak densitas

batu

- Pankreas : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak

SOL. Duktus pankreatikus tidak dilatasi.

- Lien : ukuran dan densitas parenkim normal homogen, tidak

tampak SOL

11

- Kedua ginjal : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak

tampak densitas batu maupun SOL PCS tidak dilatasi.

- Gaster dan loop-loop usus yang terscan dalam batas normal

- Osteofit pada corpus vertebra lumbalis disertai vacuum disc phenomenon

pada level CV L2-3 dan L4-5 (degenerative disc disease) dan posterior

spondylolisthesis CV L4 terhadap L5.

- Tidak tampak densitas cairan bebas dalam cavum peritoneum dan cavum

pleura

Kesan : sesuai gambaran massa buli-buli

Patologi Anatomi dari Sistoskopi Biopsi ( 29 -0 8 -2013)

Makroskopik: Jaringan compang-camping ukuran 0,2cc putih lunak, sc.

Mikroskopik: Sediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang sel maligna asal sel

transisional, inti atypic, pleomorfik, hiperkromatik dan nucleoli prominent,

tersusun cukup padat.

Kesimpulan: HIGH GRADE UROTHELIAL CELL CARCINOMA

12

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Rutin ( 02/09/2013)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

WBC 5,5 x103 4.00-10.0x103/uL

RBC 3,37 x106 4.00-6.00x106//dL

HGB 9,1 12.0-16.0 g/dL

HCT 26,2 37.0-40.0 %

PLT 379x103 150-400x103/uL

GDS 85 140 mg/dl

Ureum 23 10-5- mg/dl

Kreatinin 1.4 L(<1.3), P(<1.1)

SGOT 21 <38 U/L

SGPT 15 <41 U/L

Natrium 137 136-145

Kalium 4,3 3,5-5,1

Klorida 108 97-111

13

Pemeriksaan Urine Rutin (20-08-2013)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Warna Merah Kuning muda

pH 7 4.5 – 8.0

Bj 1.015 1.005-1.035

Protein 500 Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubine Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Keton 5 Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Blood 250 Negatif

Lekosit Negatif Negatif

Vit. C Negatif Negatif

Sedimen lekosit 4 < 5

Sedimen eritrosit Penuh < 5

Sedimen torak -

Sedimen kristal -

Sedimen epitel sel -

Sedimen lain-lain

14

Pemeriksaan Toleransi Operasi dan Faktor Komorbid

Foto Thorax (1 3 /0 8 /2013)

- Corakan bronchovaskular dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi-lesi noduler pada kedua paru

- Cor membesar dengan CTI; 0,56 pinggang jantung cekung, apex tertanam,

aorta dilatasi dan kalsifikasi

- Kedua sinus dan diafragma dalam batas normal

Kesan :Tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini.

15

Tindakan pembedahan ( 1 2- 09 -201 3 )

Dilakukan TUR Tumor Buli-Buli untuk mengangkat tumor, dan control

perdarahan.

Laporan Operasi:

- Pasien baring posisi litotomi dalam spinal anastesi

- Prosedur drapping dan desinfeksi dan drapping

- Masukkan sheat 24F ke dalam OUE dengan optik 30 derajat

- Sistoskopi, tampak massa tumor, pada bagian anterior, lateral kiri dan

lateral kanan dari buli-buli, kedua muara ureter normal.

- Reseksi tumor buli ( dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan

- Evakuasi chip sekitar 50gr

- Pasang Folley Catheter 3 way no 24F, spooling dengan NaCl 0,9%

- Operasi selesai

Perawatan Pasca Bedah

Perawatan berjalan dengan baik tanpa penyulit selama 7 hari di ruang perawatan

pada hari ke-3 kateter folley telah dilepaskan.

Tanggal 19-09-2013 pasien diperbolehkan pulang dan kontrol di poliklinik bedah

urologi RS Wahidin Sudirohusodo untuk hasil patologi anatomi post TUR Tumor

Buli-buli dan control keadaan umum pasien, rencana dilakukan kemoterapi

dengan pemberian regimen antrasiklin berupa daunurobicin dengan cara instilasi

sitostatika transvesika.

16

II. Tinjauan Pustaka

Epidemiologi

Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2008 ditemukan

386.300 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian

mencapai 150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika

Utara dan Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan

Afrika Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan

pada wanita 1,3/100.000 penduduk (6). Di Indonesia berdasarkan data yang

dikumpulkan di Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli

menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah

3,97%. (7)

Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada laki-

laki dengan predileksi usia 50-70 tahun. Penyebabnya hingga saat ini kebanyakan

belum jelas namun terdapat faktor terkait yang saat ini umum diakui yakni

lingkungan dan pekerjaan, merokok, metabolisme, serta faktor lain seperti iritasi

dan infeksi. (2)

Patogenesis

Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk

mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh

dari saluran urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa

adanya defek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan

untuk membentuk suatu tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang

17

tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang

sama masih kontroversial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini. (10)

Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan

(peristiwa primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal

ini diyakini mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen

supresor tumor. Beberapa studi menayatakan bahwa hal yang berperan penting

yakni perubahan jalur gen p53 dan kerentanan gen retinoblastoma (RB).

Perubahan ekspresi pada produk retinoblastoma (RB) pada tumor buli-buli dapat

diperoleh melalui spesimen sistektomi atau reseksi transuretral dimana hal ini

dikaitkan dengan perlangsungan yang lebih buruk. Akumulasi protein nuklear p53

yang diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan dengan kemungkinan

perkembangan tumor superfisial dan kekambuhan pada tumor yang invasif.

Pengaruh dari perubahan gen lain seperti p21 dan p16 saat ini menjadi sorotan

terbaru. (10)

Klasifikasi

Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu: (11)

1.  Karsinoma sel transisional

Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan

presentasi mencapai 90% dari semua kasus karsinoma buli-buli.

Karsinoma ini terdiri dari:

- Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk

frondular eksofitik. Ukuran dan jumlahnya bervariasi. Tipe ini merupakan

18

bentuk yang paling umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli.

Sebagian besar tumor kecil dan non-invasif.

-  Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang

frondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini

memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih invasif.

- Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk

datar, eritema, multifokal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma

in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresifitas biologis. Tumor

papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan invasi

dibandingkan dengan karsinoma insitu.

2. Karsinoma sel non transisional

a) Karsinoma sel skuamosa

Jumlah tipe ini sekitar 7-8% dari karsinoma buli-buli yang biasanya

dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium (misalnya

schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli)

b)       Adenokarsinoma

Karsinoma ini menyumbang 1% sampai 2% dari kasus dan berhubungan

dengan infeksi kronis,  ekstrofi buli-buli,  atau sisa-sisa urachal dalam

kubah buli-buli. Adenokarsinoma cenderung merupakan tumor

penghasil mukus.

3.  Karsinoma tipe lain

Yang termasuk jenis ini adalah jenis small cell carcinoma, sarcoma,

melanoma, dan tumor karsinoid.

19

Stadium/ Derajat Invasif Tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut

Marshall.

20

Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC:   (2)

Tis Intraepitelial (karsinoma insitu)

TA Papillar, terbatas pada mukosa

T1 Submukosa

T2 Lapisan otot superficial

T3a Lapisan otot dalam

T3b Lemak sekitar buli-buli

T4a Ekstensi ke utertra pars prostatika

T4b Organ sekitar

N+ Metastasis ke kelenjar limfe regional

M+ Metastasis organ ekstra pelvis

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor (2)

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil

dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina

propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.Tidak ada kelenjar

limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-

resistant.

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung

menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari

Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi

dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.

21

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam

muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung

kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang

terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu

berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang

hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh,

namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: (2)

Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot

dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot

detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

22

Diagnosis

Anamnesis

85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria

yang bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan

(intermitten). Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti

frekuensi Sekitar, urgensi dan disuria.Gejala ini sering ditemukan pada pasien

dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas

yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari

buli-buli. (5) (9) (10)

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien

datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih

lanjutberupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema

tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh

kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis. (5)

Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin

berkembang atau karena telah bermetastasis.Nyeri pada daerah panggul dapat

mengindikasikan adanya obstruksi uretra.Nyeri pada daerah suprapubik dapat

disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada

muara buli-buli dan adanya retensi urin.Nyeri pada tulang mengindikasikan

bahwa tumor telah bermetastasis ke tulang. (10)

Pemeriksaan fisis

23

Rectal Touche dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum

(agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-

buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan

palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor.  (5) Selain

itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan

penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain.  (3)  Jika buli-

buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya

melalui invasi langsung. (5) (9)

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Pielografi eksretorik

Gambar 4

Dikutip dari kepustakaan (2)

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor

dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat

defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2)

USG

24

Gambar 5

Dikutip dari kepustakaan (2)

USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning

transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui

lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan

ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara

stereoskopik. (2)

CT

Gambar 6

Dikutip dari kepustakaan (2)

25

Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai

90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan

sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional. (2)

Sistoskopi

Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat

langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat

infiltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang

mengalami eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi, harus

diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan

dilakukan biopsi. Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa

buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ

pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. (2)

Biopsi

Semua jenis tumor buli-buli harus dipastikan dengan pemeriksaan

histology. Terdapat dua instrument yang sering digunakan untuk tujuan biopsy

antaranya forsep dan resektoskopi. Jaringan yang diambil hendaklah pada dasar

tumor dan harus mengambil sedikit jaringan yang sehat pada dinding buli-buli.(2)

Sitologi urine

Pemeriksaan ini untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama

urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien

dengan gejala simptomatik dan untuk mengevaluasi pengobatan (9). Kira-kira 82-

90% menunjukkan hasil positif, 20% memberikan hasil negatif palsu dan 1-12%

positif palsu. (3)

26

Diagnosis fotodinamik

            Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara

klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya

khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna

merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi

dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. (2)

Pemeriksaan Penunjang untuk Toleransi Operasi

Pemeriksaan laboratorium

            Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma

buli-buli yakni:

1.       Tes Darah Rutin

Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah anemia. Anemia ditemukan pada

pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat

metastasis. (9)

2.      Tes urinalisis

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya darah, protein serta

sedimen eritrosit dalam urin.

Foto thorax PA

Diambil sebagai persediaan anastesi sewaktu operasi.

Terapi

27

Untuk terapi pada kasus tumor buli-buli harus dipertimbangkan:

1. Ukuran tumor

2. Posisi tumor

3. Histologi

4. Hasil Pemeriksaan Rectal Touche Bimanual

5. Umur dan keadaan kesehatan

6. Fungsi renal

7. Ada tidaknya komplikasi

Berikut merupakan pilihan terapi untuk tumor buli-buli:

1. Non Operasi

TUR buli-buli

TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR

ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan

tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-

buli. Pasien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non

invasif dapat diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan

stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika

selektif. TUR tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan

karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan

tinggi. (9)

Kemoterapi intravesika

28

Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter

untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi

intravesika dapat menjadi profilaksis maupun terapi objektif dimana dapat

menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit. 

Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat

setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi

terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk

mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal

dengan resiko rendah.Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika

dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. (9)

Table 1

Dikutip dari kepustakaan (9)

2. Operasi

Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah

mencapai otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani

karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi

radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas

29

tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma

superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu

tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. (4)

Sistektomi Parsial

Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli-buli

yang normal setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka

morbiditas dibanding jenis sistektomi lain (3). Pasien dengan tumor yang soliter,

tumor yang menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral

atau di kubah buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial,

begitu juga pada karsinoma yang berada pada divertikulum.  (9) selain itu indikasi

dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak

berada pada leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit

yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (3). Setelah dilakukan

operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada

saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan

dapat diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi. (9)

Sistektomi Total

Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-

buli, prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus

remnant, uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter. Pada perempuan dilakukan dengan cara

mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior vagina, ovarium, tuba fallopi,

uterus, pelvis peritonium, urakus remnnant dan 1/3-1/4 bawah ureter. (3)

Sistektomi radikal

30

Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total

dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta.

Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk

dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan

resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa

dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat

berkembang ke arah keganasan. (3)

Diatermi Terbuka

Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat

besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdiferensiasi baik tanpa

adanya infiltrasi ke lapisan otot. Cara ini memungkinkan untuk membuka buli-

buli melalui rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke

dasarnya. Jika ukuran tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan infiltrasi pada

lapisan otot maka yang dilakukan adalah mengangkat bagian superfisial kemudian

diberikan material radioaktif misalnya emas radioaktif. Hal ini dapat

mengeradikasi tumor yang berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi

preeliminasi. (3)

Terapi Pasca Operasi

Radioterapi

31

Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama

5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal

dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi

dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli

atau  rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan

T2-T3 berada pada rentang 18-41%.

Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari

pasien. Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan

hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan

operasi akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta. (9)

Kemoterapi

Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya

metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit

yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan

sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan

terbatas. Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi

beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan

terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. Cisplatin

merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal,

memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate,

doxorubicin, vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat

respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen

methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC)

32

merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap

lanjut dan sekitar 13-15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon

komplit. Namun demikian angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan

dengan MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi

kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. (9)

Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta

sistoskopi.

Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.

3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

Komplikasi

Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat

ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor

menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering

kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis

dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam

kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran

darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung

kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti

ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih. (8)

33

Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari

komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama,

kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional

dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain

di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda. (8,9)

Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul

karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut.

Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan

kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang

harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi

bilateral, terjadilah uremia.(8,9)

Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau

muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala

diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara

transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif

dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian. (10)

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan

diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan

dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor

Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%.

Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma

selama 5 tahun. Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung

34

kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka

melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan

menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan

dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa

mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas

podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler.

Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat

diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval

tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval

yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses. (10)

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau

lambat akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa

kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah

proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus

dinding kantung kemih. (10)

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna

melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat

memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur

konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi

segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari

tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.

Diskusi

35

Dari hasil anamnesis kami terhadap pasien ini didapatkan hematuria yang

bersifat total hematuria karena kencing bercampur darah dari awal hingga akhir

proses berkemih. Hematuria ini tidak disertai nyeri (painless). Hematuria

didapatkan bersifat intermiten dalam 2 bulan terakhir. Trias symptom tumor buli-

buli yaitu hematuria total, painless dan hematuria intermitency didapatkan sesuai

pada pasien ini.

Pasien ini mempunyai riwayat seperti kebiasaan mengkonsumsi kopi,

pemakaian zat pemanis buatan, dan lain-lain. Didapatkan faktor resiko terjadinya

tumor buli-buli pada pasien ini yaitu riwayat minum kopi yang lama sejak

berumur 20 tahun sebanyak 2 gelas sehari. Pasien ini juga mempunyai kebiasaan

merokok sejak dari remaja dimana mengikut teori rokok mengandungi

nitrosamine dan polycyclic aromatic hydrocarbon yang bersifat karsinogenik(6).

Selain itu pasien juga terpapar dengan pelbagai bahan kimiawi setiap hari selama

lebih 20 tahun karena pasien bekerja sebagai petani. Dari semua factor resiko

yang mengenai pasien ini menunjukkan pada pasien ini terdapat multifaktorial

yang menghubungkan dengan penyebab pasien ini terkena Tumor Buli-Buli.

Pada pemeriksaan rectal touchér bimanual pada pasien kami, didapatkan

adanya massa buli-buli, terfiksir di dinding bawah dari buli-buli, konsistensi padat

keras, permukaan irreguler, dengan ukuran kurang lebih 4 x 3 cm. Tumor belum

menyebabkan obstruksi dimana pasien masih dapat berkemih, dan kemungkinan

belum menyebabkan obstruksi pada ginjal dan ureter berdasarkan tidak adanya

keluhan nyeri pinggang. (6) Berdasarkan hasil pemeriksaan rectal touché dengan

bimanual ini, kemumassa yang didapatkan bukan dari batu karena sifatnya yang

36

terfiksir. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis terhadap pasien ini, maka

diagnosis yang paling mungkin dipikirkan adalah Tumor buli-buli suspek

malignancy.

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang telah dilakukan atas pasien kami

bagi menegakkan diagnosis adalah USG abdomen. USG dapat mendeteksi tumor

buli-buli dan kelainan pada traktus urinarius atas. Dengan USG diharapkan

tampak tumor di daerah buli-buli dengan batas tegas dan permukaan rata, bisa

juga terlihat adanya suatu massa kistik atau solid dengan echogenitas yang

heterogen.(5) Hasil USG abdomen pasien ini pada lapangan vesika urinaria tampak

massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding anterolateral.

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor

dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat

defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan.  (2)

Namun pada pasien ini, pemeriksaan IVP tidak dilakukan.

Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT-Scan diperlukan untuk

dapat melihat ukuran, bentuk, dan lokasi tumor lebih jelas. (5) Pada pasien kami

pemeriksaan CT scan abdomen non kontras dengan hasil didapatkan massa

isodens, batas tegas, tepi irregular, ukuran 4x5.5cm pada dinding anterosuperior

buli-buli namun tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional.

Kesimpulan CT scan abdomen pada pasien ini sesuai gambaran massa buli-buli.

Namun tidak dapat gambaran lapisan penetrasi tumor yang bisa menentukan

staging tumor pada pasien ini.

37

Dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan

darah rutin dimana anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik

atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. (9) Hemoglobin pada pasien

ini adalah 9,1g/dl. Ini menunjukkan bahwa telah terjadi perdarahan kronik pada

pasien ini. Namum hasil leukosit pasien 5,5 X 103/uL dalam batas normal

menunjukkan tiada tanda-tanda infeksi dalam darah pasien. Melalui pemeriksaan

ini dapat disingkirkan nyeri abdomen kausa cystitis.

Seharusnya dilakukan juga sitologi urin. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna

untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk

menevaluasi pengobatan (9). Namun tidak dilakukan terhadap pasien ini.

Pemeriksaan cystoscopy dan biopsi penting dalam penegakan diagnosis

dan follow up, serta penanganan pada tumor buli-buli. Pada pemeriksaan

cystoscopy, dapat dilihat adanya tumor dan sekaligus dapat dilakukan biopsi

untuk mengetahui stadium tumor sebelum memilih modalitas terapi yang paling

tepat untuk pasien ini.(4),(6),(7) Kesimpulan biopsi pada jaringan tumor pasien

didapatkan High Grade Urothelial Cell Carcinoma, ini bearti tumor buli-buli

pasien adalah ganas. Namun belum dapat diketahui penetrasinya samapi ke

lapisan superficial atau sudah invasive.

Penatalaksanaan initial untuk pasien ini dilakukan Transurethral Resection

of Bladder Tumor (TUR-BT). Pasien dengan karsinoma buli-buli superfisial

dapat ditangani dengan TUR yang diikuti dengan kemoterapi atau

imunoterapi. Pasien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko

38

rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR saja

disertai dengan pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intravesika.(9) Dari

operasi didapatkan tumor buli (dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan,

namun tidak dinyatakan tumor diangkat sampai lapisan jaringan apa. Kemudian

pasien dipasangkan folley kateter untuk control perdarahan pasca operasi.

Untuk perawatan pasca operasi pada pasien ini, pasien di rawat selama 7

hari setelah operasi. Kateter dilepaskan setelah 3 hari perawatan. Pasien

dipulangkan pada hari ke 7 perawatan karena keadaan umum pasien baik dan

tiada keluhan. Pasien diperbolehkan pulang dan control di poliklinik bedah untuk

mengambil hasil patologi anatomi post TUR-BT serta kontrol keadaan umum

pasien. Oleh karena pada pasien ini biopsi menunjukkan tumor berasal dari sel

transisional maka direncanakan terapi profilaksis yaitu kemoterapi intravesika

berupa doxorubicin dimana prognosis dari tindakan ini baik. Sebaliknya jika

terjadi penyebaran diluar buli-buli, maka prognosisnya akan menjadi sangat

buruk.

39