bronx - kings - new york - queens

AlphaCare of New York, Inc.H9122_DSNPSBD090914 CMS Accepted 09/09/14

AlphaCare Total (HMO SNP)

4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQUBronx - Kings - New York - QueensEnero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015

1


AlphaCare Total (HMO SNP) 2015

4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU

2


3


7UVGF�RWGFG�GUEQIGT�GPVTG�FKUVKPVCU�QREKQPGU�RCTC�QDVGPGT�UWU�DGPGƂEKQU�FG�/GFKECTG�

• Una es a través de Original Medicare (Medicare con tarifa por cada servicio). Original Medicare es gestionado directamente por el Gobierno Federal.

• 1VTC�QREKÏP�GU�C�VTCXÅU�FG�UW�CƂNKCEKÏP�C�WP�RNCP�FG�UCNWF�Medicare (como AlphaCare Total (HMO SNP).

5WIGTGPEKCU�RCTC�EQORCTCT�UWU�QREKQPGU�FG�/GFKECTG�

'UVG�HQNNGVQ�FG�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU�NG�FCT½�WP�TGUWOGP�FG�NQ�SWG�EWDTG�GN�RNCP�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502��[�NQ�SWG�WUVGF�RCIC�

• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite a NQU�FGO½U�RNCPGU�NQU�HQNNGVQU�EQP�NQU�4GUÖOGPGU�FG�$GPGƂEKQU��1�DKGP��WVKNKEG�el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• 5K�FGUGC�UCDGT�O½U�UQDTG�NC�EQDGTVWTC�[�EQUVQU�FG�1TKIKPCN�/GFKECTG��EQPUWNVG�UW� OCPWCN�p/GFKECTG�[�7UVGFq�CEVWCN��2WGFG�EQPUWNVCTNQ�GP�NÉPGC�GP�NC�R½IKPC� http://www.medicare.gov o solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

5GEEKÏP�+��+PVTQFWEEKÏP�CN�4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU

4


5GEEKQPGU�GP�GUVG�HQNNGVQ• .Q�SWG�WUVGF�FGDGTÉC�UCDGT�UQDTG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�

• 2TKOC�OGPUWCN��FGFWEKDNGU��[�NÉOKVGU�C�NQ�SWG�WUVGF�RCIC�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU

• $GPGƂEKQU�OÅFKEQU�[�JQURKVCNCTKQU�EWDKGTVQU

• $GPGƂEKQU�FG�OGFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC

'UVG�FQEWOGPVQ�GUV½�FKURQPKDNG�GP�QVTQU�HQTOCVQU��VCNGU�EQOQ�$TCKNNG�[�NGVTC�ITCPFG�

'UVG�FQEWOGPVQ�RWGFG�GUVCT�FKURQPKDNG�GP�KFKQOCU�SWG�PQ�UQP�GN�KPINÅU��5K�PGEGUKVC�KPHQTOCEKÏP�CFKEKQPCN��NN½OGPQU�CN��

Este documento podría estar disponible en otros formatos, tales como Braille, letra grande u otros formatos distintos. Este documento podría estar disponible en otros idiomas, aparte del inglés. 2CTC�QDVGPGT�O½U�KPHQTOCEKÏP��NNCOG�C�PWGUVTQ�&GRCTVCOGPVQ�FG�#VGPEKÏP�CN�%NKGPVG�CN�PÖOGTQ�SWG�aparece arriba.

.Q�SWG�WUVGF�FGDGTÉC�UCDGT�UQDTG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�*QTCTKQU�FG�CVGPEKÏPDel 1º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Este.

&GN��FG�HGDTGTQ�CN��FG�UGRVKGODTG��RWGFG�NNCOCTPQU�FG�NWPGU�C�XKGTPGU�FG��C�O��C��R�O��Hora del Este.


5


0ÖOGTQU�VGNGHÏPKEQU�[�R½IKPC�YGD�FG�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�• 5K�GUV½�CƂNKCFQ�C�GUVG�RNCP��NNCOG�C�PWGUVTQ�PÖOGTQ�ITCVWKVQ��

• 5K�PQ�GUV½�CƂNKCFQ�C�GUVG�RNCP��NNCOG�C�PWGUVTQ�PÖOGTQ�ITCVWKVQ��

• 0WGUVTC�R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO�

�3WKÅP�RWGFG�CƂNKCTUG!2CTC�CƂNKCTUG�C�#NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502��WUVGF�FGDG�VGPGT�FGTGEJQ�C�NC�RCTVG�#�FGN�RNCP�/GFKECTG��GUVCT�KPUETKVQ�GP�NC�RCTVG�$�FG�FKEJQ�RNCP��[�XKXKT�GP�PWGUVTC�½TGC�FG�UGTXKEKQ�

0WGUVTC�½TGC�FG�UGTXKEKQ�KPENW[G�NQU�UKIWKGPVGU�EQPFCFQU�FG�0WGXC�;QTM��$TQPZ��-KPIU��0WGXC�;QTM�[�3WGGPU�

�3WÅ�OÅFKEQU��JQURKVCNGU�[�HCTOCEKCU�RWGFQ�WVKNK\CT!AlphaCare Total (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted WVKNK\C�RTQXGGFQTGU�SWG�PQ�GUVÅP�GP�PWGUVTC�TGF��GU�RQUKDNG�SWG�GN�RNCP�PQ�RCIWG�RQT�GUQU�UGTXKEKQU�

7UVGF�FGDG�WVKNK\CT��RQT�TGINC�IGPGTCN��NCU�HCTOCEKCU�FG�NC�TGF�RCTC�NNGPCT�UWU�TGEGVCU�FG�OGFKECOGPVQU�de la Parte D.

Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan y el de nuestras farmacias en nuestra R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO 1�NN½OGPQU�[�NG�GPXKCTGOQU�WPC�EQRKC�FG�CODQU�FKTGEVQTKQU�


6


�3WÅ�EWDTKOQU!%QOQ�VQFQU�NQU�RNCPGU�FG�UCNWF�/GFKECTG��EWDTKOQU�VQFQ�CSWGNNQ�SWG�EWDTG�1TKIKPCN�/GFKECTG��[�O½U�

• .QU�CƂNKCFQU�C�PWGUVTQ�RNCP�TGEKDGP�VQFQU�NQU�DGPGƂEKQU�FG�1TKIKPCN�/GFKECTG��'U�RQUKDNG�SWG�WUVGF�RCIWG�O½U�RQT�CNIWPQU�FG�FKEJQU�DGPGƂEKQU�GP�PWGUVTQ�RNCP�FG�NQ�SWG�RCICTÉC�GP�1TKIKPCN�/GFKECTG��2QT�QVTQU��RQFTÉC�RCICT�OGPQU�

• .QU�CƂNKCFQU�C�PWGUVTQ�RNCP�VCODKÅP�TGEKDGP�O½U�FG�NQ�SWG�EWDTG�1TKIKPCN�/GFKECTG��'P�GUVG�HQNNGVQ��UG�FGUETKDGP�CNIWPQU�FG�NQU�DGPGƂEKQU�CFKEKQPCNGU�

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adicionalmente, cubrimos los medicamentos de la Parte B, VCNGU�EQOQ�SWKOKQVGTCRKC�[�CNIWPQU�OGFKECOGPVQU�CFOKPKUVTCFQU�RQT�UW�RTQXGGFQT�

• Puede consultar el formulario del plan (la lista de los medicamentos con receta de NC�2CTVG�&��[�EWCNGUSWKGTC�TGUVTKEEKQPGU�GP�R½IKPC�YGD��YYY�CNRJCECTG�EQO�

• 1�NN½OGPQU�[�NG�GPXKCTGOQU�WPC�EQRKC�FGN�OKUOQ�

�%ÏOQ�RQFTÅ�FGVGTOKPCT�GN�EQUVQ�FG�OKU�OGFKECOGPVQU!0WGUVTQ�RNCP�ENCUKƂEC�ECFC�OGFKECOGPVQ�FGPVTQ�FG�WPQ�FG�EKPEQ�pPKXGNGU�q�&GDGT½�WUCT�UW�HQTOWNCTKQ�RCTC�NQECNK\CT�GP�SWÅ�PKXGN�UG�GPEWGPVTC�UW�OGFKECOGPVQ�RCTC�FGVGTOKPCT�EW½PVQ�NG�XC�C�EQUVCT��'N�OQPVQ�SWG�RCICT½�FGRGPFGT½�FGN�PKXGN�FGN�OGFKECOGPVQ�[�NC�GVCRC�SWG�WUVGF�JC[C�CNECP\CFQ�FGPVTQ�FGN�DGPGƂEKQ��'PEQPVTCT½�FGVCNNGU�FG�NCU�HCUGU�FG�DGPGƂEKQU�O½U�CFGNCPVG�GP�GUVG�FQEWOGPVQ��%QDGTVWTC�KPKEKCN��$TGEJC�FG�EQDGTVWTC�[�%QDGTVWTC�ECVCUVTÏƂEC�


7


5K�VKGPG�CNIWPC�RTGIWPVC�CEGTEC�FG�NQU�DGPGƂEKQU�Q�EQUVQU�FG�GUVG�RNCP��EQOWPÉSWGUG�EQP�#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��RCTC�QDVGPGT�O½U�FGVCNNGU�

24+/#5�/'057#.'5��&'&7%+$.'5�;�.©/+6'5�#�.1�37'�756'&�2#)#�214�.15�5'48+%+15�%7$+'4615

�%W½PVQ�EWGUVC�NC�RTKOC�OGPUWCN!

��CN�OGU��#FKEKQPCNOGPVG��FGDGT½�EQPVKPWCT�RCICPFQ�UW�RTKOC�FG�NC�2CTVG�$�FG�/GFKECTG�

�%W½PVQ�GU�GN�FGFWEKDNG! Este plan no tiene deducible.

�'ZKUVG�WP�NÉOKVG�RCTC�NQ�SWG�[Q�RCICTÅ�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU!

5É��#N�KIWCN�SWG�VQFQU�NQU�RNCPGU�FG�UCNWF�/GFKECTG��PWGUVTQ�RNCP�NG�RTQVGIG�RQTSWG�VKGPG�NÉOKVGU�anuales en los gastos de su propio bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios.

Su límite anual en este plan es:• ��RQT�UGTXKEKQU�SWG�TGEKDC�FG�NQU�RTQXGGFQTGU�FG�PWGUVTC�TGF�

5K�CNECP\C�GN�NÉOKVG�FG�ICUVQU�FG�UW�RTQRKQ�DQNUKNNQ��EQPVKPWCT½�TGEKDKGPFQ�NQU�UGTXKEKQU�OÅFKEQU�[�hospitalarios, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.

2QT�HCXQT��VGPIC�RTGUGPVG�SWG�WUVGF�VGPFT½�SWG�EQPVKPWCT�RCICPFQ�UWU�RTKOCU�OGPUWCNGU�[�compartir los costos de los medicamentos con receta de la Parte D.

�'ZKUVG�WP�NÉOKVG�CN�OQPVQ�SWG�RCICT½�GN�RNCP!

0WGUVTQ�RNCP�VKGPG�WP�NÉOKVG�FG�EQDGTVWTC�ECFC�CÍQ�RCTC�EKGTVQU�DGPGƂEKQU�FGPVTQ�FG�NC�TGF��%QOWPÉSWGUG�EQP�PQUQVTQU�RCTC�GZRNKECTNG�NQU�UGTXKEKQU�SWG�CRNKECP�

#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��GU�WP�RNCP�FG�NC�1TICPK\CEKÏP�RCTC�GN�/CPVGPKOKGPVQ�FG�NC�5CNWF� (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato Medicare. .C�KPUETKREKÏP�GP�#NRJC%CTG�QH�0GY�;QTM��+PE��FGRGPFG�FG�WPC�TGPQXCEKÏP�FG�EQPVTCVQ�

5GEEKÏP�++��4GUWOGP�FG�$GPGƂEKQU

8


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

016#�• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1�21&4©#0�4'37'4+4�#7614+<#%+¯0�24'8+#�• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2�21&4©#0�4'37'4+4�37'�.1�4'(+'4#�57�/¥&+%1�

%WKFCFQ�[�UGTXKEKQU�CODWNCVQTKQU�

#EWRWPVWTC�[�QVTCU� VGTCRKCU�CNVGTPCVKXCU

0Q�GUV½P�EWDKGTVCU

#ODWNCPEKC1 5K�WUVGF�GU�KPVGTPCFQ�GP�GN�JQURKVCN��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NQU�servicios de ambulancia.

��Q��FGN�EQUVQ

#VGPEKÏP�FGN�SWKTQRT½EVKEQ2

/CPKRWNCEKÏP�FG�NC�EQNWOPC�RCTC�EQTTGIKT�WPC�UWDNWZCEKÏP EWCPFQ�WPQ�Q�O½U�FG�NQU�JWGUQU�FG�UW�EQNWOPC�UG�UCNGP�FG� su posición):

%QPUWNVC�FG�TWVKPC�CN�SWKTQRT½EVKEQ�JCUVC��ECFC�VTGU�OGUGU��

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC


5GTXKEKQU�QFQPVQNÏIKEQU Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios TGNCEKQPCFQU�EQP�GN�EWKFCFQ��VTCVCOKGPVQ��QDVWTCEKÏP��GZVTCEEKÏP� Q�TGGORNC\Q�FG�FKGPVGU��

Servicios odontológicos preventivos:• .KORKG\C�JCUVC��ECFC�UGKU�OGUGU��• Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada seis meses): • 6TCVCOKGPVQU�EQP�ƃÖQT�JCUVC��ECFC�UGKU�OGUGU��• 'ZCOGP�QTCN�JCUVC��ECFC�UGKU�OGUGU��


7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC


9


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

+PUWOQU�[�UGTXKEKQU�RCTC�NC�FKCDGVGU��

Insumos de monitoreo de la diabetes: Entrenamiento de autogestión de la diabetes: %CN\CFQ�VGTCRÅWVKEQ�Q�RNCPVKNNCU��

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC

'Z½OGPGU�FG�FKCIPÏUVKEQ��UGTXKEKQU�FG�NCDQTCVQTKQ�[�TCFKQNQIÉC��[�TCFKQITCHÉCU1

5GTXKEKQU�FG�FKCIPÏUVKEQ�TCFKQNÏIKEQ�VCNGU�EQOQ�KO½IGPGU�RQT�TGUQPCPEKC�OCIPÅVKEC��VQOQITCHÉCU�EQORWVCTK\CFCU��'Z½OGPGU�[�RTQEGFKOKGPVQU�FG�FKCIPÏUVKEQ��Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica: VCNGU�EQOQ�VTCVCOKGPVQ�FG�TCFKCEKÏP�EQPVTC�GN�E½PEGT��

��Q��FGN�EQUVQ7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC


%QPUWNVCU�OÅFKECU2 Consulta médica de cuidados primarios: Consulta con un especialista:

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC

'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQKPENW[G�UKNNCU�FG�TWGFCU��QZÉIGPQ��GVE��1

5K�WUVGF�CEWFG�C�WP�RTQXGGFQT�RTGHGTKFQ��UW�EQUVQ�RQFT½�UGT�OGPQT��%QOWPÉSWGUG�EQP�PQUQVTQU�[�NG�UWOKPKUVTCTGOQU�WPC�NKUVC�de los proveedores preferidos.


%WKFCFQU�FG�GOGTIGPEKC 5K�WUVGF�GU�KPVGTPCFQ�GP�GN�JQURKVCN�FGPVTQ�FG��JQTCU��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NC�RCTVG�FGN�EQUVQ�SWG�NG�EQTTGURQPFG�C�WUVGF�RQT�NQU�cuidados de emergencia. Consulte la sección “Cuidado para el RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq�FG�GUVG�HQNNGVQ�RCTC�KPHQTOCEKÏP�UQDTG�otros costos. El plan cubre los costos de emergencia cuando éstos UG�JCP�TGEKDKFQ�HWGTC�FG�NQU�'UVCFQU�7PKFQU��JCUVC�WP�O½ZKOQ�FG��RQT�CÍQ�



10


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%WKFCFQ�FG�NQU�RKGU�UGTXKEKQU�FG�RQFKCVTÉC�2

'Z½OGPGU�[�VTCVCOKGPVQ�FG�NQU�RKGU�UK�WUVGF�VKGPG�FCÍQU� a los nervios relacionados con la diabetes y/o satisface ciertas condiciones:

Cuidado rutinario de los pies (hasta 1 consulta cada tres meses):



5GTXKEKQU�FG�CWFKEKÏP 'ZCOGP�RCTC�FKCIPQUVKECT�[�VTCVCT�RTQDNGOCU�FG�CWFKEKÏP�[�GSWKNKDTKQ��'ZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�NC�CWFKEKÏP�JCUVC��ECFC�CÍQ��Colocación o evaluación de aparatos auditivos (hasta 1 cada año): Aparatos auditivos: 0WGUVTQ�RNCP�RCIC�JCUVC��ECFC�VTGU�CÍQU�RQT�CRCTCVQU�CWFKVKXQU�

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC

%WKFCFQ�FG�UCNWF�C�FQOKEKNKQ1


%WKFCFQU�FG�NC�UCNWF�OGPVCN��

Consulta de paciente internado:0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�para un paciente ingresado.

• %QRCIQ�FG��RQT�FÉC del día 1 al 7• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 8 al 90• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 91 en adelante

Consulta de terapia de grupo ambulatoria: Consulta de terapia individual ambulatoria:

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC


11


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

4GJCDKNKVCEKÏP�CODWNCVQTKC1 5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�ECTFÉCEC�EQTC\ÏP��RQT�WP�O½ZKOQ� de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje:

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC

6GTCRKC�CODWNCVQTKC�RCTC�VTCVCT�GN�CDWUQ�FG�UWUVCPEKCU��

Consulta de terapia de grupo: Consulta de terapia individual:

��Q��FGN�EQUVQ��Q��FGN�EQUVQ

%KTWIÉC�CODWNCVQTKC1 %GPVTQ�SWKTÖTIKEQ�CODWNCVQTKQ��Hospital para pacientes ambulatorios:


#TVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG 8KUKVG�PWGUVTC�R½IKPC�YGD�RCTC�EQPUWNVCT�PWGUVTC�NKUVC�FG�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG�EWDKGTVQU�

'N�RNCP�EWDTG�JCUVC��OGPUWCNGU�GP�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG��%WCNSWKGT�OQPVQ�PQ�WVKNK\CFQ�PQ�RQFT½�UGT�VTCPUHGTKFQ�FG�WP�OGU�CN�UKIWKGPVG�

.QU�CTVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG�16%��UG�RWGFGP�CFSWKTKT�UÏNQ�RCTC�GN�CƂNKCFQ�

#RCTCVQU�RTQVÅUKEQU�CRCTCVQU�QTVQRÅFKEQU��OKGODTQU�CTVKƂEKCNGU��GVE��1

Aparatos protésicos: Insumos médicos relacionados:


&K½NKUKU�TGPCN1 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC

6TCPURQTVG El plan cubre cada año hasta 8 viajes de un sólo sentido, a lugares CRTQDCFQU�RQT�GN�RNCP��'N�RNCP�EWDTKT½�GN�VTCPURQTVG�TGIWNCT�WVKNK\CFQ�EQP�ƂPGU�OÅFKEQU��DKGP�UGC�GP�CWVQDÖU��OGVTQ��HWTIQPGVC�o transporte médico.



12


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%WKFCFQ�WTIGPVG 5K�WUVGF�GU�CFOKVKFQ�CN�JQURKVCN�FGPVTQ�FG�NCU��JQTCU��PQ�VGPFT½�SWG�RCICT�NC�RCTVG�FGN�EQUVQ�SWG�NG�EQTTGURQPFG�C�WUVGF�RQT�NQU�cuidados de emergencia. Consulte la sección “Cuidado para el RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq�FG�GUVG�HQNNGVQ�RCTC�KPHQTOCEKÏP�UQDTG�otros costos.

%QRCIQ�FG��Q��

5GTXKEKQU�FG�NC�XKUVC 'ZCOGP�RCTC�FKCIPQUVKECT�[�VTCVCT�GPHGTOGFCFGU�[�VTCUVQTPQU� del ojo (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma): 'ZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�NC�XKUVC�JCUVC��ECFC�CÍQ��Lentes de contacto (hasta 1 cada año):Lentes (monturas y lentes) (hasta 1 cada año):Lentes o lentes de contacto después de una operación de cataratas:

Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años para lentes de contacto y lentes (monturas y lentes).

7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC7UVGF�PQ�RCIC�PCFC


13


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%WKFCFQ�RTGXGPVKXQ Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento para el abuso de alcohol• Medición de la densidad ósea• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�FG�OCOC�OCOQITCHÉC�• Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)• Evaluaciones cardiovasculares• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�FGN�EWGNNQ�WVGTKPQ�[�FG�NC�XCIKPC• Colonoscopia• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FG�E½PEGT�EQNQTTGEVCN• Detección selectiva de depresión• Detección selectiva de diabetes• Detección selectiva de sangre oculta en heces• 5KIOQKFQUEQRKC�ƃGZKDNG• Detección selectiva de VIH• Servicios de terapia médica nutricional• Evaluación y asesoramiento de la obesidad• &GVGEEKÏP�UGNGEVKXC�FGN�CPVÉIGPQ�RTQUV½VKEQ�

GURGEÉƂEQ�25#��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�• Detección selectiva de infecciones de transmisión

UGZWCN�[�CUGUQTCOKGPVQ�EQTTGURQPFKGPVG• Asesoramiento para dejar de fumar

(asesoramiento para personas con enfermedades PQ�TGNCEKQPCFCU�EQP�GN�VCDCSWKUOQ�

• 8CEWPCU��KPENW[GPFQ�XCEWPCU�EQPVTC�NC�KPƃWGP\C��contra la hepatitis B, la vacuna neumocócica



14


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%WKFCFQ�RTGXGPVKXQ�EQPVKPWCEKÏP�

• %QPUWNVC�RTGXGPVKXC�FG�p$KGPXGPKFC�C�/GFKECTGq�WPC�ÖPKEC�XG\�• Consulta anual de “Bienestar”

5G�EWDTKT½�EWCNSWKGT�UGTXKEKQ�RTGXGPVKXQ�CFKEKQPCN�CRTQDCFQ�RQT�Medicare durante el año contratado.

#ƂNKCEKÏP�C�WP�ENWD�FG�UCNWF�[�Q�IKOPCUKQ��'N�RNCP�QHTGEG�WP�reembolso de hasta $60 por trimestre para pagos de las cuotas del ENWD�Q�FG�ENCUGU�GP�NQU�ENWDGU�Q�KPUVCNCEKQPGU�FG�UCNWF�CWVQTK\CFCU�GP�0WGXC�;QTM��#NIWPQU�UGTXKEKQU�KPENW[GP��'FWECEKÏP�RCTC�NC�UCNWF��clases de nutrición, clases de yoga y tai chi, clases de aeróbicos y <WODC��GPVTGPCOKGPVQU�FG�ECTFKQ�TGUKUVGPEKC��HWGT\C�[�RQVGPEKC��

Línea directa de enfermería 24 horas


4GUKFGPEKC�FG�RCEKGPVGU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU

.QU�EWKFCFQU�RCNKCVKXQU�GP�TGUKFGPEKCU�FG�RCEKGPVGU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU�EGTVKƂECFQU�RQT�/GFKECTG�PQ�UWRQPFT½P�ICUVQU�RCTC�WUVGF��'U�RQUKDNG�SWG�VGPIC�SWG�RCICT�RCTVG�FGN�EQUVQ�FG�OGFKECOGPVQU�[�CUKUVGPEKC�FG�CNKXKQ�

%WKFCFQU�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU

%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ1

0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�RCTC�WP�RCEKGPVG�KPITGUCFQ�• %QRCIQ�FG��Q��RQT�FÉC� del día 1 al 6• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 7 al 90• 7UVGF�PQ�RCIC�PCFC�RQT�FÉC del día 91 en adelante

%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU

%QPUWNVG�EWKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU�GP�NC�UGEEKÏP�p%WKFCFQU�FG�salud mental” de este folleto.


15


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%GPVTQU�FG�'PHGTOGTÉC�'URGEKCNK\CFC�50(��RQU�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• %QRCIQ�FG��Q��RQT�FÉC��FGN�FÉC��CN��• %QRCIQ�FG��Q��RQT�FÉC��FGN�FÉC��CN��

0Q�UG�TGSWKGTG�JQURKVCNK\CEKÏP�RTGXKC��

$GPGƂEKQU�FG�OGFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC

�%W½PVQ�RCIQ�[Q! Por medicamentos de la Parte B tales como los medicamentos de SWKOKQVGTCRKC1: Otros medicamentos de la Parte B1: Su monto deducible de la Parte D es $0 o $66, dependiendo del PKXGN�FG�p#[WFC�'ZVTCq�SWG�WUVGF�TGEKDC�



16


$'0'(+%+15�/¥&+%15�;�*152+6#.#4+15�%7$+'4615

%QDGTVWTC�KPKEKCN Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. &GRGPFKGPFQ�FG�UWU�KPITGUQU�[�UW�GUVCVWU�KPUVKVWEKQPCN��WUVGF�RCICT½�NQ�UKIWKGPVG��Por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos), puede ser:

• Copago de $0; o• Copago de $1.20; o• %QRCIQ�FG��

2QT�VQFQU�NQU�FGO½U�OGFKECOGPVQU��RWGFG�UGT�• Copago de $0; o• Copago de $3.60; o• Copago de $6.60

7UVGF�RQFT½�CFSWKTKT�UWU�OGFKECOGPVQU�GP�NCU�HCTOCEKCU�FG�NC�TGF�5K�WUVGF�TGUKFG�GP�WP�EGPVTQ�FG�EWKFCFQ�C�NCTIQ�RNC\Q��RCICT½�NQ�OKUOQ�SWG�GP�WPC�HCTOCEKC�7UVGF�RWGFG�CFSWKTKT�OGFKECOGPVQU�GP�NCU�HCTOCEKCU�HWGTC�FG�NC�TGF�CN�OKUOQ�EQUVQ�SWG�GP�WPC�de la red.

&GRGPFKGPFQ�FGN�PKXGN�FG�C[WFC�GZVTC�SWG�TGEKDC��WUVGF�RQFT½�VGPGT�SWG�RCICT�JCUVC��FGN�costo de sus medicamentos en esta etapa de pago de medicamentos.

%QDGTVWTC�ECVCUVTÏƂEC #�RCTVKT�FGN�OQOGPVQ�GP�SWG�NQU�ICUVQU�FG�UW�RTQRKQ�DQNUKNNQ�GP�OGFKECOGPVQU�KPENW[GPFQ�NQU�OGFKECOGPVQU�CFSWKTKFQU�GP�UW�HCTOCEKC�Q�RQT�RGFKFQ�RQT�EQTTGQ��CNECPEGP��WUVGF�FGLCT½�FG�RCICT�RQT�VQFQU�NQU�OGFKECOGPVQU�

&GRGPFKGPFQ�FGN�PKXGN�FG�C[WFC�GZVTC�SWG�TGEKDC��WUVGF�RQFT½�VGPGT�SWG�RCICT��DKGP�UGC��EQUGIWTQ�FGN��FGN�EQUVQ�FGN�OGFKECOGPVQ��Q��RQT�OGFKECOGPVQU�IGPÅTKEQU�Q�NQU�FG�OCTEC�VTCVCFQU�EQOQ�IGPÅTKEQU�[��RQT�todos los otros medicamentos durante esta etapa de pago de medicamentos.

17


4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF�RCTC�GN�EQPVTCVQ�*��2NCP��/GFKECKF�EWDTG�NQU�DGPGƂEKQU�FGUETKVQU�C�EQPVKPWCEKÏP��/GFKECTG�EWDTG�NQU�DGPGƂEKQU�FGUETKVQU�GP�NC�UGEEKÏP�$GPGƂEKQU�OÅFKEQU�[�JQURKVCNCTKQU�EWDKGTVQU�FGN�4GUWOGP�FG�DGPGƂEKQU��2CTC�ECFC�WPQ�FG�NQU�DGPGƂEKQU�GPWOGTCFQU�C�EQPVKPWCEKÏP��RQFT½�XGT�NQ�SWG�EWDTG�/GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM�[�NQ�SWG�EWDTG�PWGUVTQ�RNCP�� .Q�SWG�WUVGF�RCIWG�RQT�NQU�UGTXKEKQU�EWDKGTVQU�RWGFG�FGRGPFGT�GP�UW�PKXGN�FG�GNGIKDKNKFCF�RCTC�/GFKECKF�

4GUWOGP�FG�NQU�DGPGƂEKQU�EWDKGTVQU�RQT�/GFKECKF

%CVGIQTÉC�FG�RTGUVCEKÏP /GFKECKF�GP�0WGXC�;QTM #NRJC%CTG�6QVCN�*/1�502�

%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ��KPENW[G�UGTXKEKQU�RQT�CDWUQ�FG� UWUVCPEKCU�[�TGJCDKNKVCEKÏP

%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ��incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación

0WGUVTQ�RNCP�EWDTG�WP�PÖOGTQ�KNKOKVCFQ�FG�FÉCU�FG�JQURKVCNK\CEKÏP�RCTC�WP�RCEKGPVG�KPITGUCFQ�

• %QRCIQ�FG��Q��RQT�FÉC�� del día 1 al 6

• Usted no paga nada por día, del día 7 al 90

• Usted no paga nada por día, a partir del día 91

%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU

Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Todos los servicios de salud mental para RCEKGPVGU�JQURKVCNK\CFQU��KPENW[GPFQ�NCU�admisiones voluntarias e involuntarias a dichos servicios por encima del límite de 190 días de por vida, establecidos por Medicare.

'N�OKUOQ�FGFWEKDNG�[�EQRCIQ�SWG�GP�EWKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQ�XGT�p%WKFCFQ�RCTC�GN�RCEKGPVG�JQURKVCNK\CFQq��

18




%GPVTQU�FG�'PHGTOGTÉC�'URGEKCNK\CFC


Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• %QRCIQ�FG��Q��RQT�FÉC��

del día 1 al 20• %QRCIQ�FG��Q��RQT�

día, del día 21 al 100

4GUKFGPEKC�FG�RCEKGPVGU� ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU


Debe obtener los cuidados en residencias FG�GPHGTOQU�ETÏPKEQU�VGTOKPCNGU�EGTVKƂECFCU� por Medicare.

Debe consultar su plan antes de seleccionar la residencia de enfermos crónicos terminales.

%QPUWNVCU�OÅFKECU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Usted no paga nada por:• Consultas de cuidado primario• Consultas con especialistas

%QPUWNVCU�C�SWKTQRT½EVKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos [�EQUGIWTQU�FG�/GFKECTG��UÏNQ�3$/�[�3/$�2NWU��

Usted no paga nada por: • .CU�EQPUWNVCU�CN�SWKTQRT½EVKEQ�EWDKGTVCU�RQT�

Medicare son para manipulación manual de NC�EQNWOPC�C�ƂP�FG�EQTTGIKT�WPC�UWDNWZCEKÏP�WP�FGURNC\COKGPVQ�Q�OCN�CNKPGCOKGPVQ�de una articulación o parte corporal).

• %QPUWNVC�TWVKPCTKC�CN�SWKTQRT½EVKEQ�(hasta 1 cada tres meses)

19




5GTXKEKQU�FG�RQFKCVTÉC Medicaid cubre los deducibles, copagos [�EQUGIWTQU�FG�/GFKECTG��UÏNQ�3$/�[�3/$�2NWU��

Usted no paga nada por:• 'Z½OGPGU�[�VTCVCOKGPVQ�FG�NQU�RKGU�UK�WUVGF�

tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o satisface ciertas condiciones

• Cuidado rutinario de los pies (hasta 1 consulta cada tres meses)

%WKFCFQU�FG�UCNWF�OGPVCN�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU


Medicaid cubre los servicios de cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios.

Usted no paga nada por:• Consultas de terapia individual

de pacientes ambulatorios• Consultas de terapia de grupo

de pacientes ambulatorios

%WKFCFQ�CODWNCVQTKQ�RCTC�CDWUQ�FG�UWUVCPEKCU


Medicaid cubre los servicios de cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios.

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�• Consultas de terapia individual

de pacientes ambulatorios• Consultas de terapia de grupo

de pacientes ambulatorios

5GTXKEKQU�[�Q�EKTWIÉCU�C�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU


7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�• %GPVTQ�SWKTÖTIKEQ�CODWNCVQTKQ• Hospital para pacientes ambulatorios

5GTXKEKQU�FG�CODWNCPEKC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT��Servicios de ambulancia

20




%WKFCFQU�FG�GOGTIGPEKC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�XKUKVCU�C�NC�sala de emergencias.

El plan cubre los costos de emergencia cuando éstos se han recibido fuera de los Estados 7PKFQU��JCUVC�WP�O½ZKOQ�FG��RQT�CÍQ�

#VGPEKÏP�FG�WTIGPEKCU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

7UVGF�JCEG�WP�EQRCIQ�FG��Q��RQT��

Consultas de cuidados urgentes

5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU


Usted no paga nada por: • Servicios de rehabilitación cardíaca (por un

O½ZKOQ�FG��UGUKQPGU�FG�WPC�JQTC�RQT�FÉC�por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas):

• Terapia Ocupacional• Terapia física • Consultas por patologías del

habla y del lenguaje.

'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ�EWDKGTVQ�por Medicaid, incluyendo aparatos y GSWKRQ�FKUVKPVQU�C�KPUWOQU�OÅFKEQU�[�Q�SWKTÖTIKEQU��HÏTOWNC�GPVGTCN��[�RTÏVGUKU

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�

'SWKRQ�OÅFKEQ�FWTCFGTQ�

7UVGF�RQFT½�RCICT�OGPQU�UK�EQORTC�GUVQU�artículos a los fabricantes/proveedores RTGHGTKFQU�CFJGTKFQU�CN�RNCP��%QOWPÉSWGUG�EQP�nosotros y le suministraremos una lista de los HCDTKECPVGU�RTQXGGFQTGU�RTGHGTKFQU�[�NQU�SWG�PQ�lo son.

21




#RCTCVQU�RTQVÅUKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

2TÏVGUKU��ÏTVGUKU�[�ECN\CFQ�QTVQRÅFKEQ�cubierto por Medicaid. La cobertura del ECN\CFQ�RQT�TGEGVC�UG�NKOKVC�CN�VTCVCOKGPVQ�FG�FKCDÅVKEQU�Q�EWCPFQ�WP�\CRCVQ�GU

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�• Aparatos protésicos• Insumos médicos relacionados

2TQITCOCU�G�KPUWOQU�RCTC� NC�FKCDGVGU


Usted no paga nada por: • Entrenamiento de auto-gestión de la diabetes• Insumos de monitoreo de la diabetes• %CN\CFQ�VGTCRÅWVKEQ�Q�RNCPVKNNCU

'Z½OGPGU�FKCIPÏUVKEQU��TCFKQITCHÉCU��UGTXKEKQU�FG�NCDQTCVQTKQ�[�TCFKQNQIÉC


Usted hace un copago de $0 por: • Servicios de laboratorio• 'Z½OGPGU�[�RTQEGFKOKGPVQU�FKCIPÏUVKEQU�• Radiografías ambulatorias

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�• Servicios de diagnóstico radiológico

VCNGU�EQOQ�KO½IGPGU�RQT�TGUQPCPEKC�OCIPÅVKEC��VQOQITCHÉCU�EQORWVCTK\CFCU�

• Servicios de radiología terapéutica

5GTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP� ECTFÉCEC�[�RWNOQPCT


Usted no paga nada por:Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar

22




5GTXKEKQU�RTGXGPVKXQU�[�RTQITCOCU�FG�DKGPGUVCT�[�GFWECEKÏP

Sin cobertura Usted hace un copago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a un costo compartido de cero.

El plan ofrece un reembolso de hasta $60 por VTKOGUVTG�RCTC�EWQVCU�FG�CƂNKCEKÏP�CN�ENWD�FG�salud y/o al pago de clases en el gimnasio. %QPUWNVG�GN�RNCP�RCTC�QDVGPGT�O½U�FGVCNNGU�

'PHGTOGFCFGU�[�CHGEEKQPGU�FGN�TKÍÏP


Usted no paga nada por:• 5GTXKEKQU�FG�FK½NKUKU�TGPCN• Servicios de educación sobre

enfermedades renales.

/GFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQUEQPVKPÖC�GP�NC�UKIWKGPVG�R½IKPC�

Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por el Aparte D o copagos.

$GPGƂEKQU�HCTOCEÅWVKEQU�FG�/GFKECKF�permitidos por la ley DE estado (seleccione categorías de medicamentos GZENWKFQU�FG�NQU�DGPGƂEKQU�FG�NC�2CTVG�$�de Medicare y ciertos insumos médicos y fórmulas enterales cuando no estén cubiertos por Medicare).

/GFKECOGPVQU�EWDKGTVQU�GP�GN�#RCTVG�$�FG�/GFKECTGNo hay deducible anual para los medicamentos de la Parte B de Medicare.

7UVGF�RCIC��Q��FGN�EQUVQ�RQT�

/GFKECOGPVQU�RCTC�SWKOKQVGTCRKC�FG�NC�2CTVG�$�de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.

EQPVKPÖC�GP�NC�UKIWKGPVG�R½IKPC�

23




/GFKECOGPVQU�EQP�TGEGVC�RCTC�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU�EQPVKPWCEKÏP�

/GFKECOGPVQU�FG�KPHWUKÏP��KPUWOQU�[�UGTXKEKQU�C�FQOKEKNKQUsted hace un copago de $0 para medicamentos FG�KPHWUKÏP�C�FQOKEKNKQ�SWG��PQTOCNOGPVG��estarían cubiertos por el Aparte D. Este monto FG�EQUVQ�EQORCTVKFQ�VCODKÅP�EWDTKT½�NQU�insumos y servicios asociados con la infusión a domicilio de estos medicamentos.

/GFKECOGPVQU�EWDKGTVQU�GP�GN�#RCTVG�&�FG�/GFKECTGDeducible de $0

%QDGTVWTC�KPKEKCNDependiendo de sus ingresos y su estatus KPUVKVWEKQPCN��WUVGF�RCICT½�NQ�UKIWKGPVG�

Por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos), puede ser:

• un copago de $0 o• un copago de $1.20 o• WP�EQRCIQ�FG��

2QT�VQFQU�NQU�FGO½U�OGFKECOGPVQU��RWGFG�UGT�• un copago de $0 o• un copago de $3.60 o• un copago de $6.60

24




5GTXKEKQU�QFQPVQNÏIKEQU Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Servicios odontológicos cubiertos por Medicaid, incluyendo cuidados preventivos PGEGUCTKQU��RTQƂNCZKU�[�QVTQU�EWKFCFQU�odontológicos rutinarios, servicios e insumos y prótesis odontológicos para aliviar afecciones serias a la salud. Los UGTXKEKQU�SWKTÖTIKEQU�QFQPVQNÏIKEQU�C�RCEKGPVGU�CODWNCVQTKQU�W�JQURKVCNK\CFQU�GUV½P�UWLGVQU�C�CWVQTK\CEKÏP�RTGXKC�

7UVGF�JCEG�WP�EQRCIQ�FG��RQT�DGPGƂEKQU�QFQPVQNÏIKEQU�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�

Usted hace un copago de $0 por los siguientes DGPGƂEKQU�RTGXGPVKXQU�

• *CUVC��GZCOGP�QTCN�ECFC�UGKU�OGUGU• *CUVC��NKORKG\C�ECFC�UGKU�OGUGU• *CUVC��VTCVCOKGPVQ�EQP�ƃÖQT�ECFC�UGKU�OGUGU• Hasta 1 radiografía dental cada seis meses

5GTXKEKQU�FG�CWFKEKÏP Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Servicios y productos de audición cuando RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�UGC�PGEGUCTKQ�aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deterioro de la audición. Los UGTXKEKQU�KPENW[GP�UGNGEEKÏP��ƂLCEKÏP�[�ajuste de aparatos auditivos; revisiones de los aparatos auditivos luego del ajuste, evaluaciones de conformidad y reparaciones de la audición, servicios de CWFKQNQIÉC�KPENW[GPFQ�GZ½OGPGU�[�RTWGDCU��evaluaciones de los aparatos auditivos y receta de los mismos, así como productos de ayuda auditiva incluyendo aparatos auditivos, moldes de orejas, accesorios especiales y partes de reposición.

Usted no paga nada por: • 'Z½OGPGU�FKCIPÏUVKEQU�FG�NC�CWFKEKÏP�• *CUVC��GZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�

la audición cada año.• *CUVC��GZCOGP�TWVKPCTKQ�FG�

la audición cada año.• Hasta 1 audífono cada tres años.

*CUVC��ECFC�VTGU�CÍQU�RQT�CRCTCVQU�CWFKVKXQU�

25




5GTXKEKQU�FG�NC�XKUVC Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare.

Servicios de optometristas, oftalmólogos y GPHGTOGTQU�QHV½NOKEQU�KPENW[GPFQ��NGPVGU��NGPVGU�FG�EQPVCEVQ�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�médicas y lentes de policarbonato, ojos CTVKƂEKCNGU�FG�H½DTKEC�Q�JGEJQU�C�OGFKFC��ayudas para baja visión y servicios para baja visión.

La cobertura también incluye la reparación [�TGGORNC\Q�FG�NCU�RKG\CU��.C�EQDGTVWTC�VCODKÅP�KPENW[G�NQU�GZ½OGPGU�FG�diagnóstico y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades del ojo.

Usted no paga nada por: • *CUVC�WP�GZCOGP�TWVKPCTKQ�FGN�QLQ�ECFC�CÍQ• .QU�GZ½OGPGU�FG�FKCIPÏUVKEQ�KPENW[GP�

una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma para pacientes de riesgo.

• Hasta un par de lentes (marcos y lentes) cubiertos por Medicare o lentes de contacto después de una operación de cataratas.

• Hasta un par de lentes (marcos y lentes) y lentes de contacto cada año.

Un límite de cobertura de $200 para lentillas suplementarias cada dos años.

6TCPURQTVG�TWVKPC� 5GTXKEKQU�FG�VTCPURQTVG��SWG�PQ�UQP�FG�emergencia, cubiertos.

Usted no paga nada por:

Hasta 8 viajes de un sólo sentido a centros aprobados por el plan.

26




5GTXKEKQU�CFKEKQPCNGU�EWDKGTVQU

#TVÉEWNQU�FG�XGPVC�NKDTG Medicaid cubre ciertos medicamentos de venta libre.

*CUVC��RQT�OGU�RCTC�NC�EQORTC�FG�medicamentos sin receta de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados por AlphaCare en las farmacias participantes.

2QT�HCXQT��EQOWPÉSWGUG�EQP�GN�RNCP�RCTC�QDVGPGT�KPUVTWEEKQPGU�GURGEÉƂECU�UQDTG�EÏOQ�WVKNK\CT�GUVC�RTGUVCEKÏP�


5GTXKEKQU�GZENWUKXQU�FG�/GFKECKF


)WCTFKCU�FG�GPHGTOGTÉC�RTKXCFC La cobertura de Medicaid se proporciona para servicios de guardias de enfermería RTKXCFC�PGEGUCTKQU�RQT�TC\QPGU�OÅFKECU�UGIÖP�ÏTFGPGU�FGN�OÅFKEQ��CUKUVGPVG�OÅFKEQ�EGTVKƂECFQ�Q�WP�RNCP�FG�tratamiento redactado por un facultativo EGTVKƂECFQ�

Sin cobertura.

5GTXKEKQU�FG�RNCPKƂECEKÏP�HCOKNKCT�RTGUVCFQU�HWGTC�FG�NC�TGF�GP�XKTVWF�FG�FKURQUKEKQPGU�FG�CEEGUQ�FKTGEVQ�FGN�RTQITCOC�FGN�FQEWOGPVQ�FG�TGPWPEKC

Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.


27





5GTXKEKQU�FG�EWKFCFQ�RGTUQPCN Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.

%KGTVQU�UGTXKEKQU�FG�UCNWF�OGPVCN La cobertura de Medicaid incluye:• Programas de tratamiento intensivo

FG�TGJCDKNKVCEKÏP�RUKSWK½VTKEC• Tratamiento diurno• Tratamiento diurno continuo• Gestión de casos para pacientes

mentales grave y persistentemente enfermos (patrocinado por unidades de salud mental estatales y locales)

• *QURKVCNK\CEKQPGU�RCTEKCNGU• Tratamiento Asertivo en

la Comunidad (ACT, por sus siglas en inglés)

• Servicios de Recuperación 2GTUQPCNK\CFQU�2415��RQT�sus siglas en inglés)

Sin cobertura.

2TQITCOCU�FG�VTCVCOKGPVQ�FG�OCPVGPKOKGPVQ�FG�OGVCFQPC� //62��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�


28





5G�RTGUVCP�UGTXKEKQU�FG�TGJCDKNKVCEKÏP�C�RGTUQPCU�SWG�XKXGP�GP�4GUKFGPEKCU�EQOWPKVCTKCU�%4��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU��[�2TQITCOCU�FG�VTCVCOKGPVQ�DCUCFQU�GP�NC�HCOKNKC�CWVQTK\CFQU�RQT�NC�1ƂEKPC�FG�UCNWF�OGPVCN�1/*��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU��


1ƂEKPC�FG�NCU�RGTUQPCU�EQP�FKUECRCEKFCFGU�FGN�FGUCTTQNNQ� 129&&��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�


)GUVKÏP�KPVGITCN�FG�ECUQU�FG�/GFKECKF Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.

6GTCRKC�FG�EQPVTQN�FKTGEVQ�RCTC�NC�6WDGTEWNQUKU


#VGPEKÏP�OÅFKEC�FKWTPC�RCTC�CFWNVQU� EQP�5+&#


#FOKPKUVTCEKÏP�FG�ECUQU�FGN�RTQITCOC�%1$4#�RCTC�RCEKGPVGU�EQP�8+*


#VGPEKÏP�OÅFKEC�FKWTPC�RCTC�CFWNVQU Se proporciona cobertura de Medicaid. Sin cobertura.

5GTXKEKQU�RGTUQPCNGU�FG�TGURWGUVC�CPVG�GOGTIGPEKCU�2'45��RQT�UWU�UKINCU�GP�KPINÅU�


AlphaCare of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare.La inscripción en AlphaCare of New York depende de la renovación del contrato.

Llamar1-855-OK-ALPHA(1-855-652-5742)TTY 711

Visitewww.alphacare.com

Las llamadas a este número son gratuitas. 8:00 AM - 8:00 PM, los 7 días de la semana.Los Servicios al Socio también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

bronx - kings - new york - queens

Documents