But. Soc. Cat. Pediatr., 43, 11-39, 1983

NEUROLOGIA NEONATAL - III

PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR EN EL PERÍODO NEONATAL„

Jaume Colomer i Oferil

IntroducciónAunque la mayor parte de la patología neurológica en el período neo-

natal está constituida por la derivada de la prematuridad y agresiones alsistema nervioso central por diversas causas, no por ello carece de impor-tancia en esta época la patología neurológica periférica.

En general las agresiones en los distintos niveles del sistema motorrepercuten en el recién nacido (R.N.) o lactante causando por lo menos enalguna fase evolutiva de la afección, dos signos básicos guía: hipotonía ydebilidad.

En este capítulo describiremos solamente las afecciones neurológicasque suponen una lesión en algún nivel del circuito reflejo (Fibras sensitivas

aferentes, neurona motora inferior, nervio motor aferente, placa motora y

flbra muscular), dejando aparte las afecciones más sistémimas que afectan

al sistema motor y que de alguna manera repercuten periféricamente casi

siempre de la misma forma en que lo hacen en el sistema nervioso central:

desmielinización del nervio periférico (leucodistrofia metacromätica, enfer-

medad de Krabbe), o a una pérdida neuronal (distrofia neuroaxonal infan-

til). Diferenciar el nivel de lesión a lo largo del sistema motor no siemprees fácil por lo que una historia clínica lo más completa posible será puntode partida básico, al igual que una exploración neurológica.

Dubowitz ya en su primera monografía «El niño hipotönico» (1973),establece básicamente dos tipos de hipotonía:. paralítica y no paralítica.Los pacientes que formaban el primer grupo, la falta de motilidad o adi-namia era uno de los rasgos característicos pasando la hipotonía a unsegundo término. Por el contrario 'en los pacientes pertenecientes al segun-do grupo la motilidad estaría conservada prevaleciendo la hipotonía.podrían establecer unas correlaciones fisiopatológicas diciendo que en

enfermos hipotónicos paralíticos, la lesión estaría dentro del sistema

(*) Hospital Infantil de S. Juan de Dios. Servicio de Neurología. Unidad delPatología Neuromuseular.

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vioso periférico o muscular, mientras que en los no paralíticos la lesiónestaría fuera de ellos.

Otro de los signos básicos sumamente orientativos hacia el nivel le-sional será la exploración de los reflejos osteotendinosos; en general losenfermos catalogados como periféricos presentaban una hipo o arreflexia.

Bases diagnósticas para el estudio de las enfermedadesneuromusculares en el período neonatal

A) — ANAMNESIS:

Constituye el primer eslabón del protocolo que de una manera siste-mática debe procederse para el diagnóstico de las afecciones neuromus-culares en este período, permitiéndonos en la mayoría de las veces esta-blecer una clara orientación diagnóstica o por lo menos excluirnos unimportante volumen de patología, obligándonos a seguir en ocasiones unaactitud expectante y posponiendo una serie de exploraciones complemen-tarias más o menos agresivas.

Aunque se insistirá más adelante en la descripción de cada uno delos datos de los cuadros clínicos, dado su importancia adelantarnos ya unaserie de conceptos que consideramos fundamentales.

El primero de ellos y de gran importancia es determinar el momentoexacto de aparición de los síntomas. Una historia negativa de patologíaobstétrica y de prematuridad, excluirá en parte una agresión en el sistemanervioso central debido a una anoxia o hemorragia sin descartar patologíamalforrnativa. Se indagará profundamente sobre la historia de abortos,de niños nacidos muertos o fallecidos por síndromes aspirativos, así comola existencia de retraso mental o cataratas en algún miembro de la familia,datos todos ellos orientativos de la distrofia miotónica congénita. En estecaso la exploración clínica a la madre detectando la existencia de fenómenoiniotónico clínico será obligada y ante la duda será explorada electromio-gráficamente.

La existencia de una consanguinidad entre los padres será uno de losdatos a investigar pensando en enfermedades recesivas, particularmentemetabólicas (glucogenosis).

La detención de los movimientos fetales en algún momento del emba-razo hará orientar el enfermo hacia una posible atrofia espinal infantil, etc.

B) — INSPECCION:

Muchas veces ésta es más orientativa que la propia exploración. Seobservará atentamente la facies: contacto con el explorador, presencia derasgos dismórficos, motilidad de la musculatura facial, existencia de ptosispalpcbral... etc.

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La actitud que adopte el lactante tanto en decúbito supino como enprono será objeto de especial atención al igual que la presencia o ausenciade actividad espontánea, valorando especialmente las asimetrías. Se cons-tatará igualmente el tipo de respiración, así corno la presencia de deformi-dades (escoliosis, síndrome atrogripätico, pie talo... etc.).

C) — EXPLORACION:

Valoraremos el grado de hipotonía mediante la suspensión ventral ydorsal observando la disposición que adopta el tronco así como las extre-midades. El grado de parálisis o debilidad lo objetivaremos en general pro-vocando un estímulo al niño con la finalidad de obtener una contracciónmás o menos sostenida del grupo muscular que vamos a valorar.

No se olvidara de buscar la presencia o ausencia de hepato-espleno-rnegalia pensando en la enfermedad de Pompe infantil, así como la con-sistencia de las masas musculares. Se descartará siempre la coexistenciade una luxación congénita de cadena mediante la maniobra de Ortolani. Laabolición de los reflejos osteotendinosos es uno de los datos más confirma-tivos de la existencia de patología periférica. Ante cualquier sospecha deneuropatía periférica se explorarán ambos progenitores y de manera selec-tiva los reflejos osteotendinosos. La sospecha de una distrofia miotónicacongénita obligará a buscar la existencia de fenómeno miotónico clínico enla madre; a pesar de la negatividad de la prueba y si existen dudas la ex-ploración electromiografica de la madre será obligada.

Una vez practicada la anamnesis, inspección y exploración del R.N. olactante, pasaremos a citar aunque sólo sea a modo de recuerdo las dife-rentes pruebas complementarias más utilizadas en el diagnóstico del R.N.o lactante afecto de patología neuromuscular periférica.

TABLA I

Screening hemático incluyendo un astrup e ionograma.Glucemia basal.R.X. de tórax.Enzimas hepáticos y musculares, (creatin kinasa).Examen cardiológico.Estudios electrofisiológicos:

Velocidad de conducción (V. de C.)Electromiografía de aguja.Estimulación repetitiva.

— Prueba del tensilön. Biopsia muscular.— Biopsia del nervio.

Comentaremos aunque sea brevemente y por considerarlo de mayor in-terés los estudios electrofisiológicos y la biopsia muscular.

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1.0) — ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS: Electromiograma y veloci-dad de conducción.

Constituyen una prueba complementaria y a veces diagnóstica de granvalor en los procesos neuromusculares ya sean ' localizados o difusos. Apesar de la nula colaboración del paciente y de la relativa fiabilidad que sele ha atribuido a la prueba en esta edad, pensamos que .sigue siendo degran ayuda para el clínico en manos experimentadas.

Sus hallazgos, juntamente con los aportados por el estudio neurogra.-fico y técnicas de detención, permiten centrar la patología en los distintospuntos de la unidad motora, incluyendo fibras sensitivas aferentes y loque es más nos orienta muchas veces en la fisiopatología de la afección enel nervio periférico estableciendo diferencias entre procesos desmielini-zantes y axonales.

Su aplicación en el estudio de la placa motora es de gran valor siendodiagnóstica en muchos de los cuadros miasténicos inclinclo algunas formasúltimamente descritas de miastenia congénita (').

El empleo de técnicas más sofisticadas (electromiografía de fibra sim-ple) tienen escasas posibilidades en esta época de la vida ( 2 3) La informa-ción referida a la patología intrínseca del músculo es confirmativa de laexistencia de procesos miögenos, sin llegar a especificar el tipo de mio-palia, aunque sí es muy orientativa en procesos metabólicos (glucogenosis,miopatias por déficit de carnitina etc.), o en inflamatorias. Su aplicaciónen los progenitores podrá descubrir en ocasiones ciertas enfermedadesgenéticamente determinadas y que son narvas de hallazgos electrofisiolá-gicos en esta época de la vida (distrofia miel:ártica, neuropatías heredita-rias, etc.).

Por último, su normalidad excluirá con muchas posibilidades la exis-tencia de patología periférica y nos orientará con mucha seguridad haciala afectación neurológica central.

En cada una de las enfermedades se relatarán los hallazgos específicos.

2. 0) — Biopsia muscular.

No hay duda que la aplicación de nuevas técnicas (microscopio electró-nica, métodos histoquímicos desarrollados en los últimos arios ( 4) han hechoprogresar enormemente en el conocimiento de muchas entidades.

Aunque la técnica de extracción es sencilla por lo accesible que repre-senta el músculo, su laborioso proceso y tecnificación, así corno la dificul-tad que puede entrañar la obtención de una nueva muestra nos obliga aser metódicos en el proceso. Si bien es sabido que el análisis bajo micros-copia electrónica y estudios bioquímicos vendrán condicionados por los

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resultados. de la microscopía óptica y la clínica, no debemos olvidar entodos los casos el disponer de muestras para estos dos procesos.

De una manera esquemática establecemos en nuestra Unidad la si-guiente pauta: Se extraen tres muestras que se procesaran según técnicasbien establecidas.

a) — Muestra para microscopía óptica

b) — Muestra para estudios bioquímicos

c) — Muestra para microscopía electrónica

Las d'os primeras se procesarán previa congelación, mientras que laúltima se conservará en una solución de gluteroaldehiclo.

Para un correcto estudio del material extraído mediante la microscopíaóptica es conveniente proceder de una manera rutinaria con las siguientestinciones.

1) — Hematoxilina y eosina (H Sz E).

2) — Tricrömico modificado (Engel and Cunnighan).

3) — Verhoeff-van Gieson.

— P.A.S.

5) — Oil-red.

6) — Tinciones oxidativas (N.A.D. = Tetrazolium).

7) — A.T.P.sa a ditintos PH = 9.4, 4.6, 4.2.

Mediante las tres primeras tinciones se demuestra la morfología de lasfibras musculares, así como los elementos de naturaleza no contráctil, ner-vios, vasos sanguíneos, tejido conectivo, adiposo y núcleos, al igual queestructuras anómalas en las fibras musculares (rods en la miopatía nema-

línica).

El resto corresponden a tinciones en las que intervienen reaccioneshistoquímicas. Mediante ellas (A.T.P. sa) podemos tipificar las diferentesfibras. Estudiar el patrón intermiofibrilar (N.A.D. — tetrazolium) demos-trando el defecto o acúmulo de material oxidativo, o bien evidenciar eldepósito de ciertos productos (glucógeno mediante el P.A.S., grageas neu-tras mediante Oil-red)

Aunque no es finalidad del presente trabajo nos gustaría aunque sólosea a modo de facilitar la comprensión de algunos estados patológicospuntualizar en ciertos conceptos. La embriogénesis del músculo pasa pordiferentes etapas cronológicamente bien determinadas en relación a laedad de gestación ( 5 6) La primera fase o premioblästica consiste en la

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diferenciación del ,mesénquima en mioblastos. En otro estado más avan-zado (8-15 semanas de gestación) prolifera el sincitio mioblástico con laformación de grandes núcleos centrales, miofibrillas, sistema sarcotubulary formación de placas motoras. En una fase más avanzada, miocítica, losnúcleos se disponen de manera periférica, continuándose la síntesis derniofibrillas. Entre las 20-24 semanas aparece la diferenciación histoquímicade las fibras en tipo I y tipo II, terminándose a las 38 semanas con unmosaico de igual proporción de fibras tipo I y tipo II, (miocito maduro).A partir del nacimiento las fibras sólo aumentan en tamaño.

Las fibras tipo I son ricas en enzimas oxidativos, por lo que se tiñenintensamente con el N.A.D. tetrazolium reductasa, al mismo tiempo queposeen una baja actividad glucogenolítica y glicolítica mostrando escasareacción por la miosina A.T.P.asa a PH 9.4. Las fibras tipo II son pobresen enzimas oxidativos y ricas en actividad glucogenolítica y glicolítica, mos-trando por el contrario gran actividad A.T.P.asa a P.H. altos 9.4.

Vistas las fibras musculares (en secciones transversales) forman unmosaico de unidades poligonales, fuertemente apretadas entre sí, dispo-niéndose los núcelos en posición subsarcolémica. La variación de estemosaico normal puesto de manifiesto por las diversas tinciones antes ex-puestas condicionan la patología que de una forma más completa se ex-pondrá en cada una de las enfermedades.

La figura 1 esquematiza la unidad motora. Describiremos solamentelas afecciones cuyas manifestaciones clínicas son evidentes en el períodoneonatal, analizando los procesos de acuerdo con el nivel lesional, aunqueen algunos casos (enfermedad de Pompe), la generalización del procesopatológico hace que la afección no sea exclusiva de un nivel topográfico.

A) — LESIONES A NIVEL DE MOTONEURONA

La tabla II resume las afecciones más comunes causantes de hipotoníay debilidad en el período neonatal y cuya patología reside a nivel de lamotoneurona inferior.

TABLA II

1) Enfermedad de Werdnig-Hoffmann

2) Enfermedad de Pompe (Glucogenosis tipo II)

3) Artrogriposis múltiple con lesión a nivel de la motoneurona.

1) — ENFERMEDAD DE WERDNIG-HOFFMAN

La atrofia espinal infantil severa o enfermedad de Werdnig-Hoffman

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ASTA ASTER IOR

NER VIO

UN I ON NEUROMUSCULAR

MUS CULO

FIGURA 1: Esquema de la unidad motora.

(Dubowitz, 1978) ('), conocida también como atrofia espinal infantil tipo Ide Byers y Banker (1961) constituye la causa más frecuente de severapotonía y parálisis en el período neonatal.

Determinada genéticamente con un carácter recesivo la enfermedadpuede presentar dos formas de comienzo. Una intraútero con disminuciónde los movimientos fetales y presencia de síndrome artrogripótico al nacery otra de inicio agudo generalmente antes de los 4 meses. La imagen clínicaes la de un R.N. o lactante (Fig. 2) de tres o cuatro meses de vida que yaceen decúbito supino afecto de severas parálisis en las extremidades inferio-res existiendo nula actividad espontánea en las mismas, persistiendo sólo

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simmorFIGURA 2: Lactante de 3 meses afecto de severa hipotonía paralítica. Obsér-vese la posición en libro abierto de las E.E.I.I., así como la posición en rotacióninterna de los brazos, característica de la atrofia espinal infantil severa o enfer-medad de Werdnig-Hoffmann.

FIGURA 3: Mismo niño que la figura 2. La imagen pone de relieve la severahipotonía troncular y de las extremidades.

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ligeros movimientos en articulaciones distales, tobillos y dedos de los pies.Mucho menos afectadas se hallan las extremidades superiores pues general-mente conservan parte de la motilidad espontánea, particularmente en laporción distal. En cambio la musculatura del hombro suele permanecertotalmente paralítica con imposibilidad de elevar los brazos en contra dela gravedad. La musculatura troncular y del cuello se halla igualmenteafecta evidenciando a la exploración (Fig. 3) una severa hipotonia troncularcon imposibilidad de elevar la cabeza tanto en decúbito supino como enprono (Fig. 4).

La implicación de los músculos bulbares puede ocasionar dificultadesen la deglución agravada por una respiración prácticamente abdominal porparálisis de la musculatura intercostal. La musculatura de la cara sueleestar respetada y la mirada atenta. El llanto es débil, existiendo un finotemblor lingual. La abolición de los reflejos osteotendinosos suele serconstante. En general se observan contracturas o limitaciones articularesen rodillas y codos ya al nacer si la enfermedad es de inicio intrauterino.La afección de los músculos rotadores internos del hombro ocasionan unaposición característica de los brazos. (Fig. 2).

FIGURA 4: La debilidad de los músculos flexores del cuello ocasionan el regaza-miento de la cabeza a la tracción supina. Obsérvese la posición paralítica de las,extremidades inferiores frente a tal maniobra.

Estudios electromiográficos

La electromiografia de aguja pondrá de manifiesto en todos los múscu-los la presencia de abundante actividad eléctrica espontánea en reposo enforma de fibrilación y potenciales positivos. Aproximadamente en las dos

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terceras partes de los pacientes afectos de dicho cuadro clínico se registrauna actividad ( 8 9) formada por unidades motoras, que baten a una frecuen-cia de 5-15 c/s en aparente relajación y durante el sueño. Contrariamentea las fasciculaciones, estos potenciales pueden probablemente ser influen-ciados voluntariamente; su patogénesis es desconocida.

Nuestra experiencia es que no se observan fasciculaciones en estaforma clínica de atrofia espinal, apareciendo éstas más bien en los casoscrónicos, (formas tipo II o tipo III).

A la actividad voluntaria se objetivará una clara pérdida de unidadesmotoras con patrones electromiográficos que no alcanzan nunca una inter-ferencia completa, observándose un claro reclutamiento temporal de uni-dades motoras (fenómeno reconocido por el práctico como aceleración)(Fig. 5). Al análisis de dichos trazados vemos que están formados por po-tenciales de unidad motora de aspecto polifásico (Fig. 6) y cuya duracióny voltaje están aumentados. Aunque pueden existir diferencias de unosmúsculos a otros la afección será difusa, dato que los distinguirá de otrosprocesos localizados (poliomielitis).

El estudio neurográfico mostrará unos potenciales sensitivos dentro dela normalidad con unas V. de C. igualmente normales. La neurografía mo-tora acostumbra a ser normal en lo referente a la conducción, aunquepuede aceptarse un discreto enlentecimiento proporcional a las fibras con-servadas, con un potencial, motor evocado de reducido voltaje que tra-

FIGURA 5: Trazado neurógeno. Calibración tiempo 0.2 segundos. Voltaje 500u.v/cm.

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HINH1 Hl i

FIGURA 6: Unidades motoras en la atrofia espinal infantil. Calibración: Tiempo1 milisegundo/división pequeña. Voltaje 500 uy/cm.

ducirá la pérdida de unidades motoras. En general los valores de la creatín-kinasa están dentro de la normalidad, aunque pueden aceptarse discretaselevaciones particularmente en los primeros días de vida.

Biopsia muscular

Practicada ésta en las primeras etapas es diagnóstica solamente de unproceso denervativo, con sus hallazgos típicos de alteraciones estructuralesdel mosaico normal y presencia de «type grouping». En una etapa posteriorlas alteraciones se hacen específicas como son la presencia de grupos hi-pertróficos formados predominantemente por fibras tipo II o de ambosgrupos ('), y de grupos atróficos también de ambos tipos. A excepción dela presencia de núcleos pignóticos en las fibras atróficas y de bandas detejido conjuntivo interfascicular, los demás hallazgos son de menor im-portancia (Fig. 7).

La variabilidad de los hallazgos entre un músculo y otro e inclusodentro del mismo músculo al obtener diversas biopsias hace que sus ha-llazgos carezcan de valor pronóstico.

Estudios anatomopatológicos:

Las necropsias ponen de manifiesto una importante pérdida neuronalcon cambios degenerativos particularmente en la médula y en los núcleosmotores de los nervios craneales, existiendo abundante infiltración por laglía.

Pronóstico:

Viene condicionado por las parálisis de los músculos respiratorios,falleciendo generalmente en el curso de un proceso bronconeumónico antesdel año de edad.

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74;,/ O 4

44.11,

FIGURA 7: A.T. Psa PH 9.4. Las fibras claras corresponden a las tipo I. Lasoscuras a las tipo II. Biopsia correspondiente a lactante de 5 meses.

2) — ENFERMEDAD DE POMPE.

De las tres formas clínicas correspondientes a la falta de maltasaácida (D.M.A.), la enfermedad de Pompe constituye la forma infantil ogeneralizada de deficiencia enzimática, causando un cuadro de debilidadprogresiva y rápidamente fatal. Descrito por primera vez por Pompe en1932 en Holanda y Putschar en Alemania (1932), el proceso se presenta enlos primeros meses de vida con una debilidad muscular generalizada cons-tituyendo el síndrome de «floppy infant» (1°

La imagen clínica es similar a la del Werdnig-Hoffmann, con la parti-cularidad casi constante (") de cardiomegalia y hepatomegalia. General-mente existe un aumento de volumen de las masas musculares, siendo lamacroglosia un rasgo casi constante. Aunque es difícil de valorar el estadomental, la mayoría de pacientes se describen como alerta y atentos almedio que les rodea. La debilidad muscular generalizada (particularmentede la musculatura intercostal) asociada a la cardiomegalia, condiciona unpronóstico fatal, falleciendo de procesos respiratorios intercurrentes inva-riablemente antes de los dos arios.

Diagnóstico:

Se basará en la imagen clínica descrita, la presencia de cardiomegaliay de alteraciones electrocardiográficas, como intervalos P42. cortos, com-plejos QRS gigantes y signos de hipertrofia biven tricular. Los hallazgos

electromiográficos contribuyen sin duda a reafirmar el diagnóstico de sos-pecha. Los hallazgos más comúnmente encontrados en este tipo de enfer-medades pueden resumirse en los siguientes puntos:

1) — Generalmente se objetiva un patrón miógeno con aumentodel reclutamiento espacial de unidades motoras. Los potenciales deunidad motora son de baja amplitud, con un aumento del númerode potenciales polifásicos y disminución de su duración.

2) — Signos de aumento de la «irritabilidad muscular» como sonfibrilación, potenciales positivos y descargas bizarras de alta fre-cuencia.

3) — Descargas miotónicas sin clínica de miotonía.

4) — La implicación de la neurona motora inferior se manifiestapor una pérdida de unidades motoras con presencia de potenciales degran duración, voltaje elevado y aspecto polifásico (") • La relativaproporción de estos hallazgos varía de unos enfermos a otros e in-cluso dentro del mismo músculo de unas zonas a otras. El estudioneurográfico reportado en varias ocasiones ( 14 ' 5) ha sido siemprenormal.

El estudio de la biopsia muscular mostrará al microscopio ópticouna miopatía vacuolar afectando a todas y cada una de las fibrasmusculares, dichas vacuolas contendrán material P.A.S. positivo, di-gerible con la diastasa y teriiéndose con la fosfatasa ácida. El micros-copio electrónico mostrará el acúmulo de glucógeno que en estaforma clínica de glucogenosis estará de dos maneras, libre en el sar-coplasma o dentro de sacos membranosos (16).

Otros tejidos implicados ademas de músculo son el sistemanervioso central, núcleos motores de los nervios craneales e inclusoel nervio periférico, célula de Schwan, ( 17 ''). El diagnóstico de confir-mación consistirá en determinar la ausencia de maltasa ácida (") enel tejido muscular o en los leucocitos que en esta forma clínica deglucogenosis será completa (") • Estos mismos autores encuentran unamenor actividad de la maltasa neutra en esta forma clínica que enlos tipos juveniles o de inicio tardío.

Por último citar únicamente que en algunas formas de glucoge-nosis tipo VII (deficiencia en fosfofructoquinasa pueden presentarun inicio en el período neonatal ( 21 12).

3) — Síndrome artrogripótico de etiología motoneurona.

Entendemos por artrogriposis la presencia en el R.N. de fijacionesarticulares en incorrecta posición y que ocasionan limitación de la

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amplitud de movimientos. Generalmente se concretan en las extre-midades y de modo particular las inferiores. Las articulaciones pre-dominantemente afectadas corresponden a tobillos, rodillas, muñecasy codos.

El síndrome representa la actuación de una causa ya en útero ycomo síndrome presenta diversas etiologías.

La tabla III esquematiza las causas más frecuentes del síndromeartrogripótico.

TABLA III

Origen de lalesión

Enfermedad de Werdnig-HoffmannMotoneurona

Afecciones de asta anterior (carácter noprogresivo)

Distrofia muscular congénitaDistrofia miotónica

Muscular Miopatías congénitas (desproporción congénita defibras)

Nervio Neuropatías congénitas

Síndromes Mielomeningocelemalformativo Agenesias sacrasmédulo-vertebrales Disrafias (Lipomas sacros...)

Alteraciones a nivel del tejido conjuntivo

Causas Bridas amnióticasmecánicas Posicionales

Inflamatorias: Infecciones intrauterinasOrigen desconocido

En general su pronóstico viene condicionado invariablemente con elorigen del proceso, grado de afectación y cuidados prestados.

Describiremos aquí solamente la existencia de un cuadro clínico conpresencia de síndrome artrogripótico particularmente a nivel de la articu-lación de tobillo, adoptando el pie generalmente una posición equino-varo,

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atrofia de la musculatura de ambas piernas (afectando ésta grupos flexoresy extensores) y a veces con un carácter asimétrico. Dependiendo del gradode presentación existe o no pérdida de los reflejos osteotendinosos. La ex-ploración electromiográfica evidenciará un síndrome de motoneurona lo-calizado en las extremidades inferiores. A veces el proceso es más difusode modo que pueden existir leve afectación de las extremidades superiores.En ninguno de los casos el proceso es evolutivo, su relación con la enferme-dad de Werdnig-Hoffmann es realmente desconocido.

Se recomendará siempre fisioterapia pasiva, la utilización de férulascorrectivas y de intervenciones quirúrgicas irán condicionadas según cri-terio ortopédico.

B) — LESIONES A NIVEL DE NERVIO PERIFERICO

— NEUROPATIAS PERIFERICAS CONGENITAS.

Entendemos por «Neuropatías congénitas» aquellos cuadros clínicoscuyas manifestaciones del proceso patológico del nervio se manifiesta ya enlos primeros días de la vida.

Es difícil decir las neuropatías congénitas bajo este concepto anterior-mente expuesto constituyen una entidad separada de las otras H.M.S.N. (")o bien corresponden a casos extremos de H.M.S.N. tipo III particularmenteo simplemente de la H.M.S.N. tipo I. Vanasse (1981), Hagbert (1981), ynosotros mismos podemos aportar ejemplos en donde las manifestacionesclínicas de la H.M.S.N. tipo I, fueron ya en los primeros días de vida.

Aunque lo que acabarnos de exponer es cierto, no obstante creemosque los enfermos que constituyen dicha entidad forman un grupo biendeterminado (23 24 2 26 , ,

) homogéneo, con unas características clínicas bas-tante específicas.

La mayoría constituyen en el período neonatal el síndrome de floppyinfant, el compromiso de los músculos respiratorios condicionan procesosrespiratorios de repetición conduciendo en muchos de ellos la muerte enpocos meses. Los que no mueren presentan un claro retraso en las adqui-siciones motrices, algunos después de un seguimiento de 5 arios no habíanlogrado adquirir la deambulación sin ayuda. En general la debilidad y laatrofia es de predominio distal, no describiéndose deformidades al nacer,los reflejos están ausentes, los pares craneales indemnes así corno el desa-rrollo intelectual.

En general se describe una herencia recesiva. Las proteínas del líquidocefalorraquídeo son elevadas, siendo la V. de C. extremadamente baja3-10 m/seg. o nervios completamente inexcitables.

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Estudios histopatológicos:

Quizá sean las características histopatológicas lo que más especificidadle dé a este grupo más o menos homogéneo. En los estudios anatomopa-tológicos con microscopía óptica (M.O.) se objetiva un aumento interfas-cicular del tejido conectivo con una clara disminución del número de axo-nes 70-80 Vo. Las tinciones específicas para la mielina evidencian una ausen-cia completa de fibras mielinizadas. La microscopía electrónica confirmaigualmente la ausencia de mielina en los axones observándose ademásvainas formadas por prolongaciones citoplasmáticas de células de Schwamcon doble o simple membrana basal. A veces la ausencia no es tan com-pleta observándose en pocas fibras de grueso calibre, 2-3 laminillas de mie-lina. No se objetivan fenómenos de regeneración de la mielina. Los axonesson normales.

En general y como base biológica del defecto se acepta como unaincapacidad de la célula de Schwam para producir o mantener la mielina.Las variaciones en el defecto establecerían los diversos cuadros clínicos.

C) — LESIONES A NIVEL DE LA PLACA MOTORA

Síndromes miasténicos en el período neonata?.

El gran avance producido en los últimos arios en el campo de la inmu-nología, así como la aplicación de nuevas técnicas y métodos han permitidoavanzar enormemente en el conocimiento de los síndromes miasténicos. Deesta forma la miastenia gravis, no sólo es considerada como una afecciónneuromuscular sino además autoinmune. Por otro lado el concepto deenfermedad localizada queda totalmente superado por el de afección sis-témica (").

La clásica fatigabilidad de la miastenia en los adultos se manifiesta enel período neonatal con dos signos guía, hipotonía y debilidad.

Trataremos únicamente las formas clínicas que se manifiestan en elperíodo neonatal como son:

TABLA IV

1 — Miastenia transitoria

2 — Miastenia congénita

3 — Miastenia familiar

4 — Enfermedad de Engel

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1) — ArlIA,›TENIA TRANSITORIA

Aunque el cuadro clínico se presenta sólo en el 10-15 % de los hijosnacidos de madres miasténicas, lo grave del proceso y el éxito de unaterapéutica acertada obliga a presentarle cierta atención.

Los signos clínicos aparecen de modo variable dentro del tercer díade vida, presentándose la mayoría dentro de las primeras 24 h. ("), estosno hacen otra cosa que traducir la hipotonía y debilidad muscular ge-neralizada, presentando dificultades en la alimentación como succión débily atragantamiento fácil. La paresia de los nervios craneales bajos, juntoa la afectación de la musculatura respiratoria, son los condicionantes deldistres respiratorio y del acúmulo de secreciones. La ptosis palpebral y laparálisis de los músculos extrínsecos de los ojos, no son, al contrario dela miastenia congénita, los rasgos dominantes.

Lo más importante de su conocimiento estriba en la transitoriedad delproceso (") si es suplantado mediante una terapia con anticolinesterásicos.De desconocer el cuadro clínico peligra la vida del R.N. falleciendo el 10 %de los niños afectos.

El diagnóstico clínico de sospecha se confirmará mediante el test deanticolinesterásicos, tensilón 0.1 cc. o mejor neostigmina intramuscular arazón de 0.1 mg:Kg/día. La estimulación repetitiva mediante técnicas espe-ciales (Koeningsberger 1973), reafirma el diagnóstico.

La fisiopatología de la enfermedad parece radicar en la presencia deun anticuerpo contra el receptor de acetil colina, el modo de actuación(" 31 ) sobre dicho receptor es todavía fenómeno de especulación.

Tratamiento:

Este se basará en medidas de mantenimiento y empleo de anticolines-terásicos, de elección la neostigmina a 0.1 mg/Kg/d. intramuscular de pre-ferencia antes de las comidas, a modo de facilitar la deglución, o su equi-valente per or.

2) — MISTENIA CONGENITA

El cuadro clínico es claramente diferente del descrito anteriormente.Aunque se puede manifestar en los primeros meses de la vida, la pocasintomatología presente en esta época retrasa generalmente el diagnóstico.

Ptosis, oftalmoplejia. debilidad e hipotonía son los signos que ocasio-nan la sospecha diagnóstica. La implicación de la musculatura intercostalasí como una afectación de los pares craneales ocasionan broncoplejia yacumulación de secreciones causando a veces severos problemas.

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En general se acepta como miastenia congénita un cuadro clínico com-patible con el descrito y que aparece antes de los dos arios. En la mayoríade casos se acepta una herencia recesiva. El curso suele ser benigno (aun-que no siempre). Responden normalmente a los anticolinesterásicos y no ala timectomía ni a los corticoides.

El diagnóstico se confirma por la clínica, la respuesta a los anticolines-terásicos, el comportamiento frente a la estimulación repetitiva y la ausen-cia de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

La presente historia clínica ilustra su descripción.

Se trata de un niño de 19 meses cuando fue visto por primera vez. A excep-ción de un aborto previo a los 6 meses de embarazo no destacan otros antece-dentes familiares de interés. De los antecedentes personales destacamos: Emba-razo bien tolerado que cursó sin complicaciones, los movimientos fetales fueronnotados por primera vez a los 6 meses de embarazo desconociendo caracterís-ticas de los mismos. El parto fue eutócico con amniorrexis 24 horas antes delexpulsivo. Peso al nacer 3.600 gramos; el llanto fue espontáneo no precisandoreanimación. El período neonatal cursó sin alteraciones con llanto y succiónnormal. En cuanto al desarrollo psicomotor destacamos que el control cefálicolo efectuó a los tres meses, el gateo a los 9 y la bipedestación a los 12, deambu-lando autónomamente a los16 meses.

De entre los antecedentes patológicos se constató en varias ocasiones pro-cesos respiratorios de vías altas.

Enfermedad actual:

Desde los tres meses los padres notan ptosis palpebral «dando la impresiónde vista triste» y que aumentaba con los procesos febriles. Desde esta épocahasta 15 días antes de su ingreso no aprecian cambios en la voz ni problemasdeglutorios, no existiendo tampoco fatigabilidad. El proceso se agrava 15 díasantes del ingreso que coincidiendo con un proceso febril catalogado de amig-dalitis, inicia dificultades para la deglución y llanto ronco, al mismo tiempo elniño come con dificultad y se cansa fácilmente. Durante este tiempo ha pre-sentado 4-5 episodios de atragantamiento. Refieren los padres que por la ma-ñana le encuentran mejor que por la tarde. Dada esta sintomatología clínica, elpaciente ingresa en la Residencia de Lérida, en donde tras practicarle el test detensilón se diagnostica de posible miastenia gravis.

La exploración a su ingreso presentaba un aceptable estado general y unbuen contacto con el ambiente. El perímetro craneal era de 48 cm. y el peso de11.800 gramos.

Durante su estancia se constató que al despertarse mantenía los ojos bienabiertos, pero progresivamente se iba instaurando una ptosis palpebral bilateral.El llanto era ronco y débil apreciándose una depresión xifoidea y un estridorlaríngeo inspiratorio. Su aspecto era triste, poco expresivo (figuras 8-9), seguíabien con la mirada aunque con cierta inclinación de la cabeza, los movimientosoculares eran normales aunque lentos siendo las pupilas isocóricas y normo-rreactivas. Existía una hipotonía global, con unos reflejos osteotendinosos vivos.La marcha era normal y no existía maniobra de Gowers.

La auscultación cardio respiratoria evidenció abundantes roncus, mostrandoun acúmulo de secreciones. El abdomen era normal no existiendo alteracionesen los genitales.

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FIGURAS 8-9: Niño de 19 meses afecto de miastenia congénita. Nótese la debi-lidad de la musculatura facial especialmente palpebral y del orbicular de loslabios.

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De entre los exámenes complementarios destacamos: Screening hematoló-gico, enzimas musculares y hepáticos, inmunoglobulinas, todo ello dentro de lanormalidad. La Rx de tórax fue considerada normal, sin imagen aparente detimo.

El estudio inmunológico practicado incluyó: Anticuerpos anti-mitocondriales,anti-músculo liso, estriado y anti D.N.A. todo dentro de la normalidad. El testde transformación de los linfocitos, dosificación CH 50, así como el recuentode linfocitos T y B en sangre periférica fueron igualmente considerados dentrode la normalidad.

De los estudios electrofiosológicos destacamos: La electromiografía conelectrodos de aguaja coaxial del músculo bíceps derecho, fue considerada dentrode la normalidad, lo mismo que la neurografía del nervio peroneo derecho.

La estimulación repetitiva sobre el nervio cubital derecho a frecuencias de3c/seg. mostró un decremento del 5.° potencial del 24 %. Después de aplicar eltest de isquemia el decremento aumentó aun 45 % que tras administrar 5 déci-mas de c.c. de anticude el decremento quedó reducido al 6 °/o, obteniéndose unarespuesta clínica positiva. Dicha exploración se comportaba claramente comoun síndrome miasténico.

Tratamiento y evolución:

Se inició el tratamiento con piridostigmina (Mestinon) a 1 mg/Kg/dosis cua-tro veces al día, la mejoría fue espectacular: mejoró el estado general, desa-parecieron los problemas deglutorios, el llanto era fuerte sin existir fenómenode fatigabilidad. Persistía una discreta ptosis palpebral aproximadamente 4-5horas de la toma de anticolinesteräsicos.

Comentario:

El cuadro clínico se inicia a los 3 meses de edad únicamente con ptosispalpebral agravada por los procesos intercurrentes. Su evolución es progresivaa la vez que oscilante a lo largo del día, llegando incluso a poner en peligro lavida por problemas de incoordinación faríngea (episodios de atragantamiento).Tras instaurar una terapia adecuada mejora llegando incluso a desaparecertodos los síntomas.

3) — MIASTENIA FAMILIAR

Los pacientes pertenecientes a este grupo son considerados como unaentidad diferenciada de los otros tipos de miastenia. La herencia es cla-ramente recesiva (" "); la ausencia de ptosis palpebral suele ser la regla.En general después de un período neonatal muy tormentoso tienden a lamejoría espontánea, no obstante suelen producirse recidivas y en ocasionesla muerte.

4) — ENFERMEDAD DE ENGEL.

Constituye otro de los síndromes miasténicos a resaltar en el períodoneonatal. Descrito por primera vez por Andrew Engel (") el síndrome secaracteriza por los siguientes hallazgos:

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1 — Frente a un estímulo único en un nervio se producen varios po-tenciales evocados.

2 — Existe una disminución •de los «cuantos» en las placas motoras.

3 — Existencia de pequeñas terminales nerviosas.

4 — Hay disminución de los receptores de acetilcolina en la membranapost sináptica.

5 — Ausencia de acetilcolinesterasa.

6 — El cuadro clínico es semejante al de la miastenia congénita conla diferenciación de que no responde a los anticolinesterásicos.

7 — Tampoco existen anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

D) — LESIONES A NIVEL DE LA FIBRA MUSCULAR

De los procesos que producen hipotorna en el período neonatal comoconsecuencia de la afección de la fibra muscular analizaremos en particularlos siguientes: Distrofia muscular congénita, la distrofia mitónica citandosólo aunque sea de paso algunas miopatías congénitas.

D1) — DISTROFIA MUSCULAR CONGENITA

Dado la falta de unos criterios diagnósticos específicos, el término dis-trofia muscular congénita ha sido desde su creación (Haward, 1908), am-pliamente utilizado incluyendo probablemente en algunas descripcionesprimeras, pacientes que hoy con el empleo de nuevas técnicas serían consi-derados como miopatías congénitas.

Mientras algunos autores argumentan en contra de la especificidaddel término "), (Moris y col. 1981), otros por el contrario, son fuertementedefensores del mismo (" "). A pesar de estas opiniones en pro y en contray de la existencia de cuadros en donde el patrón distrófico del músculono es más que otro signo dentro de una patología más amplia (distrofiamuscular Japonesa (" "), en la forma descrita en familias árabes y másrecientemente en la descrita por Santavuri 1977 ["]) existe en nuestro me-dio un grupo de pacientes con unas características clínicas y anatomopato-lógicas bien definidas.

Dos son a nuestro entender los criterios mínimos que deben reunirdichos pacientes para ser considerados dentro del término distrofia mus-cular.

— El debut suele ser precoz generalmente en el período neonatal odentro de los 2 primeros arios de la vida.

— La existencia de un patrón distrófico (con presencia de tejido inters-ticial y adiposo) en la biopsia muscular. Se excluye por tanto las miopatíascongénitas.

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FIGURAS Iu-II: Niño de 18 meses. Presentó grave hipotonía, debilidad y ligerascontracturas a nivel de rodillas y codos en el período neonatal, con imposibilidadde elevar la cabeza en decúbito prono. En varias ocasiones presentó episodiosde bronconeumonía. Su evolución ha sido favorable llegando a mantener lasedestación autónoma a los 2 años. En la actualidad, 3 arios, es incapaz de man-tener la bipedestación. C.P.K. 834 iu/1., E.M.G. = miógeno. Biopsia muscular,patrón distrófico (todo ello a los 3 meses de vida).

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La imagen clínica (Figuras 10-11) es la correspondiente a un lactanteseveramente hipotónico y débil, la debilidad es global pero se centra enparticular en la musculatura proximal de las extremidades, cuello y tronco,afectando incluso la musculatura de la cara. Las limitaciones articulares(artrogriposis) suele ser la norma. La importante debilidad ocasiona pro-blemas de succión, deglución y a veces respiratorios.

En general los enzimas musculares suelen estar elevados, en particu-lar la Creatín-Kinasa, aunque no tanto como en la distrofia muscular deDuchenne. El electromiograma suele dar un patrón miógeno, mostrandola biopsia muscular hallazgos compatibles con un patrón distrófico, conabundancia de tejido conjuntivo e infiltración grasa.

El pronóstico es de difícil establecer aunque en general tiende a lamejoría sin alcanzar nunca una normalidad. Las contracturas suelen tenerun carácter progresivo por lo que la fisioterapia debe ser obligada.

D2) DISTROFIA MIOTONICA CONGENITA

Junto con el Werdning-Hoffman la distrofia miotönica congénita cons-tituye una de las causas más frecuentes en nuestro medio de grave hipoto-nía en el período neonatal.

La afectación multisistémica y en particular la hipotonía y el distressrespiratorio condicionan en la mayoría de los casos a que estos enfermossean tratados en una unidad de cuidados intensivos neonatales (Fig. 12).Por otro lado las dificultades en la succión y deglución obligan a que seanalimentados mediante sonda durante largo tiempo. En muchas ocasionesencontramos una historia de prematuridad, de fetos nacidos muertos o dehidramnios.

La hipotonía constituye el rasgo clínico fundamental en esta entidad,en general esta es severa semejando a la del prematuro; si bien cons-tituye el rasgo dominante en este período, ésta tiende a mejorar demodo que a los cuatro años ( 4'), es difícil objetivarla en los enfermos. Apesar de este importante dato la conservación de los reflejos suele ser lanorma.

La debilidad de la musculatura facial es otro de los rasgos caracterís-ticos en este proceso dando a los pacientes un aspecto peculiar. La bocaentreabierta con el labio superior en tienda de campaña es una imagenque conservan prácticamente siempre (Harper, 1979).

Las dificultades en la succión y deglución durante este período esquizá uno de los mayores problemas, presentándose aproximadamente enlas dos terceras partes de los pacientes y estando relacionada en partepor la debilidad facial y posible incoordinación faríngea, constituyendo la

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FIGURA 12: Recién nacido afecto de distrofia miotnnica congénita. Obsérvesela diplejía facial, con la boca en «tienda de campaña», así como la severa hi-potonía.

causa de la mayoría de muertes por aspiración en esta época. Superada unaprimera fase los transtornos desaparecen siendo posiblemente las altera-ciones en el habla en una fase posterior los restos de tal transtorno, aun-que el retraso mental asociado pueda constituir otro de los factores con-dicionantes.

El distres respiratorio que poseen la mayoría de pacientes está enrelación a múltiples factores, como la prematuridad, inmadurez pulmonar,afectación del diafragma, de los músculos respiratorios, etc. El grado dehipotonía y debilidad condiciona el nivel del retraso motor. La sedestaciónse alcanza tarde, lo mismo que la deambulación, agravada por la presenciade síndrome artrogripótico (41--42 ) y en particular el pie talo en la mitad delos casos.

Diagnóstico:

Este se sospecha por la imagen clínica descrita y se confirma con lademostración ya sea clínica o electromiográfica de miotonía en la madre.

El eleetromiograma creemos que ayuda a diagnosticar dichos pacientesya en el período neonatal, a pesar de que en esta época no se demuestra laexistencia de miotonía clínica ni eléctrica ('). Hemos tenido la oportunidadde constatar un patrón miögeno en 6 observaciones vividas por nosotros.Creemos de interés resaltar la existencia de una gran irritabilidad mus-cular a la inserción de la aguja, que podría ser el esbozo de la futura

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miotonía observada en varias ocasiones, al contrario de otros autores, mu-chas veces antes del ario.

La biopsia muscular es la imagen de un músculo inmaduro con grandesestructuración del patrón intermiofibrilar, presencia de núcleos centra-les y células satélites.

D3) MIOPATIAS CONGENITAS BENIGNAS

Con el nombre de miopatías congénitas benignas agrupamos unaserie de entidades que aunque poseyendo unas características específicasestructurales en la biopsia muscular que les ha permitido individualizar,presentan una serie de rasgos comunes que a continuación esquemati-zamos:

— El inicio suele ser neonatal, aunque su reconocimiento sea a vecesen etapas posteriores.

— La hipotonía y la debilidad suelen ser de predominio proximal.

— En general conservan los reflejos.

— La mayor parte presentan una herencia dominante aunque se handescrito también con herencia autosömica recesiva o ligada al sexo.

— Los enzimas musculares suelen ser normales, mostrando el electro-miograma signos miógenos o pocos cambios.

— La biopsia muscular es diagnóstica.

Su individualización como tales deriva de las últimas décadas y graciasa la aplicación de técnicas histoquímicas y empleo de métodos sofisticados.

La primera entidad descrita corresponde a la miopatía de los núcleoscentrales ("). Desde entonces hasta la actualidad se han reportado numero-sos casos (14 1.5 46 48).

Las características clínicas esenciales son la hipotonía y debilidadque pueden ponerse ya de manifiesto en el período neonatal con unaluxación de cadera. El proceso no es progresivo, no obstante pueden apa-recer con el tiempo discretas contracturas.

La segunda de las miopatías descritas fue la nemalínica ( 49). Desdeentonces los casos descritos presentan dos imágenes clínicas distintas. Unaparecida a la anterior y con un curso benigno, mientras que la otra presen-taría un pronóstico fatal con distress respiratorio, debididad facial acom-pañándose de rasgos dismösficos, cara alargada, pies cayos, cifoescoliosis(50).

Miopatía miotubular: Como la anterior suele presentar dos imágenesclínicas, uno de curso benigno y otro progresivo. La debilidad facial, la

35,

ptosis palpebral y la afectación de la musculatura extraocular son losrasgos clínicos más específicos ( 51 ").

Desproporción congénita de fibras ("): La clínica es parecida a lasotras miopatías descritas, presentando la hipotonía ya en el período neo-natal. Es frecuente la luxación congénita de cadera, 50 % de los casosdescritos, así como anomalías esqueléticas, talla corta y paladar ojival. Suevolución suele ser estacionaria.

Otras miopatías estructurales últimamente descritas corresponden a«Finger-print myopathy» «Sarcotubular myopathy», «Zebra-body myopathy"y «Reducing Body myopathy».

A pesar de todas estas «entidades» descritas existen cuadros clínicosen que la hipotonía y la debididad, aunque discretas, son los rasgos fun-damentales y en donde la biopsia muscular no demuestra cambios extructu-rales específicos observándose sólo ligeros cambios «miopáticos», hablamosentonces de «Minimal Change myophaty» (') •

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